PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG KEC.

DELIMA
Jl. Sanggeu-Reubee Km. 6,5 Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie Aceh Kode Pos 24162

SURAT KETERANGAN Nomor: /MS.BB/2013 Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa: Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : Islam : : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kandung ke . dari pasangan suami isteri yang menikah pada . di Gampong Mesjid Bambong. Suami Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat Isteri Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : Islam : : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie : : : Islam : : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan mengurus AKTA KELAHIRAN pada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie.

Bambong, .. 2013 Keuchik Gampong Mesjid Bambong

(Tgk. Muhammad, S.Th.I)