Professional Documents
Culture Documents
Daftar Singkatan
CAP : community-acquired pneumonia HCAP : health care-associated pneumonia HAP : hospital-acquired pneumonia VAP : ventilator-associated pneumonia MDR : multidrug-resistant MRSA : methicillin-resistant Staphylococcus aureus CA-MRSA : community-acquired methicillin-resistant Staphyloccocus aureus COPD : chronic obstructive pulmonary disease IDSA : Infectious Diseases Society of America ATS : American Thoracic Society PDPI : Perhimpunan Dokter Spesialis Paru ESBL : extended-spectrum -lactamase MSSA : methicillin-sensitive S. aureus ARDS : acute respiratory distress syndrome CHF : congestive heart failure ICU : intensive care unit IL : interleukin TNF : tumor necrosis factor GC-SF : granulocyte colony-stimulating factor PSI : pneumonia severity index PORT : pneumonia patient outcomes research team MIC : minimal inhibitory concentration ET : endotracheal tube
Definisi
Infeksi pada parenkim paru. Klasifikasi
HCAP Pneumonia HAP
VAP
CAP
Patofisiologi
Merupakan hasil dari proliferasi patogen dan respon pejamu. Pertahanan pejamu:
Mekanik. Makrofag.
Bila kapasitas makrofag tidak lagi mampu melawan patogen manifestasi pneumonia.
Patogen
Reaksi Inflamasi
Makrofag
Sesak nafas
Patologi
Perubahan patologi
Edema fase awal Red hepatization Gray hepatization Resolution
Pola patologi
Lobaris sering pada CAP Bronchopneumonia sering pada nosokomial
Etiologi
Tipikal:
S. pneumoniae, Haemophillus influenzae, S. aureus, dan Gram negatif: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Atipikal (tidak bisa dikultur dengan media standar atau dilakukan pengecatan Gram):
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., dan Virus: influenza, adenovirus, respiratory syncytial viruses (RSVs).
Epidemiologi
Faktor Alkoholisme Kemungkinan patogen Streptococcus pneumoniae, oral anaerobs, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, Moxarella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus Oral anaerobs, bakteri enterik gramnegatif CA-MRSA, anaerobs oral, jamur endemik, M. tuberculosis, mycobacterial atipikal
Penyakit paru struktural (mis., bronkiektasis) Demensia, stroke, penurunan kesadaran Abses paru
Epidemiologi
Faktor Kemungkinan patogen Perjalanan ke Ohio atau lembah sungai St. Histoplasma capsulatum Lawrence Perjalanan ke AS bagian Tenggara Perjalanan ke Asia Tenggara Tinggal di hotel atau perahu pesiar 2 minggu sebelumnya Aktifitas influenza lokal Paparan terhadap kelelawar atau burung Paparan terhadap burung Paparan terhadap kelinci Hantavirus, Coccidioides spp. Burkholderia pseudomallei, virus flu burung Legionella spp. Virus influenza, S. pneumoniae, S. aureus H. capsulatum Chlamydophila psittaci Francisella tularensis
Coxiella burnetti
Manifestasi Klinis
Keluhan:
Demam, dengan respon takikardi, menggigil dan/ berkeringat dan batuk tidak produktif atau produktif dengan sputum mukoid, purulen, atau dengan bercak darah. Sesak nafas. Nyeri pleuritik. 20 % penderita mengalami gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, dan/atau diare. Kelelahan, sakit kepala, mialgia, dan artralgia.
Manifestasi Klinis
Tanda (sesuai dengan derajat konsolidasi dan ada tidaknya efusi pleura):
Peningkatan laju respirasi dan penggunaan otot tambahan. Peningkatan atau penurunan fremitus taktil, perkusi redup hingga pekak. Ronchi, suara nafas bronkial, pleural friction rub.
Diagnosis
Bila berhadapan dengan kemungkinan CAP, dokter harus menjawab dua pertanyaan: Apakah ini pneumonia, dan, bila ya, apakah etiologinya? Pertanyaan pertama umumnya dijawab dengan metode klinis dan radiologis, sementara pertanyaan berikutnya dengan bantuan laboratorium.
Diagnosis Klinis
Diagnosis banding: dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi:
Bronkitis akut, eksaserbasi akut dari bronkitis kronik, gagal jantung, emboli paru, pneumonitis radiasi.
Pemeriksaan fisik memiliki sensitifitas 58% dan spesifisitas 67% perlu radiografi paru.
Diagnosis Etiologis
Pengecatan Gram dan kultur sputum. Kultur darah. Tes antigen. Polymerase chain reaction. Serologi. Peningkatan titer 4 kali lipat antibodi spesifik IgM diantara fase akut dan penyembuhan merupakan diagnostik pada patogen yang dicari.
Terapi
Tempat perawatan. Resistensi.
S. pneumonia (perubahan DNA, transformasi alamiah, atau mutasi gen). Sensitif bila MIC 0.06 g/mL, intermediate bila MIC antara 0.11.0 g/mL, resisten bila MIC 2 g/mL. CA-MRSA (mutasi gen). Baksil Gram negatif.
Tempat Perawatan
Skor Pneumonia Severity Index (PSI)
Kelas 1 dan 2 rawat jalan. Kelas 3 ruang observasi. Kelas 4 dan 5 rawat inap.
Kriteria CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, dan umur 65 tahun)
Skor 0 rawat jalan. Skor 2 rawat inap. Skor 3 ICU.
Rawat Jalan
Sebelumnya sehat dan tidak mendapat antibiotika 3 bulan sebelumnya
Makrolid:
Clarithromycin 500 mg PO bid atau azithromycin 500 mg PO sekali, selanjutnya 250 mg od, atau: Doxyxycline 100 mg PO bid
-lactam:
Amoxicillin 1 g tid atau amoxicillin/clavulanate 2 g bid, alternatif: ceftriaxone 12 g IV od, cefpodoxime 200 mg PO bid, cefuroxime 500 mg bid ditambah makrolid
Dugaan Pseudomonas
-lactam (ditambah ciprofloxacin 400 mg IV q12h atau levofloxacin 750 mg IV od:
Piperacillin/tazobactam 4,5 g IV q6h, Cefepime 12 g IV q12h, Imipenem 500 mg IV q6h
Dugaan CA-MRSA
Tambahkan:
Linezolid 600 mg IV q12h atau Vancomycin 1 g IV q12h
Komorbiditas
Peyakit jantung, paru, hati, atau ginjal kronik Diabetes mellitus; Alcoholism Keganasan asplenia Kondisi imunosupresif atau pengunaan obat imunosupresif
Perhatian Umum
Tidak ada perbaikan (evaluasi 3 hari)
Apakah mungkin bukan infeksi? Bila infeksi, apakah sasaran patogen tepat? Apakah ini suatu superinfeksi dengan patogen nosokomial baru?
Komplikasi
Gagal nafas Syok dan kegagalan multi organ Bleeding diathesis Eksasebasi kondisi komorbid
Follow-Up
Demam + lekositosis membaik 24 hari Radiografi toraks 412 minggu menjadi bersih Radiografi ulangan 46 minggu setelah keluar rumah sakit
Prognosis
Umur pasien
Pasien muda tanpa komorbiditas, biasanya sembuh setelah 2 minggu.
Pencegahan
Vaksinasi untuk influenza dan pneumococcal. Kemoprofilaksis dengan oseltamivir atau zanamivir selama 2 minggu.
VAP
Etiologi Epidemiologi + Mekanisme Patogenik Manifestasi klinis Diagnosis Terapi Prognosis Pencegahan
Etiologi
Patogen Non-MDR Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. Lain Haemophilus influenzae MSSA Antibiotic-sensitive Enterobacteriaceae Escheria coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Enterobacter spp. Serratia marcescens Patogen MDR Pseudomonas aeruginosa MRSA Acinetobacter spp. Antibiotic-resistant Enterobacteriaceae Enterobacter spp. ESBL-positive strains Klebsiella spp. Legionella pneumophila Burkholderia cepacia Aspergillus spp.
Epidemiologi
652 kasus per 100 pasien dengan ventilator. Tiga faktor penting dalam patogenesis VAP:
Kolonisasi di orofaring oleh mikroorganisme patogen Aspirasi dari mikroorganisme tersebut di atas ke saluran nafas bagian bawah Sistem imunitas yang terganggu pada pejamu
Strategi pencegahan
Manifestasi Klinis
Secara umum sama dengan pneumonia lain: demam, lekositosis, peningkatan sekresi saluran nafas, konsolidasi pada pemeriksaan fisik, gambaran radiologis baru atau berubah dari sebelumnya
Diagnosis
Kesulitan diagnosis klinis karena:
Kolonisasi pada trakea pada pasien dengan ET Penyebab beragam gambaran infiltrat pada pasien dengan ventilator Tingginya penyebab lain demam pada pasien kritis
Diagnosis banding:
Edema paru atipikal, kontusi paru, pneumonitis hipersensitifitas, ARDS, emboli paru
Pendekatan Diagnosis
Kultur-kuantitatif
Membedakan kolonisasi dengan infeksi sesungguhnya Semakin ke distal, semakin spesifik; tapi semakin tidak sensitif
Pendekatan Klinis
Menggunakan CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
Skor
1
1 (tambahan)
Resistensi
Sering pada penggunaan -laktam, khususnya golongan sefalosporin P. aeruginosa menunjukkan kemampuan untuk membangun resistensi kepada semua antibiotika yang rutin digunakan. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, dan Burkholderia cepacia resisten terhadap terapi empirik.
Pengobatan Spesifik
Pada pasien dengan resiko MDR, dapat digunakan obat tunggal Terapi kombinasi spesifik untuk infeksi Pseudomonas tidak lebih baik daripada monoterapi diperlukan obat yang lebih baik
Kegagalan
40% kegagalan terapi infeksi MRSA yang diobati dengan vancomycin VAP dikarenakan Pseudomonas memiliki kegagalan 50%, apapun rejimen yang digunakan. Terapi yang kurang tepat dapat dikurangi dengan menggunakan triple-drug seperti pada tabel terapi empirik.
Komplikasi
Sepsis, syok sepsis, kematian Perpanjangan penggunaan ventilator perpanjangan tinggal di ICU dan RS semakin besar biaya Hemoragik paru (pada P. aeruginosa) Status katabolik penurunan masa otot, debilitasi ketidakmampuan berfungsi mandiri pada pasien
Follow Up
Bila ada perbaikan klinis, umumnya terlihat 4872 jam setelah pemberian antibiotika Seringkali gambaran radiologis justru memburuk pada terapi awal kurang mendukung untuk menilai respon
Prognosis
Mortalitas mencapai 5070% Banyak pasien memiliki penyakit dasar lain penyebab kematian meskipun tidak terjadi VAP Pneumonia karena patogen tertentu (mis., S. maltophilia) merupakan tanda buruknya sistem imun kematian
Pencegahan
Menghindari intubasi entotracheal atau memperpendek pemakaian Menegakkan sandaran kepala diatas 30 Kontrol infeksi di tempat pelayanan
PDPI
TERAPI EMPIRIS
Rawat Jalan
Tanpa faktor modifikasi:
Golongan -lactam, atau -lactam + anti -lactamase
Rawat Inap
Tanpa faktor modifikasi:
Golongan -laktam atau -laktam + anti -laktamase IV, atau Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 IV, atau Fluorokuinolon respirasi IV
Rawat Intensif
Tanpa faktor resiko infeksi pseudomonas
Sefalosporin generasi ke-3 non pseudomonas IV + makrolid baru, atau fluorokuinolon respirasi IV
Faktor Modifikasi
Pneumokokus resisten terhadap penisilin
Umur >65 tahun Memakai obat golongan -laktam tiga bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan kekebalan Penyakit penyerta yang multipel
Pseudomonas aeruginosa
Pola Infiltrat
Pola Lobar Patchy (bercak) Interstisial Kavitas Efusi masif Kemungkinan Penyebab S. pneumo, Kleb, H. flu, GN Atypicals, viral, Legionella Viral, PCP, Legionella Anaerobes, Kleb, TB, S. aureus, fungi Staph, anaerobes, Kleb
History of:
If any Yes, then proceed to Step 2 If all No, then assign to Risk Class I
PSI
Step 2
Demografi
If Male (+Age (yr)) If Female (+Age (yr) 10) Nursing home resident (+10)
Comorbidity
Neoplastic disease (+30) Liver disease (+20) Congestive heart failure (+10) Cerebrovascular disease (+10) Renal disease (+10)
PSI
Step 2
Physical Exam Findings
Altered mental status (+20) Pulse 125/minute (+20) Respiratory rate >30/minute (+20) Systolic blood pressure <90 mmHg (+15) Temperature <35 C atau 40 C
PSI
Step 2
Lab and Radiographic Findings
Arterial pH <7.35 (+30) Blood urea nitrogen 30 mg/dL (+20) Sodium <130 mmol/liter (+20) Glucose 250 mg/dL (+10) Hematocrit <30% (+10) Partial pressure of arterial O2 <60 mmHg (+10) Pleural effusion (+10)
PSI - Kriteria
<70 = Risk Class II (PORT 0.6%) 7190 = Risk Class III (PORT 0.9%) 91130 = Risk Class IV (PORT 9.3%) >130 = Risk Class V (PORT 27.0%)
CAP
Community-acquired pneumonia is diagnosed outside of the hospital or is diagnosed within 48 hours after admission to the hospital in a patient who has not been hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of the infection; or has resided in a long-term care facility; or has received intravenous antimicrobial therapy, chemotherapy, or wound care within the 30 days prior to the current infection; or has attended a hospital or hemodialysis clinic.
HAP
Occurs more than 48 hours after admission to the hospital and excludes any infection present at the time of admission. At least two of the following: fever, cough, leukocytosis, purulent sputum. New or progressive parenchymal infiltrate on chest radiograph. Especially common in patients requiring intensive care or mechanical ventilation.