Trauma Ginjal

I.Pengerian Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi. Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas. Trauma ginjal biasanya terjadi akibat kecelakaan lalulintas atau jatuh. Trauma ini biasanya juga disertai dengan fraktur pada vertebra thorakal 11-12. Jika terdapat hematuria kausa trauma harus dapat diketahui. Laserasi ginjal dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga peritoneum. Tujuan dari penanganan trauma ginjal adalah untuk resusitasi pasien, mendiagnosis trauma dan memutuskan penanganan terapi secepat mungkin. Penanganan yang efisien dengan tehnik resusitasi dan pemeriksaan radiologi yang akurat dibutuhkan untuk menjelaskan manajemen klinik yang tepat. Para radiologis memainkan peranan yang sangat penting dalam mencapai hal tersebut, memainkan bagian yang besar dalam diagnosis dan stadium trauma. Lebih jauh, campur tangan dari radiologis menolong penanganan trauma arterial dengan menggunakan angiografi dengan transkateter embolisasi. Sebagai bagian yang penting dar trauma, radiologi harus menyediakan konsultasi emergensi, keterampilan para ahli dalam penggunaan alat-alat radiologis digunakan dalam evaluasi trauma, dan biasanya disertai trauma tumpul pada daerah abdominal. II. Etiologi Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat. III. Epidemiologi Laju mortalitas dan morbiditas trauma (ruptur) ginjal bervariasi tergantung dari beratnya trauma yang terjadi, derajat trauma yang mengenai organ lainnya dan rencana pengobatan yang digunakan. Oleh karena itu, pilihan penanganan harus mempertimbangkan angka mortalitas dan morbiditas. Secara keseluruhan, dengan tekhnik penanganan modern, laju pemeliharaan ginjal mencapai 85-90%. IV. Insidensi Frekuensi trauma ginjal agak tergantung pada jumlah populasi yang ada. Jumlah trauma (ruptur) ginjal kira-kira 3% dari keseluruhan jenis trauma dan 10% dari pasien tersebut masuk dalam trauma abdominal. Trauma (ruptur) ginjal merupakan trauma urologi yang paling sering terjadi, terjadi 8-10% dari pasien dengan disertai trauma pada abdomen. Dari penelitian Baverstock (2001) dan Sagalowsky (1983) trauma tumpul merupakan penyebab terbanyak dengan jumlah sebesar 80% dari trauma ginjal. Di antara pasien dengan hematuria, tercatat trauma ginjal sebesar 25%; dimana kurang dari 1% pasien dengan mikrohematuria yang memiliki trauma ginjal (Cass, 1986; Nicolaisen, 1985; Herschorn, 1991; McAndrew, 1994). V. Anatomi Ginjal Normalnya sepasang ginjal terletak terbaring pada rongga peritoneal pada daerah tengah menuju daerah posterior dinding abdomen. Secara umum, kedua ginjal tersebut bertugas sebagai alat yang menyaring sampah-sampah dan mengeluarkan bahan yang tidak digunakan dari darah menuju ke traktus urinarius bagian bawah. Pada bagian belakang, kedua ginjal berbatasan dengan otot psoas dan otot lumborum; pada bagian atas, ginjal berhubungan dengan diafragma dan kelanjar suprarenal. Karena ginjal terletak kira-kira antara vertebra thorakal 12 dan vertebra lumbal ketiga, kedua ginjal tersebut dilindungi oleh sebagian costa inferior.

Gambar 1 : Anatomi Ginjal VI. Patofisiologi Trauma (ruptur) ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Di Amerika Serikat, kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian termasuk luka tembakan, merupakan penyebab selebihnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic (contohnya angiomyolipoma) yang dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor. Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif (Baverstock, 2001; Moudouni, 2001; Santucci, 2001), maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan. Berdasarkan American Association for the surgery of Trauma (AAST), trauma (ruptur) ginjal terbagi dalam beberapa derajat : 1. Grade I - Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal - Kontusio - Hematoma subkapsular non-ekspanding 2. Grade 2 - Hematoma perinefrik non-ekspanding yang terbatas pada retroperitoneum. - Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa adanya trauma pada sistem lain. 3. Grade 3 Laserasi ginjal yang kedalamannya lebih dari 1 cm tidak melibatkan sistem lainnya. 4. Grade 4 - Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya. - Trauma yang melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik - Infark segmental tanpa disertai laserasi - Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal 5. Grade 5 - Devaskularisasi ginjal - Avulse ureteropelvis - Laserasi lengkap atau thrombus pada arteri atau vena utama VII. Diagnostik Untuk diagnostik pada penyakit ini didasarkan pada manifestasi klinis, laboratorium, dan pemeriksaan radiologi. VII.1. Manifestasi Klinis Tanda kardinal dari trauma (ruptur) ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadang-kadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mensuspeknya dengan hematoma perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal. Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan retroperitoneal. VII.2. Laboratorium Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan,

warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma (ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan. VII.3. Radiologi Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography (CT-Scan), dan nuclear Magnetic resonance (NMR). VII.3.1. Intravenous Pyelography (IVP) Tujuan pemeriksaan IVP adalah (1) untuk mendapatkan perkiraan fungsional dan anatomi kedua ginjal dan ureter, (2) menentukan ada tidaknya fungsi kedua ginjal, dan (3) sangat dibutuhkan pada bagian emergensi atau ruangan operasi.(7) Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan; (2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy); (3) gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.(8) Gambar 2 : Gambaran IVP Trauma Ginjal(13) Gambar di atas merupakan gambaran trauma ginjal grade 3. Setelah pemasukan kontras secara intravena, pada gambar tersebut terlihat berkurangnya gambaran struktur ginjal kiri jika dibandingkan dengan sebelah kanan serta tidak terdapat ekstravasasi kontras. VII.3.2. Computed Tomography (CT) Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning dinamik kontras. Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah (1) memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius, (2) membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan (3) membantu diagnosis trauma yang menyertai. Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini memerlukan kontas untuk mendapatkan informasi yang maksimal mengenai fungsi, hematoma, dan perdarahan; (2) pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan scanner; dan (3) memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat bladder dan ureter. Gambar 3 : Gambaran CT-Scan Trauma Ginjal(13) Gambar di atas merupakan trauma ginjal grade 1. Setelah pemasukan kontras gambar tersebut memperlihatkan adanya hematoma subkapsular dengan densitas high-cresentic karena pengumpulan cairan di sekitar ginjal kanan. VII.3.3. Ultrasonografi (USG) Renal Keuntungan pemeriksaan ini adalah (1) non-invasif, (2) dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan (3) dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.(7) Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih, (2) pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas, (3) trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.(7) Gambar 4 : Gambaran USG Trauma Ginjal(13) Gambar di atas menggunakan USG yang merupakan gambaran trauma ginjal grade 5. Dari hasil pemeriksaan ini didapatkan adanya darah pada ginjal bagian kanan. VII.3.4. Angiography Keuntungan pemeriksaan ini adalah (1) memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan trauma ginjal, dan (2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan

abnormalitas IV atau dengan trauma vaskuler.(7) Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini invasif, (2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan pemeriksaan, seperti waktu; (4) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan. Gambar 5 : Gambaran Angiography Trauma Ginjal(13) Gambaran Angiografi di atas memperlihatkan adanya ekstravasasi kontas pada vaskular aktif dan terdapat pseudoaneurisma pada bagian bawah ginjal.(13) VII.3.5. Magnetic Resonannce Imaging (MRI) MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan kontas Gadolinium intravena yang dapat membantu penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas. VIII. Penatalaksanaan Tujuan dari penanganan penyakit ini adalah mencegah gejala-gejala darurat dan penanganan komplikasi. Analgesik dibutuhkan untuk mengurangi rasa sakit. Hospitalisasi dan observasi tertutup dibutuhkan karena resiko perdarahan tertutup dari trauma ginjal. Perdarahan yang cukup berat membutuhkan pembedahan keseluruhan ginjal (nefroktomi) untuk mengontrol perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk mengontrol perdarahan termasuk drainase pada ruang sekitar ginjal. Kadang-kadang angio-embolisasi dapat menghentikan perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki keadaan parenkim ginjal dan vaskularisasinya. Dimana tekhnik yang akan dilakukan tergantung pada lokasi terjadinya trauma. Pengobatan non-bedah termasuk istirahat selama 1-2 minggu atau selama perdarahan berkurang, adanya nyeri, dan observasi tertutup dan penanganan gejala-gejala dari gagal ginjal. Pengobatan ini juga harus diimbangi dengan retriksi diet dan penanganan gagal ginjal. IX. Prognosis Hasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada penyebab dan luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan reversible, kemungkinan membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin dan munkin juga menghasilkan komplikasi. X. Komplikasi Komplikasi tercepat terjadi dalam 4 minggu setelah trauma dan termasuk ekstravasasi urin dan bentuk urinoma, yang disertai perdarahan, infeksi urinoma dan abses perinefrik, sepsis, fistula arteriovenous, pseudoanerysma dan hipertensi. Komplikasi yang lama termasuk hironefrosis, hipertensi, bentuk kalkulus, dan pyelonefritis kronik. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Husman dan Moris didapatkan bahwa komplikasi lebih banyak ditemukan pada pasien yang devaskularisasi dibandingkan dengan pasien yang vaskularisasi. Komplikasi infeksi pada sistem urinari dan abses perinefrik umumnya didapatkan pada pasien yang belum dilakukan pembedahan.

Trauma Ginjal
Written by Maizar Rahman

Wednesday, 14 September 2011 10:40

Trauma Ginjal

Trauma ginjal terjadi sekitar 3% dari seluruh trauma yamg ada bahkan mencapai 5% pada daerah urban. Trauma ginjal terjadi sekitar 10% dari seluruh trauma abdomen. Dari seluruh trauma sistem genitourinaria, trauma ginjal menduduki angka tertinggi sekitar 50% tidak membedakan ginjal kiri atau kanan. Trauma biasanya disebabkan oleh karena jatuh, kecelakaan lalu lintas, pukulan, olah raga, tusukan atau senjata api (Brandes, 2003). Patologi Trauma Ginjal Ginjal yang terletak pada rongga retroperitoneal bagian atas hanya terfiksasi oleh pedikel pembuluh darah serta ureter, sementara masa ginjal melayang bebas dalam bantalan lemak yang berada dalam fascia Gerota. Fascia Gerota sendiri yang efektif dalam mengatasi sejumlah kecil hematom , tidak sempurna dalam perkembangannnya. Kantong fascia ini meluas kebawah sepanjang ureter, meskipun menyatu pada dinding anterior aorta serta vena cava inferior, namun mudah untuk sobek oleh adanya perdarahan hebat sehingga perdarahan melewati garis tengah dan mengisi rongga retroperitoneal.(Guerriero, 1984). Gambar: Fasia Gerota, proyeksi anterior-posterior. (Guerriero, 1984) Karena miskinnya fiksasi, ginjal mudah mengalami dislokasi oleh adanya akselerasi maupun deselerasi mendadak, yang bisa menyebabkan trauma seperti avulsi collecting system atau sobekan pada intima arteri renalis sehingga terjadi oklusi parsial maupun komplet pembuluh darah. Sejumlah darah besar dapat terperangkap didalam rongga retroperitoneal sebelum dilakukan stabilisasi. Keadaan ekstrem ini sering terjadi pada pasien yang datang di ruang gawat darurat dengan kondisi stabil sementara terdapat perdarahan retroperitoneal. Korteks ginjal ditutupi kapsul tipis yang cukup kuat. Trauma yang menyebabkan robekan kapsul sehingga menimbulkan perdarahan pada kantong gerota perlu lebih mendapat perhatian dibanding trauma yang tidak menyebabkan robekan pada kapsul. (Geehan , 2003). Vena renalis kiri terletak ventral aorta sehingga luka penetrans didaerah ini bisa menyebabkan trauma pada kedua struktur. Karena letaknya yang berdekatan antara pankreas dan pole atas ginjal kiri serta duodenum dengan tepi medial ginjal kanan bisa menyebabkan trauma kombinasi pada pankreas, duodenum dan ginjal.. Anatomi ginjal yang mengalami kelainan seperti hidronefrosis atau tumor maligna lebih mudah mengalami ruptur hanya oleh adanya trauma ringan.(McAninch, 2000). Mekanisme Trauma Mekanisme trauma pada ginjal perlu diperhatikan benar oleh klinisi. Berikut adalah mekanisme yang umumnya terjadi pada trauma ginjal (Geehan, 2003): 1.Trauma tembus 2.Trauma tumpul 3. Iatrogenik Trauma ginjal 80-85% disebabkan trauma tumpul yang secara langsung mengenai abdomen, pinggang atau punggung. Trauma tersebut disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh dan olahraga kontak. Tabrakan kendaraan pada kecepatan tinggi bisa menyebabkan trauma pambuluh darah utama karena deselerasi cepat. Luka karena senjata api dan pisau merupakan luka tembus terbanyak yang mengenai ginjal sehingga bila terdapat luka pada pinggang harus dipikirkan trauma ginjal sampai terbukti sebaliknya. Pada luka tembus ginjal, 80% berhubungan dengan trauma viscera abdomen. (Mc Aninch , 2000). Gambar : Trauma tumpul yang merusak ginjal sering menyebabkan fraktur iga bawah dan

prosesus transverses vertebra lumbal. (Blandy,1985) Gambar: Mekanisme trauma ginjal. Kiri: Hantaman langsung pada abdomen. Gambar kecil menunjukkan gaya yang berjalan dari hilus renalis. Kanan: Jatuh terduduk dari ketinggian (contrecoup of kidney). Gambar kecil memperlihatkan gayadari arah cranial merobek pedikel ginjal (McAninch, 2000) Gambar : A.Luka tembus peluru B.Luka tusuk (Guerriero, 1984) Iatrogenik disebabkan oleh prosedur endourologi, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), biopsi renal dan prosedur ginjal perkutan. Pada intraoperatif terjadi pada Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL). Penyebab lain trauma ginjal adalah karena rejeksi transplantasi ginjal serta proses kelahiran. Klasifikasi Patologi trauma Ginjal Menurut Moore et al , trauma ginjal dibagi menjadi: 1. Trauma minor Merupakan 85% kasus, umumnya berupa kontusio maupun ekskoriasi renal. Kontusio renal kadang diikuti hematom subkapsuler. Laserasi korteks superfisial juga merupakan trauma minor. 2. Trauma mayor Merupakan 15% kasus, berupa laserasi kortikomeduler yang dalam sampai collecting system menyebabkan ekstravasasi urine kedalam ruang perirenal. Hematom perirenal dan retroperitoneal sering menyertai laserasi dalam ini. Laserasi multiple mungkin menyebabkan destruksi komplit jaringan ginjal. Jarang terjadi laserasi pelvis renalis tanpa laserasi parenkim pada trauma tumpul. 3. Trauma vaskuler Terjadi sekitar 1% dari seluruh trauma ginjal. Trauma vaskuler pada pedikel ginjal ini memang sangat jarang dan biasanya karena trauma tumpul. Bisa terjadi total avulsi arteri dan vena atau avulsi parsial dari cabang segmental vasa ini. Regangan pada arteri renalis utama tanpa avulsi menyebabkan trombosis arteri renalis. Grading Trauma Ginjal Untuk mengelola trauma ginjal dengan baik perlu terlebih dahulu menetapkan grading secara akurat. The American Association for the surgery of Trauma membagi trauma ginjal menjadi 5 grade:(Brandes , 2003): 1. Derajat I : kontusio ginjal atau hematom subkapsuler yang tidak meluas tanpa disertai laserasi parenkim. 2. Derajat II : hematom perirenal yang tidak meluas atau laserasi korteks < 1 cm tanpa ekstravasasi urine. 3. Derajat III : laserasi korteks > 1 cm tanpa ekstra vasasi urine 4. Derajat IV: laserasi korteks meluas ke collecting system (terlihat adanya ekstravasasi kontras), atau cedera arteri atau vena segmental(terlihat adanya infark parenkim segmental) atau cedera arteri atau vena utama yang tertutup oleh hematom 5. Derajat V : shattered kidney, avulsi pedikel ginjal atau trombosis arteri utama.

Gambar: Klasifikasi trauma ginjal. A.grade I: hematuria gross atau mikroskopik, gambaran radilogis normal, kontusio atau hematom subkapsuler terlokalisisr tanpa laserasi parenkim. B.Grade II: hematom perirenal tak meluas atau laserasi korteks curing dari 1 cm dalamnya

tanpa disertai ekstravasasi urine (McAninch, 2000) Gambar: Klasifikasi trauma ginjal. C: Grade III, laserasi parenkim > 1 cm kedalam korteks tanpa ekstravasasi urine. D: grade Iv, laserasi meluas ke corticomedullary junction dan ke dalam collecting system (McAninch, 2000) Gambar : E. Grade IV, trombosis arteri renalis segmental tanpa laserasi parenkim. Tampak adanya daerah iskemia segmental. F: gradeV, trombosis arteri renalis utama. (McAninch, 2000) Gambar:. G: Grade V, laserasi multiple mayor menyebabkan suatu shattered kidney. H: Grade V, avulsi vasa utama. (McAninch, 2000) Diagnosis Kecurigaan adanya trauma ginjal patut dicermati pada keadaan dibawah ini: Trauma didaerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah tersebut. Hematuri Fraktur kosta sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus transversus vertebra. Trauma tembus pada daerah pinggang dan abdomen. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Derajat trauma ginjal tidak berhubungan dengan derajat hematuri, karena gross hematuria bisa terjadi pada trauma ginjal minor sedangkan hematuria ringan terjadi pada trauma ginjal mayor.(Purnomo,2003). Gejala Nyeri terlokalisasi pada satu pinggang atau seluruh perut. Trauma lain seperti ruptur visera abdomen atau fraktur pelvis multiple juga menyebabkan nyeri abdomen akut sehingga mengaburkan adanya trauma ginjal. Kateterisasi biasanya menunjukkan adanya hematuria. Perdarahan retroperitoneal bisa menyebabkan distensi abdomen, ileus, nausea serta vomitus. Tanda Perlu diperhatikan adanya syok atau tanda-tanda kehilangan darah masiv karena perdarahan retroperitoneal. Cermati adanya ekimosis pada pinggang atau kuadran atas abdomen. Juga adanya patah tulang iga bagian bawah. Mungkin ditemukan nyeri abdomen difus pada palpasi yang merupakan tanda akut abdomen karena adanya darah pada cavum peritonei. Distensi abdomen mungkin ditemukan dengan bising usus yang menghilang. Masa yang palpable menandakan adanya hematom retroperitoneal besar atau suatu ekstravasasi urin. Namun jika retroperitoneum robek, darah bebas masuk ke cavum peritonei tanpa ditemukan masa palpable pada pinggang. Laboratorium Biasanya didapatkan adanya hematuri baik gross maupun mikroskopis. Beratnya hematuri tidak berbanding lurus dengan beratnya kerusakan ginjal. Pada trauma minor bisa ditemukan hematuri yang berat, sementara pada trauma mayor bisa hanya hematuri mikroskopis. Sedangkan pada avulsi total vasa renalis bahkan tidak ditemukan hematuri. Awalnya hematokrit normal namun kemudian terjadi ppenurunan pada pemeriksaan serial. Temuan ini menandakan adanya perdarahan retroperitoneal persisten yang menyebabkan terjadinya hematom retroperitoneal yang besar. Perdarahan yang persisten jelas memerlukan tindakan operasi. .(McAninch ,2000). Imaging

1. Plain Photo Adanya obliterasi psoas shadow menunjukkan hematom retroperitoneaal atau ekstravasasi urin. Udara usus pindah dari posisinya. Pada tulang tampak fraktur prosesus transversalis vertebra atau fraktur iga.(Donovan , 1994) 2 . Intravenous Urography (IVU) Pada trauma ginjal, semua trauma tembus atau trauma tumpul dengan hemodinamik tidak stabil yang membutuhkan eksplorasi segera harus dilakukan single shot high dose intravenous urography (IVU) sebelum eksplorasi ginjal. Single shot IVU ini bersisi 2 ml/kgBB kontras standar 60% ionic atau non ionic yang disuntikkan intra vena, diikuti satu pengambilan gambar abdomen 10 menit kemudian. Untuk hasil yang baik sistol dipertahankan diatas 90 mmHg. Untuk menghemat waktu kontras dapat disuntikkan pada saat resusitasi awal. Keterbatasan pemeriksaan IVU adalah tak bisa mengetahui luasnya trauma. Dengan IVU bisa dilihat fungsi kedua ginjal, serta luasnya ekstravasasi urin dan pada trauma tembus bisa mengetahui arah perjalanan peluru pada ginjal. IVU sangat akurat dalam mengetahui ada tidaknya trauma ginjal. Namun untuk staging trauma parenkim, IVU tidak spesifik dan tidak sensitive. Pada pasien dengan hemodinamik stabil, apabila gambaran IVU abnormal dibutuhkan pemeriksaa lanjutan dengan Computed Tomography (CT) scan. Bagi pasien hemodinamik tak stabil, dengan adanya IVU abnormal memerlukan tindakan eksplorasi. 3. CT Scan Staging trauma ginjal paling akurat dilakukan dengan sarana CT scan. Teknik noninvasiv ini secara jelas memperlihatkan laserasi parenkim dan ekstravasasi urin, mengetahui infark parenkim segmental, mengetahui ukuran dan lokasi hematom retroperitoneal, identifikasi jaringan nonviable serta cedera terhadap organ sekitar seperti lien, hepar, pankreas dan kolon (Geehan , 2003). CT scan telah menggantikan pemakaian IVU dan arteriogram.Pada kondisi akut, IVU menggantikan arteriografi karena secara akurat dapat memperlihatkan cedera arteri baik arteri utama atau segmental. Saat ini telah diperkenalkan suatu helical CT scanner yang mampu melakukan imaging dalam waktu 10 menit pada trauma abdomen (Brandes , 2003). 4. Arteriografi Bila pada pemeriksaan sebelumnya tidak semuanya dikerjakan, maka arteriografi bisa memperlihatkan cedera parenkim dan arteri utama. Trombosis arteri dan avulsi pedikel ginjal terbaik didiagnosis dengan arteriografi terutama pada ginjal yang nonvisualized dengan IVU. Penyebab utama ginjal nonvisualized pada IVU adalah avulsi total pedikel, trombosis arteri, kontusio parenkim berat yang menyebabkan spasme vaskuler. Penyebab lain adalah memang tidak adanya ginjal baik karena kongenital atau operasi sebelumnya. (Mc Aninch , 2000) 5. Ultra Sonography (USG) Pemeriksa yang terlatih dan berpengalaman dapat mengidentifikasi adanya laserasi ginjal maupun hematom. Keterbatasan USG adalah ketidakmampuan untuk membedakan darah segar dengan ekstravasasi urin, serta ketidakmampuan mengidentifikasi cedera pedikel dan infark segmental. Hanya dengan Doppler berwarna maka cedera vaskuler dapat didiagnosis. Adanya fraktur iga , balutan, ileus intestinal, luka terbuka serta obesitas membatasi visualisasi ginjal.(Brandes, 2003). Penatalaksanaan 1. Konservatif Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan masa di pinggang, adanya pembesaran lingkar perut, penurunan kadar hemoglombin dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urin serial.(Purnomo , 2003) Trauma ginjal minor 85% dengan hematuri akan berhenti dan sembuh secara spontan. Bed rest dilakukan sampai hematuri berhenti.(McAninch, 2000) Lesi minor grade 1, biasanya diobati secara konservatif. Pengobatan konservatif tersebut

meliputi istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit serta sedimen urin. Penanganan trauma ginjal grade 2 masih menimbulkan suatu kontroversi. Penanganan secara konservatif, seperti yang dipilih oleh kebanyakan dokter, mengandalkan kemampuan normal ginjal untuk menyembuhkan dirinya sendiri. Penanganan secara operatif biasanya dilakukan apabila pasien tidak memberikan respon positif terhadap pengobatan konservatif, seperti kehilangan darah yang terus bertambah, bertambah besarnya massa pada regio flank, rasa sakit yang terus menerus dan disertai dengan adanya demam. Pengecualian dari indikasi diatas adalah oklusi pada a. renalis ( grade 3 ). Tindakan konservatif ini dilakukan untuk menghindari dilakukannya tindakan nephrektomi. Sedangkan dokter yang memilih tindakan operatif secara dini mengemukakan bahwa insidens terjadinya komplikasi lanjut dapat diturunkan dengan tindakan nephrektomi. 2. Eksplorsi a. Indikasi absolut Indikasi absolut adalah adanya perdarahan ginjal persisten yang ditandai oleh adanya hematom retroperitoneal yang meluas dan berdenyut. Tanda lain adalah adanya avulsi vasa renalis utama pada pemeriksaan CT scan atau arteriografi. b. Indikasi relatif Jaringan nonviable Parenkim ginjal yang nekrosis lebih dari 25% adalah indikasi relatif untuk dilakukan eksplorasi. Ekstravasasi urin Ekstravasasi urin menandakan adanya cedera ginjal mayor. Bila ekstravasasi menetap maka membutuhkan intervensi bedah. Incomplete staging Penatalaksanaan nonoperatif dimungkinkan apabila telah dilakukan pemeriksaan imaging untuk menilai derajat trauma ginjal. Adanya incomplete staging memerlukan pemeriksaan imaging dahulu atau eksplorasi /rekonstruksi ginjal. Pada pasien dengan kondisi tidak stabil yang memerlukan tindakan laparotomi segera, pemeriksaan imaging yang bisa dilakukan hanyalah one shot IVU di meja operasi. Bila hasil IVU abnormal atau tidak jelas atau adanya perdarahan persisten pada ginjal harus dilakukan eksplorasi ginjal. Trombosis Arteri Cedera deselerasi mayor menyebabkan regangan pada arteri renalis dan akan menyobek tunika intima, terjadi trombosis arteri renalis utama atau cabang segmentalnya yang akan menyebebkan infark parenkim ginjal. Penegakan diagnosis yang tepat serta timing operasi sangat penting dalam penyelamatan ginjal. Renal salvage dimungkinkan apabila iskemia kurang dari 12 jam. Jika ginjal kontralateral normal, ada kontroversi apakah perlu revaskularisasi atau observasi.Jika iskemia melebihi 12 jam, ginjal akan mengalami atrofi. Nefrektomi dilakukan hanya bila delayed celiotomy dilakukan karena adanya cedera organ lain atau jika hipetensi menetap pasca operasi. Trombosis arteri renalis bilateral komplit atau adanya ginjal soliter dibutuhkan eksplorasi segera dan revaskularisasi. Trauma tembus Pada trauma tembus indikasi absolut dilakukan eksplorasi adalah perdarahan arteri persisten. Hampir semua trauma tembus renal dilakukan tindakan bedah. Perkecualian adalah trauma ginjal tanpa adanya penetrasi peluru intraperitoneum Luka tusuk sebelah posterior linea aksilaris posterior relatif tidak melibatkan cedera organ lain.(Brandes, 2003).

Tenik Operasi

A. Approach Dilakukan transperitoneal karena dapat mengenali dan menanggulangi trauma intraabdominal lain serta dapat melakukan isolasi pembuluh darah ginjal sebelum melakukan eksplorasi ginjal. B. Isolasi pembuluh darah ginjal (Prosedur Mc Aninch) Dimaksudkan untuk mengendalikan perdarahan waktu dilakukan eksplorasi ginjal sebelum tamponade hematom retroperitoneal dibuka. Usus halus dan kolon disingkirkan ke lateral dan cranial. Buat insisi pada peritoneum posterior sebelah medial dan sejajar dengan vena mesentrika superior. Insisi berada di ventral aorta dan dengan meneruskan insisi ke cranial akan didapat vena renalis kiri yang berjalan melintang di ventral aorta. Vena renalis kiri merupakan tanda yang penting karena relatif mudah ditemukan, sementara di kraniodorsal akan didapat arteri renalis kiri. Vena renalis kanan bermuara pada vena kava lebih kaudal disbanding vena renalis kiri dan di cranial vena renalis kanan akan dijumpai arteri renalis kanan.Pada saat pembuluh darah dijerat untuk mengendalikan perdarahan tapi wrm ischaemic time tidak boleh lebih dari 30 menit. Bila diperlukan lebih lama ginjal didinginkan dengan es. Dengan teknik ini di RSCM dapat diturunkan angka nefrektomi dari 635 menjadi 36%. Setelah prosedur ini, eksplorasi ginjal dilakukan dengan membuat irisan peritoneum parakolika.(Taher A, 2003). Gambar: Isolasi pembuluh darah utama ginjal. (McAninch, 2003) C. Rekonstruksi Setelah membuka fascia gerota maka ginjal harus terpapar seluruhnya. Pada saat inilah biasanya terjadi perdarahan yang dapat dikendalikan dengan melakukan oklusi sementara pembuluh darah ginjal. Selanjutnya dilakukan debridemen fasia dan jaringan ginjal diikuti hemostasis sebaik mungkin. Bila dijumpai perdarahan pada leher kaliks, dilakukan penjahitan dengan benang absorabel kecil dan jarum atraumatik. Defek pelviokalises memerlukan penjahitan yang kedap air. Setelah itu baru dilakukan penjahitan parenkim sekaligus kapsulnya dengan jahitan matras menggunakan benang kromik 2-0. Lemak omentum dapat digunakan untuk menutup defek parenkim yang luas. Jaringan nonviable pada kutub atas maupun bawah yang luas memerlukan nefrektomi passial. Cara guillotine merupakan cara yang mudah, namun penting untuk menyisakan kapsul ginjal agar dapat dipakai untuk menutup defek parenkim ginjal. Sebagai penggantinya dapat dipakai free graft peritoneum. Nefrektomi biasanya dilakukan pada robekan scattered atau mengenai daerah hilus. Laserasi luas pada bagian tengah ginjal dan mengenai pelviokalises sering berakhir dengan nefrektomi. Repair pembuluh darah perlu diusahakan dan cedera yang mengenai sekaligus a/v ginjal umumnya berakhir dengan nefrektomi. Di USA dari semua cedera arteriil hanya 44% kasus yang berhasil direpair. Ureter harus dikenali dan bila terdapat bekuan darah di ureter maupun pielum, pemasangan nefrostomi harus dilakukan dengan kateter folley 16F. Sebelum menutup rongga retroperitoneum dilakukan pemasangan pipa drain (Taher , 2003). Komplikasi A. Komplikasi Awal Komplikasi awal terjadi I bulan pertama setelah cedera. 1. Urinoma Terjadi < 1% kasus trauma ginjal. Jika kecil dan noninfeksius maka tidak membutuhkan intervensi bedah. Bila besar perlu dilakukan pemasangan tube ureter atau nefrostomi perkutan /endoskopik. 2. Delayed bleeding Terjadi dalam waktu 2 minggu cedera. Bila besar dan simtomatik dilakukan embolisasi. 3. Urinary fistula Terjadi karena adanya urin yang tidak didrain atau infark segmen besar parenkim gunjal. 4. Abses

Terdapat ileus, panas tinggi dan sepsis. Mudsah didrainase perkutan. 5. Hipertensi Pada periode awal pasca operasi biasanya karena rennin mediated, transient dan tidak membutuhkan tindakan . B. Komplikasi Lanjut Hidronefrosis, arteriovenous fistula, pielonefritis, kalkulus, delayed hipertensi scarring pada daerah pelvis renis dan ureter pasca trauma bisa menyebabkan obstruksi urine yang menyebabkan terbentuknya batu dan infeksi kronik. Fistula arteriovenosa sering terjadi setelah luka tusuk yang ditandai dengan delayed bleeding. Angiografi akan memperlihatkan ukuran dan posisi fistula. Pada sebagian besar kasus mudah dilakukan penutupan fistula dengan embolisasi. Hipertensi delayed pasca cedera ginjal karena iskemi ginjal merangsang aksis renin-angiotensin. Kesimpulan Ginjal sangat terlindungi oleh organ-organ disekitarnya sehingga diperlukan kekuatan yang cukup yang bisa menimbulkan cedera ginjal. Namun pada kondisi patologis seperti hidronefrosis atau malignansi ginjal maka ginjal mudah ruptur oleh hanya trauma ringan. Mobilitas ginjal sendiri membawa konsekuensi terjadinya cedera parenkim ataupun vaskuler. Sebagian besar trauma ginjal adalah trauma tumpul dan sebagian besar trauma tumpul menimbulkan cedera minor pada ginjal yang hanya membutuhkan bed rest. Diagnosis trauma ginjal ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada pemeriksaan fisik digali mekanisme trauma serta kemungkinan gaya yang menimpa ginjal maupun organ lain disekitarnya. Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menilai ABC nya trauma, lokal ginjal maupun organ lain yang terlibat. Pada pasien mungkin ditemukan hematuria gross ataupun mikroskopis atau mungkin tanpa hematuria. Bila kondisi tidak stabil walau dengan resusitasi maka tidak ada pilihan kecuali eksplorasi segera . Pada pemeriksaan penunjang plain photo bisa ditemukan patah tulang iga bawah, prosesus transversus vertebra lumbal yang menunjukkan kecurigaan kita terhadap trauma ginjal. Pada pemeriksaan IVU akurasinya 90% namun pada pasien hipotensi tidak bisa diharapkan hasilnya. IVU juga tidak bisa menilai daerah retroperitoneal serta sangat sulit melakukan grading. Pada kondisi tak stabil, maka hanya dilakukan one shot IVU yang bisa menilai ginjal kontralateral. Pemeriksaan dengan CT scan merupakan gold standard karena dengan alat ini bisa melakukan grading dengan baik. Bagian-bagian infark ginjal terlihat, serta seluruh organ abdomen serta retroperitoneum juga jelas. Pemeriksaan angiografi sangat baik dilakukan pada kecurigaan cedera vaskuler. Dilakukan arteriografi apabila CT scan tidak tersedia. Kerugiannya pemeriksaan ini invasif. Prinsip penanganan trauma ginjal adalah meminimalisasi morbiditas dan mortalitas serta sedapat mungkin mempertahankan fungsi ginjal. Hanya pasien dengan indikasi jelas dilakukan nefrektomi. Keselamatan jiwa pasien tentunya lebih penting dari pada usaha peyelamatan ginjal namun jiwa melayang. Teknik operasi saat ini memegang peranan penting dalam penyelamatan ginjal. Dengan kontrol pembuluh darah ginjal maka terjadi penurunan angka nefrektomi. Kontrol pembuluh darah dilakukan diluar fasia Gerota sebelum masuk zona trauma. Tanpa isolasi arteri dan vena , dekompresi hematom ginjal yang dilakukan durante operasi meningkatkan insidensi nefrektomi.