FORMULIR PERMOHONAN IJIN APOTIK

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................
Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q.

Perihal

Permohonan Ijin Apotik

Kepala Kantor Pelayanan Perijinan

Kabupaten Banyuwangi

diBANYUWANGI

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, bersama
ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotik dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon
Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Alamat dan Nomor Telepon
Pekerjaan sekarang
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Apotik
Nama Apotik
Alamat dan Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi
3. Dengan menggunakan sarana
Nama Pemilik Sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
.......................................................................
: .......................................................................
: ........................................................................
: Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
: .........................................................................
: .........................................................................
.........................................................................
: .........................................................................

Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Apoteker yang masih berlaku ;
Fotocopy Surat Ijin Kerja Apoteker dan atau Surat Penugasan ;
Fotocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker
Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ;
Asli dan fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai
Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ;
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ;
Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat ;
Surat pernyataan status tanah/bangunan dalam bentuk Akta Hak Milik / Sewa / Kontrak ;
Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) bangunan Apotik ;
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik ;
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
Surat Ijin Kerja ;
Gambar lokasi dan denah bangunan apotik.
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon / Apoteker,
Materai
Rp. 6000,-

.....................................

Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN APOTIK

DAFTAR ISIAN
1.

2.

Keterangan Pemohon
a. Nama
b. Tempat & Tanggal Lahir
c. Pekerjaan
d. Alamat Rumah

:
:
:
:

e.
f.

:
:

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

:
:
:
:

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..................... m

Keterangan Bangunan
a. Lokasi Sarana Apotik
(1) Di tepi jalan
(2) Desa / Kelurahan
(3) Kecamatan
b. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat
c. Ruangan khusus penunjang Apotik
(1) Ruang peracikan
(2) Ruang administrasi dan
penyerahan resep
(3) Ruang kerja Apoteker
(4) Kamar Mandi / WC
d. Kelengkapan bangunan Apotik
(1) Sumber Air
(2) Penerangan
(3) Alat Pemadam Kebakaran
(4) Ventilasi
(5) Sanitasi
e.

3.

Nomor Telepon
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: Ada / Tidak Ada *)

: Ada / Tidak Ada *)

: Sumur Pompa / PAM / Lain-lain .. *)

: PLN / Genset / Lain-lain *)
: ......... buah, ukuran masing-masing ................. lb
: Jendela : .............. buah, Ventilasi : ............... buah
: Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada *)
Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada *)
Papan
Nama
(papan
nama : Ada / Tidak Ada *)
berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi
huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan
hitam di atas dasar putih)

Keterangan Perlengkapan
a. Alat pembuatan, pengolahan dan
peracikan
(1) Timbangan miligram dengan
anak timbangan yang sudah
ditera
(2) Timbangan Gram dengan anak
timbangan yang sudah ditera
(3) Perlengkapan lain disesuaikan
dengan kebutuhan ...................
.................................. (sebutkan)
b. Perlengkapan dan alat perbekalan
Farmasi
(1) Lemari
dan
Rak
untuk
penyimpanan obat
(2) Lemari Pendingin

c.

: Ada / Tidak Ada *)

: Ada / Tidak Ada *)

: Ada / Tidak Ada *)

Jumlah :............... set (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... set (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... set (jika ada)

: Ada / Tidak Ada *)

Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(3) Lemari
untuk
penyimpanan : Ada / Tidak Ada *)
narkotika dan psikotropika
Jumlah :............... buah (jika ada)
Wadah pengemas dan pembungkus
(1) Etiket

: Ada / Tidak Ada *)

Jumlah :............... buah (jika ada)

d.

e.

4.

5.

(2) Wadah
pengemas
dan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
pembungkus untuk penyerahan
obat
Alat Administrasi
(1) Blanko pesanan obat
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Blanko kartu stok obat
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(3) Blanko salinan resep
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(4) Blanko faktur
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(5) Blanko nota penjualan
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(6) Buku pencatatan narkotika
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(7) Buku pesanan obat narkotika
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(8) Form laporan obat narkotika
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
Lain-lain
(1) Buku standar yang diwajibkan
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Kumpulan peraturan perundang- : Ada / Tidak Ada *)
undangan yang berhubungan
Jumlah :............... buah (jika ada)
dengan Apotik

Keterangan Tenaga Kesehatan

a. Apoteker Pengelola Apotik
b. Apoteker Pendamping
c. Asisten Apoteker

: .............. orang
: .............. orang
: .............. orang

Keterangan Tanah
a.
Luas Tanah
b.
Status Hak Tanah

:
:

c.

Bukti Kepemilikan Tanah

..................... m2
Hak Milik
Hak Pakai
Hak Guna Bangunan
Hak Milik Adat / Tanah Yasan
Tanah Kas Desa
Tanah Negara
Sewa, jangka waktu ..... (...............) tahun
Terhitung mulai ................. s.d. ...............
Sertipikat Hak ...........................................
Nomor : ........................ Tahun ................
GS/SU No. ................... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. .................................
Akta ..........................................................
Nomor : ..........................Tgl. ...................
PPAT/Notaris : .........................................
Pemegang Hak a.n. .................................
Kutipan Letter C Desa ..............................
Kec. ................................Tgl ....................
Petok No. ........ Persil No. Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ............
Banyuwangi, ...................................
Pemohon / Apoteker,

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud

.....................................

SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ......................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir

: ......................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan

: ......................................................................................................

Alamat Rumah

: ......................................................................................................
......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat
usaha .............................................................. berlokasi di .......................................................
Desa

Kelurahan*)

............................................

Kecamatan

.........................................

Kabupaten Banyuwangi adalah bangunan dengan status hak :

Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No. ......................... Tahun ......................
Luas Tanah : ................... m2 , Pemegang hak atas nama ..................................................

Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan

*)

antara

........................................................ dengan .................................................. Nomor :

........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................

Kontrak,

tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan

*)

antara

........................................................ dengan .................................................. Nomor :

........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan permohonan Ijin Apotik.

Banyuwangi, .......................................
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan
..............................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

...............................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud

.............................................