Investir Dans La Santé Pour L'afrique L'argumentation en Faveur Du Renforcement Des Systèmes Pour de Meilleurs Résultats Sanitaires

Investir dans la sant pour lAfrique
Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires
Harmonisation pour la sant en Afrique
www.hha-online.org
Table des matires

Rsum analytique. ........................................................................................................................................ iii 1. Introduction et vue densemble................................................................................................................ 2 1.1. But et finalit. ................................................................................................................................... 2 1.2. Vue densemble et structure............................................................................................................. 3 2. Le contexte africain de la sant. ................................................................................................................ 6 2.1. La sant en Afrique aujourdhui. ...................................................................................................... 6 2.2. Transformer les difficults sanitaires de lAfrique en opportunits dinvestissement..................... 7 3. Le cadre gnral de largumentation en faveur de linvestissement. ..................................................... 16 3.1. Une meilleure sant entrane une plus grande richesse................................................................ 16 3.2. Tenir nos engagements: sauver la vie humaine et sauvegarder le bien-tre................................ 19 3.3. Avantages sociaux et politiques en dehors des avantages conomiques........................................ 20 3.4. Des personnes en meilleure sant: un fardeau moins lourd sur les systmes de sant............... 20 4. Ce dans quoi nous devons investir. ......................................................................................................... 22 4.1. Mise en uvre de politiques bases sur des preuves pour les systmes de sant nationaux........ 22 4.2. Investir dans une meilleure demande et utilisation des services de sant.................................... 23 4.3. Investir dans les composantes de base de la prestation de services............................................... 25 4.4. Promotion de linvestissement et de laction transsectorielle pour la sant. ................................. 32 5. Niveau dinvestissement, rsultats et amlioration de limpact des investissement. ............................. 34 5.1. Investir en vue de rsultats: le niveau dinvestissement et de rsultats requis............................. 34 5.2. Amliorer limpact de linvestissement........................................................................................... 39 6. Action....................................................................................................................................................... 46 Annexe 1: Parties prenantes ayant apport leur contribution et leur soutien......................................... 48 Annexe 2: Dossier sur les deux mthodologies de budgtisation............................................................. 49 Annexe 3: Liste des interventions.............................................................................................................. 51 Annexe 4: Ajustement aux stratgies dinvestissement du HLTF............................................................. 55 Notes de fin de document............................................................................................................................ 58 Remerciements............................................................................................................................................. 61
Rsum analytique
Pourquoi une argumentation en faveur de linvestissement en Afrique ?
Investir dans les systmes de sant en Afrique est une opportunit pour faire progresser le dveloppement
et la croissance conomiques, contribuer sauver des millions de vies et prvenir les handicaps vie et rapprocher les pays de la ralisation des objectifs des stratgies nationales de rduction de la pauvret et des Objectifs du millnaire pour le dveloppement (OMD). Pour promouvoir un investissement accru et amlior dans le domaine de la sant, largumentation en faveur de linvestissement en Afrique est dveloppe par lHarmonisation pour la sant en Afrique (HHA) en vue de: i) soutenir les dirigeants africains et leurs partenaires rgionaux et mondiaux pour quils focalisent leur attention et leurs ressources sur des investissements sanitaires qui fonctionnent, ii) fournir aux ministres de la sant des bases factuelles leur permettant dargumenter auprs des ministres des finances, des Parlements nationaux et dautres parties prenantes cls que linvestissement dans la santse justifie conomiquement parlant et apportera des retombes notables, iii) promouvoir loptimisation des ressources en dmontrant comment lefficience avec laquelle les ressources existantes et nouvelles sont dployes dans le systme de sant peut tre accrue grce des processus de priorisation bass sur les tendances dmographiques et la charge de morbidit et iv) mobiliser les dirigeants aux niveaux national, rgional et mondial en vue de soutenir les systmes de sant nationaux en Afrique dans leurs efforts pour accrotre le rythme et la prennit de la ralisation de meilleurs rsultats sanitaires et conomiques pour les populations africaines.
tre en bonne sant, cest tre plus riche: pourquoi linvestissement dans la sant se justifie conomiquement parlant
tre en bonne sant, cest tre plus riche. Outre le fait que la sant a une valeur intrinsque et que la
sant est un droit humain, largument conomique de linvestissement dans la sant est un argument solide. La bonne sant nest pas seulement un rsultat mais galement un fondement du dveloppement. Les individus en bonne sant sont plus productifs, gagnent davantage, pargnent davantage, investissent davantage, consomment davantage et travaillent plus longtemps. Autant de facteurs qui ont un impact positif sur le produit intrieur brut (PIB) dune nation. Les rsultats dune tude concernant limpact de la sant mesur en termes desprance de vie sur la croissance conomique laissent entrevoir quune anne de vie de plus augmente le PIB de 4 %. Une meilleure sant rduit galement les cots financiers des soins de sant pour la famille, la communaut, le secteur priv et le gouvernement. Il existe plusieurs consquences potentielles pour les mnages lies aux cots des soins de sant. Tout dabord, les cots pourraient tre prohibitifs, ce qui signifie que lindividu devrait renoncer au traitement. Deuximement, pour couvrir les cots des soins de sant, les mnages peuvent tre amens vendre des biens productifs ou contracter des dettes. Troisimement, les cots des soins de sant peuvent avoir un impact catastrophique et entraner les mnages dans la pauvret ou aggraver davantage leur pauvret. Ces dfis sont particulirement prsents en Afrique subsaharienne o il existe peu de mcanismes de mutualisation des risques comme lassurance-maladie. Au niveau macroconomique, les socits dans leur ensemble tirent profit des populations en bonne sant, ce qui rduit pour les entreprises et le gouvernement le cot de la prestation des soins de sant, des pertes de productivit, des taux levs de rotation et des prestations de chmage.
iii
Le contexte africain
les populations sont en meilleure sant et plus riches et vivent plus longtemps aujourdhui quen 1990, anne des valeurs de rfrence des OMD. Mais les progrs ont t ingaux et le fardeau de la maladie en Afrique est disproportionn par rapport la taille de la population. Avec 11 % de la population mondiale, lAfrique subsaharienne compte 49 % des dcs maternels, 50 % des dcs denfants de moins de 5 ans et 67 % des cas de VIH/Sida.1 Bien que des amliorations aient t ralises au niveau des rsultats de sant en Afrique, les progrs sont encore limits. De nombreux facteurs contribuent labsence de progrs : un faible niveau de gouvernance et de responsabilisation, linstabilit politique, les catastrophes naturelles, les infrastructures sous-dveloppes, les faiblesses du systme de sante et le manque dharmonisation et dalignement de laide. Dautres facteurs cls expliquant les progrs limits ont trait la manire dont les systmes de sant sont financs. Premirement, il ny a pas eu de ressources suffisantes pour le dveloppement et le maintien des systmes de sant. Deuximement, les ressources disponibles ont t utilises de manire non rationnelle, en partie cause du manque dutilisation systmatique de processus et doutils pour fixer les priorits dans lutilisation des maigres ressources. Troisimement, les ressources supplmentaires nont pas t dployes de manire efficiente. LAfrique nest pas le seul continent utiliser les ressources de manire non rationnelle. Au plan mondial, 20 40 % des dpenses des systmes sanitaires sont gaspilles, les pays les plus pauvres en gaspillant une proportion encore plus leve.2 Lutilisation rationnelle des ressources disponibles et nouvelles na jamais t plus importante. La croissance de la population et de meilleurs niveaux de vie accroissent les demandes pour des services de sant. Par ailleurs, dautres secteurs tels que lducation,
Dans lensemble,
iv
le transport et les infrastructures font la concurrence au secteur de la sant en matire de ressources. Ce fait souligne la ncessit pour le secteur public de pouvoir dmontrer au Ministre des finances quil peut accrotre limpact des ressources limites et optimiser davantage lutilisation de ses ressources. Avec les cinq annes qui restent avant la date buttoir de 2015 pour les OMD, les dirigeants africains et leurs partenaires internationaux au dveloppement disposent l dune grande opportunit. Ils peuvent ensemble amliorer la sant des individus, des familles et des socits et contribuer la croissance conomique et au dveloppement et la stabilit sociaux et politiques de la rgion. Il existe des processus encourageants susceptibles dtre capitaliss. Des efforts notables ont t entrepris pour amliorer la gouvernance. Il existe une forte volont politique de renforcer les systmes de sant, accrotre les ressources consacres la sant et il existe quelques exemples de rformes russies de la prestation des services de sant, par exemple travers des approches communautaires.
Investissements recommands dans les systmes de sant en Afrique
Des processus minutieux et systmatiques de fixation des priorits prenant en compte des facteurs
tels que les tendances dmographiques, le fardeau des maladies et le financement des services de sant sont ncessaires pour sassurer que les investissements de systmes de sant sont dploys l o ils sont le plus ncessaires et quils entraneront une grande optimisation des ressources en termes damlioration des rsultats sanitaires. Les politiques de renforcement des systmes de sant devraient tre dvelopps en partenariat avec les parties prenantes cls. Des ressources nouvelles et existantes devraient tre investies tant dans le secteur public que dans le secteur priv, en raison de leurs avantages compars respectifs; des ressources devraient galement tre investies dans le dveloppement de la capacit des secteurs public et priv servir de plateforme pour des amliorations durables en matire de sant. Linvestissement dans les fonctions de gouvernance et dadministration du gouvernement est galement ncessaire pour traduire les politiques en action sur le terrain et promouvoir la responsabilisation au niveau du systme de sant. Lamlioration de la qualit et de la disponibilit des services de soins de sant exigera laccroissement de la quantit et la qualit des agents de sant, la garantie de la disponibilit et de lutilisation rationnelle des produits sanitaires essentiels, lamlioration de lquipement et des systmes de gestion des informations sanitaires et lamlioration de la construction, de la distribution et de lentretien des infrastructures sanitaires. Les plans dinvestissement des gouvernements devront mettre laccent sur le renforcement des capacits et de la gouvernance institutionnelles et la promotion de lquit dans laccs aux services en dcentralisant les systmes de sant et en autonomisant les autorits locales. De nouvelles bases factuelles dmontrent quune approche axe sur lquit pourrait rapporter des retours dinvestissement grandement amliors en vitant beaucoup plus de dcs infantiles et maternels et dpisodes de sousalimentation et en tendant de manire trs marque une couverture efficace dinterventions cls de sant primaire et de nutrition. Les voies menant une meilleure sant sont complexes et multiformes et les politiques et les investissements dans dautres secteurs sont dune importance capitale pour les rsultats sanitaires. Pour nen citer que quelques-unes, les dimensions intersectorielles essentielles la sant sont notamment lassainissement et lhygine, lducation, lgalit des sexes, lamlioration des routes, des transports, des communications et de laccs leau. Ltablissement de liens avec dautres secteurs et lidentification de mcanismes en vue de raliser des synergies intersectorielles devraient faire partie intgrante de tout processus de planification et de budgtisation de la sant.
Niveau dinvestissement, rsultats et amlioration de limpact de linvestissement
Des bases factuelles dmontrent quel point linvestissement sera ncessaire pour le renforcement
des systmes de sant africains. Largumentation en faveur de linvestissement en Afrique fonde ses recommandations sur le travail entrepris pour lEquipe spciale de haut niveau (HLTF) sur le financement international novateur pour les systmes de sant qui a estim les niveaux de financement requis pour atteindre les OMD lis la sant et a suggr des mcanismes de financement en vue de mobiliser les ressources requises et veiller lacheminement rationnel de ces ressources. Cette argumentation en faveur de linvestissement reconnat la ncessit pour les processus impulss par les pays dadapter les dcisions dinvestissement au contexte spcifique des pays ainsi que le fait que le processus devrait faire partie des processus nationaux existants de planification et de budgtisation de la sant. Le HLTF sest appuy sur deux approches pour laborer des stratgies dinvestissement : le scnario moyen de la budgtisation marginale des goulots dtranglement (MBB) et lapproche normative de lOMS. Les estimations produites par les deux stratgies dinvestissement ont t ajustes pour lArgumentation en faveur de linvestissement en Afrique. Les deux stratgies identifient les besoins dinvestissements supplmentaires probables en 2011-2015, indpendamment des investissements actuellement raliss travers tous les pays faible revenu dAfrique subsaharienne en vue datteindre les OMD lis la sant :
Investissement annuel par habitant : en moyenne, 21 dollars US (scnario moyen MBB) 36 dollars
US (approche normative OMS) supplmentaires par habitant seront ncessaires chaque anne sur les cinq annes venir.
Linvestissement total : sur les cinq ans, lon estime que le montant total dinvestissement supplmentaire
requis se situe entre 84 milliards de dollars US (scnario moyen MBB) et 140 milliards de dollars US (approche normative OMS).
Niveau total des investissements rien quen 2015 : Les deux stratgies prsument un niveau comparable
de besoin dinvestissement supplmentaire en 2015 autour de 28 30 milliards de dollars US. Ces investissements pourraient sauver la vie denviron 3,1 millions de personnes et prvenir le retard de croissance de 3,8 5,1 millions denfants rien quen 2015. En 2011-2015, il y aurait un accroissement du nombre dagents de sant de 2,0 millions 2,8 millions et des tablissements de sant de 58000 77000. Les gains conomiques pour la seule anne 2015 pourraient atteindre 100 milliards de dollars US. Les deux stratgies prsumant des besoins dinvestissement supplmentaires denviron 28 30 milliards de dollars US en 2015, linvestissement dans la sant en Afrique est susceptible de rapporter des retours sur investissement importants le ratio avantages-cot est denviron 4 pour 1. Mais laccroissement du financement ne sera pas suffisant. Lefficience et limpact de lutilisation des ressources existantes doivent tre amliors avant le dcaissement de nouveaux financements pour le systme de sant. Cette amlioration peut tre obtenue travers une varit dapproches ciblant le niveau et la source des dpenses sanitaires, les domaines dinvestissement des ressources, les approches en matire dinvestissement et les mcanismes dacheminement des fonds. En termes de niveaux et de sources de dpenses en sant, largumentation en faveur de linvestissement en Afrique recommande une augmentation des affectations de fonds la sant par les gouvernements nationaux et des politiques parallles pour renforcer les mcanismes de protection du risque financier tels que lassurance-maladie, afin de rduire les paiements personnels. tant donn que certains pays ne disposent pas de suffisamment de
vi
ressources pour financer les investissements requis, un accroissement de laide publique au dveloppement est encourag dans le court moyen termes en vue de rduire et finir par supprimer laide des donateurs long terme. Il est galement trs important que les gouvernements et leurs partenaires internationaux au dveloppement travaillent ensemble dans lesprit de la Dclaration de Paris sur lefficacit de laide et de lAgenda du Ghana pour lAction (Ghana Agenda for Action) en vue daligner les politiques et lappui sur lapproche Un budget unique, un programme unique et un cadre unique de rsultats.
Perspectives
Les investissements dans le secteur de la sant sont susceptibles de rapporter des avantages considrables
tant dans la perspective des gains conomiques que dans celle des vies sauves. Ces avantages justifient les niveaux dinvestissement proposs par la prsente argumentation en faveur de linvestissement, un niveau dinvestissement annuel supplmentaire de 21 36 dollars US par habitant, indpendamment de linvestissement actuel, des annes 2011 2015. Les augmentations dinvestissement doivent aller de pair avec lutilisation dinvestissements existants et nouveaux ventuels de manire plus efficace et plus rationnelle. Dans lensemble, largumentation en faveur de linvestissement en Afrique recommande que les gouvernements et les donateurs internationaux : i) amliorent lengagement dans le dialogue de politique entre les parties prenantes nationales, rgionales et mondiales sur la manire dutiliser largumentation en faveur de linvestissement en Afrique dans le processus existant et, ii) utilisent les recommandations issues de largumentation en faveur de linvestissement en Afrique pour amliorer largumentation des processus nationaux existants de planification et budgtisation en matire de sant. LHarmonisation pour la sant en Afrique soutiendra les gouvernements dans llaboration dargumentations nationales ou infranationales en faveur de linvestissement et les documents de plaidoyer et de politique associs travers loffre dun appui technique dans llaboration danalyses en vue dappuyer le dialogue de politique, de documents analytiques bass sur des preuves, de processus de dialogue de politique et de plans et de politiques. Elle appuiera galement les pays dans lexamen, le suivi et lvaluation des processus existants pour la surveillance des performances et des engagements.
vii
1. Introduction et vue densemble

Investir dans les systmes de sant en Afrique est une opportunit pour faire progresser le dveloppement et la croissance conomiques, rapprocher les pays de la ralisation des objectifs des stratgies nationales de rduction de la pauvret (les Objectifs du millnaire pour le dveloppement ou OMD) et assurer la stabilit sociale et politique en sauvant des millions de vies et en prvenant les handicaps vie. Des preuves existantes nous indiquent clairement ce dans quoi nous devons investir, combien nous devons investir et ce qui peut tre ralis avec ce niveau dinvestissement.
Le prsent document rassemble toutes ces informations afin de prsenter les arguments en faveur de linvestissement dans la sant pour lAfrique: largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires. Il a t prpar par le groupe de lHarmonisation pour la sant en Afrique3 (HHA) en troite collaboration avec le Partenariat pour la sant maternelle, nonatale et infantile, les ministres nationaux de la sant sur le continent et il met laccent sur les pays dAfrique subsaharienne (SSA).4 Il est galement bas sur la reconnaissance que cette argumentation en faveur de linvestissement a besoin dappuyer le travail en cours dans les secteurs de sant des pays individuels.
1.1. But et finalit
LArgumentation en faveur de linvestissement en Afrique vise :

soutenir les dirigeants africains et leurs partenaires rgionaux et mondiaux pour quils focalisent
leur attention et leurs ressources sur des investissements sanitaires qui fonctionnent, dans le cadre de More Money for Health and More Health for the Money (Plus dargent pour la sant et plus de sant pour largent), comme nous y invite lEquipe spciale de haut niveau (HLTF) sur le Financement international novateur pour les systmes de sant5;
promouvoir loptimisation des ressources en dmontrant comment lefficience avec laquelle les
ressources existantes et nouvelles sont dployes dans le systme de sant peut tre accrue grce des processus de priorisation bass sur les tendances dmographiques et le fardeau de la maladie;
fournir aux ministres de la sant une base de preuves leur permettant de prsenter aux ministres
des finances, aux Parlements nationaux et aux autres parties prenantes cls les arguments de linvestissement dans les secteurs public et priv de la sant;
mobiliser les dirigeants aux niveaux national, rgional et mondial en vue de soutenir les systmes
de sant nationaux dans leurs efforts pour accrotre le rythme et la prennit de la ralisation de meilleurs rsultats sanitaires et conomiques pour les populations africaines. Le document :
encourage les ministres nationaux de la sant et les autres parties prenantes concernes utiliser
ces arguments en faveur de linvestissement pour appuyer leurs politiques, leurs stratgies et leurs plans de sant nationaux existant dj en particulier en prsentant aux ministres des finances et aux parlements des arguments sur la ncessit dinvestir dans le secteur de la sant comme moyens dobtenir des rsultats de dveloppement et de stimuler la croissance conomique.
offre une plateforme aux structures rgionales telles que lUnion africaine et les communauts
conomiques rgionales (comme la CEDEAO, le COMESA et la SADC) pour atteindre un consensus sur ce que devraient faire les pays membres pour lutter contre la mauvaise sant sur le continent;
plaide au niveau mondial pour plus daide publique au dveloppement en faveur des pays africains
et pour que cette aide se fasse conformment aux Principes de la Dclaration de Paris sur lefficacit de laide et au Programme daction dAccra6; Le groupe HHA, de concert avec ses partenaires nationaux, se rjouit lide de faciliter et de fournir un appui technique, la demande, aux parties prenantes impliques dans les processus nationaux, rgionaux et mondiaux existants visant faire de la meilleure sant en Afrique une ralit.
1.2. Vue densemble et structure
LArgumentation
en faveur de linvestissement en Afrique se fonde sur des lments probants et a lappui des experts et des praticiens du secteur. Les organisations qui ont contribu llaboration de largumentation en faveur de linvestissement et qui lappuient sont rpertories dans lAnnexe 1.
Un thme central de cette Argumentation, cest que les ressources consacres lamlioration de la sant en Afrique sont un investissement, pas seulement un cot ou une dpense actuel(le), la sant tant un secteur productif. En rduisant la maladie, en prvenant les handicaps et en sauvant des vies, ces investissements peuvent gnrer des bnfices conomiques importants ainsi que la croissance et le dveloppement conomiques de manire gnrale. Un autre thme important, cest le fait que bien que largumentation en faveur de linvestissement en Afrique indique que des ressources supplmentaires sont requises, elle reconnat aussi que les ressources existantes peuvent tre utilises de manire beaucoup plus rationnelle. Au niveau mondial, le Rapport sur la sant dans le monde 2010 a rcemment estim quenviron 20 40 % des ressources financires pour la sant sont gaspilles.7 Le document est structur comme suit :
Section 2 : Le contexte africain de la sant dcrit le contexte sanitaire africain actuel et les
importantes opportunits dinvestissement dans le secteur de la sant permettant de raliser des bnfices conomiques et sociaux levs. La faiblesse des systmes de sant en Afrique et le fardeau sanitaire disproportionn qui en rsulte font en sorte que des investissements relativement petits peuvent gnrer des bnfices importants. Ces opportunits sont perues dans le contexte dun engagement politique fort et croissant qui sous-tend les efforts vers la ralisation des OMD lis la sant8 en Afrique.
Section 3 : Le cadre gnral de largumentation en faveur de linvestissement rassemble les

arguments et les lments probants disponibles permettant de soutenir que lamlioration de la sant en Afrique peut tre un facteur dterminant essentiel pour la croissance et le dveloppement conomiques long terme. Outre leur justification conomique, ces investissements aideront les pays africains tenir leurs engagements par rapport aux valeurs fondamentales de la sauvegarde de la sant et de la vie humaine.
Section 4 : Ce dans quoi nous devons investir. Cette section plaide pour le renforcement des
systmes de sant nationaux comme plateformes pour des amliorations de sant durables, long terme, bases sur des politiques nationales sanitaires viables labores sur la base dune analyse
rigoureuse, dun dialogue et dune planification base sur des preuves dans le contexte dune meilleure gouvernance et responsabilisation, avec un accent particulier sur les mesures visant attaquer les sources dinefficacit dans les dpenses du systme sanitaire. Cet accent ncessitera des mesures visant crer la sensibilisation ces services et la demande de ces services, un investissement en vue dtendre et damliorer les composantes de base dune prestation de services de sant efficace et un accroissement de lengagement intersectoriel visant une amlioration des dterminants sociaux de la sant.
Section 5 : Niveau dinvestissement, rsultats et amlioration de limpact de linvestissement.

Cette section value le montant de linvestissement qui sera requis dans les systmes de sant africains, notamment les retours attendus pour le niveau dinvestissement en termes de rduction de la morbidit et de la mortalit. Ces investissements devraient produire des rsultats sanitaires importants et des retours sur investissement conomiques rels. Nous reconnaissons galement quun accroissement du financement ne suffira pas. Les ressources existantes et nouvelles doivent tre utilises de manire plus rationnelle et nous suggrons un certain nombre dapproches comme principes directeurs.
Section 6 : Action. La section finale rsume les recommandations et les suggestions sur le processus
afin daller de lavant. LAnnexe 1 propose une liste des organisations ayant appuy et contribu llaboration et aux conclusions de largumentation en faveur de linvestissement en Afrique ; lAnnexe 2 propose un bref aperu des mthodologies de budgtisation ; lAnnexe 3 rpertorie les interventions grand impact incluses dans lestimation du cot de lintensification et les retombes en termes de rduction de la morbidit et de la mortalit tandis que lAnnexe 4 prsente les ajustements apports aux stratgies dinvestissement du HLTF afin de se conformer au champ dintervention et aux objectifs de largumentation en faveur de linvestissement en Afrique.
2. Le contexte africain de la sant

Au plan mondial, les populations sont en meilleure sant, sont plus riches et vivent plus longtemps
aujourdhui quil y a 30 ans. Ceci a t rendu possible par la croissance et le dveloppement conomiques ainsi que par les amliorations au niveau des technologies de la sant et des systmes de soins. Certains dcideurs sont convaincus que dimportants bnfices peuvent tre obtenus sur les investissements en soins de sant, ce qui explique laugmentation de 35 % des dpenses dans le monde pour la sant sur une priode de cinq ans allant de 2000 2005.9 Toutefois, ces niveaux damlioration et dinvestissement ont t ingaux. Les progrs de lAfrique ont t entravs la fois par lutilisation irrationnelle des ressources disponibles et un manque de ressources pour les soins de sant. Dans le mme temps, la croissance rapide de la population a occasionn des demandes croissantes sur les services de sant. En consquence, le fardeau de la mauvaise sant en Afrique, comparativement celui dautres rgions du monde, est rest lev de manire disproportionne. Lexprience mondiale montre que des progrs sont possibles, mme dans les pays revenus faible et intermdiaire et que des rsultats peuvent tre atteints avec les bons investissements dans les bons domaines. Malgr les dfis sanitaires que prsente le continent, nous sommes convaincus quil existe de nombreuses opportunits en Afrique pour atteindre les mmes progrs. La volont politique de renforcement des systmes de sant existe aux niveaux national, rgional10 et mondial. Cette situation sest rcemment reflte dans les flux de ressources plus importants consacrs la sant en Afrique et les progrs encourageants raliss dans un certain nombre de rsultats sanitaires (comme la rduction de la mortalit infantile) par de nombreux pays africains. Ces efforts, dont un certain nombre ont mis laccent sur la prestation de services linitiative des communauts, ont t soutenus par le sens aigu de la communaut et des familles largies des cultures africaines.
2.1. La sant en Afrique aujourdhui
Les faibles niveaux dinvestissement ont occasionn,

par le pass, une grande faiblesse des systmes de sant nationaux sur le continent. Bien quelle soit en hausse, la proportion des budgets nationaux consacre aux soins de sant est encore faible11 et ne suffit gnralement pas fournir, maintenir et amliorer la qualit et laccessibilit des services de sant. Limpact de ce faible niveau des investissements est tay par les statistiques suivantes:
Lesprance de vie en Afrique subsaharienne (SSA),

47 ans, est la plus faible au monde.12
Avec seulement 11 % de la population mondiale,

lAfrique subsaharienne compte 49 % des dcs maternels, 50 % des dcs denfants de moins de 5 ans et 67 % des cas de VIH/Sida (Figure 2.1).
Outre le fardeau des maladies infectieuses, lAfrique connat une prvalence constamment croissante
des maladies non transmissibles. Figure 2.1 : Fardeau de la mauvaise sant disproportionn en Afrique subsaharienne
Population
Mortalit maternelle
Mortalit infantile (moins de 5 ans)
Cas de VIH/SIDA
Source : Eds Kinney MV , Lawn JE, Kerber KJ, ASADI 2009.13 Le mme tableau apparat lorsque lon prend en compte la morbidit et le handicap. Par exemple, en sant maternelle et nonatale : 14
pour chaque femme qui dcde dune cause lie la grossesse, environ 20 femmes sont victimes de
traumatismes, dinfections, de maladies et de handicaps conscutifs lexprience;
pour chaque nouveau-n qui dcde, 20 autres sont victimes de maladies ou de handicaps lis des
conditions telles que les traumatismes de la naissance, les infections la naissance, les complications dune naissance prmature. Les problmes sont aggravs par la demande non satisfaite de services de planification familiale efficaces dans de nombreux pays du contient. Ceci entrane un nombre plus important de grossesses, notamment un espacement plus court entre les grossesses et, donc, davantage de possibilits de complication.
2.2. Transformer les difficults sanitaires de lAfrique en opportunits dinvestissement

difficults que rencontre le continent africain dans le domaine de la sant sont bien connues. Celles-ci ont t abondamment tudies et documentes, comme lillustre le rsum ci-dessous. Nanmoins, la riposte du groupe HHA au fardeau de la maladie et aux dfis poss en Afrique est positive. Les dirigeants africains et leurs partenaires internationaux au dveloppement disposent dune grande opportunit. Ils peuvent ensemble amliorer la sant et le bien-tre des individus, des familles et des socits et contribuer ainsi au dveloppement et la croissance conomiques dans la rgion. Le fait de partir dun niveau bas offre la possibilit dobtenir des retours sur investissement plus importants en matire de sant, en termes de personnes en meilleure sant et de vies sauves ainsi quen termes de bnfices conomiques importants. Les nombreuses opportunits offertes par le contexte actuel de la sant en Afrique sont prsentes ci-dessous.
Les nombreuses
2.2.1. Principaux dfis du contexte africain de la sant

(i) Faible niveau de gouvernance et de responsabilisation
Le faible niveau de gouvernance continue tre un dfi important qui entrave le travail de lamlioration
de lefficience du systme de sant et de lefficacit oprationnelle ainsi que les rsultats sanitaires de manire gnrale. Ceci implique des faiblesses dans ltablissement dune orientation stratgique pour le dveloppement du systme, dans la conception de sa gestion et dans la garantie de la responsabilisation dans sa mise en uvre. La faible capacit de gestion des ressources existantes a galement entran des inefficacits au niveau des allocations et au niveau technique. (ii) Les faiblesses des systmes de sant Suite lutilisation inadquate des preuves dans ltablissement des priorits et suite la mauvaise gouvernance, le continent africain rencontre dnormes dfis dans la mise en place et la mise en uvre de politiques de sant nationale efficaces. Ces dfis ont entran des faiblesses au niveau du systme, souvent caractrises par une pnurie criante dagents de sant, le faible niveau de motivation du personnel existant, une formation inadquate, un accs insuffisant aux produits essentiels de qualit et des infrastructures de sant mal entretenues, entre autres choses. Les amliorations des systmes de soins de sant sont parfois freines par le manque de capacit dabsorption. Ceci est troitement li aux besoins de dveloppement institutionnel et des ressources humaines et galement aux processus qui encouragent la programmation et les viviers de ressources au niveau de maladies ou de domaines particuliers et cela peut freiner le partage des ides, des expriences et des ressources travers le systme.
(iii) Infrastructures sous-dveloppes et dterminants sociaux sanitaires ngatifs Comparativement de nombreuses autres rgions du monde, de grandes proportions de la population en Afrique subsaharienne sont pauvres en ressources et ont un faible accs :
l'eau potable et lassainissement, ce qui entrane de nombreuses maladies dorigine hydrique; lducation, dont le manque est souvent associ une utilisation plus faible et moins efficace des
services de sant (exemple, la planification familiale) et une plus grande ingalit des sexes concernant les chances des filles et des femmes;
la scurit alimentaire et la qualit nutritionnelle, entranant une sous-alimentation et un retard de

croissance chez les enfants ainsi quune anmie svre chez les femmes;
un logement sr, dont le manque exacerbe de nombreuses maladies transmissibles et non

transmissibles et les impacts lis lenvironnement sur la sant et le bien-tre. (iv) Taux levs de dpenses personnelles en soins de sant Labsence de dispositifs de financement durable de la sant (notamment les dispositifs de prpaiement sous forme dassurance ou dimpt) pour la leve et la mise en commun de fonds a eu pour rsultat un paiement direct personnel au moment de lutilisation des services. Ces paiements sont souvent faits des prestataires de services non rglements dont certains peuvent ventuellement fournir des soins de sant inefficaces et risque. Mais surtout, le fait dtre tributaire des paiements personnels peut entraner des dpenses de sant catastrophiques, qui se produisent lorsque les cots de soins de sant dpassent la capacit de paiement dun mnage, aggravant ainsi davantage le niveau de pauvret.15 (v) Manque dharmonisation et dalignement de laide La fourniture de laide sanitaire et la prestation de services de sant sont souvent trs fragmentes, largement du fait de la mise en uvre de programmes verticaux par un grand nombre dorganisations diffrentes relevant du secteur public, du secteur priv, des donateurs et des organisations non gouvernementales, souvent avec une coordination limite. Ceci est d en partie la prfrence des partenaires au dveloppement pour la fourniture dun financement pour des programmes spcifiques et non dans le cadre de budgets nationaux suite aux faiblesses relles et perues au niveau des systmes et des pratiques de gestion financire du secteur public. (vi) Les crises politiques Les conflits, les crises politiques et les changements abrupts de politiques associs affectent tous la capacit des systmes tre tablis, dvelopps et maintenus aux fins de fournir des services de sant durables et de grande qualit. Bien entendu, les effets catastrophiques des conflits sont particulirement destructeurs pour la scurit et le bien-tre des populations ainsi que les systmes conomiques et sociaux, de manire gnrale. (vii) Catastrophes naturelles LAfrique a t trs affecte par les catastrophes naturelles, notamment des inondations, des scheresses et des infestations de ravageurs graves. Ces problmes rduisent la rsilience des populations, des conomies, des systmes de sant et sont aggravs par les conditions inappropries en matire de logement, de nutrition, de scurit, de distribution deau, dassainissement et de lutte contre la maladie qui en rsultent. Les ripostes humanitaires dtournent souvent des ressources considrables dun dveloppement long terme du systme.
2.2.2. Opportunits cls du contexte africain de la sant

(i) Volont politique de renforcer les systmes de sant
Aux niveaux national, rgional et mondial, la volont politique et lengagement fournir plus de ressources au secteur de la sant en Afrique et damliorer leur utilisation nont cess de crotre.
Au niveau national, les gouvernements ont exprim un engagement politique ferme pour de meilleurs soins de sant pour leurs populations. Plus de la moiti des pays africains ont enregistr des augmentations de la proportion de lenveloppe budgtaire nationale alloue la sant entre 2001 et 2007 ;16 ils ont introduit des approches novatrices locales et ont accru la couverture des interventions pertinentes et impact lev. Le gouvernement du Rwanda est un exemple de pays o lengagement politique pour de meilleurs soins de sant sest traduit en rsultats rels. La planifi cation familiale, par exemple, a t une priorit que le gouvernement rwandais poursuit vigoureusement (encadr 2.1).
Encadr 2.1 : Rwanda Planification familiale

Le gouvernement rwandais a dmontr un engagement ferme sattaquer son dfi du millnaire pour le dveloppement en donnant la priorit laccs la planifi cation familiale. Alors mme que le niveau dengagement pour la planifi cation familiale dans les documents offi ciels est similaire dans de nombreux pays en dveloppement, ce qui distingue le Rwanda des autres pays est le fait que des champions ont dmontr au plus haut niveau leur dsir de traduire ces dclarations de politique en actions :
Le Prsident de la Rpublique et le Ministre de la sant ont, plusieurs reprises, reconnu

publiquement le rle cl que joue la planifi cation familiale dans la rduction des taux de mortalit infantile et maternelle, dans le combat contre la pauvret et dans la lutte contre le VIH et le Sida et ont soulign la ncessit de voir des rsultats apparatre sans dlai dans les taux de prvalence des contraceptifs.
Le Groupe de travail technique de la planifi cation familiale, dirig par le Ministre de la sant,
a travaill inlassablement lever cette question au fi l des ans. Ce groupe de travail comprend des membres des institutions gouvernementales et non gouvernementales, du secteur priv et dagences partenaires. Le Rwanda est lun des rares pays avoir engag ses propres fonds gnrs au niveau interne dans lachat de contraceptifs. En 2008, le gouvernement rwandais a engag 500 000 dollars US pour lachat de contraceptifs et entend accrotre ce montant jusqu 2 millions de dollars US dans les annes venir. Le Ministre de la sant rend galement compte au Ministre des fi nances, ce qui renforce lobligation de rendre compte du fi nancement en relation avec les rsultats.
Au niveau rgional, un certain nombre dinitiatives telles que le groupe HHA font des efforts concerts, avec leurs collgues des pays, pour la sensibilisation et le dveloppement de politiques de soutien au niveau rgional. En avril 2001, les dirigeants de 46 Etats membres de la rgion Afrique de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ont sign la Dclaration dAbuja, acceptant de consacrer au moins 15 % de leur budget national annuel aux soins de sant. LUnion africaine (UA) a assur un leadership fort
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travers son Cadre de politique continentale en droits de sant sexuelle et reproductive, oprationnalis par le Plan daction de Maputo 20072010. La Dclaration dAddis-Abeba de lUA 2009 a engag ses tats membres lancer la Campagne sur la rduction acclre de la mortalit maternelle en Afrique, qui reconnat la ncessit de relever les normes dfis de la mortalit maternelle dans la plupart des pays africains. LUA a galement dvelopp une Stratgie de sant africaine 2007-2015, qui vise complter les stratgies nationales et rgionales existantes. LAssemble des Chefs dEtat de lUnion africaine de juillet 2010 a produit une dclaration sur laction pour la sant maternelle, nonatale et infantile. Au niveau mondial, en septembre 2000, les dirigeants du monde se sont runis pour adopter la Dclaration du millnaire des Nations Unies, engageant leurs nations pour un partenariat mondial en vue de rduire la pauvret extrme et damliorer, entre autres choses, les rsultats sanitaires pour la population mondiale. Lefficacit de laide a t mise en exergue en 2005 lorsque les ministres et les chefs des agences de dveloppement ont sign la Dclaration de Paris et se sont engags accrotre les efforts dharmonisation et dalignement de laide pour de meilleurs rsultats. Le Programme daction dAccra en 2008 sappuie sur les principes de la Dclaration de Paris et lengagement renouvel pour une aide efficace. En 2006, une Dclaration politique sur le VIH/Sida a t unanimement adopte par tous les tats membres des Nations Unies. La sant maternelle et infantile a galement connu une monte de lengagement politique. En septembre 2007, le Partenariat international de la sant et des initiatives associes (IHP+) a lanc des objectifs pour une meilleure harmonisation des engagements de financement des donateurs et une amlioration de la manire dont les agences internationales, les donateurs et les pays en dveloppement oeuvrent ensemble laborer et mettre en uvre des plans nationaux de sant. En septembre 2009, un Nouveau consensus mondial sur la sant de la mre, du nouveau-n et de lenfant, en vue de sauver plus de 10 millions de vies, a t arrt par une large palette de gouvernements, dorganisations non gouvernementales, dagences internationales de la sant et dindividus.17 La sant maternelle, nonatale et infantile est une priorit du dveloppement pour le Sommet du G8 en juin 2010 et le Secrtaire gnral des Nations Unies a dvelopp et lanc une stratgie mondiale pour la sant maternelle et infantile. En septembre 2010, pendant le lancement de cette stratgie mondiale, des engagements dun total suprieur 40 milliards de dollars US ont t pris pour lavancement des questions de sant maternelle et infantile.18
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(ii) Des ressources croissantes sont orientes vers les soins de sant Au cours de la dernire dcennie, le total net de laide publique au dveloppement fournie par les pays de lOCDE/CAD a augment. Les fl ux daide publique au dveloppement ont atteint leur niveau le plus lev jamais atteint en 2008, avec 121,5 milliards de dollars US, soit une augmentation notable de plus de 126 % par rapport aux 53,7 milliards de dollars US fournis en 2000.19 Toutefois, limpact de la crise fi nancire mondiale peut impliquer que cette tendance pourrait ne pas se poursuivre au cours des annes venir. La ventilation par secteur des chiffres globaux de laide publique au dveloppement rvle que les dpenses en matire daide au dveloppement en faveur de la sant (DAH) en proportion de cette aide totale a galement augment ces dernires annes. LAfrique subsaharienne a notablement bnfi ci de cette augmentation de laide au dveloppement en faveur de la sant. En 2008, le montant net de laide publique Tableau 2.1 : Progrs vers la ralisation de lOMD 4, taux annuel moyen de rduction de la mortalit chez les enfants de moins de 5 ans observ de 1990 200626 Rduction du taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans 1,4 % 1,2 % 1,9 % 4,3 % 3,2 % 1,9 % 2,4 % 1,1 % 2,4 % 3,4 % 3,3 % 1,5 % 1,2 % 1,6 % 2,1 % 1,9 % 1,9 % 2,0 % 1,1 % au dveloppement bilatrale fournie aux pays dAfrique subsaharienne tait mont 22,5 milliards de dollars US, la part des pays dAfrique subsaharienne dans cette aide totale ayant augment de 33 % en 1990 plus de 50 % en 2007.20 La proportion de budgets de la sant fi nancs sur les budgets nationaux augmente galement dans certains pays : par exemple, le Bnin, le Burkina Faso, Djibouti, Malawi, le Mali, le Rwanda et la Tanzanie ont affect de manire continue plus de 12 % en moyenne des dpenses publiques totales la sant22. De mme, bien que certains pays continuent recevoir des partenaires internationaux au dveloppement dimportantes ressources pour le dveloppement du secteur de la sant, dans dautres pays notamment lAngola, le Cameroun, la Cte dIvoire, la Rpublique dmocratique du Congo, la Guine Equatoriale, Maurice, le Nigeria et le Soudan, les ressources extrieures pour la sant, en pourcentage des dpenses totales pour la sant reprsentaient moins de 10 % en 2007.23 (iii) Des progrs encourageants enregistrs par un grand nombre de pays africains Certains pays aux ressources limites font des progrs encourageants vers la ralisation des OMD de la sant.24 Cinq pays de la rgion sont en passe datteindre lOMD 4 : le Botswana, lEgypte, lErythre, le Malawi et le Maroc.25 Dautres pays comme le Rwanda avancent dans la bonne direction : de 2000 2008, le taux annuel de rduction de la mortalit chez les enfants de moins de 5 ans au Rwanda a t de 6,3 %.26 Bien quil reste encore beaucoup faire pour la rduction de la mortalit des enfants de moins de 5 ans et la mortalit maternelle, en particulier, les pays ont dmontr que de rels progrs peuvent tre accomplis (tableau 2.1).
Pays Bnin Cte dIvoire Djibouti rythre thiopie Gambie Guine Guine-Bissau Madagascar Malawi Mozambique Niger Nigeria Sngal Somalie Soudan Tanzanie Togo Ouganda
Source: Countdown to 201527
12
La disponibilit des services et des interventions de sant a galement montr des signes damlioration. Par exemple, le compte rebours vers 2015 indique un acroissement de la proportion denfants qui dorment sous des moustiquaires imprgnes linsecticide et dans la protection du ttanos nonatal ainsi que des hausses en termes de soins obsttriques, de prvalence des contraceptifs et de traitements diarrhiques.28 Des amliorations nutritionnelles ont galement t notes. Les pays dAfrique subsaharienne tels que le Bnin, la Gambie, le Ghana, la Guine, le Lesotho, Madagascar, Malawi, le Niger, la Tanzanie et le Togo ont tous enregistr un accroissement de plus de 5 % de lallaitement au sein exclusif sur une priode de trois ans.29 Les cas de russite sont non seulement des occasions de leons partager avec dautres pays, mais galement des occasions de capitalisation de la dynamique de changement existante pour les investissements cibls futurs. (iv) Soins communautaires en Afrique: une approche pertinente et russie Le Rapport sur la sant dans la Rgion Afrique (2006) et la Dclaration de Ouagadougou sur les soins de sant primaire et les systmes de sant en Afrique (2008) ont identifi limplication de la communaut comme une clef du succs dans le contexte africain.30 Ceci est en phase avec les politiques de lOMS qui reconnaissent que lvolution vers la sant pour tous ncessite que les systmes de sant rpondent aux dfis dun monde fluctuant et aux attentes croissantes pour une meilleure performance. Ladoption de ces politiques suppose une rorientation substantielle et des rformes des modes dexploitation des systmes de sant dans la socit aujourdhui et ces rformes constituent lagenda du renouvellement des soins de sant primaire.31 Les rformes de politique sont proposes en quatre groupes dont certains mettent un accent important sur la communaut :
des rformes pour grer lingalit des rsultats sanitaires dans la communaut en voluant vers la
couverture universelle et la protection sociale;
des rformes au niveau de la prestation de services qui rorganisent les services de sant comme
des soins primaires, reprsentant des rponses en matire dattitude aux besoins et aux attentes des personnes, afin de les rendre plus adaptes socialement parlant, et plus en phase avec le monde fluctuant tout en produisant de meilleurs rsultats;
des rformes de politiques publiques qui garantissent des communauts en meilleure sant en
intgrant les actions de sant publique avec les soins primaires et en appliquant des politiques publiques de promotion de la sant travers les diffrents secteurs;
des rformes visant dvelopper une direction plus inclusive des systmes de sant avec la
participation des communauts et axes sur une gestion amliore des connaissances et des preuves solides.32 Les cultures en Afrique placent une grande importance sur la cellule familiale et la prise en charge des parents. La rgion est donc bien place pour appuyer la prestation des soins de sant aux familles et aux communauts par le biais de la sensibilisation et de lducation la sant. Cette stratgie est complmentaire et fait vritablement partie intgrante des systmes de sant dans les pays en dveloppement.
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Encadr 2.2 : Niger : Accs financier amlior pour les enfants et les mres
En 2006 et 2007, le gouvernement du Niger a progressivement mis en uvre une politique de suppression des frais imposs aux utilisateurs pour les soins de sant des enfants, les soins de sant prnataux, les csariennes et la planifi cation familiale. Ce changement majeur de politique a eu un impact norme sur laccs fi nancier et lutilisation des services de sant. Lintgration de postes de sant communautaire ou Cases de sant dans la Politique sanitaire nationale a t une perce majeure pour lamlioration de laccs aux soins de sant de base pour des milliers denfants en rapprochant les services de sant de leur domicile. Les agents de sant communautaire, une nouvelle catgorie dagents de sant au Niger, font partie intgrante du systme de sant et sont offi ciellement forms, pays et bass dans les cases de sant travers tout le pays. En tout, 2501 Cases de Sant ont t installes sur lensemble du territoire et des agents de sant communautaire ont t dploys pour assurer la prvention et le traitement de base pour la sant maternelle et infantile. Ces efforts pour lamlioration de laccs et de la qualit des services de sant au Niger montrent des signes nets de succs ces dernires annes. Pendant la priode allant de 2006 (DHS/MICS) 2010 (enqute SMART), en termes de traitement pour les principales maladies causes de dcs des enfants, la formation et le dploiement dagents de soins de sant travers le rseau des cases de sant a produit les rsultats suivants :
un accroissement de 33 % 60 % des enfants fbriles recevant un traitement appropri pour

le paludisme ;
un accroissement de 47 % 60 % des enfants chez qui lon suspecte une pneumonie emmens
chez un prestataire de sant appropri ;
un accroissement de 18 % 51 % des enfants souffrant de diarrhe recevant un TRO appropri.
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3. Le cadre gnral de largumentation en faveur de linvestissement

Lamlioration de la sant en Afrique peut tre un facteur essentiel du dveloppement et de la croissance
conomiques long terme. La bonne sant nest pas seulement une consquence, mais galement une cause du dveloppement. Des individus en meilleure sant qui vivent plus longtemps :
sont plus productifs et contribuent au revenu national, la cration demplois et au dveloppement

et la croissance conomiques;
ont des enfants moins nombreux et en meilleure sant, investissent plus de temps et davantage de
ressources dans lducation de leurs enfants et garantissent ainsi lavenir de leurs socits ;
rduisent les cots de la mauvaise sant pour la socit et les entreprises et permettent aux ressources
dtre orientes vers des activits productives au plan conomique. Outre leur justification au plan conomique, ces investissements aideront les pays africains tenir leurs engagements en termes de valeurs fondamentales pour la sauvegarde de la sant et de la vie humaine, engagement qui constitue le socle de nos socits aujourdhui. Il y a galement des avantages sociaux et politiques supplmentaires clairs rsultant de populations en meilleure sant. Bien quil soit difficile de lexprimer en termes montaires, ces avantages devraient avoir un effet positif important la fois sur le bien-tre conomique et le bien-tre des nations individuelles et de leurs populations un niveau plus large. En outre, des personnes en meilleure sant tendent moins peser sur les systmes de sant existants, crant ainsi un cycle vertueux propice.
3.1. Une meilleure sant entrane une plus grande richesse
Comme observ par la Commission sur la macroconomie et la sant34, la sagesse de chaque culture
nous enseigne que la sant est une richesse, en termes de bien-tre humain et en termes de cration de richesse. La sant de la population a t identifie comme lun des facteurs les plus solides et les plus puissants de la croissance conomique,35 avec une meilleure sant qui gnre des avantages conomiques importants pour les individus et les familles ainsi que leurs communauts et la socit de manire gnrale.36 Lamlioration de la sant des filles et des femmes en particulier est susceptible davoir un impact important sur la rduction de la pauvret puisquelles reprsentent 60 % des populations les plus pauvres dans le monde et deux tiers des populations illettres dans le monde.37 Il y a trois canaux principaux par lesquels la meilleure sant dun individu se traduit en prosprit conomique accrue pour une nation: les individus eux-mmes, leurs familles et la socit dans laquelle ils vivent et travaillent.
3.1.1. Lindividu
La meilleure sant dun individu accrot le revenu marchand de son travail, accrot la longvit de
sa vie de travail et accrot son bien-tre. Les individus en meilleure sant sont physiquement et mentalement plus nergiques et solides. Dans le contexte de lAfrique subsaharienne o une forte proportion de la main-duvre est engage dans le travail manuel, notamment lagriculture, cette plus grande nergie est particulirement importante. Lorsquils
16
sont employs, les individus travaillent plus durement et sont plus productifs. Ces individus tendent tre moins absents du travail pour des raisons de maladie et plus mme damliorer et de maintenir leurs niveaux de comptence; ils apportent donc une valeur ajoute au rendement de leur travail. Ces individus gagnent plus, pargnent plus, investissent plus, consomment plus et paient plus dimpts. Lentreprenariat prospre et lconomie a accs une plus grande pargne, en partie comme consquence des taux de mortalit plus faibles et dune esprance de vie plus longue, ce qui motive les individus pargner en vue de leur retraite.38 Chaque anne supplmentaire de vie saine rduit les cots de traitement mdical (souvent supports par lindividu), les pertes de capacits lucratives des adultes dues aux maladies de lenfance et la perte de tout gain futur due une mortalit prmature. cause de ces facteurs et de la valeur de la morbidit et du handicap rduits, dune vie plus longue, du temps de loisir et des amliorations gnrales en termes de bien-tre, chaque anne supplmentaire de vie saine devrait tre estime en termes conomiques comme un multiple des gains de lindividu en une anne.39 Ces gains plus importants et ces cots plus faibles devraient avoir un impact notablement positif sur le PIB global dune nation. Bien qutablir une causalit puisse tre difficile40, un certain nombre dtudes ont laiss entrevoir une forte relation entre la meilleure sant dune nation et les amliorations du PIB :
une tude laisse entrevoir quune anne supplmentaire desprance de vie relve de quelque 4 %
le PIB en tat stable par habitant41;
une autre tude estime que les rductions de la mortalit chez les adultes expliquent 10 15 % de
la croissance conomique survenue entre 1960 et 1990.42 Des maladies spcifiques comme le paludisme et le Sida sont juges avoir un effet particulirement prjudiciable sur la croissance conomique. Certaines estimations suggrent quune conomie dans laquelle la population est un niveau zro de risque du paludisme tend crotre plus rapidement quune conomie prsentant un risque lev de paludisme de plus de 1 % par an, lorsque les autres variables sont sous contrle.43 Une autre tude soutient que lradication du paludisme en Afrique subsaharienne pourrait accrotre le taux de croissance par habitant sur le continent de lordre de 2,6 % par an.
3.1.2. La famille
La meilleure sant dun individu a des effets conomiques trs positifs sur la famille ou le mnage. Elle
rduit les taux de fertilit et amliore grandement les opportunits dducation et de russite pour les enfants. En Afrique subsaharienne, les consquences conomiques de la maladie dun individu sont dmultiplies, en partie du fait de la faible disponibilit de mcanismes dassurance-maladie qui pourraient attnuer les cots de la maladie. Lorsquune maladie survient, le mnage dpense une grande partie de ses ressources en soins mdicaux, puise ses biens et contracte des dettes importantes. La famille et la communaut peuvent aussi contracter des dettes. La prvention dun tel puisement des biens grce la promotion dune meilleure sant et de soins de sant pour les individus aidera les mnages viter le pige de la pauvret. Cela leur permettra dutiliser ces biens pour des investissements productifs ou de mobiliser des capitaux supplmentaires pour des oprations (exemple, des investissements dans les semences, les engrais et les outils). La maladie dun seul individu dans la famille peut galement avoir un impact prjudiciable sur le reste de la famille, les enfants tant particulirement vulnrables. Face aux niveaux levs de maladie et de mortalit infantile probables, les familles pauvres compensent souvent cette situation en ayant un grand
17
nombre denfants. Des preuves formelles dmontrent quune forte mortalit infantile et juvnile entrane des taux levs de fcondit (Figure 3.1). Les mnages qui connaissent une forte mortalit infantile ont une croissance plus leve de la population que les mnages caractriss par une faible mortalit infantile, dans la mesure o les enfants qui survivent sont, en fait, plus nombreux que ceux dont la perte est compense par la famille en ayant plus denfants. Figure 3.1 : Relation du taux de mortalit infantile et de lindice synthtique de fcondit dans 148 pays, en 1995 (droite de rgression partielle)
Taux de fertilit
Taux de mortalit infantile
Source : Bas sur Sachs, J.D. et al (2001)4544 Lorsque les familles pauvres ont tant denfants, comme cest souvent le cas en Afrique, le mnage ne peut se permettre quun investissement minime dans lducation de chaque enfant. Des familles en meilleure sant tendent avoir moins denfants et investir plus de temps et de ressources dans lducation de leurs enfants. Les enfants des adultes en meilleure sant sont eux-mmes en meilleure sant, sont plus susceptibles daller lcole, ont de meilleures opportunits dducation et atteignent un niveau dtudes plus lev. Ces enfants continueront tre en meilleure sant et deviendront des adultes conomiquement productifs.
3.1.3. La socit
Non seulement
une meilleure sant amliorera les moyens de subsistance des individus et de leurs familles, mais elle apportera aussi des avantages considrables la socit dans son ensemble. Les entreprises emploieront plus de personnes, seront plus rentables et paieront plus dimpts. Les conomies nationales seront plus attrayantes aussi bien pour les investisseurs nationaux que pour les investisseurs trangers. Des destinations plus saines (telles que celles qui prsentent de faibles taux du paludisme) sont susceptibles dtre plus attrayantes pour les touristes. Une meilleure sant des individus, non seulement accrotra directement leurs gains, mais rduira aussi, pour les entreprises, les cots occasionns par une rotation importante des employs, les cots de formations rcurrentes et la fourniture de soins de sant. La productivit organisationnelle rsulte en partie du travail dquipe qui est gnr par des relations de travail stables entre les membres du personnel qui restent et se
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forment dans lentreprise. En outre les individus en meilleure sant tendent prsenter une plus grande demande pour des biens et services, ce qui est facteur dinvestissement et de production dans lconomie. Lorsque moins dindividus sont malades, les communauts entires en tirent profit. Les budgets sont rorients de la prise en charge des malades et des orphelins vers des investissements productifs comme les infrastructures matrielles et sociales les routes, leau et lassainissement, llectricit, lducation, etc. Les travailleurs forms restent dans leurs communauts, les services samliorent et lentreprenariat prospre.
3.2. Tenir nos engagements: sauver la vie humaine et sauvegarder le bien-tre
Laccroissement de la richesse des socits par une meilleure sant de la population renforce largumentation
conomique de linvestissement en soins de sant et sappuie aussi sur la valeur fondamentale quattachent les populations du monde entier au fait de sauver la vie humaine et de sauvegarder le bien-tre. Cette valeur intrinsque sinscrit dans les engagements que les nations africaines, avec le reste de la communaut internationale, ont pris et qui se refltent dans un certain nombre darticles et dclarations internationaux, notamment :
LArticle 25 de la Dclaration universelle des droits de lhomme des Nations Unies (1948) :
Toute personne a droit un niveau de vie suffisant pour assurer sa sant, son bien-tre et ceux de sa famille, notamment pour les soins mdicaux
LArticle 12 du Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels des Nations
Unies (1966) : Les mesures que les Etats parties au prsent Pacte prendront en vue dassurer le plein exercice [du droit qua toute personne de jouir du meilleur tat de sant physique et mentale quelle soit capable datteindre] devront comprendre les mesures ncessaires [pour]la diminution de la mortinatalit et de la mortalit infantile, ainsi que le dveloppement sain de lenfantla prophylaxie et le traitement des maladies pidmiques, endmiques, professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies
Article 12.2 de la Convention sur llimination de toutes les formes de discrimination lgard des
femmes (1979; 185 pays lont ratifie ce jour) : Les Etats parties fourniront aux femmes pendant la grossesse, pendant laccouchement et aprs laccouchement, des services appropris et, au besoin, gratuits, ainsi quune nutrition adquate pendant la grossesse et lallaitement.
Rsolution 11/8 de la Onzime Session du Conseil des droits de lhomme (2009):

Reconnat que la mortalit et la morbidit maternelles vitables constituent un dfi sur les plans de la sant, du dveloppement et des droits de lhomme, qui requiert aussi de vritablement promouvoir et protger les droits fondamentaux des femmes et des filles, en particulier leur droit la vie, lgalit dans la dignit, lducation et leur droit dtre libre de chercher, de recevoir et de diffuser des informations, de bnficier des avantages du progrs scientifique, dtre labri des discriminations, et de bnficier du plus haut niveau possible de sant physique et mental. Par ailleurs, la communaut internationale sest galement runie en diverses occasions pour sengager amliorer les rsultats sanitaires pour la population mondiale. Comme susmentionn, la Dclaration du millnaire des Nations Unies en 2000 engage les nations pour un partenariat mondial en vue, notamment, de rduire la mortalit chez les enfants de moins de 5 ans et la mortalit maternelle, de stopper et commencer inverser la propagation du VIH/Sida, etc. Ces engagements sont la base des Objectifs du millnaire pour le dveloppement. Les dirigeants de gouvernements ont continu affirmer leurs engagements pour la sant comme on le voit travers la Dclaration dengagement sur le VIH/Sida exprime par les Chefs dEtat lors dune Session extraordinaire de lAssemble gnrale des Nations Unies et travers la Rsolution 11/8 susmentionne.
19
3.3. Avantages sociaux et politiques en dehors des avantages conomiques

sant entrane des impacts non conomiques encore plus importants. Lincidence du VIH, du paludisme, de la tuberculose et la mortalit et la morbidit maternelles et infantiles ont des impacts importants sur le bien-tre social et politique des socits. Une meilleure sant et une esprance de vie plus longue offrent des liens positifs et apprcis entre les individus et la socit dans laquelle ils vivent. Ces liens conduisent une plus grande appropriation des processus sociopolitiques et une plus grande implication dans ces processus. Les femmes et les enfants en bonne sant, en particulier, contribuent la paix et la stabilit sociales autant quils en bnficient. Les dcs maternels laissent des enfants orphelins et abandonns eux-mmes. La stabilit sociopolitique a une corrlation positive forte avec la croissance conomique et le dveloppement conomique durable. Le dveloppement des socits, soutenu par les amliorations de la sant des individus au sein de cette socit se manifeste par la capacit accrue des personnes avoir le contrle sur les biens matriels, les ressources intellectuelles, le bien-tre individuel et lexistence des ncessits matrielles de la vie telles que lalimentation, lhabillement, le logement et lemploi.
Une meilleure
3.4. Des personnes en meilleure sant: un fardeau moins lourd sur les systmes de sant
Les individus en meilleure sant entranent le dveloppement de systmes de sant plus solides. Ces
individus et leurs familles tendent reprsenter un fardeau moins lourd sur les systmes de sant et tendent assurer une demande de services de sant plus efficace. En gnral, ils ont un meilleur comportement en termes de recherche de la sant et sont plus rceptifs ladoption de mesures susceptibles de sauvegarder la sant (comme lutilisation des moustiquaires imprgnes linsecticide et la contraception). Ce cycle vertueux est centr sur le fait que les individus en meilleure sant sont :
plus productifs ; ils contribuent donc la croissance conomique et payent plus dimpts pour
appuyer le dveloppement du systme de sant ;
plus instruits; ce qui conduit des effectifs plus importants dagents de sant dans le systme et une
utilisation plus efficace des services de soins de sant par les populations ainsi quun accroissement de leur comportement li la recherche de la sant;
moins susceptibles davoir besoin de soins curatifs; ainsi donc, les cots des soins baissent et laccent
est mis sur le dveloppement de soins primaires et prventifs, ce qui est gnralement moins coteux (par exemple, dans de nombreuses rgions, chaque dollar dpens pour la planification familiale permet dconomiser quatre dollars ou plus, qui seraient autrement dpenss pour grer les complications de grossesses non planifies)46 ;
plus susceptibles dexiger et de sengager dans le dveloppement dinfrastructures dappui, tels

que lamlioration du niveau gnral des infrastructures, entranant des fardeaux moins lourds en termes de dterminants sociaux de la sant (comme laccs leau et lassainissement, la scurit alimentaire et les voies de communication). Une meilleure sant tend gnrer de meilleurs systmes de sant et de meilleurs systmes de sant tendent gnrer des individus en meilleure sant.
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4. Ce dans quoi nous devons investir

Les preuves existantes nous indiquent clairement les domaines o les investissements sont ncessaires
en vue damliorer la sant des populations en Afrique. Les ressources nouvelles et existantes doivent tre orientes vers le renforcement des systmes de sant dans leur ensemble, privs et publics, dans les pays africains comme plateformes pour des amliorations sanitaires durables court, moyen et long termes. Au plan mondial, 20 40 % des dpenses des systmes sanitaires sont gaspilles, les pays les plus pauvres perdant une proportion plus leve des ressources affectes la sant.45 Des dpenses efficaces doivent tre combines avec des mesures visant accrotre lefficience des dpenses. Les demandes concurrentielles sur les ministres des finances nationaux de lducation et lagriculture au secteur de la sant, par exemple, soulignent la ncessit daccorder la priorit aux investissements dans ce qui fonctionne. Ce renforcement des systmes de sant ne peut se faire que par la mise en uvre de politiques bases sur des preuves dveloppes travers lanalyse et le dialogue des parties prenantes et appuyes par les amliorations en gouvernance et en administration afin de traduire ces politiques en action sur le terrain. Sous la direction de ces cadres de politique et travers une meilleure administration des ressources, des investissements cibls efficients et efficaces sont requis pour : i) amliorer la demande et lutilisation des services de sant par la population, et ii) renforcer les composantes de base de la prestation de services de sant en vue de rpondre cette demande. Linvestissement dans la sant devrait galement tre renforc par une collaboration transsectorielle refltant un investissement dans les dterminants sociaux de la sant.
4.1. Mise en uvre de politiques bases sur des preuves pour les systmes de sant nationaux
Les systmes de sant nationaux sont le rsultat de politiques bases sur les preuves bien dveloppes
et mises en uvre en vue damliorer et de sauvegarder la sant de la population. Ces politiques sont dveloppes et bases sur une analyse dtaille et des consultations et un dialogue des parties prenantes. Elles dfinissent la faon dont le systme de sant fonctionne. Les systmes de sant ont donc trois objectifs fondamentaux :
lamlioration de la sant des populations quils desservent ; la satisfaction des attentes des populations ; la protection financire contre les cots de la mauvaise sant.46
Ces systmes offrent des structures de gestion qui permettent dinvestir dans les domaines les plus efficaces des soins de sant. Ceci implique lexistence de mcanismes qui permettent de mettre un accent managrial sur la manire dont les interventions sont organises et excutes, sur lintensification des mesures prventives et curatives rentables pour des maladies graves spcifiques et qui encouragent une meilleure compilation et utilisation des connaissances pour dfinir les stratgies de sant. Lefficacit des systmes de sant samliorera avec le renforcement des institutions ainsi que des processus de gouvernance et de responsabilisation. Ces processus sont essentiels pour sassurer que les systmes, une fois mis sur pied, sont maintenus et dvelopps pour rpondre aux besoins changeants de la population.
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4.2. Investir dans une meilleure demande et utilisation des services de sant
Lamlioration de la sant des personnes en Afrique passe par des mcanismes qui rendront lachat
de ces services plus durable, creront une plus grande sensibilisation des services auxquels lon peut avoir accs et encourageront un comportement de recherche de sant de manire gnrale.
4.2.1. Mcanismes pour lamlioration de laccs et la garantie de la durabilit financire
La prestation de tout service de soins de sant, dans nimporte quel contexte, ncessite des ressources
qui doivent tre trouves quelque part ; aucune prestation de soins de sant nest gratuite. Toutefois, il existe deux approches majeures pour le paiement de ces services, soit :
des paiements directs des services par lutilisateur sur le lieu dutilisation (dnomms dpenses
personnelles) ;
des mcanismes de mise en commun des risques des impts nationaux ou une forme ou une
autre de mcanisme dassurance-maladie qui limine ou rduit la ncessit du paiement sur le lieu dutilisation. Nous plaidons pour quune proportion des investissements orients vers les systmes de sant en Afrique soit utilise pour dvelopper la deuxime approche et crer et maintenir en particulier des mcanismes qui rendront les services gratuits sur le lieu de lutilisation et rduiront lincidence de dpenses personnelles catastrophiques pour les personnes vivant sur le continent. De nouvelles preuves tayent la notion selon laquelle une approche axe sur lquit pourrait gnrer des retours dinvestissement grandement amliors en vitant beaucoup plus de dcs infantiles et maternels et dpisodes de sousalimentation et en tendant de manire trs marque une couverture efficace dinterventions cls de sant primaire et de nutrition.47 En Afrique subsaharienne, les dpenses totales moyennes pour la sant tournent actuellement autour de 24 $ par habitant.48 Les dpenses personnelles des mnages reprsentent plus de la moiti de la totalit des dpenses pour la sant49, ce qui place dimportantes contraintes sur les budgets et les avantages sociaux des mnages et met les pauvres en danger de tomber dans une pauvret encore plus grande.50 Le principal domaine dinvestissement cet gard, ce sont les mcanismes qui crent pour les individus de plus grandes possibilits de partager le risque avec les autres crant, en fait, des rgimes dassurancemaladie plus durables et spcifiques au contexte (un financement prpay de la sant quitable) qui fourniront lappui ncessaire aux populations dans les moments de mauvaise sant. Les rgimes dassurance-maladie offriront galement des possibilits daccrotre lefficience des dpenses de sant, en particulier la distinction entre lacheteur et le prestataire et des ensembles de services dune meilleure valeur avec les prestataires. Les efforts dextension des rgimes dassurance-maladie ont t une russite dans certains pays africains (encadr 4.1).
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Encadr 4.1 : Extension de lassurance-maladie au Ghana et au Rwanda

Pendant la dernire dcennie, le Ghana et le Rwanda ont initi des efforts pour lintensifi cation de la couverture de lassurance-maladie au sein des populations employes dans les secteurs informels et ruraux : en consquence, les souscriptions aux rgimes dassurance-maladie des deux pays ont connu une hausse vertigineuse. Au Ghana, les souscriptions aux rgimes dassurance-maladie ont doubl chaque anne de 2004 jusqu 2007 au moins et la couverture de lassurance-maladie a touch plus de 50 % de la population en 5 ans. Au Rwanda, la couverture de lassurance-maladie a galement augment assez rapidement, passant de moins de 1 % en 2000 plus de 90 % de la population en 2008. Dans les deux pays, la couverture de lassurance-maladie contribue de manire signifi cative une utilisation accrue des services de sant et une rduction des dpenses personnelles. Les deux pays ont obtenu ces rsultats impressionnants grce un leadership fort aux niveaux national et local. Ils se sont appuys sur des principes dassurance-maladie base communautaire pour dvelopper des organisations dassurance-maladie locales dcentres qui fonctionnent comme des socits dassurance auprs desquelles sinscrivent les individus et leurs familles. Les deux pays ont dvelopp des cadres globaux pour fournir un appui aux rgimes locaux dassurance-maladie, notamment : des instruments lgislatifs et rglementaires solides, des mcanismes de fi nancement au niveau national pour la fourniture de soins subventionns aux groupes vulnrables et des activits dassistance technique importantes pour appuyer les rgimes locaux dassurance-maladie.
4.2.2. Amliorer la connaissance des services
Obtenir
des amliorations des rsultats sanitaires pour tous dpend dune demande effi cace de ces services. La prvalence actuelle dune faible utilisation des services en Afrique subsaharienne peut tre surmonte grce des investissements dans des domaines pouvant inclure :
l'accroissement de laccs aux informations travers des programmes ducatifs et des campagnes
ciblant particulirement les fi lles et les jeunes femmes et dautres populations marginalises ;
la ralisation de campagnes de communication pour le changement de comportement ; lamlioration de la clart des messages la population et la garantie de messages culturellement
sensibles et appropris pour en amliorer lacceptation ;
la garantie de lutilisation dune varit de canaux, notamment sous forme verbale ou picturale
dans les zones de faible niveau dinstruction. Les agents de sant communautaire et les soins de niveau communautaire, en gnral, sont dimportants canaux travers lesquels ces activits peuvent tre mises en uvre pour les populations qui nont pas un accs facile aux infrastructures gnrales de sant publique. Le contenu de ces messages doit porter sur :
les moments o les personnes devraient rechercher des services de soins de sant ; les lieux et la manire dont ils peuvent obtenir ces services de soins de sant ; les implications de cots et les droits des personnes dans lobtention de ces soins.
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Seront dune importance particulire les investissements dans des programmes qui, dune part, cherchent comprendre les attentes des populations et leur perception des services actuellement disponibles et dautre part, travaillent avec les communauts en vue de changer les perceptions, condition que cela soit appropri tant dans le contexte culturel que dans celui de la prestation de services.51
4.2.3. Encourager le comportement de recherche de la sant

la sensibilisation la disponibilit des services, les efforts pour encourager dans la population un comportement de recherche de la sant sont essentiels. Ces efforts cruciaux portent sur lducation et linformation des personnes par rapport aux tapes suivre pour traiter ou prvenir une maladie (par exemple lutilisation de moustiquaires imprgnes linsecticide) ; ils consistent aussi faire en sorte que des services de sant efficaces, dans lidal, soient recherchs auprs des prestataires de services de sant rglements. Un exemple consisterait investir dans des programmes ducatifs ciblant le paludisme. Un comportement de recherche de la sant inclurait la prise de mesures prventives telles que lutilisation de moustiquaires comme susmentionn, la reconnaissance de symptmes et, autant que possible, lutilisation des services de laboratoire pour le diagnostic du paludisme. long terme, ce genre dinvestissement est susceptible de savrer plus rentable en comparaison avec largent dpens sur des traitements curatifs partiellement russis.
Outre
4.3. Investir dans les composantes de base de la prestation de services
La demande
de services de sant doit aller de pair avec le dveloppement de composantes de base cls dune prestation de services efficace. Cet auteur plaide pour le ciblage des investissements vers un certain nombre de domaines de la prestation de soins de sant susceptibles de produire les rendements les plus importants en termes de gains conomiques, dindividus en meilleure sant et de vies sauves. Ces principales composantes de base incluent notamment un personnel de sant qualifi, des produits sanitaires essentiels, la revalorisation et lamlioration des systmes de gestion des informations sanitaires, des infrastructures sanitaires et la qualit et la disponibilit de la prestation de services. Tous ces lments doivent tre envisags dans le contexte de la prestation de soins prventifs et, si possible, curatifs. Toutefois, pour maximiser le retour sur investissement des composantes de base du systme de sant, des efforts focaliss seront requis pour corriger certaines des causes principales de linefficacit au sein des systmes de sant. Le Rapport sur la sant dans le monde 2010 a identifi les premires causes de linefficacit des systmes de sant lies essentiellement la faible disponibilit et utilisation des produits, la faible motivation des agents de sant, des services de soins de sant inappropris et la mauvaise gouvernance. Les pays devraient raffecter les ressources existantes pour obtenir des gains en matire defficience et sassurer que les investissements supplmentaires se font sur les mmes bases.
4.3.4. Des agents de sant plus nombreux, plus qualifis et plus productifs
Des agents de sant forms de manire approprie, motivs et rceptifs sont essentiels pour la prestation
et la gestion des soins. Les investissements sont particulirement ncessaires en Afrique subsaharienne, tant donn que la plupart des pays ont des effectifs dagents de sant gnralement insuffisants moins
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de 1,15 pour 1000, comparativement au minimum recommand par lOMS, soit 2,3 pour 1000, ncessaire pour obtenir 80 % daide qualifi e laccouchement. Le Rapport sur la sant dans le monde 2006 identifi e 57 pays o la densit des agents de sant est en de du seuil minimum et 36 de ces pays sont situs en Afrique subsaharienne. LObservatoire des ressources humaines en sant de lAfrique (AHWO) estime plus dun million le dfi cit dagents de sant sur le continent. Ceci demanderait un accroissement du nombre des agents de sant existants de lordre de 139 %. La Figure 4.1 ci-dessous montre les faibles volumes dagents de sant en Afrique subsaharienne. Figure 4.1 : Distribution mondiale des agents de sant
Source : OMS, 2006 Les opportunits dinvestissements sont considrables et les bnfi ces devraient tre trs levs, en particulier parce que lAfrique subsaharienne part dune base de 3 % seulement des effectifs des agents de sant au plan mondial alors quelle compte 11 % de la population mondiale.52 Toute amlioration est susceptible davoir un impact considrable sur le terrain. Il a t dmontr quil existe une relation directe entre le ratio agents de sant/population et la survie des femmes pendant laccouchement et la survie des enfants en bas ge.53 Des tudes publies dans The Lancet et ailleurs le confi rment, suggrant qu ct dautres dterminants, la densit des ressources humaines pour la sant est importante pour la justifi cation de la variation des taux de mortalit maternelle, de mortalit infantile et de mortalit des enfants de moins de 5 ans travers les pays.54 En Afrique subsaharienne, o surviennent la plupart des dcs maternels, 70 % des femmes nont aucun contact avec le personnel de sant aprs laccouchement, seulement 42 % des naissances sont assistes par des agents de sant qualifi s et 28 % des femmes ne reoivent jamais de soins prnataux.55
26
Bien que labsence dagents de sant soit une barrire importante la prestation de services de qualit, la faible productivit des agents de sant constitue galement une barrire importante. Une formation, un recrutement et une distribution inappropries rduisent leffi cacit du personnel et leffi cience des 57 investissements dans la sant . La faible motivation, due de faibles rmunrations et une supervision insuffi sante, peut amener les agents de sant assurer deux emplois, rduire les performances au niveau de leur premier emploi et entraner lrosion des effectifs et des comportements de mauvaise performance tels que labsentisme. Par exemple, une rduction de 26 des niveaux de productivit des agents de sant a t attribue labsentisme et dautres mauvaises utilisations du temps du personnel.58 Les investissements devraient donc viser les lments suivants :
lamlioration de la quantit et de la qualit des effectifs de sant, notamment la prestation de

services au niveau communautaire ;
la mise en place de politiques et de stratgies pour une meilleure utilisation des ressources humaines
existantes en vue dacclrer la slection, la formation, la distribution, la rtention, la motivation et productivit de tous les agents de sant ;
le dveloppement de stratgies court et moyen termes pour la rotation des tches, le partage des
initiatives et la formation des agents de sant communautaire, en particulier pour faire avancer la promotion des services de sant. De nombreux pays ralisent dj des progrs. Lthiopie, par exemple, a ralis dimportants progrs dans la formation des agents de vulgarisation de la sant (encadr 4.2).
Encadr 4.2 : thiopie Agents de vulgarisation de la sant

Lthiopie, lun des 57 pays qui connaissent une crise des ressources humaines pour la sant, a mis en place un Programme de vulgarisation de la sant qui sattelle rpondre aux besoins de RH l o ils sont le plus critiques. La pnurie des agents en thiopie touche la majorit des 85 % de la population vivant dans les zones rurales mal desservies. Lon estime que 60 80 % du taux de mortalit annuelle dans le pays sont le rsultat de maladies transmissibles pouvant tre vites comme le paludisme, la pneumonie et la tuberculose. Aussi, lEthiopie a-t-elle choisi de concentrer ses ressources humaines pour la stratgie de sant sur la prestation au niveau communautaire dans le cadre du Programme de vulgarisation de la sant 2004. Ce programme a form et dploy plus de 34 000 nouveaux agents de vulgarisation de la sant pour travailler dans des postes de sant locaux et fournir un ensemble dinterventions essentielles en vue de rpondre aux besoins ce niveau. Le gouvernement a recrut des femmes diplms dtudes secondaires des zones rurales et leur a assur une anne de formation approprie dans 16 paquets de soins de promotion, de prvention et de base (lis notamment au traitement du paludisme, de la diarrhe et, plus rcemment, de la pneumonie). Le gouvernement national a pay leur formation et paie leurs salaires. Les premiers rsultats sont russis, notamment dans lincidence rduite du paludisme.
Soulignant limportance de ces approches, le 20 mai 2010, la 63me Assemble mondiale de la sant a adopt le Code des pratiques mondiales de lOMS sur le recrutement international du personnel de sant. Avec ce code, les tats membres sengagent sur la base de principes et pratiques volontaires pour le recrutement international thique du personnel de sant, qui prennent en compte les responsabilits et
27
les droits des pays dorigine et de destination, dautres parties prenantes et du personnel de sant migrant lui-mme. Le Code dispose de principes thiques applicables au recrutement international du personnel de sant dune manire qui renforce les systmes de sant des pays en dveloppement.
4.3.5. Disponibilit des produits de sant essentiels
Investir dans la fourniture de mdicaments peu coteux et srs pour les infections respiratoires aigus, les maladies diarrhiques, la tuberculose et le paludisme peut sauver jusqu 10 millions de vies dans les pays en dveloppement et courter le temps de rcupration de millions dautres individus. 59 Rduire le nombre de personnes en Afrique qui nont pas accs aux mdicaments essentiels (actuellement 50 %)60 peut faire une relle diffrence de taille avec des bnfices importants.
Actuellement, les produits reprsentent trois des dix premires causes dinefficacit des dpenses sanitaires. Les dpenses en mdicaments reprsentent 20 30 % des dpenses de sant au plan mondial, avec des taux plus levs dans les pays faibles revenus. Une tude rcente sur ltablissement de cots des mdicaments indique que les gouvernements africains paient 34 40 % de plus que ncessaire lorsquils achtent des mdicaments. Un mauvais contrle de la qualit des mdicaments accrot les cots des soins de sant.61 Une tude conduite dans trois pays africains a dmontr que 26 44 % des chantillons de mdicaments pour le paludisme taient de mauvaise qualit. En outre, lutilisation irrationnelle des mdicaments attribue des ressources des interventions inefficaces. Les mauvaises pratiques de prescription et lobservance inadquate par les patients des directives de traitement accrot le cot des soins de sant et constitue un danger considrable pour les patients. Les ressources existantes et les nouveaux investissements devraient chercher corriger les inefficacits essentielles et renforcer les systmes de gestion des achats et approvisionnements. Les investissements qui seraient les plus valables sont, notamment :
les programmes damlioration de lutilisation des mdicaments disponibles et daccroissement de

la qualit ;
les efforts de rduction des dpenses en mdicaments grce une meilleure connaissance des prix
de rfrence internationaux et une utilisation accrue des gnriques ;
le renforcement de la gestion de la logistique et des approvisionnements, notamment la prvision,

les achats et la distribution. La dfinition de listes nationales de mdicaments essentiels et de directives standard de traitement et des efforts accrus pour la promotion de lutilisation rationnelle des mdicaments ;
lamlioration des connaissances en matire des directives de stockage, en particulier pour les
mdicaments sensibles la chaleur ;
lamlioration des cadres rglementaires qui rgissent les brevets, lapprovisionnement et

ltablissement des prix en matire de mdicaments ;
le dveloppement de mcanismes de financement de sant prpays pour assurer laccs financier

aux services et aux produits ncessaires. Des investissements russis rduiront la dpendance des populations par rapport aux contrefaons et/ou aux prix excessifs des mdicaments et aux points de vente non rglements qui, souvent, vendent ces
28
mdicaments. En outre, les amliorations dans la fourniture des mdicaments et les approvisionnements au sein des systmes et des structures de sant nationaux pourraient rduire les programmes fi nancs de lextrieur, en instituant leurs propres systmes dachat et de distribution. Bien quils offrent une solution verticale immdiate, les programmes fi nancs de lextrieur accroissent, en fi n de compte, la complexit du paysage de la gestion des fournitures et rendent diffi cile la normalisation et coteux lapprovisionnement.
4.3.6. Amlioration et perfectionnement des systmes de gestion des informations et connaissances sanitaires
Les informations
sanitaires constituent lossature des systmes de sant. La formulation de politiques, la planifi cation et la programmation reposent sur des lments probants. Les preuves sont galement particulirement importantes pour la prise de dcisions dans les contextes aux ressources limites, comme cest le cas dans nombre de pays africains. Les systmes nationaux dinformations sanitaires, qui incluent les informations sur la mortalit, les maladies, les ressources humaines, les fi nances, les mdicaments essentiels, les fournitures de sant publique, le transport et la logistique, etc., ont besoin dtre amliors en Afrique subsaharienne. Ces amliorations doivent porter sur les systmes de gestion des connaissances, la documentation de meilleures pratiques, de leons apprises en vue dclairer les politiques, les dialogues et les dbats sur la sant. Les informations fi ables, de bonne qualit peuvent amliorer de manire exponentielle la performance du systme de sant quelles appuient. Le dveloppement de systmes dinformations sanitaires, la formation du personnel lutilisation de la technologie pertinente, lexistence dune collecte de donnes rgulire et le renforcement des capacits du personnel pour analyser et convertir les informations en politique, sont essentiels pour la consolidation des systmes de sant et devraient tre des domaines dinvestissement. LEncadr 4.3 montre une approche aux efforts coordonns dinformations sanitaires au niveau des pays et en coordination avec les partenaires internationaux au dveloppement.
Encadr 4.3 : Kenya, Lesotho, Swaziland, Ouganda Analyse de lpidmie du VIH62

Les autorits nationales de la lutte contre le Sida au Kenya, au Lesotho, au Swaziland et en Ouganda, en collaboration avec lONUSIDA et la Banque mondiale, ont produit une srie de rapports dtaills caractrisant la nature des pidmies respectives de VIH et leurs facteurs dterminants. Les rapports offrent des illustrations trs spcifi ques des dfi s qui rsultent de labsence relative de politiques et programmes bass sur des lments probants tout en reconnaissant que tous les pays ont ralis des progrs considrables dans la lutte contre le VIH et que certains ont vu leur pidmie se stabiliser. Ils proposent aussi des recommandations concrtes sur la manire dvoluer vers une utilisation plus effi ciente des ressources travers des stratgies de prvention plus claires par des preuves. Ces rapports permettent aux gouvernements dvaluer leurs rponses existantes en matire de prvention du VIH et de prendre des dcisions claires sur lalignement dinterventions durables et effi caces avec les besoins avrs, en sassurant que les ressources sont bien investies pour atteindre les personnes les plus risque.
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4.3.7. Revalorisation, quipement et entretien des infrastructures de sant

quitable des infrastructures sanitaires, notamment le matriel de diagnostic, le transport et la communication appropris, est vitale pour amliorer laccs aux services de sant par lensemble de la population. Ces dernires annes, un grand nombre de pays africains ont fait des tentatives significatives pour assurer laccs universel aux soins de sant. Ceci a pris la forme dinitiatives de dcentralisation qui ont contribu une distribution plus quitable des centres de sant et une rceptivit accrue des centres de sant aux besoins locaux. Un grand nombre de pays ont galement bnfici dune prolifration de prestataires de soins de sant non tatiques (organisations but non lucratif et organisations confessionnelles) dans les zones recules. Bien quil y ait parfois des risques lis la qualit des soins qui pourraient tre prodigus dans le cadre de ces structures, les soins se portent mieux et les acteurs non tatiques ont accru le volume de centres de sant et leur distribution sur tout le territoire national. Mais il y a encore des inefficiences lies la planification des infrastructures de soins de sant, avec des niveaux inappropris de ressources apparaissant dans certaines rgions o les hpitaux ont des lits vides et dautres rgions o les ressources sont insuffisantes.63 La recherche de moyens travers lesquels les acteurs non tatiques pourraient tre impliqus dans la prestation de services sera un aspect important de la prestation globale de soins de sant dans une grande partie de lAfrique subsaharienne. Il y a plusieurs possibilits de capitaliser ces succs. Des investissements dans une meilleure planification et dans les domaines illustratifs suivants gnreraient des retours considrables :
Une distribution
la dcentralisation des points de services de soins de sant avec des offres de services et des quipements
ralistes et adapts, en particulier dans les zones rurales ;
des niveaux appropris de formation pour les agents de soins de sant apportant un appui ces
centres une formation plus courte et moins coteuse pour plus dagents de soins de sant primaire de premire ligne avec des infrastructures daccompagnement pour amliorer les ratios dagents qualifis moins qualifis ;
des services de sant novateurs peu coteux grce la technologie de e-sant lectroniques et sa
sous-composante de technologie m-sant .64
un quipement mdical mobile, peu coteux, pouvant servir alternativement dans diffrents
centres dcentraliss. Des amliorations au niveau des infrastructures plus larges telles que de meilleurs rseaux de voies de communication et laccs leau et lassainissement, auront galement un impact sur la sant comme cela a dj t prsent dans la Section 2. Les approches multisectorielles, par le biais de collaboration entre les Ministres de la sant et dautres ministres (exemple, les infrastructures et les administrations locales), seront bnfiques en apportant des amliorations dans des domaines qui affectent la sant de la population (exemple, les amliorations au niveau de leau et de lassainissement et des transports).
30
4.3.8. Amlioration de la qualit et de la disponibilit de la prestation de services
La qualit des services de soins de sant aura une incidence sur le comportement de recherche de services des individus.65 Une disponibilit de services plus tendue, des temps dattente plus courts, la propret et un service clientle convivial, autant dlments qui jouent un rle dans lencouragement des patients prvenir la survenue de la maladie ou rechercher des traitements effi caces lorsquils sont malades.
Dans ce contexte, les investissements visant lamlioration de la qualit et de la disponibilit des services devront tre pris en compte. Une meilleure utilisation des ressources existantes est trs importante ; par exemple, la disponibilit des soins pour les femmes enceintes avant quelles naccouchent est trs leve, mais les services au moment de laccouchement, les soins aux nouveau-ns et les soins post-partum demeurent faibles.66
Encadr 4.4 : Burkina Faso : Accs des pauvres aux soins obsttriques durgence
Le Burkina Faso subventionne les urgences obsttriques et nonatals (EmONC) depuis 2006/7. La politique est fi nance par le budget national (30 milliards de F CFA pour 20062015). Les services de EmONC services sont subventionns 60-80 % ; les femmes paient le supplment. Les plus dmunis sont exonrs. partir des donnes dmographiques, une valuation dans le district de Nouna a montr une rduction des ingalits dans lutilisation entre les quintiles suprieurs et infrieurs de 2005 2008. La recherche entreprise dans le district dOuargaye a montr une rduction des dpenses mdicales de 70 % entre 2006 et 2010 pour les accouchements normaux. Utilisation de laccouchement en tablissement de sant par le quartile socioconomique (indication de nombres absolus)
Source : Ridde V . et al
Les dpenses non mdicales telles que le transport reprsentent toujours un fardeau important et les personnes ncessiteuses sont toujours exclues du systme.
Des rsultats positifs ont t obtenus par de nombreux pays qui ont accru la participation des communauts la fourniture de sant comme moyen daccrotre la disponibilit des services. Les agents de sant communautaire ont t utiliss pour assurer une varit de services de prvention et de promotion et ont galement t invits prendre part aux comits et conseils de gestion des tablissements sanitaires et aux comits sant des rgions. Bien que la mise en uvre des services au niveau communautaire ait connu des diffi cults (en raison des taux levs dabandon, par exemple), ceci continue tre un domaine qui a produit des rsultats positifs et constitue une importante opportunit dinvestissement. En outre, la mise en uvre des stratgies de sensibilisation a amlior les services dans les zones plus recules et le dveloppement de programmes dassurance-qualit pour les prestataires de services continue tre une
31
approche pertinente dans lapport damliorations au niveau de la qualit des services disponibles. Dautres investissements au niveau de ces stratgies et dautres stratgies similaires comme lamlioration du systme de rfrence et le renforcement de la coordination des services avec le continuum de soins pour la sant maternelle, nonatale et infantile, se reflteront dans des rsultats sanitaires amliors pour la population. Enfin, dans le contexte de laccroissement du volume des services assurs par des acteurs non tatiques soit des organisations prives but lucratif, soit toute une varit de structures but non lucratif (telles que les organisations confessionnelles) les investissements dans de meilleurs cadres rglementaires ainsi que des partenariats public-priv amliors seront importants. Aujourdhui, la majorit des dpenses sanitaires sont assures par des paiements personnels. Par ailleurs, la plupart de ces paiements personnels servent acheter des services auprs du secteur priv. En fait, 52 % des personnes pauvres dans la plupart des pays dAfrique subsaharienne, qui cherchent une aide pour un enfant malade, se rendent souvent chez un prestataire du secteur priv (une boutique, une pharmacie, un cabinet dinfirmiers/infirmires, une ONG).67 Par ailleurs, il existe de nombreuses ressources (ressources humaines, financires, infrastructures, quipements, savoir-faire) dans le secteur priv qui pourraient tre exploites dans le cadre de partenariats public-priv. Ces partenariats peuvent tre des outils utiles essentiellement pour amliorer la qualit des services de soins de sant et accrotre la couverture pour atteindre certains indicateurs cls. Les cas de russite de ces partenariats public-priv existent partout dans le monde, sont bien documents et peuvent tre capitaliss.
4.4. Promotion de linvestissement et de laction transsectorielle pour la sant
Les dpenses de sant ne permettront pas elles seules datteindre les Objectifs du millnaire pour le
dveloppement en matire de sant. Lengagement et linvestissement transsectoriels dans les principaux dterminants de la sant sont impratifs pour lamlioration de la sant. Lingalit des sexes, les faibles niveaux dducation et le mauvais accs leau et lassainissement entravent les efforts damlioration de la sant et provoquent dautres ingalits en matire de sant. Par exemple, aujourdhui, au plan mondial, 80 % des personnes sans accs une source amliore deau potable vivent en zones rurales.68 Pourtant, laccs une eau potable sans risque et lassainissement est avr rduire les maladies telles que la diarrhe, lun des principaux problmes de sant publique sur le continent et lune des premires causes de dcs des enfants de moins de 5 ans.69 Lducation et la socialisation sont galement importantes pour la prvention des maladies. LUNICEF rapporte que lducation aide rduire la pauvret et que lducation des filles entrane une rduction notable de la probabilit de dcs des enfants de moins de 5 ans. Bien que des progrs aient t enregistrs dans laccroissement de la couverture des dterminants sociaux de la sant en Afrique, il reste encore beaucoup faire. La couverture dune eau potable amliore a augment de 49 % en 1990 60 % en 200870, mais ce jour, moins de 4 personnes sur 10 en Afrique subsaharienne utilisent des toilettes amliores71, 37 % de la population nont toujours pas accs leau potable72 et 46 millions denfants dge scolaire primaire ne sont pas inscrits lcole73,74. Les investissements dans la sant devront tre complts par des efforts transsectoriels cherchant rsoudre ces dterminants et dautres dterminants de la sant. Lon compte au nombre des tapes importantes vers lamlioration des rsultats sanitaires lducation des enfants, lamlioration des moyens de communication, la construction de toilettes amliores, la facilitation de laccs aux centres de sant par la construction de route et laccroissement et lamlioration des sources de distribution deau.
32
5. Niveau dinvestissement, rsultats et amlioration de limpact de linvestissement

Des preuves existent sur le niveau dinvestissement qui sera requis dans les systmes de sant africains
en vue dobtenir des amliorations substantielles. Un travail important a t entrepris rcemment par lEquipe spciale de haut niveau (HLTF) sur le Financement international novateur pour les systmes de sant, sur lidentification des approches possibles et galement sur les niveaux dinvestissement requis pour atteindre les OMD. Largumentation en faveur de linvestissement en Afrique fonde ses recommandations sur ce travail. Le travail du HLTF a prsent deux estimations de stratgies dinvestissement possibles, chacune tant associe un niveau dinvestissement requis et de rsultats sanitaires potentiels qui pourraient raliss avec cet investissement. Les pays africains sont trs divers et cette argumentation en faveur de linvestissement reconnat la ncessit pour un travail futur au niveau des pays de dfinir et dadapter les approches les plus pertinentes dans le cadre des processus nationaux existants de planification et de budgtisation pour la sant. Une augmentation du financement ne suffira pas ; les ressources doivent donc tre utilises de manire plus efficiente et ladoption dun certain nombre dapproches est ncessaire comme principes directeurs pour accrotre limpact de linvestissement.
5.1. Investir en vue de rsultats : le niveau dinvestissement et de rsultats requis
La gamme des investissements recommands pour lamlioration des rsultats sanitaires dans la rgion
est base sur deux stratgies dinvestissement suggres par le HLTF. Ces stratgies varient au niveau des hypothses et de laxe dinvestissement. LAnnexe 2 fournit plus de dtails sur les deux approches, mais en voici un rsum :
Stratgie dinvestissement un, scnario moyen MBB : lapproche a t labore par un groupe
inter-agences coordonn par la Banque mondiale et lUNICEF, avec la collaboration du FNUAP et du PMNCH. La mthodologie a promu les budgtisations des pays calcules sur la base de lapproche Budgtisation marginale des goulots dtranglement qui repose largement sur les exercices de planification des pays et prsument une stratgie de fourniture qui met laccent sur lintensification totale des services base communautaire avant lextension des services cliniques.
Stratgie dinvestissement deux, approche normative OMS : lanalyse sous-tendant cette approche a
t mene par lOMS avec la collaboration de lONUSIDA et du FNUAP. Cette stratgie dinvestissement implique une plus grande concentration de capital et reflte une approche de lextension des services davantage base sur les structures et limportance dune intensification rapide, avec une vue plus optimiste de lallure laquelle les nouvelles infrastructures peuvent tre mises en place. Les deux stratgies dinvestissement considrent les niveaux dinvestissement cibls requis pour le renforcement des systmes de sant, par un ensemble dinterventions avres (Annexe 3)75 comme un moyen datteindre des rsultats sanitaires amliors qui soient prenniss dans les annes venir.
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Les stratgies dinvestissement sattachent notamment :
mettre laccent sur linvestissement des ressources dans les domaines de soins de sant qui sattaquent
la rduction de la mortalit et de la morbidit et lamlioration des intrants cls des systmes qui produisent limpact le plus important ;
allouer un financement lextension de la disponibilit des services sur la base des programmes
nationaux ;
amliorer la formation initiale et interne des ressources humaines et prendre en charge les questions
lies la motivation et lallocation de ces ressources dans les pays ;
orienter les ressources vers les infrastructures, lquipement et le transport.

Les niveaux rels dinvestissement et les approches dtailles au niveau national dpendront des positions des pays individuels dans le cycle de dveloppement, de ltat et du type des systmes de sant, des structures existantes et des priorits.
5.1.1. Quel est le niveau dinvestissement requis en Afrique subsaharienne ?76

stratgies dinvestissement observes identifient les besoins dinvestissement supplmentaire probables dans les pays dAfrique subsaharienne faibles revenus en vue datteindre les OMD ; cest--dire quils sont censs aller au-del du niveau actuel des dpenses. Si les gouvernements nationaux et la communaut des donateurs rpondent leurs engagements daccroissement des flux de financement dans les annes venir pour les secteurs de la sant en Afrique subsaharienne, une grande partie de ces besoins dinvestissement supplmentaire sera couverte. Bien que les besoins dinvestissement puissent varier entre les pays individuels dAfrique subsaharienne, les niveaux dinvestissement estims sont indiqus ci-dessous i) par habitant, ii) comme total sur la priode quinquennale allant de 2011 2015 et iii) pour la dernire anne 2015 uniquement. i) Niveaux dinvestissement par habitant
Deux
La Stratgie dinvestissement scnario moyen MBB propose une accumulation de linvestissement sur la priode quinquennale, partir denviron 7$ US par habitant en 2011 jusqu 37$ US par habitant en 2015 (figure 5.1). La stratgie normative OMS propose des niveaux dinvestissement plus linaires sur la priode quinquennale de 35 $US 40 $US par habitant, par an. Ces valeurs sont prsumes tre suprieures ce qui est actuellement investi par habitant en Afrique subsaharienne, dans les soins de sant. Sur une base moyenne annuelle, les deux stratgies dinvestissement suggrent que dans la prochaine priode quinquennale, de 2011 2015, un investissement annuel supplmentaire de 21 $US (scnario moyen MBB) 36 $US (approche normative OMS) par habitant sera requis, au-del de ce qui est actuellement investi. La diffrence entre les deux stratgies en termes de besoins par habitant est largement lie lapproche normative OMS qui met plus laccent sur le dveloppement des tablissements sanitaires et le dveloppement de ressources humaines appropries tandis que le scnario moyen MBB met davantage laccent sur les interventions conduites par les communauts.
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Figure 5.1 : Besoin dinvestissement par habitant par an et en moyenne sur 5 ans
36 27 18 9 0 2011 2012 2013 2014 2015 Scenario MBB moyen Moyenne Scenario MBB moyen
36 27 18 9 0 Approche normative OMS Moyenne Approche normative OMS
ii)
Total des niveaux dinvestissement de 2011 2015
Sur toute la priode quinquennale, le niveau total dinvestissement en Afrique subsaharienne, indpendamment de ce qui est actuellement investi, est cens se situer entre 84 milliards de dollars US (scnario moyen MBB) et 140 milliards de dollars US (approche normative OMS). Ceci refl te le total supplmentaire des investissements annuels prsums par la stratgie scnario moyen MBB denviron 5 milliards de dollars US en 2011 et augmentant jusqu environ 30 milliards US en 2015. Dans le cas de la stratgie normative OMS, le niveau total des investissements supplmentaires est cens se situer autour de 26 milliards en 2011 et monter autour de 28 milliards en 2015. iii) Total des niveaux dinvestissement en 2015, la dernire anne de lanalyse
Lanne 2015 tait la dernire anne dans lanalyse disponible et avait t choisi parce quelle est la fois lanne o les cibles des OMD sont censes tre atteintes et lanne o lon attend dimportantes amliorations dans le dveloppement des services et des systmes de sant. Les deux stratgies prsument un niveau comparable de besoin dinvestissement supplmentaire pour 2015, soit environ 30 milliards de dollars US (scnario moyen MBB) et 28 milliards de dollars US (approche normative OMS).
5.1.2. Quest-ce qui sera ralis par cet investissement en Afrique subsaharienne ?
5.1 prsente un rsum des avantages conomiques montiss attendus et des rsultats sanitaires en Afrique subsaharienne suite au niveau dinvestissement dcrit ci-dessus.
Le Tableau
Besoin dinvestissement par habitant par an et en moyenne sur 5 ans en dollars US
45 Besoin dinvestissement par habitant par an en dollars US
45
36
Tableau 5.1 : Niveaux dinvestissement, avantages conomiques et rsultats sanitaires escompts en Afrique subsaharienne Catgorie Niveau dinvestissement Investissement annuel moyen supplmentaire par habitant sur une priode de cinq ans, de 2011 2015 Investissement total supplmentaire sur cinq ans, de 2011 2015 Investissement supplmentaire en 2015 uniquement Rsultats sanitaires en 2015 uniquement Vies sauves (dont 90 % de mres et denfants) Retard de croissance prvenu chez les enfants (gs de 12 23 mois) Avantages conomiques montiss Avantages conomiques supplmentaires en 2015 uniquement Infrastructures sanitaires amliores dici 2015 (cumulativement) tablissements sanitaires supplmentaires fonctionnant Agents de sant supplmentaires employs 58 000 77 000 2,0 millions 2,8 millions Au-del de 100 milliards Environ 3,1 millions 5,1 millions 3,8 millions 21 $US 36 $US 84 milliards 140 milliards 30 milliards 28 milliards cart de MBB OMS
vIes sauves et retard de croIssance prvenu

Lon sattend ce que les investissements dans le renforcement du systme sanitaire et les interventions cls produisent un impact considrable, sauvant rien quen 2015 la vie de 3,1 millions de personnes dont 90 % sont des femmes et des enfants. Les deux stratgies attendent galement la fourniture davantages considrables aux populations dAfrique subsaharienne grce la prvention en 2015 de retards de croissance chez 5,1 millions (scnario moyen MMB) et 3,8 millions (approche normative OMS) denfants (gs de 12 23 mois), amliorant ainsi leur capacit apprendre et contribuer pleinement au dveloppement de leurs pays.77
avantaGes conomIQues montIss

Au fi l des ans, un travail important a t effectu dans le contexte des pays en dveloppement, pour essayer de quantifi er les avantages conomiques dune meilleure sant et des vies sauves. Nous nous rfrons une telle approche, dveloppe par les auteurs du rapport pour lOMS, Macroconomie et sant : investir dans la sant pour le dveloppement conomique 78, pour fournir une estimation montise des avantages potentiels partir du niveau dinvestissement suggr dans cette argumentation en faveur de linvestissement. (i) Gains conomiques tirs des dcs vits
Lapproche Macroconomie et sant avait prsum que les amliorations importantes des systmes sanitaires pourraient permettre dviter prs de 8 millions de dcs par an travers le monde dici 2015.
37
Ltude a estim que, en utilisant une approche base sur les annes de vie ajustes sur lincapacit (DALY), ce niveau de rduction de la mortalit pourrait gnrer environ 200 milliards de dollars US de gains conomiques au plan mondial.79 De manire gnrale, lAfrique subsaharienne compte environ 50 % des dcs prmaturs, comme mentionn dans la Section 2 de la prsente argumentation en faveur de linvestissement. Ainsi, si environ 4 millions de vies (50 % des dcs vits au plan mondial) sont sauves en Afrique dici 2015 ce qui correspond galement peu prs au niveau escompt de dcs vits comme illustr dans le Tableau 5.1 ci-dessus alors lon pourrait sattendre ce que les gains conomiques se situent aussi autour de 50 % de ceux qui sont potentiellement raliss au plan mondial. Ceci laisserait entrevoir des gains conomiques de lordre de 100 milliards de dollars US en 2015 (environ la moiti des estimations mondiales de 200 milliards de dollars par an) dans la rgion. Toutefois, tant donn que les calculs sont bass sur les DALY, une estimation plus prudente est propose par la prsente argumentation en faveur de linvestissement. Nous supposons que seuls les dcs vits des personnes en ge de travailler seraient compts pour une estimation de lavantage conomique, ce qui est cens se situer autour de 40 % de la population africaine aujourdhui. Ainsi donc, les avantages conomiques directs sont censs se situer 40 % de 100 milliards de dollars US, soit 40 milliards de dollars US pour lanne 2015. (ii) Gains conomiques supplmentaires dus une morbidit prvenue et une qualit de vie amliore Les dcs prvenus ne sont pas la seule source de gains conomiques comme la not ltude Macroconomie et sant et comme cela est tay par la prsente argumentation en faveur de linvestissement. Lorsque dautres facteurs tels que les avantages que retirent la famille et la socit en gnral dune meilleure sant et dune morbidit rduites, dune prvalence dincapacit plus faible, dun bien-tre humain gnral et dune stabilit politique et sociale sont pris en compte, les avantages conomiques directs pourraient tre peut-tre deux trois fois plus importants. cet gard, les 40 milliards de dollars US davantages directs en Afrique en 2015 pourraient se monter 100 milliards de dollars US si les avantages importants supplmentaires taient pris en compte. Avec linvestissement total dans lanne 2015, comme not dans le Tableau 5.1 ci-dessus, estim se situer autour de 28-30 milliards de dollars US pour les deux stratgies, linvestissement dans la sant en Afrique prsente un potentiel de retours dinvestissement importants : le ratio bnfice-cot se situe autour de trois ou quatre pour un.80
Infrastructures sanitaires amliores dici 2015 (cumulativement)

(i) tablissements sanitaires supplmentaires crs Il est important de noter que les stratgies lient linvestissement aux contraintes du systme prcdemment dfinies qui accroissent et amliorent, leur tour, la prestation et lutilisation des services de soins de sant. Sur la priode quinquennale allant 2015, les investissements sont censs produire entre 58 000 (scnario moyen MBB) et 77 000 (approche normative OMS) tablissements de sant supplmentaires dans les pays dAfrique subsaharienne. Cet accroissement des tablissements sanitaires en quantit et en qualit amliorera laccessibilit des services (en particulier dans les zones recules o les individus en ont, bien souvent, le plus besoin) et encouragera les populations rechercher des soins de sant en levant les barrires associes aux cots (lies au transport en raison de la distance et galement au temps pris sur le travail) et aux problmes de qualit associs des infrastructures matrielles insuffisantes.81
38
(ii) Des agents de sant supplmentaires forms Les effectifs du secteur de la sant qui sont souvent indiqus comme tant la plus grande barrire la prestation des soins de sant seront amliors grce un apport supplmentaire de 2,0 2,8 millions dagents de sant forms, ce qui reprsente un investissement long terme. Cet investissement donnera aussi loccasion aux gouvernements de rviser la combinaison de comptences des effectifs afin de mieux rpondre aux besoins de la population. La formation interne sera galement un important lment des politiques de ressources humaines adoptes par le gouvernement.82
Rsultats sanitaires supplmentaires

En outre, laccs des interventions impact lev sera intensifi, notamment pour la sant sexuelle et reproductive. Par exemple, dans la Stratgie 1 (stratgie scnario moyen MBB)83, 13 millions de femmes supplmentaires recevront des soins prnataux et 10 millions accoucheront sous la supervision daccoucheuses qualifies, rien quen 2015. La mme anne, les enfants de moins de 5 ans recevront un traitement pour 76 millions de cas supplmentaires de paludisme, 161 millions de cas supplmentaires de maladies respiratoires aigus ainsi que 80 millions de cas de diarrhe. Douze millions denfants de moins de 12 mois supplmentaires seront totalement vaccins. Il y aura une augmentation considrable des facteurs nutritionnels, notamment lallaitement exclusif des enfants de moins de six mois, lalimentation thrapeutique pour les enfants malnutris de moins de cinq ans et ladministration de supplments vitaminiques. Cumulativement, dici 2015, 261 millions de moustiquaires imprgnes supplmentaires seront distribues et deux millions de personnes supplmentaires recevront un traitement antirtroviral. Cette stratgie amliorera mme les dterminants de la sant en offrant laccs un meilleur assainissement pour 461 millions de personnes supplmentaires. De mme, la Stratgie 2, lapproche normative OMS, amliorera laccs aux accoucheuses qualifies et aux soins prnataux pour 15 millions de femmes supplmentaires et amliorera les soins aux nouveau-ns pour 15 millions de bbs supplmentaires. Les services contraceptifs seront disponibles pour 26 millions de personnes supplmentaires et 24 millions denfants seront traits pour la pneumonie conformment aux directives. Cinq millions de personnes vivront plus longtemps grce laccessibilit et la fourniture accrues des mdicaments antirtroviraux. Cette stratgie rserve aussi un financement substantiel lamlioration des systmes dinformations sanitaires et la logistique des produits.84
5.2. Amliorer limpact de linvestissement

suggrs ncessiteront un accroissement substantiel du financement ainsi que la mise en uvre dapproches pour accrotre lefficience et lefficacit des ressources existantes et nouvelles. Le cadre prsent dans le Tableau 5.2 propose un certain nombre dapproches adopter comme principes directeurs dans lvolution vers des niveaux optimums de dpenses, les cibles, les moyens et les mcanismes pour linvestissement des ressources par les gouvernements, les mnages (notamment les individus et les employeurs) et les partenaires au dveloppement afin dobtenir une meilleure sant avec largent investi.
Les investissements
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Tableau5.2:Cadredefi nancement Mnages/individus/ employeurs Niveau rduit des

dpenses catastrophiques
Revenus nationaux
Niveau de dpenses pour la sant
APD Plus de dpenses APD pour la

sant court et moyen termes, se rduisant long terme existants
Plus dinvestissements Plus dinvestissements
nationaux pour la sant quitables dans la sant
Respect des engagements Calendrier des engagements

suffi sants pour permettre une planifi cation
O investir les ressources (efcacit)
Investir dans le renforcement

des systmes de sant
Dpenses personnelles
orientes vers des soins effi caces et avrs
Alignement de la politique
Investissement accru
dans les soins primaires et communautaires
avec les plans nationaux et non avec les programmes verticaux selon des calendriers de dcaissement prvus
Excution des fl ux dAPD
Approches linvestissement (efcience)
Investir dans les capacits

institutionnelles pour amliorer labsorption les rsultats
Mise en place de
Financement bas sur Dcentralisation (taxe,

mandats et services)
mcanismes de mise en commun des risques/ rgimes dassurance maladie sont orientes vers les mcanismes de mise en commun des risques et les rgimes dassurance maladie prpaiement/rgimes dassurance maladie
Harmonisation et alignement
des fl ux de fi nancement et des processus de suivi
Les dpenses personnes
Rduire le gaspillage et
renforcer les systmes de contrle
Mcanismes dacheminement des fonds
Mcanismes nationaux Autonomisation des

administrations locales, si possible
Mcanismes de
Aller vers une plateforme de

fi nancement mondiale
Partenariat public-priv
Les bilatraux et multilatraux

sont encourags fi nancer travers un budget, un plan et un cadre des rsultats uniques
5.2.1. Niveau des dpenses sanitaires
Les gouvernements nationaux devraient accrotre les enveloppes budgtaires pour la sant conformment leurs engagements, tout en reconnaissant les avantages largis que de telles dpenses peuvent gnrer, comme indiqu dans la prsente argumentation en faveur de linvestissement. En outre, laffectation de ces fi nancements devrait tre quitable tant au plan gographique quau plan social (par exemple, sur la base du genre et concernant les groupes marginaliss) tant donn quil sera important de sattaquer aux ingalits actuelles en matire de disponibilit de soins et datteindre les rsultats sanitaires les plus levs travers les diffrents pays.
Il est souhaitable dobtenir, avec le temps, une rduction de lincidence et de limportance des paiements personnels catastrophiques par les mnages et les individus.
40
LAPD continuera tre une importante source dinvestissement pur le secteur de la sant en Afrique. En termes de niveaux de financement, on sera probablement ncessaire daccrotre ces financements court et probablement moyen terme (essentiellement en respectant les engagements dj pris par la communaut internationale), mais en visant rduire la part que ces financements auront dans les plans nationaux dinvestissement sanitaire. Nanmoins, les Principes de Paris et le Programme daction dAccra devraient servir de cadre pour loctroi de ces fonds. Les donateurs sont encourags accrotre la prvisibilit de leurs fonds et, l o cela est avantageux, utiliser soit des mcanismes nationaux pour lacheminement des fonds, soit des plateformes de financement de partenaires. Les dlais pour des engagements appropris devraient tre suffisamment longs pour permettre la mise en uvre de plans dinvestissement dans le secteur de la sant qui portent souvent des horizons pluriannuels.
5.2.2. O investir les ressources ?
Les gouvernements nationaux sont trs susceptibles dobtenir des bnfices sanitaires plus importants
et des avantages conomique et autres plus larges en concentrant les ressources nationales sur lappui aux systmes sanitaires nationaux. Linvestissement dans les systmes sanitaires au fil des annes produit un effet cumul sur des soins amliors et plus efficaces grce des amliorations des infrastructures matrielles et sociales. Dans le contexte des systmes de sant, les investissements devraient tre orients vers les composantes de base reconnues de ces systmes (Section 4) et le renforcement des services primaires et communautaires, en particulier. long terme, les ressources humaines devront augmenter en nombre et auront besoin dtre mieux distribues. Les solutions court terme visant maximiser lutilisation
41
des agents de sant existants devront tre examines, comme la rotation, le reprofi lage et le partage des tches, lamlioration des capacits dabsorption, lamlioration de la rtention et de la motivation du personnel (conformment la rsolution la plus rcente adopte par lAssemble mondiale de la sant sur le recrutement des ressources humaines dans le domaine de la sant) et une plus grande accessibilit de la formation institutionnelle et interne. Les investissements dans lducation et linformation de la population seront essentiels pour appuyer les dcisions des mnages concernant la recherche de soins plus effi caces et, le cas chant, le paiement pour ces soins. Les rsultats sanitaires seront amliors par les partenaires au dveloppement qui aligneront leurs politiques et leur appui sur les plans nationaux plutt que sur les programmes verticaux. Ceci est particulirement important dans le contexte de la dpendance continue de lAfrique subsaharienne par rapport laide trangre, bien quil y ait des diffrences entre les pays individuels (Figure 5.1). Figure 5.1 : Laide trangre en pourcentage du total des dpenses de sant
Laide trangre en pourcentage du total des dpenses de sant (2002)
Pourcentage des dpenses totales en sant
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Asie de lest et le pacifi que Europe de lest Amrique latine Moyen orient et et Asie centrale et carabes Afrique du nord Asie du Sud Afrique subsaharienne
Source : Kirigia, J et Soucat, A (2009) OMS AFRO- Banque mondiale85 Enfi n, afi n dappuyer la mise en uvre des plans, le dcaissement de fonds APD, en respectant le calendrier prvu, est trs important. Les retards au niveau des dcaissements sont trs coteux, en particulier lorsquils ratent lanne budgtaire laquelle ils ont t affects.
5.2.3. Approches linvestissement ?

des gouvernements pour linvestissement des revenus nationaux en vue datteindre des rsultats sanitaires et la mise en uvre effi ciente de ces rsultats tireront profi t dune focalisation sur :
Les plans
le renforcement des capacits institutionnelles et la promotion de lquit par la dcentralisation

des systmes de sant ;
lamlioration de la qualit des services en associant la rmunration la performance travers un

fi nancement bas sur les rsultats ;
42
la promotion de la dcentralisation de la politique fiscale des mandats et des services, de sorte que
le dveloppement et la mise en uvre des services soient conduits en se rapprochant davantage des patients. Dautres avantages tirer de lutilisation de tels mcanismes de motivation financire seront, notamment, la rduction des gaspillages de mdicaments dans la prestation de services et le renforcement des systmes de contrle afin de rduire la mauvaise utilisation des ressources. Un autre approche importante de laccroissement de lefficience dans la dpense des ressources dans le secteur de la sant consiste travailler avec les communauts en vue dappuyer le dveloppement de rgimes dassurance-maladie aux fins de fournir des opportunits de soins de sant plus quitables et de protger les populations les plus pauvres et les plus vulnrables contre les effets ngatifs de lexposition au risque. Du point de vue des individus, des mnages et de leurs employeurs, lorientation des dpenses personnelles vers ces rgimes dassurance reprsente lutilisation la plus efficiente des ressources et permettra de rduire lincidence et la magnitude des dpenses personnelles potentiellement catastrophiques. Laspect essentiel de laccroissement de lefficience des investissements APD dans les systmes sanitaires africains sera lharmonisation et lalignement de ces flux de financement sur les plans nationaux existants. De mme, avoir une mission commune et aligner les indicateurs et les cadres de suivi constituera une tape importante.
5.2.4. Mcanismes dacheminement des fonds
Toute
dcentralisation de fourniture de services devra tre accompagne par lautonomisation des administrations et des autorits locales, au besoin, et devra les utiliser comme des mcanismes dacheminement du financement dans le dveloppement des systmes de sant.
Comme cela a dj t not, les rgimes dassurance-maladie sont censs reprsenter le meilleur mcanisme vers lesquels les individus, les mnages et les employeurs devraient orienter leurs dpenses personnelles et les gouvernements sont encourags mettre en place ou appuyer le dveloppement de ce genre de programmes. Enfin, en vue doffrir, de la manire la plus efficiente possible, un appui aux plans et priorits dfinis au niveau national, les partenaires au dveloppement sont encourags envisager dacheminer les fonds par le biais de plateformes de financement globales unifies et de rduire, de manire gnrale, la complexit en alignant les voies de financement et toute la logistique et la gestion associes. Lapproche lie un budget unique, un programme unique et un cadre unique de rsultats, partage par les partenaires pays et les partenaires au dveloppement, est le cadre le plus efficace dans lequel devrait tre entreprise lacheminement des fonds.
43
6. Action
Dans lensemble, les recommandations de la prsente argumentation en faveur de linvestissement
en Afrique sont faites aux gouvernements et aux donateurs internationaux afin quils portent leur attention sur lappui au dveloppement de systmes sanitaires nationaux plutt que sur des programmes verticaux. Ces investissements sont destins renforcer la demande de services de sant et amliorer les composantes de base de la fourniture de services. Les investissements dans le secteur de la sant sont susceptibles de gnrer des avantages considrables tant en termes de gains conomiques quen termes de vies sauves. Ces avantages justifient les niveaux dinvestissement proposs par la prsente argumentation en faveur de linvestissement, un niveau moyen de 21 36 $US supplmentaires dinvestissement annuel par habitant, indpendamment de ce qui est actuellement investi, de 2011 2015. Les hausses dinvestissements doivent aller de pair avec les investissements existants et nouveaux, avec une meilleure efficacit et une efficience plus grande. Nous recommandons particulirement : (i) Lamlioration de lengagement dans le dialogue de politique entre les parties prenantes nationales, rgionales et mondiales sur la manire dutiliser largumentation en faveur de linvestissement en Afrique dans le processus existant. (ii) Lutilisation des recommandations de largumentation en faveur de linvestissement en Afrique pour amliorer le cas des processus nationaux existants de planification et budgtisation de la sant et, plus particulirement, le besoin de : a. concentrer linvestissement dans les domaines de la gouvernance, la demande de services efficaces et la prestation de services ; b. accrotre la prennit des finances en amliorant lutilisation des ressources existantes, en augmentant les contributions nationales, en rduisant les dpenses personnelles catastrophiques et en rduisant la dpendance par rapport au financement des donateurs long terme ; c. mettre en uvre le financement bas sur les rsultats et les amliorations en matire de gouvernance et de responsabilisation. (iii) Le HHA appuiera les gouvernements dans le dveloppement des argumentations nationales ou infranationales en faveur de linvestissement et les documents de plaidoyer et de politique associs par la fourniture dun appui technique dans les domaines suivants : a. lanalyse, en cas de besoin, pour appuyer le dialogue de politique ; b. les documents analytiques sous-tendus par des preuves ; c. le processus de dialogue de politique ; d. llaboration de plans pour la mise en uvre des politiques. Le groupe HHA aidera galement les pays revoir, suivre et valuer les processus existants pour une surveillance des performances et des engagements.
46
annexe 1 : parTies prenanTes ayanT apporT leur conTribuTion

eT leur souTien
de largumentation en faveur de linvestissement en Afrique a t entreprise sous les auspices et la direction du Groupe Harmonisation pour la sant en Afrique (HHA) et ses organisations membres. Le document est le rsultat de consultations approfondies avec les parties prenantes internationales et nationales, par tlphone et travers les moyens lectroniques, mais galement au cours de trois runions consultatives du groupe HHA : en dcembre 2009 (Tunis, Tunisie) ; ii) en mars 2010 (Nairobi, Kenya), et iii) en juin 2010 (Dakar, Sngal). Les organisations qui ont particip ces runions de consultation et ont apport leur contribution et leur appui llaboration de cette argumentation en faveur de linvestissement sont prsentes dans le Tableau A1.1 ci-aprs. Tableaux A1.1 : Parties prenantes ayant apport leur contribution et leur soutien
Runions consultatives organises par HHA sur largumentation pour linvestissement en Afrique Dcembre 2009 Tunis, Tunisie Union africaine (UA) Banque africaine de dveloppement (BAD) Fonds mondial pour la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM) Alliance mondiale des agents de sant (GHWA) Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida (ONUSIDA) Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF) Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) Organisation ouest-africaine de la sant (OOAS) Banque mondiale Organisation mondiale de la sant (OMS) Reprsentants pays du Bnin Reprsentants pays du Burkina Faso Reprsentants pays du Burundi Reprsentants pays de lEthiopie Reprsentants pays du Kenya Reprsentants pays de Madagascar Reprsentants pays du Mali Reprsentants pays du Niger Reprsentants pays du Nigeria Reprsentants pays du Rwanda Reprsentants pays du Sngal Reprsentants pays de lOuganda Reprsentants pays de la Zambie Mars 2010 Nairobi, Kenya Banque africaine de dveloppement (BAD) Partenariat pour la sant maternelle, nonatale et infantile (PMNCH) Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF) Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) Banque mondiale Organisation mondiale de la sant (OMS) Juin 2010 Dakar, Sngal Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida (ONUSIDA) Partenariat pour la sant maternelle, nonatale et infantile (PMNCH) Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF) Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) Agence amricaine pour le dveloppement international (USAID) Banque mondiale Organisation mondiale de la sant (OMS) Reprsentants pays du Bnin Reprsentants pays du Burkina Faso Reprsentants pays du Malawi Reprsentants pays du Niger Reprsentants pays du Nigeria Reprsentants pays du Sngal
Llaboration
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Annexe 2 : Dossier sur les deux mthodologies de budgtisation

Vue densemble
de budgtisation estiment le financement supplmentaire requis pour tendre la couverture des interventions et des programmes de sant et calculent le cot de la fourniture de lappui ncessaire au systme de sant en termes de structures supplmentaires diffrents niveaux de soins, dagents de sant et de directeurs supplmentaires, de systmes renforcs dapprovisionnement et de distribution de mdicaments et de produits, de meilleurs systmes dinformation, de gouvernance, daccrditation et de rglementation amliores et de rformes du financement de la sant. partir dhypothses sur le rythme de lextension, les dpenses dinvestissement et ordinaires supplmentaires requises chaque anne, de 2011 2015, ont t calcules. Il nexiste pas de voie fixe et arrte suivre par les pays pour intensifier leurs interventions dans la ralisation des OMD de la sant. Les pays sont trs diffrents et suivent des voies diffrentes. Les deux sries danalyse qui constituent les Stratgies dinvestissement 1 et 2 refltent deux points de vue diffrents sur la meilleure manire dintensifier les services pour atteindre les OMD. Il y a quelques diffrences relativement mineures entre ces deux stratgies, comme les interventions incluses. Les dtails complets sur les mthodologies et les hypothses sont disponibles dans le rapport du Groupe de travail 1 du HTLF sur les Contraintes de lintensification et les cots , ainsi que les dtails des rsultats que lon peut attendre de ces stratgies dinvestissement.
Les mthodes
Stratgie dinvestissement 1 : Budgtisation marginale des goulots dtranglement (MBB)

dinvestissement 1 a t dtermine par un groupe inter-agences coordonn par la Banque mondiale et lUNICEF, avec la collaboration du FNUAP et du Partenariat sur la sant maternelle, et infantile ; elle a promu les budgtisations des pays calcules sur la base de lapproche MBB et en prsumant trois scnarios dintensification. Cest le scnario de budget moyen qui a t adopt par le HLTF dans son rapport final aux fins de comparaison avec la deuxime stratgie dinvestissement La mthodologie identifie les contraintes essentielles des systmes de sant existants (goulots dtranglement) pour lintensification dinterventions efficaces (Annexe A3.2), puis identifie les stratgies pour les surmonter. Elle utilise comme dterminants la disponibilit dintrants et de ressources humaines essentiels, laccs physique, lutilisation, la continuit, la qualit et une couverture efficace. Elle estime ensuite le cot des stratgies visant supprimer les goulots dtranglement et leurs retombes en termes de rsultats sanitaires, avec un accent particulier sur les OMD lis la sant. Lapproche MBB repose essentiellement sur les exercices de planification des pays et prsume une stratgie de fourniture qui met laccent sur lintensification totale des services base communautaire avant lextension des services cliniques. Ses cibles dintensification sont moins ambitieuses et probablement plus ralistes que celles de lOMS. Les principaux investissements de capitaux pour la prestation des services cliniques ne sont pas introduits avant les dernires annes de la priode et ne seraient donc pleinement oprationnels quaprs 2015.
La stratgie
49
Stratgie dinvestissement 2 : Approche normative de lOMS
Lanalyse de la Stratgie dinvestissement 2 a t mene par lOMS, en collaboration avec lONUSIDA et

le FNUAP et a approfondi le travail dj effectu sur les ressources financires requises pour les principaux programmes de sant, notamment le VIH, la tuberculose, le paludisme, la sant infantile, la vaccination et la sant maternelle et nonatale. Lapproche est appele budgtisation normative : soit le montant des ressources requises pour lintensification des systmes sanitaires des pays a un niveau considr comme un niveau de meilleure pratique par les experts et les praticiens. Cette approche est base sur latteinte de la couverture universelle et lutilisation dinterventions avres (Annexe A3.1) en vue datteindre les OMD de la sant entre maintenant et 2015. Cette approche correspond aux engagements internationaux et sappuie sur la budgtisation mondiale prcdemment publie concernant les OMD lis la sant. Les donnes manquantes signifient que certains pays spcifiques ont t exclus de certains modles de cots. Lquipe sest galement appuye sur lexpertise des programmes techniques lis lOMS pour calculer les impacts sanitaires. Les cots normatifs de lOMS refltent une approche de lextension des services davantage base sur les structures et limportance dune intensification rapide ; ils ont une vue plus optimiste de lallure laquelle les nouvelles infrastructures peuvent tre mises en place et ils impliquent une plus grande concentration de capital. Linvestissement de capitaux serait son maximum en 2012 et alors, les infrastructures seraient pleinement oprationnelles avant 2015.
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annexe 3 : lisTe des inTervenTions

Tableaux A3.1 : Liste des interventions lOMS
INTERVENTIONS PRVENTIVES
Communication et changement de comportement Promotion et distribution de prservatifs Lutte contre le tabagisme Conseil pour une alimentation complmentaire amliore Conseil pour la promotion de lallaitement maternel exclusif et continu Interventions de planication familiale : contraceptifs oraux, Prophylaxie post-exposition Soins post-natals Administration post-partum de limmunoglobuline anti D aux femmes
de rhsus ngatif avec ftus rhsus positif
Soins post-partum en maternit, de routine (examen de la mre,
solutions injectables, prservatifs (masculins et fminins), dispositifs intra-utrins (DIU), implants, strilisation (fminine et masculine) intraveineuse
informations et conseils, enregistrement /signalement, administration de fer et de supplments dacide folique, administration de supplments de la vitamine A) informations et conseils sur les soins domicile, la recherche de soins, conseil sur les mthodes de planication familiale)
Rduction du risque chez les consommateurs de drogues par voie Prvention du VIH chez les professionnelles du sexe Prvention du VIH chez les professionnels du sexe Prvention du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels
Soins post-partum, visite de suivi, examen post-partum de la mre,
Conseil post-partum sur la planication familiale (conseil sur les
avec des hommes
mthodes de planication familiale, ligature volontaire des trompes, dispositifs intra-utrins, contraceptifs oraux combins, solutions injectables combines)
Programme VIH : mass mdia Vaccinations (toutes les vaccinations de routine : BCG, DPT, VPO,
Prvention et lutte contre lpidmie de paludisme Prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant par une Rduction du sel dans les aliments transforms Test de toutes les femmes enceintes pour lisoimmunisation du
Hib, pneumocoque, rougeole deux doses, hpatite B, vre jaune, rubole, rotavirus, mningite A et encphalite japonaise pour les populations risque) substituts au lait maternel
prophylaxie anti-rtrovirale et le conseil pour lalimentation des bbs
Mise en uvre du code international de commercialisation des
groupe sanguin
Marketing social Sel iod universel Administration de supplments de vitamine A aux enfants de moins
Moustiquaires imprgnes linsecticide, de longue dure ou autres Prise en charge des infections sexuellement transmissibles
Interventions de lutte contre le vecteur du paludisme
Traitement prventif intermittent du paludisme Circoncision masculine Soins des nouveaux-ns, de routine (soins post-natals immdiats,
de 5 ans, de routine
appui lallaitement maternel, ranimation, soins aux petits bbs et techniques kangourou, soins pour des problmes mineurs, soins prsomptifs de sepsis, prophylaxie ophtalmologique, traitement prsomptif de la syphilis, soins de pr-rfrence pour nouveaux-ns gravement malades)
Conseil et dpistage volontaires
INTERVENTIONS COMPLIQUES
Soins prnatals, de routine (examen du bien-tre maternel et ftal,
information et conseil, enregistrement et signalement, recherche des troubles dhypertension de la grossesse [pr-eclampsie], recherche de lanmie, prvention de lanmie, soins spcialiss pour les femmes enceintes diabtiques, test de la syphilis, anatoxine ttanique)
Soins obsttriques, de routine (examen initial et reconnaissance de
complications laccouchement, surveillance et suivi rgulier du travail et de laccouchement, soutien social tout au long du travail de laccouchement, prvention et lutte contre les infections, assistance pendant laccouchement, prise en charge active du troisime stade du travail, soins et soutien de la mre)
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INTERVENTIONS DE TRAITEMENT
Traitement antibiotique pour la dysenterie Traitement anti-rtroviral Traitement anti-rtroviral (plus traitement prventif au cotrimoxazole Paludisme svre et compliqu, prise en charge de cas Prise en charge gnrale spciale pour nouveaux-ns gravement
malade
pour patients sropositifs plus TB)
Appui lallaitement maternel (garder la mre pour la prise en
Ensemble de soins de base pour les personnes sropositives Prise en charge des cas de diarrhe Prise en charge des cas de paludisme (thrapie combine base
charge des bbs)
Traitement de la tuberculose frottis positif/ngatif /extrapulmonaire Recherche de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH Traitement de la vaginite bactrienne ou de la trichonomiase
dartmisinine et RDT)
Prise en charge des cas de pneumonie Prise en charge des cas de malnutrition svre Prise en charge des cas dinfections nonatales Traitement prventif au cotrimoxazole pour les patients tuberculeux
pendant la grossesse
Traitement du chlamydia pendant la grossesse Traitement de maladies chroniques, notamment lasthme, les
sropositifs
maladies cardiovasculaires, les maladies mentales et les maladies tropicales ngliges et traitement symptomatique promouvoir la maturation ftale avant terme, prise en charge de la rupture des membranes ou de linfection avant le travail, prise en charge de lhmorragie ant-partum, prise en charge du sepsis puerprale prise en charge de larrt de progression du travail, prise en charge du travail prolong, prise en charge de la dtresse ftale, pisiotomie, viter la prsentation par le sige la naissance [avec version cphalique externe], accouchement vaginal par le sige, craniotomie ou embryotomie, prise en charge de lhmorragie post-partum, prise en charge de linfection prinale, rparation des dchirures vaginales ou prinales, rparation des dchirures cervicales, symphysiotomie)
Test de diagnostic (VIH) Soins et soutien du VIH chez les patients tuberculeux Surveillance du VIH chez les patients tuberculeux tests Dpistage et conseil du VIH pour les patients tuberculeux Soins domicile pour les personnes vivant avec le VIH Traitement prventif base disoniazide, suite au test cutan la
Traitement des complications pendant laccouchement (ultra-sons,
tuberculine tuberculine
Traitement prventif base disoniazide, sans test cutan la Prise en charge des difcults respiratoires Prise en charge de la syphilis congnitale Prise en charge des convulsions Prise en charge de la mastite Prise en charge du ttanos nonatal Prise en charge de la dpression post-partum Prise en charge de lhypothermie svre Prise en charge de la jaunisse svre Patients tuberculeux pharmaco-rsistants traits Soutien nutritionnel Soins palliatifs pour les personnes vivant avec le VIH Prophylaxie des infections opportunistes Traitement vermifuge rgulier Offre systmatique de conseil et dpistage Avortements sans risque /Prise en charge des complications suite
Traitement de lclampsie Traitement de la gonorrhe pendant la grossesse Traitement de lankylostomiase (soins prnatals) Traitement de linfection de lappareil urinaire infrieur pendant la
grossesse
Traitement de la rougeole et des complications de la rougeole Traitement de lanmie modre pendant la grossesse Traitement des infections opportunistes Traitement de lanmie svre Traitement de lhypertension svre pendant la grossesse Traitement de la pr-clampsie svre Traitement de la syphilis pendant la grossesse Traitement de linfection de lappareil urinaire suprieur Traitement de linfection de lappareil urinaire suprieur pendant la
grossesse
lavortement
Traitement des candidoses vaginales pendant la grossesse Soins des trs petits bbs et technique kangourou
Prise en charge du sepsis
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Tableaux A3.2 : Liste des interventions en MBB
INTERVENTIONS POUR RDUIRE LA MORTALIT DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS

DIARRHE Antibiotiques (diarrhe) Allaitement maternel, enfants de 6 11 mois Alimentation complmentaire Allaitement maternel exclusif de 0 5 mois Traitement de la rhydratation orale Supplments en vitamine A (enfant) Lavage des mains de la mre avec du savon Utilisation de latrines sanitaires Approvisionnement deau potable sans risque Qualit de leau potable Interventions multiples pour leau/lassainissement/lhygine Supplments en zinc (enfants) Traitement base du zinc Vaccin du rotavirus Prise en charge des la dshydratation svre et vre typhode complique au niveau de la rfrence VIH/SIDA Utilisation du prservatif Circoncision masculine Prise en charge des infections sexuellement transmissibles Prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant (dpistage et conseil, AZT + une dose unique de nvirapine et conseil pour lalimentation des bbs) Traitement anti-rtroviral de premire intention pour les femmes enceintes ayant le VIH/Sida Prophylaxie au cotrimoxazole pour les enfants de mres sropositives Traitement anti-rtroviral pour les enfants ayant le Sida Prise en charge du Sida compliqu Prise en charge des checs du traitement anti-rtroviral de premire intention PALUDISME Alimentation complmentaire Alimentation thrapeutique Moustiquaires imprgnes linsecticide pour les enfants de moins de 5 ans Vitamine A Zinc Chloroquine pour le traitement du paludisme Traitement antipaludique combin au niveau des soins de sant primaire Prise en charge du paludisme compliqu au niveau de la rfrence Traitement prsomptif intermittent pour les enfants ROUGEOLE Alimentation complmentaire Alimentation thrapeutique Vaccination contre la rougeole Vitamine A administration de supplments Vitamine A traitement de la rougeole Prise en charge de la rougeole svre au niveau de la rfrence TTANOS NONATAL Accouchement avec assistance qualie Toxode ttanique Accouchement propre PRMATURIT NONATALE Administration de supplments de calcium pendant la grossesse Dtection et prise en charge de la (pr) clampsie (sulfate de magnsium) Soins prnatals supplmentaires : dtection et traitement de la bactriurie asymptomatique Intra-partum supplmentaire : strodes prnataux Soins maternels et nonataux immdiats qualis universels Appui communautaire aux bbs de petits poids la naissance Soins nonatals durgence la naissance (surveillance post-asphyxie, prise en charge des infections graves, prise en charge des bbs de tout petit poids la naissance) Supplments quilibrs en nergie/protines pour les femmes enceintes Administration de supplments en multi-oligolments pendant la grossesse INFECTIONS SVRES NONATALES Accouchement propre Appui communautaire aux bbs de petits poids la naissance Allaitement maternel prcoce Prise en charge universelle des cas de pneumonie Traitement prventif intermittent (IPTp) du paludisme pendant la grossesse Accouchement avec assistance qualie et soins nonatals Dtection et traitement de la syphilis pendant la grossesse Intra-partum supplmentaire : antibiotiques pour rupture prmature et prolonge des membranes Soins supplmentaires durgence aux nouveaux-ns (prise en charge des infections graves) Soins nonatals universels durgence (surveillance post-asphyxie, prise en charge des infections graves, prise en charge des bbs de tout petit poids la naissance) ASPHYXE Soins prnatals universels Accouchement avec assistance qualie et soins nonatals immdiats Ranimation des nouveaux-ns soufrant dasphyxie la naissance Suivi de lasphyxie au niveau de la rfrence Accouchement assist ou aspiration par le vide au niveau des soins obsttriques durgence de base Csarienne au niveau des soins obsttriques durgence globaux PNEUMONIE Alimentation complmentaire Alimentation thrapeutique Allaitement maternel pour les enfants de 0 5 mois Allaitement maternel pour les enfants de 6 11 mois Zinc Vaccination Hib Antibiotiques pour les enfants de moins de 5 ans souffrant de pneumonie Prise en charge des pneumonies svres au niveau de la rfrence Vaccination anti-pneumococcique Soins de rfrence pour hmorragie post-partum svre Prise en charge du sepsis maternel Interruption mdicale de la grossesse/ Prise en charge des avortements compliqus Planication familiale Supplments en fer/acide folique Multi-oligolments Traitement vermifuge Supplments en calcium
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INTERVENTIONS POUR RDUIRE LE RETARD DE CROISSANCE

Balanced protein energy supplements for pregnant women Intermittent preventive treatment (IPTp) for malaria in pregnancy Supplementation in pregnancy with multi-micronutrients Complementary feeding Zinc preventive Hand washing by mother
INTERVENTIONS POUR RDUIRE LES DCS DUS AU SIDA, LA TUBERCULOSE ET AU PALUDISME CHEZ LES ADULTES ET PENDANT LA GROSSESSE
Co-trimoxazole prophylaxis for adults with HIV/AIDS ART for adults with AIDS Management of rst-line ART failures Management of complicated AIDS DOTS DOTS retreatment Treatment of multidrug-resistant TB Artesunate combination treatment (ACT) Management of complicated malaria with second-line drugs
INTERVENTIONS POUR RDUIRE LA MORTALIT MATERNELLE

Tetanus Toxoid Screening for pre-eclampsia Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria Normal delivery by skilled attendant Active management of the third stage of labour Initial management of post-partum haemorrhage Drugs for preventing malaria-related illness in pregnant women and death in the newborn Treatment of severe pre-ecclampsia or ecclampsia Assisted delivery and vacuum extraction at basic emergency obstetric care Management of obstructed labor, breech and fetal distress at comprehensive obstetric care level (caesarean section) Referral care for severe post-partum haemorrhage Management of maternal sepsis Medical termination of pregnancy / management of complicated abortions Family planning Iron/folic acid supplements Multi micronutrients Deworming Calcium supplements
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annexe 4 : aJusTemenT aux sTraTgies dinvesTissemenT du hlTf

La documentation du HLTF a prsent des valeurs dinvestissement de 2009 2015, une priode de cinq ans. Largumentation en faveur de linvestissement en Afrique envisage une priode quinquennale allant de 2011 2015. Pour cette raison, un ajustement a d tre port aux donnes initiales.
Ramener une priode de sept ans cinq ans
La documentation du HLTF a fourni des informations sur les niveaux dinvestissement requis sur
une priode de sept ans allant de 2009 2015 (Tableau A4.1). Les valeurs des deux scnarios utiliss dans largumentation en faveur de linvestissement en Afrique ont t surlignes. Tableau A4.1 : Scnario dinvestissement originel du HLTF : 2009 2015 2009
Approche normative de lOMS Immobilisations Dpenses courantes Scnario global MBB Immobilisations Dpenses courantes Scnario moyen MBB Immobilisations Dpenses courantes Scnario minimal MBB Immobilisations Dpenses courantes Approche normative de lOMS Immobilisations Dpenses courantes Scnario global MBB Immobilisations Dpenses courantes Scnario moyen MBB Immobilisations Dpenses courantes Scnario minimal MBB Immobilisations Dpenses courantes 11,14 6,79 4,35 9,96 7,84 2,11 3,19 1,88 1,31 2,00 1,29 0,71 15,84 9,66 6,18 13,38 10,54 2,84 4,28 2,52 1,76 2,69 1,74 0,95
2010
16,05 9,53 6,52 13,25 8,91 4,34 4,07 1,80 2,27 3,10 1,49 1,61 22,25 13,21 9,03 17,8 11,97 5,83 5,47 2,42 3,05 4,17 2 2,17
2011
21,01 12,59 8,41 18,99 11,64 7,35 5,15 1,93 3,22 4,79 1,90 2,89 28,41 17,03 11,38 25,51 15,64 9,87 6,92 2,59 4,33 6,44 2,56 3,89
2012
24,72 12,90 11,82 18,71 9,28 9,43 9,96 4,78 5,18 6,01 2,00 4,02 32,61 17,02 15,6 24,05 11,93 12,13 12,81 6,15 6,66 7,69 2,55 5,14
2013
24,11 7,75 16,36 21,06 9,05 12,00 15,27 7,32 7,95 7,67 2,07 5,60 31,05 9,98 21,06 27,07 11,64 15,43 19,63 9,4 10,22 9,82 2,65 7,16
2014
25,82 4,81 21,00 47,03 32,31 14,72 21,40 10,98 10,42 11,27 4,60 6,66 32,45 6,05 26,4 58,11 39,92 18,19 26,44 13,57 12,87 13,78 5,63 8,15
2015
27,96 1,50 26,46 43,47 26,47 17,00 30,15 17,07 13,09 13,44 5,69 7,75 34,32 1,84 32,48 53,71 32,71 21 37,26 21,09 16,17 16,44 6,96 9,48
Total
150,81 55,89 94,93 172,47 105,51 66,96 89,19 45,75 43,44 48,29 19,05 29,24 196,92 74,79 122,13 219,63 134,35 85,29 112,81 57,74 55,06 61,03 24,09 36,94
Total (en milliards de dollars US)
Par habitant (en $US)
En ramenant la priode de sept ans une priode dinvestissement de cinq ans, les quipes de budgtisation (MBB et OMS) font des ajustements qui prennent en compte les fl ux dAPD en 2009 et 2010 (Tableau A4.2).
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Tableau A4.2 : Scnarios dinvestissement HLTF mis lchelle : 2011 2015 2009
Approche normative de lOMS Immobilisations Dpenses courantes Scnario moyen MBB Immobilisations Dpenses courantes Approche normative de lOMS Immobilisations Dpenses courantes Scnario moyen MBB Immobilisations Dpenses courantes
2010
2011
26,17 15,68 10,48 4,91 1,84 3,07
2012
29,95 15,63 14,32 9,01 4,32 4,69 39,51 20,62 18,89 11,89 5,70 6,18
2013
27,27 8,77 18,51 16,04 7,69 8,35 35,11 11,29 23,83 20,65 9.90 10,75
2014
27,76 5,17 22,58 23,66 12,14 11,52 34,88 6,50 28,38 29,74 15,26 14,48
2015
28,47 1,53 26,94 30,15 17,07 13,09 34,94 1,87 33,07 37,02 20,95 16,07
Total
139,63 46,78 92,83 83,77 43,06 40,72 179,82 61,49 118,33 105,93 54,30 51,63
Total (en milliards de dollars US)
Par habitant (en $US) 35,38 21,21 14,17 6,64 2,49 4,15
Les valeurs moyennes de linvestissement par habitant sur la priode de cinq ans taient des moyennes arithmtiques des valeurs appropries prsentes dans le Tableau A4.2 ci-dessus.
Facteurs de mise lchelle des amliorations des infrastructures sanitaires
La documentation du HLTF a fourni des informations sur les amliorations des infrastructures
sanitaires au plan mondial lorsque les diffrentes stratgies sont mises en uvre. Etant donn la focalisation de largumentation en faveur de linvestissement en Afrique sur lAfrique subsaharienne, un facteur de mise lchelle, bas sur le nombre total de vies sauves, a t utilis pour estimer le nombre dtablissements sanitaires et dagents de sant supplmentaires qui pourraient rsulter de tels investissements sur le continent. Les hypothses et les facteurs de mise lchelle sont nots ci-dessous. Tableau A4.3 : Stratgie dinvestissement normatif de lOMS Afrique subsaharienne
Vies sauves Etablissements de sant Agents de sant 3 750 000 77 100* 2 767 969*
Au niveau mondial
4 710 000 96 838 3 476 569
Ratio/Echelle
80 % 80 % 80 %
* Valeurs calcules en utilisant le ratio/facteur de mise lchelle constant de 80 % du total de vies sauves en Afrique subsaharienne. Tableau A4.4 : Stratgie dinvestissement moyen MBB Afrique subsaharienne
Vies sauves Etablissements de sant Agents de sant 3 890 333 58 268* 2 044 566*
Au niveau mondial
4 920 353 73 695 2 585 894
Ratio/Echelle
79 % 79 % 79 %
* Valeurs calcules en utilisant le ratio/facteur de mise lchelle constant de79 % du total de vies sauves en Afrique subsaharienne.
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Notes de fin de document

1. Eds Kinney MV, Lawn JE, Kerber KJ, Science in Action Saving the lives of Africas mothers, newborns and children, ASADI, 2009. 2. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genve, Organisation mondiale de la sant, 2010. 3. Membres de lHarmonisation pour la sant en Afrique : Banque africaine de dveloppement (BAD), Agence de Coopration internationale du Japon (JICA), Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida (ONUSIDA), Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF), Agence amricaine pour le dveloppement international (USAID), Organisation mondiale de la sant (OMS) et la Banque mondiale. 4. Les rfrences lAfrique dans le document, dans ce contexte, renvoient ces pays compris comme tant gographiquement situs en Afrique subsaharienne. Les termes Afrique et Afrique subsaharienne sont utiliss de manire interchangeable. 5. LEquipe spciale de haut niveau sur le Financement international novateur pour les systmes de sant. LEquipe spciale a t lance en septembre 2008 pour aider renforcer les systmes de sant dans les 49 pays les plus pauvres du monde. Prside par lancien Premier Ministre britannique Gordon Brown et le Prsident de la Banque mondiale, Robert Zoellick, lEquipe spciale a publi ses Recommandations en mai 2009, identifiant un menu de mcanismes de financement novateurs pour complter laide traditionnelle et combler les dficits financiers qui compromettent latteinte des Objectifs du millnaire pour le dveloppement (OMD) lis la sant. LEquipe spciale a achev son travail en septembre 2009 et, au cours de lAssemble gnrale des Nations Unies New York, a lanc de nouvelles initiatives pour mobiliser plus dargent et utiliser largent de manire plus efficace afin damliorer les soins de sant pour les femmes et les enfants travers le monde. Tous les rapports correspondants peuvent tre retrouvs cette adresse : www.internationalhealthpartnership.net/en/taskforce/ taskforce_reports. Les chiffres des investissements issus du HLTF et ajusts pour lAfrique subsaharienne refltent les moyennes des pays suivants : Bnin, Burkina Faso, Burundi, Rpublique centrafricaine, Tchad, Comores, Rpublique dmocratique du Congo, Cte dIvoire, Erythre, Ethiopie, Gambie, Ghana, Guine, Guine-Bissau, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Niger, Nigeria, Rwanda, So Tom et Principe, Sngal, Sierra Leone, Somalie, Tanzanie, Togo, Ouganda, Zambie, Zimbabwe. 6. La Dclaration de Paris, adopte le 2 mars 2005, est un accord international auquel plus de 100 ministres, chefs dagences et autres responsables principaux ont adhr et par rapport auquel ils ont engag leurs pays et leurs organisations continuer accrotre les efforts dharmonisation, dalignement et de gestion de laide en vue de rsultats avec une srie dactions et dindicateurs susceptibles dtre suivis. La Dclaration appelle, en particulier, des progrs conjoints vers une efficacit renforce de laide travers les lments suivants : i) Appropriation les pays en dveloppement tablissent leurs propres stratgies pour la rduction de la pauvret, amliorent leurs institutions et combattent la corruption ; ii) Alignement les pays donateurs salignent derrires ces objectifs et utilisent les systmes locaux ; iii) Harmonisation les pays donateurs coordonnent, simplifient les procdures et partagent les informations afin dviter une duplication ; iv) Rsultats les pays en dveloppement et les donateurs changent daxe en se focalisant sur les rsultats du dveloppement et les rsultats sont mesurs et, v) Responsabilisation mutuelle les donateurs et les partenaires sont comptables des rsultats de dveloppement. Le Programme daction dAccra (AAA) a t labor en 2008 et sappuie sur les engagements arrts dans le cadre de la Dclaration de Paris. Cest, en particulier, un programme visant acclrer les progrs grce aux lments suivants : i) Prvisibilit les donateurs fourniront des informations 3 5 ans lavance sur leur aide programme pour les pays partenaires ; ii) Systmes des pays les systmes des pays partenaires seront utiliss pour fournir laide en premire option, plutt que les systmes des donateurs ; iii) Conditionnalit les donateurs passeront de lappui reposant sur des conditions prescriptives concernant la faon dont largent de laide devra tre dpens et le moment o il devra tre dpens aux conditions bases sur les propres objectifs de dveloppement du pays en dveloppement ; iv) Dliement les donateurs relcheront les restrictions qui empchent les pays en dveloppement dacheter les biens et services dont ils ont besoin auprs des personnes et des lieux o ils peuvent obtenir la meilleure qualit au prix le plus bas. 7. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genve, Organisation mondiale de la sant, 2010. 8. Gnralement parlant, les OMD 4 (Rduire la mortalit infantile), 5 (Amliorer la sant maternelle) et 6 (Lutter contre le VIH/sida, le paludisme et dautres maladies) sont dsigns comme les OMD de la sant. Mais il est clair que latteinte dautres OMD ct de ceux-ci aura un impact positif important sur la sant des populations en Afrique. 9. OMS, The World Health Report 2008 - primary Health Care (Now More Than Ever), Genve, Organisation mondiale de la sant, 2008. 10. LUnion africaine a appuy les questions de sant dans le cadre du dveloppement dinitiatives comme le Plan daction de Maputo (galement connu comme le Plan daction sur les droits de sant sexuelle et reproductive) et la Campagne sur lacclration de la rduction de la mortalit maternelle en Afrique (CARMMA), entre autres. 11. En 2007, la moiti des pays africains ont rserv au moins 5 % de leur revenu national aux soins de sant. Source : Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic Financing for Health in Implementing Countries, troisime rapprovisionnement (2011-2013). Les engagements existants des chefs dEtat africains ont cherch affecter au moins 15 % du budget annuel national lamlioration du secteur de la sant. 12. Signal dans le Rapport sur la sant dans le monde (OMS) www.who.int/mediacentre/news/releases/pr84/en/index.html 13. Eds Kinney MV, Lawn JE, Kerber KJ, Science in Action Saving the lives of Africas mothers, newborns and children, ASADI, 2009. 14. OMS, The world health report 2005 Make every mother and child count. Genve, Organisation mondiale de la sant (2005). 15. Le seuil du niveau o les cots des soins dpassent la capacit de paiement dun mnage est arbitraire ; un seuil souvent utilis est celui de 40 % des dpenses non alimentaires annuelles. 16. Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic Financing for Health in Implementing Countries, Troisime rapprovisionnement (2011-2013). 17. Pour de plus amples informations, veuillez vous rfrer : www.who.int/pmnch/media/press_materials/pr/2009/20090922_ worldleadersconsensus/en/index.html 18. Nations Unies. (2010). Every Woman, Every Child: Summary of commitments for women's and children's health.
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Investir dans la sant pour lAfrique 19. Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic Financing for Health in Implementing Countries, Troisime rapprovisionnement (2011-2013). 20. Ibid. 21. Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic Financing for Health in Implementing Countries, Troisime rapprovisionnement (2011-2013). 22. Banque mondiale, Africa Development Indicators, Banque mondiale, 2007. 23. Le travail rcemment publi dans le journal the Lancet (avril 2010 Murray C. et al.) suggre quil est possible que les taux de mortalit aient en ralit baiss plus vite que ce quil est convenu ce jour. 24. Countdown to 2015, Tracking progress in Maternal, Newborn and Child Health The 2010 Report, UNICEF, 2010. 25. Countdown to 2015, Tracking progress in Maternal, Newborn and Child Health The 2010 Report, UNICEF, 2010. 26. Ibid. Taux de rduction annuel moyen observ en (%). Seuls les pays prsentant une rduction de la mortalit de plus de 1 % sont indiqus. 27. Ibid. 28. Ibid. 29. Ibid. 30. BAD / UNICEF / UNFPA/ ONUSIDA / OMS / Banque mondiale. Ouagadougou declaration on primary health care and health systems in Africa: achieving better health for Africa in the new millennium. Brazzaville; BAD / UNICEF / UNFPA / ONUSIDA / OMS / Banque mondiale, 2008. 31. OMS. Framework for the implementation of the Ouagadougou Declaration on primary health care and health systems in Africa: achieving better health for Africa in the new millennium. AFR/RC59/4. Cinquante- neuvime Session du Comit rgional de lOMS pour lAfrique. Brazzaville, 2009. 32. OMS, The World Health Report 2008 - primary Health Care (Now More Than Ever), Genve, Organisation mondiale de la sant, 2008. 33. Sachs, J.D. et al, Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, Report of the Commission on Macroeconomics and Health, prsid par Jeffrey D. Sachs et prsent Gro Harlem Brundtland, Directeur gnral de lOrganisation mondiale de la sant, 2001. Ce rapport ainsi que quelques autres publications ont t utiliss comme source pour une partie du matriel du prsent document et dans dautres sections de lArgumentation en faveur de linvestissement en Afrique. 34. D. E. Bloom, D. Canning et D. T. Jamison. Health, Wealth and Welfare, Finance and Development 41: 1 10 15, 2004. 35. Borghi J et al., Mobilising Financial Resources for Maternal Health, Lancet, 368: 1457-1465, 2006. 36. Editorial du Lancet, Gender equity is the key to maternal and child health, The Lancet, Volume 375, numro 9730, page 1939, 5 juin 2010. 37. D. E. Bloom, D. Canning et D. T. Jamison. Health, Wealth and Welfare Finance and Development, 41: 1 10 15, 2004. 38. Sachs, J.D. et al (2001). 39. William Jack et Maureen Lewis, Health Investments and Economic Growth: Macroeconomic Evidence and Microeconomic Foundation, In Commission on Growth and Development, Health and Growth, ed Michael Spence et Maureen Lewis, 2009. 40. D. E. Bloom, D. Canning et J. Sevilla, The Effect of Health on Economic Growth: A Production Function Approach, World Development 32: 1 13, 2004. 41. Jamison, D. T., L. J. Lau et J. Wang., Healths Contribution to Economic Growth in an Environment of Partially Endogenous Technical Progress, In Health and Economic Growth: Findings and Policy Implications, ed. G. Lopez-Casasnovas, B. Rivera et L. Currais, 67-91. Cambridge, MA: MIT Press. 2005. Dans leur document, les auteurs notent que le taux moyen de survie des adultes a augment de 707 pour 1000 en 1965 796 en 1990. La hausse estime qui en rsulte au niveau des revenus de 1990 implique alors, en moyenne, une contribution de la bonne sant au taux de croissance des revenus de lordre de 0,23 % par an pendant cette priode. Ce qui donne, en tout, 11 % de croissance. 42. Sachs, J.D. et al (2001). 43. Gallup, John Luke et Jeffrey D. Sachs. 2001, The Economic Burden of Malaria. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 64 (1 supplment, janvier) : 8596. 44. Moreland S, Talbird S., Achieving the Millennium Development Goals: The Contribution of Fulfilling Unmet Need for Family Planning. Futures Group, POLICY Project: Washington DC. 2006. 45. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genve, Organisation mondiale de la sant, 2010. 46. OMS, The world health report 2000 Health Systems, improving performance, Genve, Organisation mondiale de la sant (2000). 47. Unicef, Narrowing the Gaps to Meet the Goals, 7 septembre 2010. 48. Kirigia, J. et Soucat, A., Health Financing in Africa: Where Are We and What Has Been Committed?, HHA, OMS AFRO et Banque mondiale, 2009. 49. Gottret, P et Schiebe, G., Health financing revisited: A practitioners guide. Banque mondiale, Washington DC, 2006. 50. Xu, K., et al., Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. The Lancet, 362(9378): p. 111-7. 2003. 51. Le domaine des attentes des populations et de leur perception de la prestation de services est un domaine qui ncessitera et mritera une recherche plus approfondie dans la mesure o les questions de faible niveau de demande effective des services de sant au sein de nombreuses communauts dAfrique subsaharienne demeurent un dfi que nous devons relever. 52. OMS, The world health report 2006 Working together for health. Genve, Organisation mondiale de la sant (2006). 53. OMS, The global shortage of health workers and its impact, Fiche technique numro 302. Organisation mondiale de la sant : Genve, 2006.
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Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires 54. Anand, S. et Brnighausen, T., Human resources and health outcomes: cross-country econometric study, The Lancet, Volume 364, numro 9445, 2004. 55. Lawn, JE, Kinney MV, et Kerber KJ, eds., 2009. Science in action: Saving the lives of Africas mothers, newborns, and children. Cape Town, Afrique du Sud. Rapport pour lInitiative de lAcadmie du dveloppement des sciences. 56. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genve, Organisation mondiale de la sant, 2010. 57. Ibid. 58. OMS, WHO Policy Perspectives on Medicines Equitable access to essential medicines: a framework for collective action, Organisation mondiale de la sant : Genve, 2004. 59. OMS, WHO Policy Perspectives on Medicines Equitable access to essential medicines: a framework for collective action, Organisation mondiale de la sant : Genve, 2004. 60. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genve, Organisation mondiale de la sant, 2010. 61. Ibid. 62. ONUSIDA, Ambitious project brings key countries in eastern and southern Africa closer to knowing their epidemics, 25 mai 2009. 63. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genve, Organisation mondiale de la sant, 2010. 64. Le champ de la m-sant a merg comme un sous-segment de la e-sant, lutilisation de la technologie de linformation et de la communication (TIC) telle que les ordinateurs, les tlphones cellulaires, les satellites de communication et les moniteurs des patients, pour les services de sant et linformation. Les applications de m-sant incluent lutilisation de dispositifs mobiles dans la collecte des donnes de sant communautaire et clinique, la fourniture dinformations de soins de sant aux praticiens, aux chercheurs et aux patients, le suivi en temps rel des signes vitaux du patient et la fourniture directe de soins (grce la tlmdecine mobile). 65. Fournier P, Itaj NK, Haddad S., Quality of health services in Africa : example of dystocia prenatal screening in Nioki (Zare), mars-avril ; 6(2) : 107-14. 1996. 66. Countdown to 2015, Tracking progress in Maternal, Newborn and Child Health The 2008 Report, UNICEF, 2008. 67. Source : www:http//ps4h.org/country_data_files/SSAfrica.pdf 68. UNICEF et OMS, Progress on Drinking Water and Sanitation: Special Focus on Sanitation, 2008. 69. Fewtrell, L et Colford, J. 2004. Water, Sanitation and Hygiene: Interventions and Diarrhoea - A Systematic Review and Metaanalysis. Health, Nutrition and Population Discussion Paper. La Banque mondiale. Washington D.C. 70. UNICEF et OMS, Progress on Drinking Water and Sanitation: Special Focus on Sanitation, 2008. 71. Progress on sanitation and drinking water - 2010 update, Programme commun OMS/UNICEF de suivi de la distribution deau et de lassainissement, 2010. 72. Progress on sanitation and drinking water - 2010 update, Programme commun OMS/UNICEF de suivi de la distribution deau et de lassainissement, 2010. 73. UNICEF, Progress for Children, 2007. 74. Institut des statistiques de lUNESCO, Children Out of School: Measuring Exclusion from Primary Education, 2005. 75. Lon peut trouver la liste complte des interventions envisages dans le cadre de chacune des deux stratgies dans le Rapport du Groupe de travail 1 HLTF, Constraints to Scaling Up and Costs, Annexe 1 et Annexe 2. 76. Toutes les valeurs sont prsentes en dollar US constant, comme dans la documentation de lEquipe spciale de haut niveau. 77. Deux sources : Pour les valeurs de lapproche du scnario moyen MBB, avant-projet zro HHA de lArgumentation en faveur de linvestissement en Afrique (non publi), voir lAnnexe 3 pour les dtails ; et ii) pour les chiffres de lapproche normative OMS, voir le document de rfrence pour le Groupe de travail 1 du HLTF, Constraints to Scaling up Health Related MDGs: Costing and Financial Gap analysis, version finale, 23 septembre 2009, pages 37 et 38. 78. Sachs, J.D. et al, Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, Report of the Commission on Macroeconomics and Health, prsid par Jeffrey D. Sachs et prsent Gro Harlem Brundtland, Directeur gnral de lOrganisation mondiale de la sant, 2001. 79. Ltude a prsum que sauver 8 millions de vie quivaudrait 330 millions de DALY, avec un revenu moyen par habitant dans les pays faible revenu cens se situer autour de 500 600 dollars US en 2015. 80. Il y a manifestement dimportantes incertitudes associes ces estimations. Il sagit, notamment, des lments suivants : i) des points de dpart potentiellement diffrents pour les hypothses de mortalit qui pourraient apparatre au fur et mesure quune recherche plus labore dans ce domaine serait faite (notamment Murray et al, Lancet, avril 2010) ; ii) des incertitudes sur les multiplicateurs possibles des avantages ; iii) des incertitudes sur les impacts des avantages dus aux populations relativement jeunes en Afrique (et donc pas encore productives), etc. Toutefois, lordre de grandeur des avantages est probablement correct. 81. Voir lAnnexe 3 pour lexplication des facteurs de mise lchelle utiliss. 82. Ibid. 83. Les valeurs pour lAfrique subsaharienne ont t tires du travail entrepris et prsent par les membres du groupe HHA la runion de Tunis en dcembre 2009. Voir lAnnexe 3 pour plus de dtails. 84. Document de rfrence pour le Groupe de travail 1 du HLTF, Constraints to Scaling up Health Related MDGs: Costing and Financial Gap analysis, version finale, 23 septembre 2009. 85. Kirigia, J. et Soucat, A., Health Financing in Africa: Where Are We and What Has Been Committed?, HHA, OMS AFRO et Banque mondiale, 2009.
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remerciemenTs
Investir dans la sant pour lAfrique : Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires a t produite sous la direction du groupe de pilotage dHarmonisation pour la Sant en Afrique. Une quipe technique compose de tous les organismes HHA dirig par W. Netsanet Workie a produit le rapport. Ci-dessous la liste des personnes qui ont contribu. Agences HHA : AfDB : Agnes Soucat, Fabrice Sergent JICA : Eiichi Shimizu UNAIDS : Meskerem Grunitzky-Bekele, Dirk Van Hove, et Faith Mamba UNFPA : Jacqueline Mahon, Akinyele Dairo, Chinwe Ogbonna, Howard Friedman, Alain Prual, et Stephen Wanyee UNICEF : Barbara Bentein, Tesfaye Shifraw, Guy Clarysse, Susie Villeneuve, et Rudolf Knippenberg USAID : Akua Kwateng-Addo, Ishrat Husain, et Hope Sukin WB : Chris Lovelace, Netsanet W. Workie, Moulay Driss Zine Eddine El Idrissi, Francio Diop, et Gandham Ramana WHO : Chris Mwkisia, Patrick Kadama, Eyob Asbu, Joses Kirigia, et Laurent Musango PMNCH : Andres de Francisco, Kadidiatou Toure, Nebojsa Novcic, et Henrik Axelson Ministre National de la Sant : Malawi : Patrick Zimpita Bnin : Alphonse Akpamoli Burkina Faso : Nestor Kabor Nigeria : Ansa Ogu Sngal : Amadou Djibril Ba Niger : Idrissa Maiga Photos : WHO/Christopher Black : couverture, II, II et IV de couverture; pages 1, 15, 45 et 47. WHO/Marko Kokic : pages iv, 5, 8 et 11. UN Photo/Christopher Herwig, page ii ; WHO/Rivonala Razafi son, page 6 ; UN Photo/Albert Gonzalez Farran, page 21 ; WHO/Evelyn Hockstein, page 33 ; IFRC/John Haskew , page 41 ; WHO, page 57. Mise en page par Roberta Annovi. Harmonisation pour la Sant en Afrique (HHA) est une initiative conjointe de la BAD, de JICA, de lONUSIDA, du FNUAP, de lUNICEF, de lUSAID, de la Banque Mondiale, et de lOMS, pour apporter un soutien rgional aux gouvernements dAfrique pour le renforcement de leurs systmes de sant. HHA a t cr comme un mcanisme pour faciliter et coordonner le processus de dveloppement initi et men par les pays visant tous les aspects de renforcement des systmes de sant. Les partenaires mettent laccent sur lappui aux domaines de fi nancement de la sant, ressources humaines pour la sant, produits pharmaceutiques et chanes dapprovisionnement, sur la gouvernance et les prestations de services, et lInfrastructure et les TIC. Les vues et opinions exprimes dans ce document sont celles de ses auteurs etnere tentpasncessairementcellesdesorganisationspartenairesHHA
Le Rapport
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Harmonisation pour la sant en Afrique

Table des matires

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Investissements recommands dans les systmes de sant en Afrique

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Niveau dinvestissement, rsultats et amlioration de limpact de linvestissement

Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires

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1. Introduction et vue densemble

1.1. But et finalit

LArgumentation en faveur de linvestissement en Afrique vise :

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1.2. Vue densemble et structure

Section 3 : Le cadre gnral de largumentation en faveur de linvestissement rassemble les

Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires

Section 5 : Niveau dinvestissement, rsultats et amlioration de limpact de linvestissement.

Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires

2. Le contexte africain de la sant

2.1. La sant en Afrique aujourdhui

Les faibles niveaux dinvestissement ont occasionn,

Lesprance de vie en Afrique subsaharienne (SSA),

Avec seulement 11 % de la population mondiale,

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Mortalit infantile (moins de 5 ans)

2.2. Transformer les difficults sanitaires de lAfrique en opportunits dinvestissement

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2.2.1. Principaux dfis du contexte africain de la sant

Investir dans la sant pour lAfrique

la scurit alimentaire et la qualit nutritionnelle, entranant une sous-alimentation et un retard de

un logement sr, dont le manque exacerbe de nombreuses maladies transmissibles et non

Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires

2.2.2. Opportunits cls du contexte africain de la sant

Encadr 2.1 : Rwanda Planification familiale

Le Prsident de la Rpublique et le Ministre de la sant ont, plusieurs reprises, reconnu

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Source: Countdown to 201527

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Largumentation en faveur du renforcement des systmes pour de meilleurs rsultats sanitaires

un accroissement de 33 % 60 % des enfants fbriles recevant un traitement appropri pour

un accroissement de 18 % 51 % des enfants souffrant de diarrhe recevant un TRO appropri.

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3. Le cadre gnral de largumentation en faveur de linvestissement

sont plus productifs et contribuent au revenu national, la cration demplois et au dveloppement

3.1. Une meilleure sant entrane une plus grande richesse

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Taux de mortalit infantile

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3.2. Tenir nos engagements: sauver la vie humaine et sauvegarder le bien-tre

Rsolution 11/8 de la Onzime Session du Conseil des droits de lhomme (2009):

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3.3. Avantages sociaux et politiques en dehors des avantages conomiques

plus susceptibles dexiger et de sengager dans le dveloppement dinfrastructures dappui, tels

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4. Ce dans quoi nous devons investir

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4.2.1. Mcanismes pour lamlioration de laccs et la garantie de la durabilit financire

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