Actualizacin de NAC en pediatra

IM Juan Castaeda Crisolgo

Definicin
La neumona es una enfermedad infecciosa aguda

del aparato respiratorio bajo, que produce proceso inflamatorio en el parnquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompaada en ocasiones por otros sntomas como fiebre, dolor pleurtico y/o taquipnea.

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

Definicin de NAC
La NAC es una infeccin aguda del parnquima

pulmonar que afecta un paciente inmunocompetente expuesto a un microrganismo fuera del hospital. Se considera como condicin que no haya sido hospitalizado en 7-14 das previos al comienzo de sntomas o que stos comiencen en las primeras 48h desde su hospitalizacin.

FACTORES DE RIESGO
Prematuridad y bajo peso ( 2,500 g). Infecciones recientes del tracto respiratorio superior. Exposicin al humo del tabaco. No recibir lactancia materna durante al menos los 4

primeros meses. Malnutricin. Asistencia a guardera. Bajo nivel socioeconmico. Antecedentes de sibilancias. Antecedentes de otitis media. Enfermedades subyacentes: fundamentalmente cardiorrespiratorias, inmunitarias o neuromusculares.

ETIOLOGA
El diagnstico etiolgico de las neumonas en la infancia

es complicado, por la sensibilidad y especificidad de algunas tcnicas de laboratorio, slo se identifica el agente responsable en 30-40%. La mayora son vricas, seguidas de bacterianas (neumococo) y mixtas en 1/3 de casos.

ETIOLOGA
los patgenos implicados con ms frecuencia en

la neumona en nios y adolescentes. La edad es el parmetro que mejor predice la etiologa (B+).

Bacterias
de mayor frecuencia Streptococcus Pneumoniae

(Neumococo) primera causa de neumona bacteriana en la infancia, con una incidencia similar en distintas edades (2040%). Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente de neumona atpica en nios y adultos. Junto al neumococo es el agente ms comn en escolares y adolescentes. En raras ocasiones tambin afecta a nios pequeos que inician la asistencia a guardera o escuela. Chlamydia pneumoniae se manifiesta sin predominio estacional y al igual que Mycoplasma, se presenta con ms frecuencia en escolares y

de menor frecuencia Staphylococcus aureus es raro en pases desarrollados, Ocasiona neumona de rpida progresin, con derrame pleural o formacin de neumatoceles. Bordetella pertussis no es frecuente que produzca neumona. Streptococcus pyogenes, Klebsiella, Pseudomona y E.coli frecuentes en nios con fibrosis qustica y bronquiectasias. Coxiella burnetti origina la fiebre Q. Moraxella catarrhalis suele sobreinfectar a nios <2 aos con infeccin vrica. Legionella pneumophila es causa excepcional de neumona en la infancia. M tuberculosis sobre todo en ambientes marginales en zonas endmicas.

Virus
Predominan en <3 a (lactantes) y son excepcionales > de 8 a. VRS (19,8%) primera causa de hospitalizacin en lactantes y nios pequeos por patologa respiratoria. Bocavirus (HBoV) causa infecciones respiratorias graves en nios. Afecta a lactantes con sibilancias recurrentes (55%). Produce bronquiolitis en 21% y neumonas en 14,2%. Rinovirus: datos recientes destacan su relacin con neumona en asmticos aislndose en 13,6% y como coinfeccin en 30%. Metaneumovirus 12% en nios pequeos y ocasiona bronquiolitis, reagudizaciones asmticas y neumona en 11.5%. Adenovirus, influenza A,B y parainfluenza 1,2,3 son causas comunes. Son poco frecuentes enterovirus, CMV, VEB,

Infecciones mixtas
Inducen ms inflamacin y manifestaciones

clnicas que las individuales, requieren hospitalizacin con ms frecuencia. Las combinaciones son: Coinfeccin viral: Es frecuente en las NAC que afectan a <3 aos. factor de mal pronstico, producen neumonas ms graves. En 10-20% se detectan 2 o 3 virus. Bocavirus en 68.8% asociado a otros virus, sobre todo si hay sibilancias. Coinfeccin viral-bacteriana: se evidencia en el 45% de NAC. La combinacin ms frecuente ha sido VRS con neumococo. La varicela predispone a infeccin por estreptococo y estafilococo, dando lugar a

DIAGNSTICO CLNICO
El diagnstico de NAC es clnico, aunque para la confirmacin se requiera Rx

trax.
1 diferenciar neumona de infecciones respiratorias de vas altas. No hay

signos/sntomas patognomnicos de NAC, pero en nios pequeos con fiebre, la ausencia de taquipnea descarta neumona en 97,4% en <2 aos y del 84,7% en <5 a.
No Rx en nios con fiebre sin taquipnea salvo que datos justifiquen lo

contrario (B+).
La taquipnea en estadios tempranos de enfermedad puede no estar presente.

En estos casos, el uso de msculos accesorios (retracciones intercostales, subcostales o supraclaviculares) y la auscultacin patolgica (crepitantes, hipoventilacin), tambin orientan el Dx.
En nios <5 aos los datos de ms valor diagnstico son taquipnea, trabajo

respiratorio (aleteo nasal, retracciones o tiraje) y sat O2 <93-94%.

La fiebre, presente en 88-96% de casos confirmados con Rx. Hay 2 formas de neumona (tpica y atpica); no estn claramente definidas, en infecciones mixtas, lactantes y prescolares donde pueden solaparse manifestaciones de ambas.

Los sntomas varan segn edad, agente responsable y estado nutricional e inmunitario. Los lactantes presentan > sntomas generales. El dolor costal lo refieren nios > y adolescentes. La gravedad de la neumona debe valorarse segn: Estado general del paciente (nivel de conciencia y dificultad para alimentarse). El compromiso respiratorio y La Saturacin de oxgeno (Sat O2) 92-93%.

Diagnstico radiolgico
La Rx traxpatrn de oro (A-). Se indica en: Dudas en el Dx, Ingreso hospitalario. Episodios previos de neumonas. Afectacin general grave o sospecha de complicaciones (derrame pleural) Neumona prolongada y escasa respuesta al tratamiento. Suele bastar Rx frontal para Dx de neumona. Rx lateral

solo en Rx frontal no concluyente, complicaciones o sospeche adenopata. Hay 2 patrones radiolgicos:

P. alveolar (bacteriana) consolidacin lobar y broncograma areo.

Tambin en <6 meses con VRS. D pleural sugiere neumona bacteriana. P. intersticial (vricas) infiltrados perihiliares difusos bilaterales, atrapamiento areo y atelectasias por tapones de moco. Tambin en C. pneumoniae, Legionella y Mycoplasma (con los 2 patrones o

Diagnstico Microbiolgico
El Dx etiolgico de seguridad slo por aislamiento de patgeno en lquido estril (sangre, biopsia y lquido pleural) y es en 30-40%, aunque puede ser <10% al inicio del proceso.

Las pruebas especficas de Dx etiolgico slo si es importante identificar agente causal: Pacientes hospitalizados con neumona moderada-grave, con agravamiento progresivo. Nios inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores.

 En pacientes previamente sanos con NAC sin

criterios de gravedad y presentacin clnica levemoderada, que van a ser tratados de forma ambulatoria, no son necesarios los estudios microbiolgicos de forma rutinaria (D).

Otras pruebas complementarias

Analticas:
Recuento y frmula leucocitaria. Aporta poco para etiologa de neumona.

Aunque la leucocitosis se asocia con infeccin bacteriana, tambin puede existir en neumonas vricas como en el aumento de los valores de reactantes de fase aguda. Es slo informacin complementaria a otros datos (B+). Protena C Reactiva (PCR) y VSG. La PCR es un marcador de inflamacin poco especfico para confirmar o descartar etiologa bacteriana de un infiltrado en la Rx. Ambas son pruebas poco tiles. Procalcitonina. Se ha descrito en algunos estudios que tienen >sensibilidad y especificidad que la PCR para diferenciar bacterianas de vricas. Puede ser un marcador potencialmente til para tomar decisiones teraputicas en Servicios de Urgencias, pero no es til en la neumona no complicada(A+).
Pulsioximetra: La cianosis es un signo grave de hipoxia pero de

aparicin tarda. Ante un nio con sospecha o confirmacin de neumona, monitorizar la Sat O2 para establecer la gravedad. Mantoux . Es el mtodo ms til para el diagnstico de infeccin tuberculosa. Se debe realizar ante una neumona que no se

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Se recomienda hospitalizacin (D) si existe: Edad < de 6 meses. Sospecha de derrame pleural por la auscultacin o percusin. Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de conciencia, convulsiones Dificultad respiratoria marcada. Sat O2 < 92%. Enfermedades subyacentes. Vmitos y deshidratacin que dificulten tratamiento por va oral. Falta de respuesta al tratamiento emprico. Dudas en la cumplimentacin teraputica.

TRATAMIENTO
Medidas generales (D) Tratamiento sintomtico de la fiebre y dolor. Ofrecer lquidos y no forzar la alimentacin slida. Precauciones para evitar la transmisin. No se recomiendan antitusgenos de forma rutinaria. No se recomiendan mucolticos ni expectorantes. Las maniobras de fisioterapia respiratoria no son beneficiosas y no se recomiendan en la actualidad (A-) Comprobar si los padres/cuidadores entienden las pautas de tratamiento. Explicarles los signos de mala evolucin o alarma y qu hacer ante ellos. Se recomienda dar por escrito las pautas a seguir.

Tratamiento antibitico. Uso Racional

hacer uso racional de los antibiticos y no recomendarlos inicialmente en nios con sntomas leves cuando se sospeche etiologa vrica, incluso en menores de 2 aos, pero stos deben ser vigilados(C). El antecedente de vacunacin antineumoccica conjugada dar ms seguridad a nuestra decisin. En AP existen una serie de ventajas que facilitan tomar esta actitud:
El pediatra conoce al paciente y su familia, lo que le permite valorar la

capacidad de autocontrol de sta.

La accesibilidad a consulta favorece seguimiento precoz del paciente para

cambiar de Tto de ser necesario.

Como la neumona bacteriana no puede distinguirse clnicamente de la

vrica, los dems nios con NAC que no cumplan los requisitos descritos deben recibir tratamiento antibitico(C).
Sensibilidad de los agentes implicados en la NAC frente a los antibiticos.

Existen diferencias geogrficas en la resistencia a antibiticos que guardan relacin inversa al consumo de stos. En Europa, las tasas ms bajas de resistencia se observaron en los pases del norte y las ms altas en los del sur (Francia y Espaa).
Las variaciones en los serotipos y la resistencia a antibiticos de

Streptococcus pneumoniae observadas en los ltimos 30 aos reflejan la

 la amoxicilina (lactmico oral ms eficaz frente al neumococo

resistente a penicilina). Cepas parcialmente sensibles amoxicilina a altas dosis (80-100mg/kg/da) o cefotaxima/ceftriaxona a dosis estndar; cepas con alta resistencia cefotaxima/ceftriaxona a dosis o vancomicina (o fluorquinolona). Otras (cefaclor, cefixima) no son adecuadas para neumococo con sensibilidad reducida a penicilinas. Las resistencias del neumococo a eritromicina son ms preocupantes y aunque han disminuido en nios (del 42,7% a 26,6%), siguen siendo elevadas. La incidencia de resistencia a eritromicina es an mayor entre aquellas cepas con susceptibilidad disminuida a la penicilina. H. influenzae es sensible a cefalosporinas y lactmicos con inhibidores de lactamasas (amoxicilina/clavulnico) y suele ser sensible a macrlidos. Moraxella catarrhalis, es productor de lactamasas y tiene resistencia a macrlidos. S. pyogenes es 100% sensible a penicilina, pero 20% son resistentes a macrlidos. Los macrlidos son de eleccin frente a bacterias atpicas.

Tratamiento antibitico emprico

Se basa en la etiologa ms probable en funcin de la edad, datos

clnicos, radiolgicos y sensibilidad de los antimicrobianos a los patgenos ms prevalentes a nivel local. La edad y la gravedad son los principales parmetros en los que apoyar el tratamiento emprico inicial. Si se sospecha etiologa bacteriana, la amoxicilina es el antibitico de eleccin5 en todos los nios, ya que es eficaz contra la mayora de los patgenos que causan la NAC, se tolera bien y es barata (B+). Se recomiendan dosis de 50-100 mg/Kg/da, en funcin de las resistencias bacterianas de la zona, en 3 dosis. No existen suficientes pruebas para recomendarla cada 12 horas en el tratamiento de la NAC. Se aadir un macrlido si no hay respuesta al tratamiento antibitico de primera lnea (D) (Tabla VII). En alrgicos a penicilinas y cefalosporinas, el tratamiento alternativo son los macrlidos, valorando siempre las resistencias locales. En nios mayores de 5 aos con sospecha de neumona por chlamydia o mycoplasma el tratamiento de eleccin son los macrlidos a dosis estndar (D) Se recomienda tratamiento inicial con amoxicilina-clavulnico en NAC asociada a gripe (D). El tratamiento con antibiticos orales en pacientes con NAC leve/moderada es eficaz y seguro (A+). En los nios con neumona grave y en aqullos con criterios de ingreso hospitalario, aunque se

Duracin del tratamiento antimicrobiano

Tratamiento emprico en NAC leve-moderada con buena evolucin:

7 das. Neumonas graves: Segn evolucin, se mantendr tratamiento parenteral hasta que se encuentre al menos 3 das sin clnica. Segn patgenos se recomienda tratamiento:
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b: 7 a 10

das. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: 2 a 3 semanas. Chlamydia trachomatis: 15 a 20 das. Staphylococcus aureus: 3 semanas parenteral y 3-4 semanas oral.
Se ha descrito que en nios menores de 5 aos con neumona no

grave, el tratamiento emprico con amoxicilina ms corto (3-5 das) es igual de eficaz. Sin embargo estos datos habra que tomarlos con cautela para extrapolarlos a nuestro medio, ya que proceden de pases con escasos recursos donde las condiciones socio sanitarias y probablemente las resistencias a antibiticos son distintas. Adems, es probable que en este rango de edad la mayora de neumonas sean de etiologa vrica. En otro ensayo clnico con nios del mismo rango de edad y neumona de la misma gravedad, no se encuentra diferencias en la evolucin entre administrar amoxicilina o

SEGUIMIENTO
Se recomienda control clnico en 24-48 h de inicio para valorar

evolucin o cuando se considere necesario. No se recomienda Rx de control en nios previamente sanos con buena evolucin clnica (B+). Slo esta indicada en neumona redonda, para descartar tumores o quistes y en neumonas complicadas, pero no antes de las 4 semanas del primer estudio, salvo mala evolucin obligue. Ante paciente en el que persiste neumona, se debe descartar tuberculosis. Si hay neumonas recurrentes o atelectasias en misma localizacin considere:
Aspiracin de un cuerpo extrao Malformacin congnita Asma Bronquiectasias

Si existen atelectasias en distintas localizaciones considerar:

Fibrosis qustica

PREVENCIN
Las sigtes medidas son tiles en la prevencin: Lactancia materna al menos 4 meses previene infecciones respiratorias en el nio (B+). Evitar la exposicin al humo del tabaco (enfermedades respiratorias, no es especfico para las neumonas) (B-). Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en la guardera (A-). Limitar la exposicin a otros nios (A-). Ej. retrasando la entrada a guardera. Vacunacin: Es la medida de prevencin con mayor impacto. (B+)

Vacuna
Vacuna antigripal. se recomienda la vacunacin anual va I-M a partir de los 6 meses en nios de riesgo (C). Esta vacuna es eficaz en los mayores de 2 aos, pero su papel no est claro en los menores. Vacuna frente a H influenzae b. Ha demostrado ser efectiva en la disminucin de las enfermedades invasoras causadas por este microrganismo (B+). Vacunas frente a S pneumoniae. La OMS considera una prioridad la inclusin de la vacuna conjugada frente a neumococo en los programas nacionales de inmunizacin infantil. La vacuna conjugada heptavalente, disponible hasta hace poco, ya mostr su efectividad en los ensayos clnicos para la prevencin de ENI (enfermedad neumoccica invasora) en nios menores de 2 aos (A+). en muchos pases, ha descendido considerablemente la tasa de ENI y de hospitalizacin por neumona causada por los serotipos incluidos en la vacuna, no slo en nios vacunados sino en no vacunados y adultos, atribuido a la reduccin de portadores en nasofaringe. Sin embargo, como en otras zonas, otros serotipos no incluidos en esta vacuna van aumentando.

Actualmente existen dos nuevas vacunas conjugadas que amplan el nmero de serotipos: Neumoccica conjugada 10-valente: contiene los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19F y 23F. Indicada para inmunizacin activa frente a enfermedad invasora y otitis media en nios de 6 semanas a 2 aos. Neumoccica conjugada 13-valente (sustituye a la anterior 7-valente): contiene los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19A, 19F y 23F. Indicada para inmunizacin activa frente a enfermedad invasora, neumona y otitis media en nios de 6 semanas a 5 aos. Adems de las vacunas conjugadas, tambin est disponible la vacuna neumoccica de polisacridos capsulares (23-valente) recomendada slo para mayores de 2 aos con alto riesgo de enfermedad neumoccica.