Fisiologi Kehamilan dan Ante Natal Care (ANC)

Blok Reproduksi, semester VII FK UII, Tahun Akademik 2007/2008

dr. Yasmini, Sp.OG

Fisiologi Kehamilan

Fertilisasi
Pembuahan terjadi umumnya di ampula tuba. Ovum dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi, atau bila tidak akan segera mati dalam 24 jam. Dalam saluran reproduksi wanita, spermatozoa mengalami kapasitasi sebelum membuahi ovum dilepaskan enzim Corona Penetrating Enzyme (CPE) untuk mencerna korona radiata dan hialuronidase untuk mencerna zona pellusida.
3

Implantasi
Perubahan dari fase proliferatif ke fase sekresi endometrium merupakan bagian yang penting dalam menyiapkan kondisi reseptif untuk terjadinya implantasi. Ketebalan endometrium pada fase midluteal berkisar 1014 mm. Pada saat ini aktivitas sekresi mencapai puncaknya. Implantasi didefinisikan sebagai proses melekatnya embrio pada dinding uterus dan menembus epitel serta sistem sirkulasi ibu untuk membentuk plasenta. Implantasi terjadi 5-7 hari sesudah terjadinya fertilisasi. Tempat terjadinya implantasi biasanya pada fundus uteri bagian posterior.
5

Sirkulasi plasenta
Darah venosa (tanpa oksigen) meninggalkan janin melalui a umbilikalis dan masuk ke dalam plasenta Darah arteri (teroksigenasi) masuk ke dalam janin melalui v umbilikalis. Tidak terdapat percampuran darah antara darah ibu dan janin. Terdapat barrier plasenta yang terdiri dari 4 lapisan: sinsitiotrofoblas, sitotrofoblas, jaringan ikat dalam core, dan endothelium kapiler janin.
8

Fungsi plasenta
Alat metabolisme pada kehamilan muda mensintesis glikogen, kolesterol, dan asam lemak sebagai persediaan nutrien dan energi embrio.

Adaptasi ibu terhadap kehamilan

Adaptasi secara anatomi, fisiologi dan biokimia. Perubahan terjadi oleh karena perubahan fungsi endokrin maternal. Beberapa perubahan terjadi segera sesudah terjadinya fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan.1

10

11

Traktus genitalis
Uterus Nonpregnant woman 70 g, cavity 10 ml or less. Pregnant 1000 g, cavity 5-20 L or more. During pregnancy, uterine enlargement involves strecthing and marked hypertrophy of muscle cell. During the 1st trimester, uterine hypertrophy is stimulated by estrogen. After this, uterine enlargement is most related to the effect of pressure of conception products. Piskaceks sign uterine enlargement is not symetrical, and it is marked in the fundus 5 weeks Hegars sign a wider zona of softness and compressibility in the lower uterine segment 6 weeks Braxton Hicks contraction uterus usuallly contracts during pregnancy, unpredictably and sporadically.

12

 Peningkatan progresif terjadi pada aliran darah uteroplasenter, berkisar antara 450650 mL/menit pada kehamilan akhir (kirakira 10% cardiac output). 1,2 Uterus membesar memberikan penekanan terhadap alat-alat disekitarnya sehingga memberikan pula keluhankeluhan gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, dan sistem urinaria.1,2
13

 Serviks terjadi pelunakan dan sianosis pada serviks. Kelenjar pada servik mengalami proliferasi. Segera setelah terjadi konsepsi mucus yang kental akan diproduksi dan menutup kanalis servikalis. Pada onset persalinan akan dihasilkan mucus plug yang ditandai dengan adanya bloody show. 1 Ovarium Biasanya hanya korpus luteum tunggal akan ditemukan pada ovarium ibu hamil. Berfungsi maksimal pada usia kehamilan 6-7 minggu (4-5 minggu pasca ovulasi), memberikan konstribusi terhadap produksi progesteron.1 korpus luteum mengalami regresi pada minggu ke-8.2
14

 Vagina dan perineum terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia pada kulit dan otot pada perineum dan vulva.1 Jaringan ikat mengalami perlunakan.1 Chadwick sign disebabkan oleh hiperemia.1 adanya keputihan oleh karena sekresi serviks yang meningkat sebagai akibat stimulasi estrogen.2 Kulit muncul striae gravidarum, linea nigra, chloasma gravidarum.1,2

15

16

17

18

Linea nigra
19

 Breast:
Early weeks tenderness and tingling. 2nd months increase in size and delicate veina become visible just beneath the skin. Nipples larger, deeply pigmented, more erectile. After few months coloctrum. Pregnancy breast size and volume of milk production do not correlate.
20

Perubahan metabolisme
Sebagai respon terhadap pertumbuhan janin dan plasenta yang pesat. kenaikan berat badan rata-rata berkisar 12,5 kg, berasal dari pertambahan ukuran uterus dan isinya, payudara, volume darah, cairan ekstravaskuler ekstraseluler.1 Air Menjelang aterm akumulasi air dalam darah, uterus dan payudara sekitar 3 L. Janin, plasenta dan air ketuban mengandung 3,5 L air. Tekanan venosa yang meningkat menyebabkan terjadi pitting edema di kaki/tungkai bawah.
21

 Protein Penambahan protein sekitar 500 g dideposisikan di uterus sebagai miometrium, ke kelenjar susu, dan di dalam darah sebagai hemoglobin dan protein plasma. Janin dan plasenta aterm mengandung 500 g protein. Dalam darah ibu, albumin dan fibrinogen mengalami kenaikan tetapi IgG, IgA, IgM sedikit menurun. Karbohidrat Kehamilan bersifat diabetogenik diabetes yang tadinya belum muncul menjadi manifes selama kehamilan. HPL melawan kerja insulin sehingga dibutuhkan lebih banyak insulin. Glukosuria dijumpai karena naiknya kecepatan filtrasi glomerulus dan menurunnya reabsorbsi oleh tubulus.
22

 Lemak Semua fraksi lemak mengalami kenaikan, yaitu lipid total, kolesterol, fosfolipid, lemak netral, lipoprotein, dan asam lemak bebas. Mineral kebutuhan besi meningkat banyak. Kebutuhan total selama kehamilan 1 g, dan paling banyak pada separoh akhir kehamilan, yakni 6-17 mg/hari.
23

Perubahan hematologi
Peningkatan volume darah maternal mulai terjadi pada trimester I, meningkat dengan cepat pada trimester II, dan mendatar pada akhir kehamilan. Manfaatnya:
memenuhi kebutuhan pembesaran uterus dengan adanya hipertrofi sistem vaskuler melindungi ibu dan janin dari penurunan venous return pada posisi supine melindungi ibu terhadap adanya kehilangan darah pada persalinan.
24

 Terjadi penurunan Hb dan hematokrit selama kehamilan.1,2 Angka lekosit berkisar 5000-12000/L, meningkat selama persalinan dan masa purpuralis awal hingga rata-rata mencapai 14000-16000/L.1 Terjadi peningkatan konsentrasi pada hampir seluruh faktor pembekuan.2
25

Sistem kardiovaskuler
Perubahan dasar: kenaikan sirkulasi volume darah hingga 50% dan cardiac output 30-40%.2 Detak jantung meningkat 10 detak/menit.1 Tekanan darah arterial dan resistensi vaskuler menurun saat volume darah, berat ibu, basal metabolisme meningkat.1
26

Traktus respiratorius
Frekuensi pernafasan meningkat. Dyspneu terjadi oleh karena peningkatan tidal volume yang menurunkan Pco2 secara ringan.1 Peningkatan volume tidal dan hiperventilasi terjadi karena pengaruh progesteron atau kebutuhan metabolisme yang meningkat.2
27

Sistem urinaria
Peningkatan filtrasi glomerular dan aliran darah renal hingga 50% sebagai akibat kenaikan cardiac output. Secara normal bisa terjadi glukosuria. Hidronefrosis/hidroureter ringan karena menurunnya tonus otot atau karena penekanan uterus. Stress inkontinensia karena perubahan posisi angulus vesikouretralis sebagai akibat naiknya kandung kencing.
28

Gastrointestinal
Pengosongan lambung dan peristaltik usus melambat karena faktor hormonal maupun mekanik.1 Perasaan tidak enak di uluhati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran balik asam lambung ke esofagus bagian bawah.1,2 Nausea dan muntah pada trimester I karena pengaruh HCG.1,2 Kadang ditemukan adanya hemoroid. Konstipasi karena pengaruh progesteron.1,2
29

Sistem endokrin
Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesteron plasenta, dan hormon yang dikeluarkan oleh janin.2 Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100x sebelum hamil.2 Progesteron tonus otot polos menurun dan diuresis.2 HCG dapat dideteksi beberapa hari pasca pembuahan dan merupakan dasar tes kehamilan. Puncak sekresinya terjadi 60 hari setelah konsepsi. Fungsi utamanya mempertahankan korpus luteum.2

30

 Human Placental Lactogen (HPL) efeknya mirip hormon pertumbuhan, dan bersifat diabetogenik sehingga kebutuhan insulin wanita hamil meningkat.2 FSH dan LH sangat rendah selama kehamilan karena ditekan estrogen dan progesteron plasenta.2 Prolaktin produksinya terus meningkat sampai aterm.2
31

Sistem muskuloskeletal
Sebagai kompensasi pembesaran uterus di antaranya, terjadi lordosis. Terdapat peningkatan mobilitas pada sakroiliaka, sakrokoksigeal, dan simfisis pubis selama kehamilan sebagai respon perubahan hormonal.

32

Ante Natal Care (ANC)

33

Ante Natal Care (ANC)

Perawatan selama kehamilan. Nuligravida: wanita yang tidak sedang dan belum pernah hamil. Gravida: wanita yang sedang/ pernah hamil tanpa memandang hasil kehamilan. Primigravida: hamil pertama Nulipara: wanita yang belum pernah melahirkan bayi mampu hidup. Primipara: sekali melahirkan bayi mampu hidup. Pada kehamilan ganda, paritas dihitung 1. Multipara: wanita yang telah melahirkan dua janin viable atau lebih.
34

Tujuan ANC
Promote and maintain the physical, mental and social heath of mother and baby by providing education on nutrition, personal hygiene, and birth process. Detect & manage complications during pregnancy, whether medical, surgical or obstetrical. Develop birth preparedness and complication readiness plan. Help prepare mother to breastfeed successfully, experience normal puerperium, and take good care of the child physically, psychologically, and socially

35

Kunjungan pertama
Harus seawal mungkin.
Anamnesis umur, paritas, HPM, riwayat haid Pemeriksaan fisik TB, BB, T, dan pemeriksaan kehamilan. Pemeriksaan laboratorium Hb, Hmt, gol darah, rhesus Pemeriksaan tambahan lain untuk memperoleh data (parameter) dasar

Support psikis agar ibu hamil memiliki emosi stabil.

36

Sign of pregnancy
Positive sign
Palpation Fetal heart beat Stetoscope of Laennec /fetoscop 18 weeks Doppler 12 weeks Ultrasound 6-7 weeks (fetal pool), 7-8 weeks (pulse), 8-9 weeks (fetal movement), 9-10 weeks (placentae), 12 weeks (BPD). Rontgenology hCG test.

Probable sign:
Amenorrhea, nausea and vomiting, mastodinia, quickening, urinary frequency, constipation, weight gain, increased basal body temperature, cloasma
37

Determining pregnancy age

Naegeles rule
EDC (estimated day of confinement) =(LMP+7) (month-3) (Year +1) example: LMP 26/4/2004 EDC 3/2/2005

Fundal height
Quickening: 16 weeks in multigavida, 18 weeks in primigravida
38

Johnsons estimate of fetal weight (EFW)

EFW = (fundal height N) x155
N = 12, if the vertex is at or above the ischial spine. N = 11, if the vertex is below the spines.
Example: G3P1A1, examination fundal heigh was 34 cm, the head is floating. EFW = (34-12)x155 = 3410 g.
39

1. Assessment of maternal health

This include not only determining the pregnant womans overall health status, but also identifying factors which may adversely affect pregnancy outcome.
Age younger than 17 or older than 40 Grand multipara Short stature Obstetric history of any previous complication, including surgery.

It will not identify all of women with the risk, but it is critically important to identify and manage complications as they arise among all pregnant women.
40

2. Detection and management of complication

Special emphasis should be placed on identifying the acute complications of unsafe abortion and ante-partum haemorrhage. Other complication, such as hypertensive disease, anemia, diabetes, malaria, or an STD, are less obvious and require more detailed physical examination. Treatment for existing health conditions should be undertaken.
41

3. Observation and recording of clinical data

Height blood pressure, search for oedemas, proteinuria, and haemoglobin (if indicated by clinical sign), uterine growth, fetal heart rate and presentation should be recorded.

42

4. Maintenance of maternal nutrition

Good maternal nutrition is a major determinant of normal fetal growth and development. The recommended minimum nutritional requirements for a pregnant woman have been eat at 2300 kcal/ day of a balanced and culturally acceptable diet. Supplementary food may be require if the basic food ration available or distributed is inadequate. The offer of supplement food can be a good incentive to get women to attend for antenatal care. Health care providers should be alert to signs of iron deficiency anemia and iodine deficiency disorders.
43

 Calcium must be supplemented during pregnancy to meet fetal needs and preserve maternal calcium stores. Supplemental iron is needed during pregnancy for the fetus and to prevent depletion of the maternal iron stores, especially during the latter part of pregnancy. Iron is the only mineral that usually must be prescribed.
44

5. Health education
Educational activity related to antenatal care:
Choosing the safest place for delivery Clean delivery The major simptoms of complications (bleeding, severe abdominal pain, headache) Where and when to seek care for complication Exclusive breast feeding Maternal nutrition STD/HIV/AIDS prevention Immunisation Family planning

45

6. Prevention of major diseases

Iron folate prophylaxis anemia occurs in 60% of pregnant women in developing countris Tetanus toxoid immunisation Vitamin A supplement Antimalarials according to country policies Antihelminthics (hookworm) in endemic areas Iodized oil/salt may be given in areas of moderate or severe IDD and following national protocols
46

General information
Record the patients correct name, address, birth date, phone number, choice of whom to call in emergency, and special personal preferences.

47

General examination
Record the vital sign blood pressure, pulse, and respiration. Note weight, height, body build, and state of nutrition. Assess general condition (skin, hair, neck, breast, abdomen, extremities) Pelvic examination vulvar and vaginal varicosities; cervical consistency, position, effecement, and dilatation; pelvic masses, pelvic measurement.
48

Diagnosis, prognosis, plan & treatment

Diagnosis record the duration of pregnancy and any anticipated complications. Prognosis record an initial prediction of EDC and outcome of her pregnancy (vaginal or CS). The prognosis must be altered if obstetric problems develop. Plan & treatment project the care necessary for this gravida and pregnancy.
49

Laboratory tests
Obviously, laboratory tests must be individualized for each patient. They should be done as early as possible.

50

Exercise
A patient, G3P1A1, 35 years old comes to you for prenatal care. She is 9 weeks of gestation. How will you manage this patient?
history taking

management
51

52

Nutrisi dalam kehamilan

Kebutuhan kalori wanita tidak hamil 2000 Kkal wanita hamil 2300 Kkal wanita menyusui 2800 Kkal Protein untuk pertumbuhan janin, uterus, plasenta, payudara, dan kenaikan sirkulasi ibu (protein plasma, Hb) wanita tidak hamil 0,9 g/kg BB/hari hamil + 30 g/hari Dianjurkan protein hewani komposisi asam amino lengkap.
53

 Mineral semua mineral kecuali besi dapat terpenuhi dengan makanan sehari-hari yang adekuat.

54

Aktivitas selama hamil

Boleh mengerjakan pekerjaan sehari-hari selama tidak memberikan gangguan. Aktivitas dibatasi bila didapatkan penyulit partus prematurus imminens, ketuban pecah, menderita kelainan jantung. Coitus tidak dibolehkan bila:
Ada perdarahan vaginal Riwayat abortus berulang Abortus/partus prematurus imminens Ketuban pecah Serviks telah membuka
55

Pakaian selama hamil

Stoking yang terlalu ketat mengganggu aliran darah balik Sepatu hak tinggi menambah lordosis sehingga sakit pinggang >>

56

Defekasi
Defekasi menjadi tidak teratur karena:
Pengaruh relaksasi otot polos oleh estrogen Tekanan uterus yang membesar Pada kehamilan lanjut karena pengaruh tekanan kepala yang telah masuk panggul.

Konstipasi dicegah dengan:

Cukup banyak minum Olah raga Pemberian laksatif ringan jus buah-buahan
57

Obat-obat selama hamil

Tahap paling kritis dalam perkembangan janin minggu ke-2 hingga ke-8 pasca konsepsi (periode organogenesis) Sifat teratogenik obat ditentukan oleh:
Cara kerja obat Kemampuan obat menembus barrier plasenta Periode kritis perkembangan janin Kepekaan spesiesnya
58

59

60

61

62

Exercise
Measure:
HPM: 9th July, 2006 EDC .. HPM: 28th November, 2005 EDC .. HPM: 1st October, 2004 EDC ..
TFU 32 cm, the head is engaged EFW .. TFU 28 cm, vertex is below the spine EFW .. TFU 34 cm, vertex is above the spine EFW .. 63

1. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, Dashe JS, Sheffield JS, Yost NP. Williams, Manual pf Obstetric. Mc GrowHill companies. 2003. 2. Siswosudarmo R. Obstetri Fisiologi. UPF Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK UGM. 1992.
64