CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS) tn.

S 10A NO 1 RESIKO Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhir Tidak Ya 2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak Ya 3 Alat bantu jalan : 4 Bedrest dibantu perawat Penopang, tongkat / walker Furniture Tidak Ya 5 Cara berjalan / berpindah 6 Normal/bedrest/immobilasi Lemah Terganggu 0 15 30 0 0 15 30 0 25 0 0 SKALA 0 25 0 25 25 0 NILAI SKOR

Memakai terapi heparin lock/IV

Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri 0 15 0

JUMLAH

25 resiko rendah

Catatan : Tingkat Resiko ditentukan dengan cara : Skopr 0 24 tidak beresiko 25-50 resiko rendah 51 resiko tinggi (memakai gelang orange)

CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA Skala Jatuh MORSE (Morse Fall Scale/MPS) Ny Binti NO 1 RESIKO Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhir SKALA Tidak Ya 2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak Ya 3 Alat bantu jalan : 4 Bedrest dibantu perawat Penopang, tongkat / walker Furniture Tidak Ya 5 Cara berjalan / berpindah 6 Normal/bedrest/immobilasi Lemah Terganggu 0 15 30 30 0 15 30 0 25 0 15 0 25 0 25 0 0 NILAI SKOR

Memakai terapi heparin lock/IV

Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri 0 15 15

JUMLAH

60 resiko tinggi

Catatan : Tingkat Resiko ditentukan dengan cara : Skopr 0 24 tidak beresiko 25-50 resiko rendah 51 resiko tinggi (memakai gelang orange)