LAPORAN KASUS III

Anamnesis pribadi Nama Umur : Hormat Parapat : 54 tahun : Laki-laki : Indonesia : protestan : jl. Rela no 9 medan : SLTA : Wiraswasta : Kawin : 26/04/2013

Jenis kelamin Suku / bangsa Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Tanggal masuk

Anamnesis penyakit Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan tambahan : sakit kepala

Telaah : sesak nafas dialami os setelah os muntah darah lebih kurang 2 minggu yang lalu, riwayat minum obat OAT sampai habis (+)riwayat DM (-),riwayat hipertensi (-), riwayat merokok lebih kurang 20 tahun, BB menurun. RPT RPO :: OAT +- 6 bln (+)

Status pasien KU/KP/KG : Baik/Baik/Sedang Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah mmHg HR RR

: 130/80

Anemi Ikterik Dyspnoe Cyanosis Oedeme

:::::-

: 88 x/i : 28 x/i

Temperatur : 36,8 c

Pemeriksaan fisik 1. Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

2. Leher Trakea KGB : Medial : Dalam batas normal : Dalam batas normal

3. Bahu 4. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: asimetris : Sf kanan>kiri : redup : wheezing (+) Ronki basah(+)

5. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada : Timpani : Peristaltik usus (+), kesan normal

6. Genitalia 7. Ekstreminas Superior Inferior

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Dalam batas normal : Dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan radiologis Kelainan terutama pada lap. atas paru atau lobus bawah apikal

Darah rutin WBC RBC HGB HCT HCV MCH MCHC FLT Neut Lymph Mono Eo Baso : 9800 : 4,53 : 13,2 : 38,9 : 85,9 : 29,1 : 33,9 : 365000 : 50-70% : 20-40% : 2,0-8,0% : 0,0-5,0% : 0,0-1,0%

Hasil Pemeriksaan Laboratorium SGOT SGPT : :

Alkaline phospate : 67 Total bilirubin Direct bilirubin : 0.39 : 0.10

Ureum Creatinin Urid acid : 0.72 : 6,6

: 10

Analisa Gas Darah Agda PH PCO2 PO2 TCO2 HCO3 : 133 :::::-

Base excess : O2 saturasi : Eritrosit Leukosit ::-

23/04/2013 Albumin Globulin : :-

Total protein :-

Kultur Sputum BTA Jamur : : tidak dilakukan

Resume Telah datang seorang laki-laki berumur 54 tahun dengan keluhan sesak yang dirasakan setelah batuk berdarah Riwayat penyakit dahulu TB paru dan riwayat penggunaan obat juga pernah meminum obat OAT . Diagnosis banding TB Paru dengan infeksi sekunder

Diagnosis sementara TB paru relaps

Penatalaksanaan IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 jam Transamininj 1amp/ 8 jam

Follow up Tanggal 26/04/13 Keluhan Sesak nafas Vital sing TD : 130/80 mmHg HR : 112 x/i RR : 36 x/i T : 36,9 c TD : 120/70 mmHg HR : 88x/i RR : 24 x/i T : 36,8 c Anjuran : sputum TD : 140/80 mmHg HR : 96 x/i RR : 28 x/i T : 36,6 c TD : 130/70 mmHg HR : 84 x/i RR : 24 x/i T : 35 c Terapi IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 jam Transamininj 1amp/ 8 jam IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 jam Transamininj 1amp/ 8 jam IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 jam Transamininj 1amp/ 8 jam IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 j am Transamininj 1amp/ 8 jam Rifampisin 450 mg Isoniazid 300 mg Pirazinamid 500 mg Etambutol 500 mg IUFD RL 20gtt/i

27/04/13

Sesak nafas

28/04/13

Sesak nafas

29/04/13

Sesak nafas

30/04/13

Sesak nafas

TD : 110/70

mmHg HR : 96 x/i RR : 36 x/i T : 36,7 c Anjuran :

01/05/13

TD : 120/80 mmHg HR : 84 x/i RR : 28 x/i T : 34,5 c

24/04/13

TD : 130/80 mmHg HR : 84 x/i RR : 28 x/i T : 34,5 c

02/05/13

TD : 120/70 mmHg HR : 84 x/i RR : 28 x/i T : 35,7 c

03/05/13

TD : 140/ 70mmHg HR : 144 x/i RR : 36x/i T : 39 c Anjuran : foto thorax

Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 j am Transamininj 1amp/ 8 jam Rifampisin 450 mg 1x1 Isoniazid 300 mg 1x1 Pirazinamid 500 mg 1x1 Etambutol 500 mg 1x1 IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 j am Transamininj 1amp/ 8 jam Rifampisin 450 mg 1x1 Isoniazid 300 mg 1x1 Pirazinamid 500 mg 1x1 Etambutol 500 mg 1x1 Combivent neb/ 8 jam IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 j am Transamininj 1amp/ 8 jam Rifampisin 450 mg 1x1 Isoniazid 300 mg 1x1 Pirazinamid 500 mg 1x1 Etambutol 500 mg 1x1 Combivent neb/ 8 jam IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 j am Transamininj 1amp/ 8 jam Rifampisin 450 mg 1x1 Isoniazid 300 mg 1x1 Pirazinamid 500 mg 1x1 Etambutol 500 mg 1x1 Combivent neb/ 8 jam IUFD RL 20gtt/i Inj cefotaxim /12 jam Deksamethason /8 jam Ranitidine inj/ 12 j am Transamininj 1amp/ 8 jam Rifampisin 450 mg 1x1 Isoniazid 300 mg 1x1 Pirazinamid 500 mg 1x1 Etambutol 500 mg 1x1 Combivent neb/ 8 jam