BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data a. Identitas 1) Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Tgl. MRS Tgl. Pengkajian No. Registrasi Dx. Medis : Ny. M : 115 tahun : Perempuan : Islam : Kawin :: Tani : Ds. WB Kec. B : 08 04 2013 jam 15.00 : 09 04 - 2013 jam 13.00 : 285080 : HM+Anemia

2) Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawina Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Hub dg klien : Tn. K : 70 th : Laki-Laki : Islam : Kawin : Tani : SD : Kec. B : Anak

2. Riwayat Kesehatan Pasien a. Keluhan utama Saat MRS keluarga pasien mengatakan tiba-tiba lemas dan terjatuh. Saat pengkajian pasien mengatakan badannya lemas. b. Riwayat penyakit sekarang Sebelum MRS, tanggal 8 April 2013 keluarga pasien mengatakan pasien barada dipasar dan kemudian langsung terjatuh pingsan, kemudian dibawa ke puskesmas badegan, di puskesmas badegan setelah dikaji lebih lanjut ternyata didapatkan bahwa pasien mengalami kenaikan suhu tubuh mulai 4 hari kemarin, diare mulai kemarin dan, dan mengalami BAB hitam sejak pagi, dan oleh petugas puskesmas langsung dirujuk ke RSUD dr. Harjono. Saat MRS, tanggal 8 April 2013, pukul 15.00 pasien masuk IRD RSUD dr. Harjono Ponorogo setelah mendapatkan pemeriksaan fisik dan laboratorium ternyata pasien juga mengalami anemia dan dehidrasi sedang. Setelah mendapatkan perawatan gawat darurat di IRD pasien kemudian dirawat di ruang mawar. Saat pengkajian tanggal 9 April 2013, pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas disertai nyeri seluruh persendian. Pasien mengatakan nyeri dirasakan adalah nyeri sedang dengan skala 6 dan nyeri dirasakan hilang terusmenerus. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini sebelumnya, sebelumnya pasien hanya menderita penyakit seperti orang pada umumnya yaitu flu, batuk dan demam biasa. Pasien belum pernah MRS dan baru pertama ini MRS, jika sakit pasien hanya berobat ke puskesmas. Pasien pun juga tidak menderita DM, Hipertensi, dan jantung. d. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut keluarga didalam keluraganya tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV, Aids, Hepatitis, TBC dll, juga tidak mempunyai penyakit menurun seperti Jantung, Hipertensi, DM dll.

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Meninggal dunia : Garis perkawinan : Garis keturunan : Garis tinggal satu rumah

3. Pola Aktivitas Sehari-hari No. 1. Pola aktivitas sehari-hari Pola makan dan minum: a. Makan Jumlah makanan Jenis makanan Waktu pemberian makan Pantangan b. Minum Jumlah Jenis cairan Waktu pemberian Pantangan c. Masalah makan dan minum Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Mual dan muntah Tidak dapat makan/minum sendiri Pola tidur / istirahat a. Waktu tidur b. Lama tidur c. Masalah tidur Pola eliminasi a. BAB(buang air besar) Frekuensi Konsistensi Warna Kesulitan b. BAK(buang air kecil) Frekuensi Bau Warna Kesulitan 4. Kebersihan diri/personal hygiene a. Pemeliharan badan/mandi Frekuensi Sebelum Sakit (sehat) Saat Sakit

1 piring Nasi, sayur, lauk 3x sehari Tidak ada 6-7 gelas air putih 1 gelas teh hangat Air putih, teh Air putih ketika haus, pagi dan siang. Teh malam dan pagi Tidak ada

3 sendok makan Bubur 3x sehari Tidak ada 2 gelas air putih

Air putih, Air putih setelah makan dan ketika haus. Tidak ada Tidak ada Tidak ada Mual Di bantu

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dapat

2.

Siang :12.00-13.30 Malam :21.00-03.30 Siang :90 menit Malam : 6 1 2 jam Tidak ada

Siang :11.00-13.00 Malam :22.00-04.00 Siang :2 jam Malam :6 jam Tidak ada

3.

2x sehari Lembek Kuning Tidak ada 4-5x sehari Khas urin Kekuning-kuningan Tidak ada

5x sehari Lembek sedikit cair Hijau kehitaman Tidak ada Memakai khateter (300 cc) Khas urin Kekuning-kuningan Tidak ada

2x sehari

Belum mandi

5.

Tempat Memakai sabun/tidak b. Mencuci rambut Frekuensi Memakai sampo/tidak c. Pemeliharaan gigi dan mulut Frekuensi Memakai pasta gigi/tidak d. Pemeliharaan kuku Frekuensi e. Ganti pakaian Pola aktivitas/kegiatan lain sehari-hari

Kamar mandi Memakai 2x seminggu Memakai 2x sehari Memakai 1x seminggu 3x sehari px sebagai ibu rumah tangga yang bekerja sebagai petani. Selama di RS klien belum keramas Klien hanya berkumur

Kx belum potong kuku 1x/ hari px hanya terbaring lemah di rumah sakit dan hanya beraktivitas miring ka-ki.

4. Riwayat Psikososial a. Pola komunikasi Keluarga klien mengatakan pasien tidak mengalami kesulitan bicara, Klien berbicara dengan suara pelan, lemah sehingga bicaranya tidak terlalu jelas. Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan bahasa yang mudah dimengerti tetapi tidak begitu jelas. b. Orang yang paling dekat dengan klien Klien paling dekat dengan anaknya yaitu Tn. K, dan klien selalu menceritakan permasalahannya kepada anaknya . Saat di RS klien sering

menceritakan masalahnya kepada perawat maupun dokter. c. Pola interaksi dengan orang lain Keluarga mengatakan bahwa pasien mudah bergaul dengan orang lain. Pasien mau berbicara dengan pasien lain maupun keluarga pasien. d. Keluarga yang dapat dihubungi Keluarga yang dapat dihubungi adalah Tn. K yaitu anak klien yang sering menunggui klien saat dirumah sakit. e. Dampak di RS Px sebelumnya belum tahu penyakit yang dideritanya saat ini. f. Konsep Diri 1) Gambaran diri : Px mengatakan merasa terganggu dengan

keadaan tubuhnya saat ini 2) Ideal diri : Px mengatakan ingin segera sembuh

3) 4)

Identitas diri Harga diri

: Px adalah seorang ibu rumah tangga : Px merasa percaya diri dengan kondisi fisiknya saat ini dan bisa menerima keadaanya tersebut.

5)

Peran diri

: Px adalah seorang janda dan ibu dari 7 anak

5. Data spiritual a. Ketaatan beribadah Sebelum sakit, klien selalu menjalankan shalat 5 waktu. Tetapi saat sakit klien hanya berdoa untuk kesembuhannya. b. Keyakinan terhadap sehat / sakit Keluarga mengatakan sehat dan sakit merupakan takdir yang harus dijalani c. Keyakinan terhadap penyembuhan Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan menyerahkan semua pada ALLAH SWT . 6. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, terpasang infuse 2 line NS 20 tpm. Terpasang kateter. b. Tanda-tanda vital TD Suhu Nadi Pernapasan c. Antropometri: BB TB : menurut keluarga 35 kg : 150 cm : 90/60 mmHg : 370C : 80 x/menit : 20 x/menit

d. Pemeriksaan Kepala dan leher 1) Kepala Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada alopesia, rambut sudah beruban dan lengket serta kulit kepala tampak bersih.

2) Muka Bentuk muka simetris, tidak ada lesi, ekspresi wajah tidak gelisah, klien tampak pucat. 3) Mata Simetris, konjungtiva pucat (anemis), reflek pupil isokor, sklera putih dan palpebra sedikit bengkak. 4) Telinga Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada gangguan pendengaran, namun terdapat penurunan pendengaran. 5) Hidung Bentuk simetris, tidak ada deviasi septumnasi, tidak ada cairan, ada gangguan penciuman. 6) Mulut dan faring Mukosa mulut kering, tidak ada perdarahan gusi, gigi kotor, terdapat bau mulut, tidak ada peradangan. 7) Leher Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk simetris, Tidak ada kaku kuduk , tidak ada jaringan parut , tidak ada pembesaran vena jugularis. 8) Pemeriksaan thorak a)Thorak Bentuk dada simetris, RR: 20x/menit (memakai oksigen nasal), ada retraksi intercosta maupun suprasternal. b)Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : inspirasi dan ekspirasi teratur : vocal fremitus kanan dan kiri sama getarannya. : resonan tidak

Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru c)Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavikula sinistra : pekak

Auskultasi :, BJ I dan BJ II terdengar tunggal, tidak ada bunyi tambahan.

9) Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena

Auskultasi : bising usus 8x/menit Palpasi : tidak nyeri tekan & tidak teraba massa, turgor kulit buruk Perkusi : tympani

10) Integumen dan kuku Turgor kulit buruk, tidak terdapat odem pada kedua kaki, pucat , CRT > 3 detik ,tidak ada jaringan parut, akral dingin. 11) Ekstremitas Tangan dan kaki kiri terasa lemas dan dapat digerakkan , tubuh lemah, kekuatan otot atas 4/4 dan kekuatan otot bawah 4/4 12) Genetalia Tidak dilakukan pengkajian genetalia 13) Pemeriksaan status neurologis a) Keadaan umum Tingkat kesadaran compos mentis , GCS E= 4, V= 5, M= 6 b) Tanda tanda perangsangan otak Tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang, tidak ada peningkatan suhu, ada mual, tidak ada muntah, tidak ada pusing c) Uji syaraf kranial Nervus I Nervus II : klien mampu membedakan bau-bauan : klien mampu menggerakan bola mata, reflek pupil isokor, gerakan rahang baik Nervus III, IV, V : klien mampu menggerakan bola mata, reflek pupil isokor, gerakan rahang baik. Nervus VI Nervus VII Nervus VIII Nervus IX, X Nervus XI : gerakan mulut baik : klien dapat mengangkat alis dengan baik : klien dapat mendengar dengan baik : klien dapat menelan dan menggerakan lidah : klien dapat menggeleng dan menolehkan kepala Nervus XII : klien dapat menggerakan lidah dengan baik

d) Fungsi motorik Tidak ada atropi , semua gerakan terkoordinasi dan disadari . e) Fungsi sensorik Klien dapat mendengarkan ucapan perawat , klien dapat melihat dengan jelas. 7. Penatalaksanaan Terapi 1. Infus : NS 20 X/menit dua Line

2.

Obat a) Oral

: : Lanzoprazol 1x1 tablet Diagid 3x1 tablet Loperamid 3x1 tablet

b) Injeksi

: Cefotaxime(1 gr) 3x1 amp Radin (25 mg) 2x1 amp

3.

Diet

: bubur : PRC II/hari

4. Tranfusi 8. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium

Lab. Darah lengkap tgl. 8 April 2013 Parameter WBC Lymph Mid Gran Lymph % Mid % Gran % HGB RBC HTC MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT Result 25.8 X 103 / uL 1.9 X 103 / uL 4.6 X 103 / uL 19.3 X 103 / uL 7.4 % 17.8% 74.8 % 4.0 /dl 2.25 X 106 / UL 15.0 % 67.0fL 67.7 Ig 26.6 g/dl 20.2 % 48 fL 393 X 103/UL Ref. Range 4,0 10,0 0,8 4.0 0,1 - 0,9 2,0 7,0 20,0 - 40,0 3,0 9,0 50,0 70.0 11,0 16,0 3,50 5,50 37,0 5,50 82,0 95,0 27,0 31,0 32,0 36,0 11,5 14,5 35,0 56,0 100 300

H H H H L H H L L L L L L H

MPV PDW PCT

H L

6.8fL 16.5 a 0.267 % Hasil Laboratorium tgl 8 April 2013 Result 179 Flag Unit Mg/dl

7,0 11,0 15,0 17,0 0,108 0,282 Normal Range 75-115

Test Name GDA

B. ANALISA DATA

Nama : Ny. M Umur : 115 th No 1.

No Reg: 285080 Ruang : Mawar Etiologi Ketidak seimbangan suplai oksigen dan kebutuhan

Data Masalah Data Subjektif : Intoleransi aktivitas - Pasien mengatakan badannya lemas - Pasien mengatakan nyeri pada seluruh persendian tubuh Data Objektif : - Px terlihat terbaraing ditempat tidur - Px aktivitas dibantu keluarga - Px tampak pucat - Px memakai oksigen dan diposisikan semi fowler - Hb 4.0 g/dl - O2 3L/menit - Konjungtiva anemis (pucat)

2.

Data Subjektif : - Px mengatakan lemas Objektif - Warna kulit lemas - CRT > 3 detik - Turgor kulit buruk - Hb 4.0 (8/4/13) - Akral dingin

Ketidak efektifan Penurunan Hb perfusi jaringan dalam darah

3.

Data Subjektif: Kekurangan cairan - Px mengatakan lemas - Px mengatakan bahwa hanya minum dua gelas perhari. Data Objektif: - Turgor kulit buruk - Terpasang infuse 2 line - BAB 5x perhari - Warna BAB hijau kehitaman - Konsistensi BAB lembek sedikit cair - Urin ukur dari jam 15.00 sampai pengkajian 300 cc - Membran mukosa kering - Suhu tubuh 370C - Nadi 80x/menit - Tekanan darah 90/60 mmhg

volume Kehilangan volume cairan aktif

Pemeriksaan elektrolit 8/4/2013 Na (133,9 mmol/L) K (4, 01 mmol/L) Ca (9,26 mg/dl) Mg (2 mg/dl)

tanggal

4.

Data Subjektif: Pola nafas - Px mengatakan sesak jika tidak efektif memakai oksigen Data Objektif: - Terpasang oksigen 3l/menit - Terdapat retraksi interkoste - Terdapat retraksi supra sterna - Hb 4.0 g/dl

tidak Respon peningkatan frekuensi pernapasan.

5.

Data subjektif: Perubahan nutrisi Penurunan - Px dan keluarga mengatakan hanya kurang dari kebutuhan intake dan mual makan bubur 3 sendok setiap porsi - Px mengatakan mual Data Objektif : - Px tampak lemah - Porsi makan Px tidak habis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No 1 : Ny. M : 115 thn No,reg : 285080 Ruang : Mawar

Tgl muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TT 9 April 2013 Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan suplai oksigen dan kebutuhan 9 April 2013 Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan Hb dalam darah 9 April 2013 Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 9 April 2013 Pola napas tidak efektif b/d Respon peningkatan frekuensi pernapasan 9 April 2013 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Penurunan intake dan mual

3 4

D. INTERVENSI Nama : Ny. M Umur : 115thn` Dx Kep Intoleransi Tujuan Kriteria hasil yang No.reg: 285080 Ruang: Mawar Intervensi 1. Membantu individu TT

Setelah dilakukan Hasil

aktifitas b/d tindakan ketidak seimbangan suplai keperawatan selama 2 x 24 jam intoleransi dapat

diharapkan: pasien dapat menunjukkan 1. Toleransi aktifitas 2. Ketahanan 3. Kebugaran fisik 4. Perawatandiri: aktivitas kehidupan sehari-hari (AKSI)

untuk melakuakn AKS 2. Mengatur penggunaan

energy untuk mengatasi atau kelelahan, mencegah, dan

oksigen dan aktifitas kebutuhan berkurang

mengoptimalkan fungsi 3. Melatih Px dalam

pergerakan tubuh aktif pasif mempetahankan fleksibilitas sendi 4. Menganjurkan dan bantuan tentang dalam untuk

aktifitas fisik

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam b/d pasien mengalami peningkatan jaringan

Menunjukan perfusi perifer jaringan yang

1. mengatur dan mencegah komplikasi akibat

perubahan kadar cairan dan elektrolit 2. meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi

adekuat dibuktikan dengan: 1. Pengisian ulang kapiler kurang dari 3 detik 2. Warna kulit kemerahan

penurunan Hb darah

dalam perfusi perifer

akibat kadar cairan atau tidak dininginkan 3. mengumpulkan dan

menganalisis data pasien

3. Integritas

untuk

mempertahankan kulit dan

kulit membaik

integritas

membrane mukosa. 4. Aktivitas kolaboratif: a. Berikan trombosit koagulan diperlukan. obat atau anti anti jika

Kekurangan volume cairan

Setelah dilakukan Kekurangan cairan tindakan akan dibuktikan teratasi, oleh

1.

Mengumpulkan

dan

menganalisis data pasien untuk caiaran 2. Mengembangkan volume vaskuler cairan intra keseimbangan

b/d keperawatan

kehilangan cairan aktif

selama 2 x 24 jam keimbangan cairan, pasien memperoleh keimbangan cairan adekuat 4. yang 3. elektrolit, dan asam basa,

Memberikan memantau cairan intravaskuler Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah akibat komplikasi cairan

kadar

yanag abnormal.

Pola napas Setelah dilakukan Pola nafas efektif tidak efektif tindakan b/d Respon keperawatan peningkatan frekuensi pernapasan dibuktikan dengan: Pola nafas normal dalam batas

1. Auskultsi bunyi nafas 2. Kaji odema 3. Ukur intake dan output 4. Pertahankan pemasukan total cairan 2.000ml/24 jam dalam toleransi

selama 2 x 24 jam RR pasien

normal 20x/menit.

mempunyai pola Sesak berkurang napas yang efektif

kardio vaskuler

Perubahan nutrisi

Setelah dilakukan Pemenuhan nutrisi tindakan tercukupi dibuktikan dengan terdapat

1. Jelaskan tetang manfaat makan bagi klien dengan dikaitkan kondisi klien saat ini 2. Anjurkan makanan yang disediakan rumah sakit 3. Beri makanan dalam

kurang dari keperawatan kebutuhan b/d Penurunan intake mual

selama 2 x 24 jam pasien: pasien menunjukan yang

peningkatan dalam pemenuhan nutrisi.

dan nutrisi adekuat

keadaan hangat dan porsi kecil 4. Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak dengan

bertentangan penyakitnya 5. Lakukan dan

ajarkan

perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah

intervensi pemeriksaaan per oral

6. Beri

motivasi

dan

dukungan psikologis

E. IMPLEMENTASI Nama Umur No 1 : Ny.M : 115thn` No.reg: 285080 Ruang: Mawar

Tanggal Implementasi TT 1. BHSP (Bina Hubungan Saling Percaya) 9 April 2013 2. Melakukan Persetujuan Informed Consent Jam 13.00 3. Melakukan pengkajian dan menentukan masalah Dx 1 dan Dx keperawatan. 3 4. Membantu melakukan AKS (membantu BAB) 5. Melakukan pengambilan sample darah untuk pemeriksaaan Elektrolit 6. Melakukan pengambilan sample feses untuk pemeriksaan 7. Melakukan pengukuran urin 8. Menganjurkan keluarga untuk membantu AKS px (menganjurkan keluarga untuk menyibin Px) 1. mempertahankan tirah baring,ciptakan lingkungan yang tenang 2. memantau pemeriksaan laborat sesuai indikasi 3. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat(manitol) 1. Kaji tipe derajat disfungsi, spt:kx tampak memahami katkata/ mengalami kesulitan bicara 2. Berika metode komuniksai yang alternative seperti menulis di papan tulis 3. Berbicara perlahan dan pelan dengan klien 4. Kolaborasi dengan ahli wicara 1. Berika metode komuniksai yang alternative seperti menulis di papan tulis 2. Berbicara perlahan dan pelan dengan klien 3. Kolaborasi dengan ahli wicara

9 April 2013 Jam 15.00

2.

11 juli 2011 Jam 09.00

12 juli 2011 Jam 10.30

F. EVALUASI Nama : Ny..K Umur : 65thn` No.reg: 237574 Ruang: mawar depan

No DX 1 S: -

EVALUASI Tgl 11 JULI 2011

TT NO DX S: -

EVALUASI Tgl 12 JULI 2011

TT

Klien mengatakan tangan dan kaki kiri terasa lemas dan tidak dapat digerakkan

Klien mengatakan lemas pada tangan dan kaki kiri mulai berkurang tetapi tidak dapat digerakkan secar maksimal

Objektif : - K/U lemah - KO : Atas 4/1,Bawah 4/1 - Abnormalitas berbicara (bicar tidak jelas) - Hemiplegic sinistra - Perubahan respon motorik - GCS E:4 V:3 M:1 - Infuse manitol 200150-150 - TTV TD:190/100 N:85x/mnt Suhu:37C RR:24x/mnt Assasment: Masalah belum teratasi mmHg

Objektif : - K/U lemah - KO : Atas 4/1,Bawah 4/1 - Abnormalitas berbicara (bicar tidak jelas) - Hemiplegic sinistra - Perubahan respon motorik - GCS E:4 V:3 M:1 - Infuse manitol 200-150-150 - TTV TD:180/90mmHg N:80x/mnt Suhu:37C RR:22x/mnt

Assasment: sebagian Planning:

Masalah

teratasi

lanjutkan

intervensi

Planning: lanjutkan intervensi 1,2,3&4

1,2&3

2.

Subjektif : - Keluarga klien mengatakan klien agak sulit untuk bicara

S: Keluarga klien mengatakan klien masih agak sulit untuk bicara

Objektif - k/u lemah - klien tampak kesulitan berbicara - klien bicara dengan nada pelan dan pelo - kata-kata bisa dimengerti tetapi tidak jelas - infus Manitol 200150-150 Assament: Masalah belum teratasi Planning: Lanjutkan intervensi 1,2,3&4

Objektif - k/u lemah - klien tampak kesulitan berbicara - klien bicara dengan nada pelan dan pelo - kata-kata bisa dimengerti tetapi tidak jelas - infus Manitol 200-150-150

Assament: Masalah belum teratasi Planning: Lanjutkan intervensi 1,2&3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN Dx MEDIS DM dan GANGREN DI RUANG MAWAR DEPAN RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

Disusun Oleh : Kelompok 3 1. Muh. Agung 2. Arista Dwi L 3. Mimin Ariantiva 4. Yollanda 5. Dian Retno S 6. Marsidah Trisna

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO 2011