BAB III LAPORAN KASUS ILUSTRASI KASUS Pasien masuk pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 16.

31 rujukan RSUD Siak, seorang perempuan berusia 37 tahun. Pasien mengeluhkan tidak buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. PRIMARY SURVEY 1. Airway a. b. a. Objective: Pasien sadar, dapat menyebutkan namanya dan berbicara lancar. Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor) Assessment Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan) Airway clear Objective Frekuensi nafas 24 kali/menit Inspeksi: pasien bernafas spontan, adekuat, tidak ada penggunaan otot bantu Palpasi: krepitasi (-), Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: suara nafas vesikular (+/+) Assessment

2. Breathing

pernafasan, gerakan dinding dada simetris, tidak ada yang tertinggal saat bernafas. b.

Ventilasi baik Breathing clear

3. Circulation a. Objective Nadi teraba, teratur, dan isian kuat, frekuensi nadi 102 kali/menit

Tekanan darah 120/70 mmHg Capillary refill time <2 detik, akral hangat Sirkulasi baik.

b. Assessment 4. Disability a. Objective

GCS 15 (E4V5M6) Pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+) Tanda-tanda lateralisasi (-) Kelemahan otot motorik (-) Hasil pemeriksaan neurologis mini baik. Tidak ada gangguan neurologis

b. Assessment

5. Exposure a. b. Objective Assessment Tidak ada tanda hipotermi

SECONDARY SURVEY Identitas Nama Umur Alamat Anamnesis Keluhan Utama: : Ny. N : 37 tahun : Siak

Jenis kelamin : Perempuan

Pasien rujukan dari RSUD Siak dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan tidak bisa buang air besar, tidak ada kentut, tidak ada mual dan muntah, nafsu makan menurun, tidak ada demam dan pasien merasa badannya lemas. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut membesar, terasa kembung, nyeri di seluruh perut, pasien mengeluhkan sesak karena kembung, belum ada buang air besar, belum ada kentut. Pasien dibawa ke RSUD Siak, dipasang selang dari hidung, sesak berkurang, perut masih tegang, pasien dirawat satu malam dan direncanakan operasi namunada kendala sehingga pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat abortus spontan 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke dukun kampung dan diurut-urut. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama. Head to toe examination Kepala dan Leher Rambut Wajah Mata Mulut Leher Thorax Paru: a. Inspeksi : bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan pernafasan simetris, : hitam, tidak mudah dicabut : tidak ada edema : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor dengan ukuran 3 cm, refleks cahaya positif : kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis : KGB tidak membesar

b. Palpasi c. Perkusi Jantung: a. Inspeksi b. Palpasi

c. Perkusi

: fremitus kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : ictus cordis tidak terlihat : ictus kordis teraba di RIC V LMCS 2 jari medial : Batas jantung kanan di Linea sternalis dextra SIC V, batas jantung kiri di Linea midclavicula sinistra SIC V d. Auskultasi : Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen a. Inspeksi c. Palpasi d. Perkusi Ekstremitas a. Tidak ditemukan edema, akral hangat, pengisian kapiler <2 detik Rectal Toucher a. Inspeksi b. Palpasi : scar (-) : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, teraba massa ekstraluminal arah jam 12. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium (7 Agustus 2012) Darah rutin: -

: perut tampak distensi, tidak terlihat darm contur dan darm steifung : perut teraba supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. : timpani, namun pekak pada hepar.

b. Auskultasi : bising usus (+), borborigmi (+), metalic sound (+)

Hb Ht Leukosit

: 10,3 mg/dL : 30,7 % : 9.400/mm3

Trombosit : 250.000/mm3 Glukosa BUN CR-S AST ALT Ureum : 73 mg/dL : 15 mg/dL : 0,56 mg/dL : 57 IU/L : 40 IU/L : 32,1 mg/dL

Kimia darah -

Pemeriksaan radiologi Foto thorax Foto abdomen 3 posisi PENGKAJIAN MASALAH Ny. N 37 tahun datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. DAFTAR MASALAH