I.

Municipalidad de Olmu Escuela Quebrada de Alvarado Proyecto de Integracin Escolar DM

ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES Nombre del Nio/a: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Comuna ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre del Padre: Edad: Escolaridad: Nombre de la Madre: Edad: Escolaridad: El alumno vive con los : N de Hermanos: Nombres 1 2 3 4 5 6 7 Otros antecedentes: Ocupacin: Edad:

Ocupacin:

Ocupacin

Telfonos: Tipo de vivienda: casa departamento Tipo de Construccin: solido ligero Alcantarillado Agua potable Pozo negro Noria - vertiente ANTECEDENTES PERI-NATALES Embarazo: Semanas gestacin: Problemas en el embarazo medicamentos: Tipo de Parto: Problemas en el parto: Peso RN: Coloracin RN:

mediagua

Talla RN:

I.Municipalidad de Olmu Escuela Quebrada de Alvarado Proyecto de Integracin Escolar DM

ANTECEDENTES DE DESARROLLO PSICOMOTOR Se sent: Control de esfnter: (da) Pecho: 1 Palabras: Oraciones: Gateo : (noche) Mamadera: Frases: Camino:

ANTECEDENTES DE SALUD Enfermedades : Hospitalizaciones: Toma algn medicamento:

ANTECEDENTES SOCIALES-FAMILIARES: Algn miembro de la familia con: Sordera: ceguera: Drogadiccin: Alcoholismo: Epilepsia: Tartamudez: Problemas de Aprendizaje:

Enfermedades. Mentales: Tabaquismo:

Otros:

Nombre: Firma: Fecha: