PT.

PRIMA SELARAS PERKASA

Constructors And Engineering

FORMULIR LAMARAN
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK I. IDENTITAS DIRI DAN KELUARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Kewarganegaraan Suku Bangsa Agama No. Identitas (KTP/SIM/PASPORT) Alamat Rumah/Tinggal Sekarang : : : : : : : ROY GEORGE MARINGKA (L) BALIKPAPAN, 10 JUNI 1961 WIRASWASTA WNI MANADO KRISTEN PROTESTAN 1050081006613003 JL. SADIREJA 363/41, RT.04/RW.03 BANDUNG-40121 Telp.: 9. Alamat dalam keadaan darurat : 022-71108250 Hp : 081388450414 JL. BOROBUDUR NO.5 RT.36 BALIKPAPAN Telp.: 10. Sudah berkeluarga/belum 0542-421057 Hp. : 0542-8049116 Jumlah Anak : 3 Status hubungan : ORANGTUA : BERKELUARGA Isilah kolom kolom dibawah ini dengan nama isteri/suami dan anak anak Saudara/i (Masih Hidup/Sudah Meninggal dan sebutkan pendidikan & pekerjaannya) NAMA RIRIN RIANAWATI RADELLA ROOSMAWATI RAISSA VANIAWATI RACHEL YOVITAWATI 47 19 16 9 USIA S1 PRTNIAN UNPAD SMTR 3 SMA KLS 3 SD KLS 4 PENDIDIKAN ISTERI ANAK ANAK ANAK KETERANGAN

11

Saudara/i anak

Ke1dari 9bersaudara

Isilah kolom kolom dibawah ini dengan nama ayah/ibu serta saudara sekandung (bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan & pekerjaannya ketika masa hidupnya)

Form-PSP-HRD

Halaman 1 of 5

PT. PRIMA SELARAS PERKASA

Constructors And Engineering

FORMULIR LAMARAN
NAMA USIA PENDIDIKAN KETERANGAN

II.

PENDIDIKAN 1. SEKOLAH DASAR Nama Sekolah Masa Pendidikan 2. SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/SEDERAJAT Nama Sekolah Masa Pendidikan 3. SEKOLAH MENENGAH ATAS/SEDERAJAT Nama Sekolah Masa Pendidikan 4. AKADEMI/SEDERAJAT Nama Sekolah Masa Pendidikan 5. PERGURUAN TINGGI Nama Universitas : UNIVERSITAS PARAHYANGAN Fakultas : TEKNIK Jurusan : SIPIL Selesai/tidak Selesai tahun 6. KURSUS dan PELATIHAN yang pernah diikuti NAMA KURSUS JANGKA WAKTU BERIJASAH/TIDAK : : TIDAK : : Tahun s.d. Tahun : : Tahun 78 s.d. Tahun 81 : : Tahun 75 s.d. Tahun 77 : : SD KRISTEN BALIKPAPAN Tahun 68 s.d. Tahun 74

7. 8.

Bahasa Asing apakah yang Sdr/i kuasai Penguasaannya

: :

INGGRIS (baik/sedang/buruk)
Halaman 2 of 5

Form-PSP-HRD

PT. PRIMA SELARAS PERKASA

Constructors And Engineering

FORMULIR LAMARAN
Berbicara (aktif/pasif) Menulis (aktif/pasif) 9. Keahlian lain apakah yang Sdr/i miliki, disamping pendidikan formal Sdr/i ataupun kursus-kursus yang pernah Sdr/i ikuti : : : : PASIF PASIF

III.

PENGALAMAN KERJA 1. Apakah Sdr/i pernah bekerja pada beberapa perusahaan sebelum melamar pada perusahaan ini, tuliskanlah pengalaman kerja Sdr/i berdasarkan urutannya (apabila jawabnya PERNAH, isilah kolom table yang tersedia dibawah ini berdasarkan dari pengalaman yang terakhir) : .. JABATAN SALES REP BUSSINESS EXECUTIVE OWNER RFM / MATERIAL RFM / MATERIAL MANAGER TAHUNS.D. TAHUN 1986 S/D 1990 1991 S/D 2006 GAJI TERAKHIR RP. 2.000.000 + KOMISI RP. 3.500.000 + KOMISI

PERUSAHAAN CV. DATASYSTEM BDG PT. DATASCRIP BANDUNG WIRASWASTA (SUPLIER) PT. ONASIS INDONESIA BALIKPAPAN PT. PRIMA SELARAS PERKASA BALIKPAPAN WIRASWASTA (GROSIR TELUR AYAM NEGERI)

2007 S/D 2009 2009 S/D 2009 2010 S/D 2011 2011

RP. 3.500.000 RP. 2.800.000 RP. 3.750.000 + PROFIT SHARE

2.

Apakah Sdr/i merasa keberatan/tidak, bila kami mencek kebenaran yang Sdr/i berikan kepada Perusahaan tersebut? TIDAK Apabila Sdr/i keberatan, berikan alasannya : Apakah yang menyebabkan Sdr/i mengundurkan diri dari Perusahaan tempat Sdr/i bekerja terakhir kali ? : KONTRAK KERJA SELESAI Berikan alasan-alasan mengapa Sdr/i melamar ke Perusahaan kami ? : INGIN MENDAPAT YG LEBIH BAIK

3. 4.

5.

IV.

LAIN - LAIN 1. Darimana/siapa Sdr/i mengetahui PT. Prima Selaras Perkasa? : BP. THALIB IBRAHIM

Form-PSP-HRD

Halaman 3 of 5

PT. PRIMA SELARAS PERKASA

Constructors And Engineering

FORMULIR LAMARAN
2. Berikan sedikitnya 3 nama dan alamat yang Sdr/i kenal dengan baik dan sebutkan hubungannya dengan sdr/i Apakah Sdr/i mempunyai Sdr/kenalan di dalam Perusahaan PT. Pima Selaras Perkasa? Apakah Sdr/i dapat mengemudikan kendaraan bermotor : Ya/tidak Tanda mengemudi apakah yang Sdr/i miliki Sim A/B/C/B1/B2 dll) Sudah berapa lama Sdr/i dapat mengemudikan kendaraan (Mobil/Motor) Apakah Sdr/i pernah tinggal di luar negeri (bila pernah dimana, berapa lama dan tujuan tinggal disana) : Apakah Sdr/i sanggup ditempatkan di luar Balikpapan (seluruh Indonesia) ? Kendaraan apakah yang Sdr/i miliki sekarang ? Bersediakah Sdr/i memegang teguh rahasia perusahaan? Sanggupkah Sdr/i mengikuti test yang diajukan Perusahaan ? Apakah Sdr/i mengidap penyakit (pantang terhadap sesuatu) ? alergi :

3. 4. 5. 6. 7.

: : YA : A&C : 35 TAHUN :

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

: SANGGUP : MOBIL & MOTOR (DI BANDUNG) : BERSEDIA : SANGGUP : TIDAK ADA : PUNYA : TIDAK : Ya : Ya/Tidak

Apakah Sdr/i mempunyai relasi dengan Pejabat Pemerintah ? Apakah Sdr/i mempunyai rasa rendah diri jika menghadapi orang asing ? Apakah Sdr/i menyenangi pekerjaan dagang ? Apakah Sdr/i pernah menderita penyakit/kecelakaan berat. Tahun berapa & jenis penyakit ? Apakah hobi Sdr/i ? Posisi apakah yang Saudara/I Lamar/Inginkan di Perusahaan ini? Berapakah gaji yang Sdr/i anggap layak untuk Sdr/i apabila diterima di Perusahaan kami ? No. Rekening Bank yang ada miliki?

17. 18. 19. 20.

: : RFM / MATERIAL : RP. 5.000.000,Nama Bank BCA : . No. Rekening 0080248041 : . Rekening Atas Nama : ROY GEORGE MARINGKA.

V.

PENUTUP
Halaman 4 of 5

Demikianlah Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa segala data/keterangan yang telah
Form-PSP-HRD

PT. PRIMA SELARAS PERKASA

Constructors And Engineering

FORMULIR LAMARAN
Saya berikan diatas adalah benar adanya dan Saya akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku pada PT. PRIMA SELARAS PERKASA. Apapun keputusan yang akan diambil oleh DIREKSI PT. PRIMA SELARAS PERKASA terhadap lamaran Saya akan Saya terima dengan sukarela. BANDUNG, 18 NOVEMBER 2011 . Pelamar

( ROY GEORGE MARINGKA.) Tanda Tangan & Nama Terang Pelamar

Form-PSP-HRD

Halaman 5 of 5