753

CAPTULO

38 Marcapasos y desbriladores automticos implantables

Charles D. Swerdlow, David L. Hayes y Douglas P. Zipes
Estimulacin con inhibicin auricular (AAI), 761 Estimulacin secuencial AV sin sincrona con P (DDI), 762 Estimulacin bicameral y deteccin con inhibicin y rastreo (DDD), 762 Detectores con adaptacin de frecuencia, 763 ELECTROTERAPIA PARA LAS TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES, 763 Tratamiento escalonado, 763 Estimulacin antitaquicrdica, 763 Descargas de cardioversin y desbrilacin, 764 Reduccin de la descarga, 764 INDICACIONES, 764 SOLUCIN DE PROBLEMAS CLNICOS FRECUENTES, 764 Marcapasos, 764 Desbriladores automticos implantables, 766 Fallo en la respuesta a la estimulacin de resincronizacin, 769 COMPLICACIONES, 770 Complicaciones relacionadas con el implante, 770 Complicaciones relacionadas con la derivacin, 770 Infeccin del sistema del dispositivo, 771 SEGUIMIENTO, 771 BIBLIOGRAFA, 772 DIRECTRICES, 773

ANTECEDENTES: ESTIMULACIN ELCTRICA CARDACA, 753 Efectos locales y globales de la estimulacin elctrica cardaca, 753 Principios de la estimulacin bioelctrica, 753 Hemodinmica, 754 Material, 755 SENSORES Y DETECTORES, 756 Electrograma intracardaco, 756 Deteccin con sensores, 757 Deteccin de TV/FV, 759 MODOS Y CICLOS DE TEMPORIZACIN DEL MARCAPASOS, 761 Estimulacin con inhibicin ventricular (VVI), 761

Antecedentes: estimulacin elctrica cardaca

La electroterapia de las arritmias cardacas abarca los pulsos de bajo voltaje, que se utilizan para tratar la bradicardia o proporcionar un marcapasos antitaquicrdico con el n de terminar con las taquicardias por reentrada, y las descargas de alto voltaje, que se utilizan para desbrilar la brilacin auricular (FA) o la brilacin ventricular (FV) o para revertir la taquicardia ventricular (TV). El estmulo elctrico aplicado interacciona con la actividad cardaca elctrica a travs del campo elctrico resultante, que es proporcional a la frecuencia local de cambio del voltaje aplicado con respecto a la distancia (derivada espacial). La respuesta del corazn est mediada por las propiedades pasivas y activas (canal inico) de las membranas celulares, las propiedades de las conexiones elctricas entre las clulas cardacas y posiblemente los efectos elctricos intracelulares directos.
Efectos locales y globales de la estimulacin elctrica cardaca LOCALES. El marcapasos cardaco requiere un estmulo local suciente para despolarizar el miocardio local (reducir su potencial de membrana) durante la distole, con el n de iniciar un frente de onda de despolarizacin que se autopropaga. Para conseguir este efecto local se administran pulsos estimuladores con electrodos de un rea supercial pequea (1 a 6 mm2). El campo local requerido es de alrededor de 1 V/cm. De un estmulo que estimula con xito el miocardio local se dice que captura. El marcapasos de la bradicardia requiere la propagacin del frente de onda estimulado a la mayora o todo el miocardio, lo que da lugar a la contraccin mecnica. Por el contrario, el marcapasos antitaquicrdico requiere la captura del circuito de reentrada especco que induce la taquicardia. Este circuito puede ser pequeo o grande, pero suele estar alejado del lugar de la estimulacin. As pues, un marcapasos antitaquicrdico satisfactorio requiere que el estmulo capture el miocardio local durante el perodo refractario relativo, se propague hasta el circuito de reentrada, entre en el circuito durante un espacio excitable en el perodo refractario y termine la taquicardia por la provocacin de un bloqueo bidireccional (v. cap. 35). La potencia del estmulo en la estimulacin antitaquicrdica para la captura local es mayor que la de la estimulacin en la bradicardia porque los pulsos antitaquicrdicos se administran durante el perodo refractario relativo en lugar de durante la distole. GLOBALES. Al contrario que la estimulacin con marcapasos, el inicio y la terminacin de la FA o la FV mediante descargas requieren efectos de campo globales. Las descargas de desbrilacin se administran con electrodos de reas superciales grandes (400 a 800 mm2 en los electrodos transvenosos, 35 a 70 cm2 en los electrodos subcutneos o epicrdicos) separados 10 a 40 cm. La mnima fuerza del campo global necesaria para la desbrilacin ventricular es de 3 a 4 V/cm usando descargas bifsicas y de 5 a 6 V/cm usando descargas monofsicas. Aunque la potencia de campo
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necesaria para la desbrilacin es solo de algunos mltiplos de la necesaria para la estimulacin con marcapasos, la desbrilacin requiere conseguir estas potencias de campo a lo largo de los dos ventrculos, mientras que la estimulacin con marcapasos solo necesita hacerlo de forma local, a unos pocos milmetros de la punta del electrodo. Principios de la estimulacin bioelctrica UMBRALES PARA LA ESTIMULACIN Y LA DESFIBRILACIN. Un estmulo umbral es el mnimo estmulo necesario para provocar una respuesta. Los estmulos ms dbiles que el umbral nunca provocan una respuesta y los estmulos ms fuertes que el umbral siempre la provocan. De este modo, el umbral para la estimulacin con marcapasos es la mnima fuerza del estmulo necesaria para despolarizar el miocardio local e iniciar una respuesta que se propague. La desbrilacin se describe como una probabilidad de curva de xito (g. 38-1) en lugar de un umbral.1 Se consigna la potencia de la descarga en la abscisa y la probabilidad de desbrilacin satisfactoria en la ordenada. La naturaleza probabilstica de la desbrilacin asegura que, a lo largo del intervalo con relevancia clnica de fuerzas de choque, la misma fuerza de choque pueda tener xito o fracasar en intentos sucesivos. No obstante, el trmino umbral de desbrilacin (UDF) se usa como la mnima potencia de la descarga que desbrila durante una secuencia de episodios de brilacin en los que se aplican descargas de prueba de desbrilacin de diferentes potencias. ONDAS. La onda de un pulso elctrico es el patrn temporal de su amplitud, medido por el voltaje (o corriente). El voltaje es un parmetro esencial para la estimulacin con la desbrilacin porque determina el campo elctrico que interacta con el corazn. En general, la corriente se relaciona de forma lineal con el voltaje por la ley de Ohm (E = IR, donde E es el voltaje, I es la corriente y R es la resistencia). La duracin de la onda es fundamental porque la descarga interacciona con el corazn durante la misma. Adems, la respuesta del corazn a un pulso marcapasos o de desbrilacin se produce durante un perodo dependiente de procesos activos y pasivos de canales del calcio que dependen del tiempo, a los que se denomina en conjunto constante temporal del tejido cardaco (v. cap. 35). Las ondas de marcapasos y de desbrilacin son ms ecientes cuando sus duraciones son cercanas a las constantes temporales cardacas (v. Relacin entre fuerza y duracin). De este modo, el parmetro elctrico ms fcil de medir que es relevante para el marcapasos o la desbrilacin es el voltaje (o corriente) como una funcin del tiempo.2 Aunque las descargas del desbrilador automtico implantable (DAI) se especican a menudo en trminos de energa (julios), la energa no es un determinante directo de la desbrilacin.3 Las ondas marcapasos se aproximan a pulsos de voltaje constante con pospotenciales de menor amplitud y mayor duracin de polaridad opuesta (g. 38-2A). Los pulsos de desbrilacin son ondas exponenciales truncadas de capacidad-descarga como se describen en la gura 38-2B. Las ondas bifsicas desbrilan mejor (menor voltaje) que las ondas monofsicas (g. 38-2C).

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100 PROBABILIDAD DE XITO la clase IC (p. ej., ecainida) y el efecto de la amiodarona sobre los umbrales de desbrilacin. POLARIDAD. En los intervalos de acoplamiento largos usados en el marcapasos de bradicardia, el umbral marcapasos es menor si se usa para la estimulacin el electrodo negativo (ctodo); pero en los intervalos de acoplamiento cortos que puedan iniciar las taquiarritmias, el umbral de estimulacin es menor para el electrodo positivo (nodo). De este modo se preere la estimulacin con el ctodo para la bradicardia con el n de aumentar la longevidad del dispositivo y minimizar las proarritmias. Para las ondas de desbrilacin bifsicas que se usan en la clnica, la polaridad tiene poco o ningn efecto sobre la ecacia de la desbrilacin.

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PROBABILIDAD DE XITO

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CAPTULO 38
A B

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25

Hemodinmica
La restauracin de la respuesta a la frecuencia y la sincrona auriculoventricular (AV) deben ser objetivos complementarios de la estimulacin siolgica.
ENERGA UD

100 ED75

RESPUESTA CRONTROPA. La respuesta apropiada de la frecuencia cardaca durante el ejercicio (es decir, competencia crontropa) es el factor ms importante que contribuye al gasto cardaco, especialmente con grados moderados o extremos de ejercicio (g. 38-4). SINCRONA AURICULOVENTRICULAR. En reposo y grados bajos de actividad, la sincrona AV tambin contribuye de forma signicativa. Se calcula que aumenta el volumen de eyeccin hasta el 50% y en corazones normales puede reducir la presin en la aurcula izquierda y aumentar el ndice cardaco hasta un 25-30%. Como muchos pacientes con marcapasos pueden depender de una precarga adecuada debido a la reduccin de la distensibilidad ventricular, la sincrona AV es probablemente tan importante como la respuesta de la frecuencia para conseguir una hemodinmica cardiovascular ptima en el paciente tpico. El cierre de la vlvula mitral y el llenado diastlico estn inuidos por el momento de la contraccin auricular y ventricular. Si el intervalo AV es demasiado largo, la contraccin ventricular no sigue de inmediato al vaciado auricular. Si es demasiado corto, la contraccin ventricular y el cierre de las vlvulas AV se producen antes de que se complete el vaciado auricular. En pacientes con miocardiopata e insuciencia cardaca, el momento de la contraccin y relajacin del ventrculo derecho (VD) y del ventrculo izquierdo (VI) pueden diferir lo suciente como para que el momento AV ptimo de uno no sea el ideal para el otro. A los pacientes con una disfuncin diastlica grave les puede ser til la sincrona AV porque dependen de una precarga ptima. La falta de sincrona AV debido a una excitacin ventricular exclusiva puede dar lugar a un deterioro hemodinmico causado por la conduccin ventriculoauricular y la contraccin auricular contra una vlvula AV cerrada. La constelacin de signos fsicos y sntomas que puede provocar este estado siolgico anmalo se conoce como sndrome del marcapasos, y causa malestar general, mareo y molestias torcicas atpicas. El sndrome del marcapasos se identic al principio como una complicacin del marcapasos VVI; no obstante, puede aparecer en cualquier modo de marcapasos cuando hay una disociacin AV efectiva, como un retraso AV sucientemente prolongado en el marcapasos bicameral que produce una sstole auricular a la vez o despus de la sstole ventricular. El estudio Mode Selection Trial (MOST), que compar los marcapasos DDD con los VVI en la enfermedad del ndulo sinusal demostr una menor incidencia de FA e insuciencia cardaca con el marcapasos DDD.4 La estimulacin innecesaria del VD se asocia a una mayor incidencia de insuciencia cardaca en pacientes con disfuncin del VI5 y FA,6 incluso aunque se conserve la sincrona AV. Estos estudios llevaron al uso de algoritmos para marcapasos que evitan el estmulo innecesario del VD en los pacientes con una conduccin intraventricular normal, como la prolongacin del intervalo AV para permitir la despolarizacin ventricular intrnseca. BASE LGICA DEL TRATAMIENTO DE RESINCRONIZACIN CARDACO. En los pacientes con una conduccin intraventricular anmala, el llenado diastlico asincrnico y los patrones de contraccin sistlicos pueden causar o exacerbar la disfuncin ventricular, especialmente en los pacientes con bloqueo de rama izquierda o los que dependen del marcapasos del VD (v. cap. 13). En tales pacientes, el marcapasos biventricular o del VI puede normalizar la secuencia de activacin ventricular, lo que mejora la eciencia cardaca7 (v. cap. 33). La activacin asincrnica del VI en el paciente con miocardiopata aumenta los tiempos de contraccin isovolumtrica y relajacin, lo que

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50

ED50

25 ED25 0 ENERGA

FIGURA 381 Umbral de desbrilacin. A. La respuesta esperada de una descarga si exista un valor umbral verdadero. En realidad, la probabilidad de xito es una curva dosis-respuesta sigmoidea, como se muestra en B. ED25, ED50 y ED75 indican la dosis de energa con un 25, 50 y 75% de probabilidades de xito, respectivamente. UD, umbral de desbrilacin. RELACIN ENTRE POTENCIA Y DURACIN. El grco de la potencia del estmulo o la descarga en funcin de la duracin del pulso se conoce como curva de potencia-duracin (g. 38-3), en la que el efecto sobre el umbral del cambio equivalente en la duracin es mucho mayor con duraciones cortas que largas. La asntota de duracin larga (prcticamente el valor ms bajo) se denomina reobase. La cronaxia se dene como la duracin del umbral al doble de la amplitud de la reobase. Para los pulsos marcapasos que se aproximan a ondas cuadradas, la duracin ptima que minimiza la energa se produce con una duracin del pulso igual a la cronaxia, que es cercana a la constante temporal de la membrana celular. Para los pulsos de desbrilacin de capacidad-descarga, la duracin del pulso para la energa mnima es un compromiso entre la duracin ptima de la respuesta de la membrana celular (cronaxia) y la duracin ptima del condensador que administra su carga. 2 Minimizar la energa es una consideracin importante para la longevidad y el tamao de los generadores de los DAI y los marcapasos. PROGRAMACIN DE LA POTENCIA Y DURACIN DE LOS PULSOS DE ESTIMU LACIN Y DESFIBRILACIN. Las duraciones de los pulsos de marcapasos y desbrilacin se optimizan para alcanzar el resultado siolgico deseado con el mnimo consumo de energa de la batera del dispositivo. El voltaje de salida para el marcapasos suele ser de 1,5 a 2 veces el umbral con duraciones del pulso de 0,4 a 0,5 ms, 1,5 a 2 veces la cronaxia estimuladora de 0,2 a 0,3 ms. En los marcapasos que evalan de forma automtica, pueden programarse mrgenes de seguridad menores. La potencia de la descarga de desbrilacin suele programarse cerca de la salida mxima del DAI de 700 a 800 V o 30 a 40 J con duraciones del pulso de 3,5 a 6 ms para la primera fase de las ondas bifsicas, ms larga que la cronaxia de desbrilacin de unos 3 ms pero hacia el extremo corto del intervalo de constantes temporales de onda de choque de 4 a 8 ms. Varios frmacos y efectos metablicos pueden alterar los umbrales de marcapasos y desfibrilacin. Las alteraciones metablicas de mayor relevancia clnica son cualquier acidosis o alcalosis acentuada y alteraciones grandes de los electrlitos, especialmente la hiperpotasemia. Los efectos farmacolgicos con mayor importancia clnica son las alteraciones en los umbrales de marcapasos y sensor que pueden observarse con los frmacos de

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Vf (1) = Vi (2) Vi (1) VOLTAJE Vf (1)

CAPTULO 38

Vi (2) Vi

Vf (2)

TIEMPO

MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

VOLTAJE

Vf (1) = 0,5 Vi Inclinacin = 50%

Vi Vf Anchura del pulso

TIEMPO

FIGURA 382 Ondas de desbrilacin. A. Descarga exponencial del condensador con voltaje inicial Vi y voltaje nal cero. B. Onda exponencial truncada monofsica con voltaje inicial Vi y voltaje nal Vf. La anchura del pulso es el tiempo transcurrido desde el comienzo de la descarga y el truncado. En este caso Vf = 0,5 Vi, de forma que la inclinacin (V i Vf/VF) es igual al 50%. La duracin de la onda puede estar dirigida especcamente por la duracin (anchura del pulso) o la inclinacin. C. Onda exponencial truncada bifsica con voltaje inicial de segunda fase (Vi [2]) igual al voltaje nal de la primera fase (Vf [1]). Las ondas bifsicas en las que el voltaje inicial de la segunda fase es igual al voltaje nal de la primera fase se denominan ondas bifsicas de un solo condensador porque pueden generarse revirtiendo la polaridad de un solo condensador despus de que la primera fase est truncada y luego continuando la descarga.

Energa 25% 5 4 UMBRAL (V, J, C) 3 2 1

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La sincrona AV es importante

Carga Cronaxia Reobase estimada reduciendo la amplitud de V a una duracin del pulso de 1,5 a 2 ms FC (%) FC con trabajo de baja intensidad

La FC es el principal determinante del GC Moderado 80% de FC mxima Trabajo predicha intenso 120

FC en reposo <60 >100 ANCHURA DEL PULSO (ms)

0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 ANCHURA DEL PULSO (ms) FIGURA 383 Relacin entre las curvas de potencia y duracin ventriculares crnicas en un perro expresadas como potencial (V), carga (C) y energa (J). La reobase es el umbral a una duracin del pulso innitamente larga. La cronaxia es la duracin del pulso al doble de la reobase. (Tomado de Stokes K, Bornzin G: The electrodebiointerface stimulation. In Barold SS [ed]: Modern Cardiac Pacing. Mount Kisco, NY, Futura Publishing Company, 1985, pp 33-77. Con autorizacin del editor.)

FIGURA 384 Representacin esquemtica de la respuesta del intervalo AV cuando se activan el intervalo AV diferencial y el intervalo AV adaptado a la frecuencia. Las lneas continuas representan los acontecimientos auriculares estimulados y las lneas discontinuas los acontecimientos auriculares detectados. FC, frecuencia cardaca; GC, gasto cardaco.

aumenta la duracin de la insuciencia mitral y acorta el tiempo de llenado del VI, con el efecto neto de reducir la precarga. La funcin miocrdica regional reducida o la secuencia temporal de la contraccin alterada secundaria a una activacin elctrica anmala empeoran de forma desproporcional la disfuncin sistlica en la miocardiopata debido a que el

miocardio restante no puede proporcionar el aumento compensatorio del acortamiento de la bra necesario para mantener el volumen de eyeccin. Por lo tanto, los marcapasos VI y biventriculares (VD y VI) se usan para resincronizar la secuencia de activacin ventricular elctrica y mecnica en los pacientes con disfuncin sintomtica del VI.

Material
DERIVACIONES. La eleccin de las derivaciones para la estimulacin y desbrilacin transvenosas depende del paciente y de la aplicacin

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(g. 38-5). Las derivaciones unipolares detectan y estimulan entre el electrodo de punta y la carcasa (can) del generador de pulsos. Las derivaciones bipolares pueden detectar y estimular entre los electrodos de punta y anulares (g. 38-6). Se cree que la deteccin bipolar tiende menos a la interferencia electromagntica y otras seales de campo lejanas comparada con la deteccin unipolar. El uso de una derivacin bipolar permite programar la deteccin y estimulacin bipolar o unipolar. Por el contrario, las derivaciones del desbrilador son tripolares o cuadripolares. Todas abarcan un electrodo de punta estimulador/ detector y un electrodo de bobina de VD. Las derivaciones bipolares verdaderas detectan y estimulan entre el electrodo de punta y un electrodo anular muy cercano especial. Las derivaciones detectoras bipolares integradas usan la bobina de desbrilacin del VD como anillo anodal para detectar y estimular. Las derivaciones de desbrilacin de doble bobina tienen una bovina de desbrilacin proximal que se pretende colocar en la vena cava superior cuando la punta est en la punta del VD. La mayora de los sistemas de DAI producen la descarga desde la bobina del VD a la carcasa del generador de pulsos y la bobina de la vena cava superior. Los sistemas bipolares duales y de una sola bobina y verdaderos e integrados son ecaces en la mayora de los pacientes. Los sistemas de una sola bobina pueden preferirse en pacientes ms jvenes que puedan necesitar una futura extraccin o como derivacin adicional en pacientes con una derivacin previa de dos bobinas para minimizar las interacciones entre las derivaciones. Se preere la deteccin bipolar verdadera en pacientes que dependen del marcapasos, en el marco de derivaciones abandonadas y en pacientes que puedan tener un mayor riesgo de exposicin a una interferencia electromagntica. Los sistemas de dos bobinas pueden ser preferibles cuando se prevean UDF ms altos (miocardiopata hipertrca, tratamiento antiarrtmico, algunas anomalas hereditarias del canal del sodio), aunque los factores clnicos predictivos de los UDF altos han sido limitados y menos del 5% de los pacientes requiere una revisin del sistema.1 Las derivaciones epicrdicas (miocrdicas) que no son transvenosas pueden ser necesarias en pacientes con anomalas cardacas congnitas asociadas a corazones univentriculares o que impidan el acceso necesario para las derivaciones transvenosas, as como en pacientes con alteraciones de la vlvula tricspide que impidan la colocacin de la derivacin a travs de la vlvula (p. ej., vlvulas protsicas mecnicas). Sin embargo, la estimulacin venosa coronaria puede obviar la necesidad de estimulacin epicrdica. Las derivaciones epicrdicas han tenido siempre mayores umbrales de estimulacin y ms fallos conductores que las derivaciones transvenosas. COMPONENTES DEL GENERADOR DE PULSOS. Todos los generadores de pulsos tienen una batera, la mayora de litio-yodo en los marcapasos y de litio-plata xido de vanadio en los DAI. Junto a la batera est el hbrido o circuito, que es el miniordenador que procesa informacin bidireccional entre las seales entrantes procedentes del corazn y el programador, y responde a las seales cardacas como se le ha programado. El hbrido tambin almacena informacin que puede recuperarse a travs del programador. Un DAI tambin tiene un transformador de alto voltaje y un sistema voluminoso de condensadores de alto voltaje que permite al dispositivo producir y almacenar la carga adecuada para la desbrilacin.

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CAPTULO 38

Bobina de punta del electrodo

Otro aislamiento Bobina de punta del electrodo Bobina de electrodo indiferente

Aislamiento integral

Puntas Aislamiento Clavija conectora

Sensores y detectores
La administracin de electroterapia adecuada depende de la deteccin mediante sensores de las despolarizaciones cardacas y de la deteccin de las arritmias mediante un anlisis del tiempo y la morfologa de los acontecimientos detectados. Cuando un frente de onda de despolarizacin pasa por la punta de un electrodo de una derivacin intracardaca, una desviacin en la seal del electrograma (EGM) continuo viaja instantneamente a travs del electrodo hasta el generador de pulsos. All la electrnica del sensor amplica, ltra, digitaliza y procesa la seal. Un acontecimiento detectado es un instante en el tiempo en que el dispositivo determina que se ha producido una despolarizacin auricular o ventricular sobre la base del procesamiento de la seal del EGM continuo. Los algoritmos de deteccin procesan acontecimientos detectados por los sensores para clasicar el ritmo auricular o ventricular. Esta clasificacin se usa para controlar las estimulaciones de un latido a otro, cambiar el modo de estimulacin en respuesta a un ritmo auricular patolgico, almacenar datos sobre taquiarritmias no tratadas y tratar taquiarritmias con estimulacin antitaquicrdica o descargas.

Electrodo

Conductor

FIGURA 385 Componentes bsicos de una derivacin estimuladora de jacin pasiva. Variedades de construccin del conductor. Parte superior. Diseo coaxial bipolar con una bobina externa con mltiples lamentos rodeada de aislamiento (interno), una bobina externa de mltiples lamentos y un aislamiento externo. Parte central. Cables cubiertos individualmente unidos en una sola bobina de mltiples lamentos para la estimulacin bipolar. Parte inferior. Esquema de derivacin de jacin pasiva con identicacin del electrodo, aislamiento, conductor y clavija conectora. Anillo Bipolar verdadero

Punta

Bobina

Bobina

Electrograma intracardaco
Un EGM muestra la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos en el espacio a lo largo del tiempo. El electrocardiograma (ECG), registrado con dos electrodos situados en la supercie corporal, registra la actividad elctrica de todo el corazn. Por el contrario, los EGM registrados con electrodos endocrdicos o epicrdicos registran solo actividad local. Los EGM unipolares se registran entre un electrodo con punta pequea situado en el corazn

Bipolar integrado FIGURA 386 Derivaciones bipolar verdadera (parte superior) y bipolar integrada (parte inferior). La derivacin bipolar verdadera detecta entre la punta distal y el anillo proximal, que se dedican a estimular y detectar. Las derivaciones bipolares verdaderas tienen una sola bobina. Por el contrario, las derivaciones bipolares integradas estimulan y detectan entre la punta y la bobina distal. La bobina distal se usa para detectar, estimular y desbrilar. Las derivaciones bipolares integradas tambin contienen una segunda bobina proximal, lo que aumenta el rea supercial para la desbrilacin.

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y un gran electrodo alejado (indiferente), habitualmente la carcasa metlica del generador de pulsos. La localizacin del electrodo alejado tiene escaso efecto sobre el EGM cardaco, pero puede registrar potenciales extracardacos, como los miopotenciales pectorales. Los EGM bipolares verdaderos se registran entre la punta y electrodos anulares situados en una derivacin. Los EGM bipolares integrados se registran entre la punta de una derivacin VD y la bobina grande del VI. Comparados con los verdaderos electrodos bipolares (punta a anillo), los EGM bipolares integrados tienen un campo de visin ms amplio y por ello ms probabilidades de detectar seales no siolgicas o seales siolgicas que no reejen la despolarizacin miocrdica local (v. g. 38-6). Las seales que no se originan en el miocardio local se llaman seales de campo lejano. Abarcan las seales originadas en una cmara cardaca diferente. Las amplitudes tpicas de los EGM auriculares y ventriculares transvenosos estn en los intervalos de 1 a 5 mV y 5 a 20 mV, respectivamente. La frecuencia de los EGM ventriculares y auriculares es parecida (5 a 50 Hz). Las ondas T tienen una menor frecuencia (1 a 10 Hz), mientras que la mayora de los miopotenciales que no son cardacos y la interferencia electromagntica tienen frecuencias mayores. Esto permite el uso de ltros de banda electrnicos para reducir la deteccin demasiado sensible (g. 38-7). Los EGM locales de baja amplitud pueden impedir la deteccin (deteccin insuciente). 35 Durante el perodo refractario que sigue al perodo de blanqueo pueden detectarse acontecimientos con algoritmos de deteccin de taquiarritmia pero no alteran los ciclos de temporizacin del marcapasos (g. 38-9). Algunos perodos de blanqueo y refractario de algunas cmaras despus de los acontecimientos detectados reducen el doble recuento de despolarizaciones cardacas intrnsecas. Los perodos de blanqueo y refractarios en el ventrculo despus de los acontecimientos detectados o estimulados y en la aurcula despus de los acontecimientos detectados o estimulados se llaman perodos de blanqueo y refractario de cmara cruzada. Los perodos de blanqueo de cmara cruzada detectan en exceso el artefacto de estimulacin despus de un acontecimiento estimulador en la cmara opuesta. El perodo de blanqueo auricular despus de acontecimientos ventriculares (blanqueo auricular posventricular) est diseado para evitar la excesiva deteccin de estmulos ventriculares y ondas R de campos alejados. Los dispositivos que incorporan la deteccin de taquiarritmias como los DAI y los dispositivos de tratamiento auricular suelen tener perodos de blanqueo y refractarios ms cortos que los marcapasos estndar, de manera que los ciclos cardacos puedan detectarse con abilidad. La duracin del perodo refractario auricular total (PRAT) se dene como

CAPTULO 38 MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

Deteccin con sensores

La deteccin con sensores y con detectores en los DAI y los marcapasos comparte muchas caractersticas. Una diferencia importante es que los DAI necesitan una deteccin con sensores y detectores sensibles durante la FV, mientras que los marcapasos no. Otra es que los marcapasos pueden usar la deteccin por sensores unipolar o bipolar, mientras que los DAI usan siempre la bipolar. PERODOS DE BLANQUEO Y REFRACTARIO. Las operaciones funcionales principales dentro del sistema de los sensores de un marcapasos o CD se muestran en la gura 38-8. Se produce un acontecimiento detectado cuando la seal procesada supera el voltaje del umbral de deteccin. El amplicador del sensor est apagado durante un perodo de blanqueo corto (20 a 250 ms) despus de cada acontecimiento detectado para evitar detectar mltiples acontecimientos durante una sola despolarizacin.

AMPLITUD DE LA ONDA R (mV)

30 25 20 15 10 5 0 2 4 Lmites de onda T tpica

Lmites de EV tpica

Lmites de onda R tpica

6 8 10

20

40

60 80 100

200

400

HERTZIOS FIGURA 387 Espectro de frecuencia electromagntica de acontecimientos intracardacos. EV, extrasstole ventricular.

Acontecimiento detectado y blanqueo

Electrogramas 120 ms

Electrodos y derivaciones 100

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Amplificador VOLTAJE

Filtro

Rectificador SALIDA

Umbral VOLTAJE

A circuitos de tiempo

SALIDA

Umbral TIEMPO Variable para umbral autoajustable

ENTRADA 1 Variable para control de autoganancia

FRECUENCIA

0 ENTRADA

FIGURA 388 Una diagrama de bloques funcional de un amplicador de deteccin de un marcapasos o un DAI. La seal de EGM procedente de dos electrodos implantados se amplica primero para un posterior procesamiento. El ltro de banda reduce la amplitud de las seales de frecuencia ms baja, como las ondas T y las ondas R de campos lejanos y las seales de frecuencia mayor, como los miopotenciales y la interferencia electromagntica. Tras el paso por el ltro de banda, la seal se rectica para restar importancia a la polaridad. La operacin de jacin de umbrales compara la seal amplicada, ltrada o recticada con el voltaje umbral de deteccin. En el instante en que la seal procesada supera el voltaje umbral de deteccin, el amplicador se queda en blanco (se inactiva) durante un perodo corto (unos 20 a 120 ms, dependiendo del modelo de DAI) de manera que cada despolarizacin se detecta solo una vez y se declara un acontecimiento detectado a los circuitos temporales del marcapasos o del DAI. En los marcapasos, la sensibilidad programada controla el voltaje umbral de deteccin constante. En los DAI, la ganancia del amplicador puede controlarse con la introduccin de la amplitud del EGM de entrada. El umbral de deteccin programable para el DAI controla los lmites alto y bajo en el umbral de deteccin que se ajusta automticamente de un latido a otro. En los circuitos actuales pueden estar integradas algunas funciones, como la amplicacin y el ltro.

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A Retraso AV V Acontecimiento en campo alejado Porcin absoluta de PRAPV BAPV PRAPV Perodo de alerta de onda P Canal auricular A

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CAPTULO 38
A B

Perodo refractario auricular total Perodo de alerta de onda R Rejilla de blanqueo Refractario ventricular Canal ventricular

Ventana de deteccin de interferencia (VSS)

Perodo de alerta de onda R

Porcin absoluta de refractario ventricular

FIGURA 389 Representacin esquemtica de las interacciones del ciclo de temporizacin de la mayora de los perodos refractarios y de blanqueo disponibles en el marcapasos bicameral actual. BAPV, blanqueo auricular posventricular; PRAPV, perodo refractario auricular posventricular.

el retraso AV ms el perodo refractario auricular posventricular (PRAPV). En los modos de estimulacin bicamerales con deteccin auricular, el PRAT limita el rastreo auricular de la aurcula a frecuencias sinusales altas sin afectar a la deteccin auricular.
DETECCIN CON GANANCIA FIJA Electrograma ventricular (EGM) Umbral Basal Deteccin insuficiente DETECCIN CON SENSIBILIDAD AUTOAJUSTABLE EGM Umbral cambiante

1s

Basal Deteccin insuficiente

FIGURA 3810 Sistemas de deteccin de DAI. A. La ganancia ja (y sensibilidad) requiere que el potencial detectado supere el umbral jado. Debido a la amplitud muy variable que hay durante la FV, se produce una deteccin insuciente (echas). Si se reduce el umbral, puede producirse una deteccin demasiado sensible de la onda T (obsrvese que el umbral est justo por encima de la amplitud de la onda T durante el ritmo sinusal, dos primeros complejos). B. Sensibilidad autoajustada. La ganancia es ja, pero el umbral de deteccin cambia a lo largo del ciclo cardaco. La deteccin insuciente est reducida. (Modicado de Olson WH: Tachyarrhythmia sensing and detection. In Singer I [ed]: Implantable Cardioverter-Debrillator. Armonk, NY, Futura Publishing Company, 1994, pp 71-107. Con autorizacin del editor.)

DETECCIN DE UMBRALES . La deteccin de umbrales en la mayora de los marcapasos suele poder programarse en valores jos. Los canales ventriculares en los marcapasos suelen operar a umbrales de 2 a 3,5 mV, unas 10 veces menos sensibles que los de los DAI. De este modo, los marcapasos pueden no detectar la FV. Los umbrales de deteccin auriculares suelen estar en 0,3 a 0,6 mV para permitir detectar ondas P de menor amplitud y los EGM auriculares durante la FA. Los valores programados muy sensibles pueden dar lugar a la deteccin de seales cardacas de campos lejanos o extracardacas, lo que produce una inhibicin o rastreo inapropiados del marcapasos, especialmente con la deteccin unipolar. En los DAI, la principal gua al disear los circuitos sensores es que la deteccin de las FV sea sucientemente able como para que no se produzcan retrasos clnicos signicativos en la deteccin. Aunque es necesaria una sensibilidad alta para asegurar una deteccin able de la FV a pesar de los EGM variables y de amplitud baja, una sensibilidad alta continua puede dar lugar a una deteccin demasiado sensible de seales cardacas o extracardacas durante el ritmo regular. Para minimizar la deteccin insuciente durante la FV y la deteccin demasiado sensible durante los ritmos regulares, los DAI usan mecanismos de retroalimentacin basados en la amplitud de la onda R para ajustar el umbral de deteccin de forma dinmica (ajuste automtico de la sensibilidad; g. 38-10).

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CAPTULO 38

MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

FIGURA 3811 Ejemplo electrocardiogrco de interferencia. Aunque la interferencia parece la causa ms probable del fracaso de la salida ventricular cuando se evala el ECG de supercie, se conrma con el diagrama en escalera telemedido. El diagrama en escalera, un tipo de canal diagnstico que no se ve con frecuencia en los dispositivos actuales, conrma que la salida auricular se detect casi simultneamente en el canal de deteccin ventricular y que la salida ventricular se inhibi. P, estimulado; S, detectado.

OPTIMIZACIN AUTOMTICA DE LA FUNCIN DEL MARCAPASOS BASADA A A A A A A M A A A A A EN LA DETECCIN. Los marcapasos y los S S R S R S S S R S S S DAI incorporan algoritmos que evitan su inhibicin durante la deteccin demasiado sensible, frecuencias de estimulacin inadecuadamente V V V V V V V altas debidas al rastreo de taquiarritmias auriP P P P P P P culares, una estimulacin ventricular innecesaria en los pacientes con una conduccin AV intacta y una prdida de la captura del marcapasos. La estimulacin ventricular segura impide una inhibicin inapropiada del marcapasos 1 1 3 1 3 1 3 1 1 2 causada por una deteccin ventricular excesiva 1 1 2 1 1 1 0 5 9 7 de los estmulos auriculares o interferencias 5 5 0 5 2 7 7 7 7 2 (g. 38-11). La reversin del ruido a una estimulacin asincrnica a una frecuencia ja 8 6 6 6 6 7 evita la inhibicin del marcapasos durante la 0 4 5 8 9 2 5 7 0 5 0 5 deteccin ventricular continua excesiva. El cambio de modo automtico en los sistemas de estimulacin bicamerales inicia un cambio de modo temporal a un modo de estimulacin sin rastreo durante las taquiarritmias auriculares paroxsticas para evitar una estimulacin FIGURA 3812 Cambio de modo de DDDR a DDIR. MS, cambio de modo. ventricular rpida mientras sigue frecuencias auriculares altas. Cuando el ritmo auricular cumple de nuevo los criterios denidos para un ritmo siolgico, el modo cambia de nuevo a un modo de rastreo auricular (g. 38-12). Deteccin de TV/FV La estimulacin DDD tradicional puede dar lugar a un porcentaje innecesariamente alto de estmulos ventriculares, que pueden con- La gura 38-14 muestra un cuadro general de la estructura de los algotribuir a resultados clnicos adversos, como hospitalizaciones por ritmos de deteccin de TV/FV. La deteccin inicial de la taquicardia se insuciencia cardaca y mayor riesgo de FA.4,5 Para reducir la estimu- basa en la frecuencia y la duracin. La mnima duracin exigida para la lacin ventricular innecesaria, los algoritmos estimuladores alargan los deteccin es programable, bien directa (en segundos) o indirectamente intervalos AV para favorecer la conduccin intrnseca (g. 38-13A). mediante la determinacin del nmero de intervalos ventriculares El marcapasos tambin puede operar ecazmente en el modo AAI requeridos para la deteccin. Un episodio de taquicardia comienza durante la operacin normal con el cambio de modo a DDD si se cuando se cumplen los criterios de frecuencia y duracin mnimas. produce un bloqueo AV o el intervalo AR o PR se prolonga ms all de Durante la deteccin se activan ms caractersticas de algoritmos una duracin especicada (modo AAIR DDDR; g. 38-13B). de deteccin que exigen un anlisis ms intensivo, como el anlisis

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de la morfologa, de modo que la potencia necesaria para operarlos no agote la batera del DAI. ZONAS DE DETECCIN DE FRECUENCIA DE TV/FV. Los DAI de tratamiento escalonado tienen hasta tres zonas de deteccin de la frecuencia ventricular que permiten programar tratamientos especcos para cada zona y discriminadores de TSV-TV (g. 38-15). Las dos zonas ms lentas se clasican como zonas de TV y la rpida como zona de FV. DISCRIMINADORES DE TSV-TV. Este subgrupo programable de algoritmo de deteccin del DAI para TV/FV retiene la estimulacin antitaquicrdica ventricular o las descargas en las taquicardias clasicadas como taquicardia supraventricular (TSV). Los discriminadores de TSV-TV se aplican en un intervalo de frecuencias ventriculares limitadas en el extremo ms lento por la frecuencia de deteccin de TV ms lenta y en el extremo ms rpido por una frecuencia lmite de TSV. Estos discriminadores operan de forma escalonada usando una serie de bloques lgicos con relevancia siolgica que utilizan las relaciones temporales y la morfologa de los EGM detectados. Los bloques ventriculares unicamerales son la regularidad de la frecuencia, el carcter brusco del inicio de la taquicardia y la similitud entre el EGM y un EGM plantilla almacenado en el ritmo basal. Los bloques bicamerales abarcan una comparacin de las frecuencias auricular y ventricular, los patrones de las relaciones AV (lo que indica la conduccin antergrada, la conduccin retrgrada o la disociacin AV) y la cmara en la que se origina la taquicardia. CONFIRMACIN, REDETECCIN Y TERMINACIN DEL EPISODIO . Una vez que una taquicardia se ha clasificado como TV o FV, se administra el tratamiento adecuado para la zona de deteccin (g. 38-16). La estimulacin antitaquicrdica se administra de inmediato, pero las descargas exigen que el condensador se cargue, lo que lleva de 6 a 15 s para las descargas con mxima energa. La primera descarga en una secuencia de descargas est sincronizada con el EGM de deteccin ventricular, ya se administre para una TV o una FV detectada por el dispositivo. No est comprometida, lo que signica que puede abortarse si el algoritmo de deteccin identica la terminacin de la arritmia durante la carga de los condensadores de alta energa o inmediatamente despus (v. g. 38-16). La conrmacin o reconrmacin es el proceso corto que se produce despus de la carga por la que el DAI determina si administra o aborta la primera descarga en una secuencia. Las siguientes descargas se sincronizan si es posible, pero pueden administrarse de forma asincrnica debido a que puede haber una deteccin insuciente de la FV despus de las descargas (descargas comprometidas). La redeteccin es el proceso por el cual el DAI determina si los criterios de deteccin de la TV o FV se siguen satisfaciendo despus de la administracin del tratamiento. Los episodios continan despus del tratamiento escalonado hasta que vuelve a detectarse una taquiarritmia para iniciar el siguiente tratamiento o el ritmo

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CAPTULO 38

AP VP

AP VP

AP VP 1

AP VP

AP VP

AP VP

AP VP

AP VP

AP VP

AP VP

AP VP 3

ECG A P Canal marcador V S Intervalos V-V V S V S V S V S V S A P A P A P A P A P A P A P

B
FIGURA 3813 A. Ejemplo esquemtico de histresis de estudio AV, que demostr una conduccin AV intrnseca. B. Ejemplo de estimulacin ventricular tratada. Al principio se observa la estimulacin AAIR; si se produce un acontecimiento estimulador auricular sin ningn acontecimiento ventricular detectado, se produce una salida de refuerzo ventricular y el marcapasos cambia entonces al modo DDDR.

Mediana de frecuencias auricular y ventricular

Rama de frecuencia

TV/FV (V > A)

Taq. sinusal (V = A)

FA/flter A (V < A)

Discriminadores adicionales

Morfologa o inicio brusco

Morfologa o estabilidad de intervalo

Diagnstico (ritmo probable) TV TV TSV (1:1 V-A) TV TSV (FA o multibloque)

Administrar tratamiento FIGURA 3814

Administrar Inhibir tratamiento tratamiento

Administrar Inhibir tratamiento tratamiento

Lgica de las ramas de frecuencia usada en el DAI bicameral de St. Jude Medical.

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se clasica como normal (sinusal), lo que termina el episodio. La terminacin del episodio se basa en la frecuencia lenta para la duracin suciente. con la diferencia obvia de que la estimulacin y la deteccin se producen en la aurcula y de que la salida del marcapasos es inhibida por el acontecimiento auricular detectado (g. 38-18). Un acontecimiento auricular estimulado o detectado inicia un perodo refractario durante el cual ningn acontecimiento espontneo altera la administracin del siguiente estmulo. Cuando termina el ciclo de temporizacin auricular, se administra el estmulo auricular independientemente de los acontecimientos ventriculares porque un marcapasos AAI no debe detectar acontecimientos ventriculares. La nica excepcin a esta regla es la deteccin de campos lejanos, es decir, que la seal ventricular sea sucientemente grande para ser detectada inadecuadamente por la derivacin auricular. En esta situacin, el ciclo de temporizacin auricular se reajusta por los acontecimientos detectados en el ventrculo. Esta anomala puede corregirse a veces haciendo el canal auricular menos sensible o alargando el perodo refractario auricular.

Modos y ciclos de temporizacin del marcapasos

La tabla 38-1 describe la nomenclatura aceptada para los modos de estimulacin. En general, el modo DDD(R) o AAI(R) DDD(R) es adecuado para los marcapasos bicamerales con una deteccin auricular adecuada. El modo DDI(R) puede utilizarse en pacientes con bradicardia sinusal si la deteccin auricular insuciente impide el cambio de modo adecuado durante la FA. La estimulacin sensible a la frecuencia est indicada en los pacientes con incompetencia crontropa, pero es innecesaria en pacientes con bloqueo AV y una funcin normal del ndulo sinusal. La aplicacin del imn da lugar a un modo asincrnico de operacin del marcapasos (DOO, AOO o VOO). En los DAI, los imanes inhiben la deteccin de la TV/FV pero no alteran las funciones estimuladoras programadas. Tratamiento escalonado: nmero variable de intentos El ciclo de temporizacin de cada de EAT seguido de descargas de potencia creciente modo de estimulacin determina sus ventajas e inconvenientes y las caractersticas del ECG estimulado resultante. Estimulacin de bradicardia

CAPTULO 38 MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

Estimulacin con inhibicin ventricular (VVI)

El modo de estimulacin VVI incorpora la deteccin en el canal ventricular, lo que capacita al acontecimiento ventricular detectado para inhibir la salida del marcapasos (g. 38-17 ). Los marcapasos VVI son refractarios durante un intervalo despus del acontecimiento ventricular estimulado o detectado. Cualquier acontecimiento ventricular que se produzca dentro del perodo refractario ventricular no se detecta y no reajusta el tiempo. La estimulacin VVI protege al paciente de bradicardias mortales, pero no restaura ni mantiene la sincrona AV.

en lmite superior de frecuencia

Solo descarga; no EAT o durante carga

TV Bradicardia Frecuencia menor, longitud de ciclo mayor Estimulacin de bradicardia en lmite inferior de frecuencia Sinusal

TVR FV

Zona de discriminacin de TSV TSV ms rpida rechazada Frecuencia mayor, longitud de ciclo menor Demasiado rpido para EAT antes de carga (~240 ms) Deteccin insuficiente de FV esperada

EAT diferente o menos pruebas (~320 ms) ~400 ms o 40 ms > TV ms lenta Considerar especificidad de TSV FIGURA 3815 Zonas de frecuencia del DAI. Vanse los detalles en el texto. EAT, estimulacin antitaquicrdica; TVR, TV rpida; TSV, taquicardia supraventricular. Algunos DAI permiten programar una zona adicional solo de monitorizacin.

Estimulacin con inhibicin auricular (AAI)

El modo de estimulacin AAI incorpora los mismos ciclos de temporizacin,

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Chrg

Chrg

FIGURA 3816 Descargas no comprometidas. Episodio almacenado en una TV transitoria en un dispositivo no comprometido. De arriba abajo estn el EGM auricular, el EGM ventricular de campo cercano y el EGM ventricular de campo alejado. La brilacin auricular contina. Durante la carga del condensador, la TV termina. Los acontecimientos detectados lentos (VS) despus de completarse la carga (en el segundo marcador Chrg) indican la terminacin de la arritmia, de manera que la descarga se reserva (desviado-reconrmado en el recuadro que est en el extremo derecho). Obsrvese que durante la carga se proporciona apoyo estimulador (VP). AS, aurcula sensada; Charg, carga; VF, brilacin ventricular.

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Intento 1

AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS 311 156 100 248 178 176 162 211 336 197 152 160 170 176 137 154 658 186 371 330 186 307 184 AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS 170 184 129 203 176 174 191 164 195 254 174 434 188 178 201 182 195 193 209 193 313 162 215 VS VP VF VP VF VF VF VF 180 1295 857 289 858 307 287 297 299 V VP VS VP VF VF VF VF VF 1 857 1169 857 309 297 283 299

Desviado: reconfirmado Tipo Intento Tiempo transcurrido 00:01 Tratamiento administrado Descarga VF: 1 Todas las energas informadas como almacenadas 5/24/12 10:17:35 PM

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TABLA 381
POSICIN Categora

Cdigo genrico del NASPE/BPEG para la estimulacin antibradicrdica

I Cmara(s) estimulada O = ninguno A = aurcula V = ventrculo D = dual (A + V) S = nica (A o V) II Cmara(s) detectada O = ninguno A = aurcula V = ventrculo D = dual (A + V) S = nica (A o V) III IV V Estimulacin en mltiples lugares O = ninguno A = aurcula V = ventrculo D = dual (A + V) Respuesta a la deteccin Modulacin de la frecuencia O = ninguno O = ninguno T = desencadenada R = modulacin de la frecuencia I = inhibida D = dual (T + I)

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CAPTULO 38

Solo designado por fabricante

Vase en el texto la explicacin del uso del cdigo. BPEG, British Pacing and Electrophysiology Group; NASPE, North American Society of Pacing and Electrophysiology. Tomado de Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, et al: The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. Pacing Clin Electrophysiol 25:260, 2002.

FI PRV PRV PRV

FI PRA

FI PRA

FI PRA

FI PRA

FIGURA 3817 El ciclo de temporizacin VVI consiste en un lmite de frecuencia inferior (FI) denido y un perodo refractario ventricular (PRV, representado por el tringulo). Cuando el temporizador del lmite de FI est completo, se produce un artefacto estimulador sin ningn acontecimiento ventricular intrnseco detectado. Si se produce un QRS intrnseco, el temporizador del lmite de FI comienza desde ese punto. Comienza un PRV con cualquier actividad ventricular detectada o estimulada.

FIGURA 3818 El ciclo de temporizacin AAI consiste en un lmite de frecuencia inferior (FI) y un perodo refractario auricular (PRA). Cuando el temporizador del lmite de FI est completo, se produce un artefacto estimulador en la aurcula sin ningn acontecimiento auricular detectado. Si aparece una onda P intrnseca, el temporizador del lmite de FI comienza desde ese punto. Empieza un PRA con cualquier actividad auricular detectada o estimulada. En el modo AAI, solo se detecta actividad auricular. En este ejemplo, puede parecer inusual que se produzca actividad auricular estimulada de forma tan rpida despus de una actividad ventricular intrnseca. Debido a que la deteccin solo tiene lugar en la aurcula, no es de esperar que la actividad ventricular modique el ciclo de temporizacin del marcapasos. (Tomado de Hayes and Levine. Con autorizacin de Blackwell Scientic Publications.)

AV

PRAT PRAPV

AV

PRAT PRAPV

AV

PRAT PRAPV

DI AV AV AV

VA FI

VA FI

FIGURA 3819 El ciclo temporal en DDD consiste en un lmite de frecuencia inferior (FI), un intervalo auriculoventricular (AV), un perodo refractario ventricular, un perodo refractario auricular posventricular (PRAPV) y un lmite de frecuencia superior. Si la actividad auricular y ventricular intrnseca aparece antes de que nalice el lmite de FI, los dos canales se inhiben y no se produce ninguna estimulacin. Sin una actividad auricular y ventricular intrnseca se produce una estimulacin secuencial AV (primer ciclo). Si no se detecta actividad auricular antes de que se complete el intervalo ventriculoauricular (VA), se produce un artefacto de estimulacin auricular, lo que inicia el intervalo AV. Si se produce actividad ventricular intrnseca antes de la terminacin del intervalo AV, la salida ventricular del marcapasos se inhibe, es decir, la estimulacin auricular (segundo ciclo). Si se detecta una onda P antes de que se complete el intervalo VA, la salida del canal auricular se inhibe. El intervalo AV se inicia y, si no se detecta actividad ventricular antes de que termine el intervalo AV, se produce un artefacto estimulador ventricular, es decir, una estimulacin sincrnica con P (tercer ciclo). DI, desviacin intrnseca; PRAT, perodo refractario auricular total.

Estimulacin secuencial AV sin sincrona con P (DDI)

El modo DDI es un modo de estimulacin con deteccin bicameral que impide la estimulacin auricular competitiva. El modo ventricular DDI de respuesta es solo la inhibicin; no puede haber rastreo de ondas P. Por lo tanto, la estimulacin solo puede producirse a la frecuencia programada. El DDI es pocas veces el modo de eleccin antes de la implantacin pero sigue siendo una opcin programable en la mayora de los marcapasos bicamerales. El modo de estimulacin DDI podra considerarse una deteccin auricular insuciente durante las taquiarritmias auriculares intermitentes e impide el cambio de modo.

Estimulacin bicameral y deteccin con inhibicin y rastreo (DDD)

En el modo DDD, el circuito temporal bsico asociado a una estimulacin a frecuencia menor se divide en dos intervalos: el intervalo ventriculoauricular (VA) y el IAV. El IAV puede denirse como la estimulacin AV secuencial mediante la estimulacin con la conduccin ventricular intrnseca consiguiente o iniciada por una onda P nativa con la consiguiente activacin ventricular (g. 38-19). Como se ha sealado, la suma del PRAPV y del intervalo AV dene el perodo refractario auricular total (PRAT). En la estimulacin DDD, si la frecuencia auricular intrnseca supera el lmite superior de frecuencia

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programada, el marcapasos no permitir violar el lmite superior de frecuencia; el aspecto electrocardiogrco depende de la frecuencia auricular intrnseca. El comportamiento de tipo Wenckebach puede aparecer como ondas P espontneas que surgen intermitentemente en el PRAPV y de este modo no se siguen. A esto puede seguirle una estimulacin 2:1, es decir, una de cada dos P cae en el PRAPV (g. 38-20). El PRAPV es especialmente importante para la prevencin de asas sin n, o taquicardia mediada por el marcapasos (g. 38-21).
PRAPV FS PRAPV FS PRAPV FS P P P P P P PRAPV FS

CAPTULO 38

Detectores con adaptacin de frecuencia

Si se incorpora un detector con adaptacin de frecuencia en el marcapasos, el dispositivo proporcionar una rpida respuesta de frecuencia cuando el sensor est activado. Cualquier modo de estimulacin est diseado para adaptarse a la frecuencia mediante la adicin de una R en la cuarta posicin del cdigo (p. ej., VVIR, AAIR, DDIR y DDDR). Los sensores ms frecuentes son los acelermetros, que se basan en la actividad y la ventilacin por minuto, que se apoyan en medidas de la impedancia transtorcica. Se han usado muchos otros sensores.8

DI

MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

PRAPV P P P

PRAPV P P

PRAPV P P

Electroterapia para las taquiarritmias ventriculares

Tratamiento escalonado
Una vez que se detecta la TV o la FV, el DAI administra una progresin de hasta seis tratamientos, que consisten en trenes de estmulos antitaquicrdicos o descargas individuales de alto voltaje. Despus de cada tratamiento administrado, el algoritmo de redeteccin del DAI monitoriza en busca de la terminacin de la TV/FV y reanuda el ritmo sinusal, la persistencia de la misma TV/FV o el cambio de TV/FV. En la estrategia de tratamiento escalonada, los tratamientos aumentan desde la estimulacin antitaquicrdica de baja potencia hasta las descargas de alta potencia a medida que la secuencia progresa. Las secuencias teraputicas son programables independientemente en hasta tres zonas de deteccin, en funcin de la frecuencia ventricular: TV lenta, TV rpida y FV.

DI

DI

DI

Estimulacin antitaquicrdica

Para que tenga xito, al menos un pulso estimulador antitaquicrdico debe entrar en el circuito de reentrada, terminar la TV y no reiniciar la TV (v. cap. 35). Alrededor del 80 al 90% de las TV monomrcas ms lentas (longitud de ciclo > 320 ms) y el 60 al 70% de las TV ms rpidas pueden terminarse con una estimulacin antitaquicrdica. La estimulacin antitaquicrdica consiste en trenes cortos (3 a 10 latidos) de pulsos con una longitud de ciclo menor de la longitud de ciclo de la TV. La TV monomrca supone alrededor del 90% de todas las TV/ FV tratadas con DAI. La estimulacin antitaquicrdica raramente es ecaz en la TV o la FV polimrca. Al contrario que la estimulacin de la bradicardia, la estimulacin antitaquicrdica se aplica en un modo adaptativo con el primer grupo de pulsos hasta un porcentaje de la longitud del ciclo de la TV, habitualmente el 85 al 90% en las TV ms rpidas y el 75 al 85% en las TV ms lentas. En el modo estallido, los pulsos dentro de un tren tienen una longitud de ciclo ja, que puede reducirse en 10 a 30 ms entre trenes sucesivos si el primer tren 1 2 3 8 9 no termina la TV. En el modo rampa, los pulsos secuenciales dentro de cada tren se administran con longitudes de ciclo progresivamente ms cortos hasta que se alcanza un valor mnimo. Aunque es difcil comparar la ecacia de los modos estallido y rampa, el modo estallido suele ser al menos tan ecaz como el modo rampa y tiene un riesgo PRAPV PRAPV PRAPV PRAPV PRAPV = 400 ms menor de TV acelerada o FV. La terminacin indolora de la TV mejora la calidad de vida de los pa200 ms cientes con DAI comparada con las descargas dolorosas y puede reducir FIGURA 3821 Representacin esquemtica de taquicardia mediada por marcapasos. El sistema de conduccin la mortalidad.9 Sin embargo, mltiples intrnseco acta como va sustituta y el marcapasos como va antergrada. En este esquema, que se supone procede secuencias de estmulos antitaquicrde un paciente en reposo con una frecuencia de rastreo mxima de 120 ppm (500 ms), con latidos 1 a 8, la onda P dicos sin xito separados por peroretrgrada se produce fuera del PRAPV o imita al intervalo AV. En el latido 9, un algoritmo para limitar la taquicardia dos de redeteccin pueden prolongar en asa sin n extiende el PRAPV a 400 ms. La onda P retrgrada despus del latido 9 se produce dentro del PRAPV y terminar en la taquicardia en asas sin n. sucientemente la TV hasta causar un

FIGURA 3820 Cuando la frecuencia sinusal supera la frecuencia de rastreo mxima programada, pueden surgir varios comportamientos respecto a la frecuencia superior (FS). En el grupo superior se observa un comportamiento seudoWenckebach. Si se produce una onda P fuera del perodo refractario auricular posventricular (PRAPV) y se detecta, se inicia el intervalo auriculoventricular (IAV). Sin embargo, no puede producirse un artefacto de estimulacin ventricular al nal del IAV programado si esto violara la frecuencia de rastreo mximo programada. En su lugar, el IAV se alargara y el artefacto de estimulacin ventricular se producira cuando la frecuencia de rastreo mxima se acabara. Por ejemplo, si la frecuencia de rastreo mxima es de 120 latidos/min o un intervalo de 500 ms, el IAV de 150 ms, el PRAPV de 250 ms y la onda P se detectara 10 ms despus de completarse el PRAPV, o 260 ms despus del acontecimiento ventricular precedente, el siguiente artefacto de estimulacin ventricular no se administrara durante 240 ms (500-260). En el grupo inferior se produce el comportamiento de FS 2:1 cuando cada latido alterno sinusal cae en el PRAPV. DI, desviacin intrnseca. (Tomado de Hayes DL: DDDR timing cycles: Upper rate behavior. In Barold SS, Mugica J [eds]: New Perspectives in Cardiac Pacing, 3. Mount Kisco, NY, Futura Publishing Company, 1993, pp 233-257. Con autorizacin del editor.)

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sncope o una isquemia. La deteccin de la TV, la administracin de estimulaciones antitaquicrdicas y la redeteccin para determinar si todava sigue presente la TV tardan de 10 a 20 s, dependiendo de la duracin programada de la deteccin y de la longitud del ciclo de TV. Como las descargas exigen un tiempo de descarga de 5 a 15 s, la duracin de la TV desde el comienzo hasta la descarga despus de una estimulacin antitaquicrdica sin xito es de 15 a 35 s, habitualmente hacia el nal del intervalo para TV ms rpidas y DAI ms nuevos. En general, se programan una o dos secuencias de estimulacin antitaquicrdica para las TV ms rpidas y dos o tres secuencias para las TV ms lentas. Dos secuencias terminan aproximadamente el 90% de las TV que pueden acabarse con una estimulacin antitaquicrdica. La administracin de estmulos antitaquicrdicos durante la carga del condensador reduce el tiempo desde el nal de la estimulacin antitaquicrdica insatisfactoria hasta la descarga. Sin embargo, como los algoritmos de conrmacin administran la descarga solo despus de algunos latidos rpidos, este mtodo da lugar a la administracin de descargas a alrededor del 5% de las TV terminadas con xito y hasta el 30% de las TV que hubieran terminado durante un perodo de redeteccin tras una estimulacin antitaquicrdica.10

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CAPTULO 38

FIGURA 3822 Registro de tres canales de un monitor ambulatorio que se obtuvo porque el paciente tena sntomas recurrentes despus de implantarle un marcapasos. El registro muestra un fallo intermitente de la captura, y la mala funcin del marcapasos se correlacionaba con los sntomas. Se vio que el paciente haba desarrollado umbrales de estimulacin altos excesivos en las derivaciones estimuladoras epicrdicas.

Descargas de cardioversin y desbrilacin

Aunque las TV monomrcas pueden nalizarse a menudo con una cardioversin de baja energa (descargas sincronizadas = 2 a 5 J), las descargas dbiles tienen un riesgo de aceleracin de la TV o de FV debido que el perodo vulnerable que hay durante la TV puede extenderse hasta la onda R siguiente. Debido a que los retrasos en la carga del condensador no tienen menos relevancia clnica durante la TV que durante la FV y el dolor de la descarga no depende de su potencia, nosotros recomendamos generalmente programar descargas de energa alta (20 J) en todas las TV. La primera descarga de desbrilacin se programa a un valor especco del paciente en relacin con la potencia ms dbil de la descarga que se considera ecaz en funcin de la prueba del implante o la mxima salida. En los adultos, las descargas posteriores suelen programarse a una salida mxima de las descargas de 30 a 40 J. Una estrategia especca del paciente reduce los tiempos de carga y minimiza los efectos adversos a largo plazo de la potencia excesiva programada de la descarga, como una depresin miocrdica. Sin embargo, los DAI modernos cargan con la suciente rapidez (al menos cerca del comienzo del servicio) como para que los tiempos de carga tengan importancia, y no se han establecido los benecios clnicos de las potencias menores de descarga. Las descargas con mxima potencia terminan la FV inducida en ms del 95% de los pacientes con los modernos sistemas de DAI, incluidas las revisiones intraoperatorias del sistema si son necesarias; pero las primeras descargas del DAI a las mismas potencias de descarga terminan solo el 80 al 90% de los ritmos detectados como FV durante el seguimiento clnico, a pesar del hecho de que la mayora de estos ritmos son TV.1 De este modo, el xito de las descargas en la TV/FV clnica puede depender de factores que no se evalan en el momento de la implantacin (p. ej., isquemia, tono autnomo, frmacos, actividad o progresin de la enfermedad). Sin embargo, alrededor del 98% de todas las TV/FV espontneas acaban con las dos primeras descargas.

el n de minimizar la deteccin inadecuada de la TV/FV causada por una deteccin demasiado sensible.

Indicaciones
Las directrices para los marcapasos, DAI y el tratamiento de resincronizacin cardaca se actualizaron por ltima vez en 2008.14 Las directrices para el tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardaca sbita se presentaron en 2006.15 Se publicaron directrices anlogas para la estimulacin cardaca y el tratamiento de resincronizacin cardaca en 2007.16 Vase Directrices: marcapasos y desbriladores automticos cardacos.

Solucin de problemas clnicos frecuentes

Las herramientas incruentas para la solucin de los problemas son la anamnesis, la radiografa de trax, la electrocardiografa de supercie, los datos almacenados en el dispositivo (programacin, valores de impedancia de la derivacin y tendencias, EGM almacenados y canales marcador) y datos del dispositivo en directo (umbrales de estimulacin y deteccin, EGM en directo durante la manipulacin del hueco o el movimiento del brazo). En los DAI tambin se incluyen la induccin de una FV como prueba de deteccin y la desbrilacin e induccin de la TV como prueba de la estimulacin antitaquicrdica. En la estimulacin de la resincronizacin, tambin se incluyen las medidas de la insuciencia cardaca y de la funcin del VI (incluido el ecocardiograma).

Marcapasos
Las categoras ms frecuentes de mala funcin del marcapasos pueden considerarse en los trminos de fallo en la captura, fallo en la estimulacin o salida, deteccin insuciente y excesiva y estimulacin a una frecuencia que no es compatible con la frecuencia programada. FALLO EN LA CAPTURA . El fallo en la captura se dene como un estmulo sin la consiguiente despolarizacin cardaca (g. 38-22). Puede relacionarse con el sistema de estimulacin, el paciente o las interacciones entre el paciente y el sistema. Las causas relacionadas con el sistema son frecuentes en el perodo perioperatorio. La falta funcional de captura se produce cuando un estmulo aparece en el perodo refractario siolgico de una despolarizacin. Esto puede ocurrir cuando una despolarizacin no se detecta porque se produce en un perodo de blanqueo o no se utiliza para ajustar el tiempo del marcapasos (p. ej., un modo de estimulacin asincrnico). FALLO EN LA ESTIMULACIN. El fallo en la salida de un estmulo adecuado suele deberse a una deteccin demasiado sensible de seales siolgicas (g. 38-23) o no siolgicas, lo que da lugar a la inhibicin de la salida del impulso estimulador. (v. tambin ms adelante la exposicin sobre la deteccin demasiado sensible en el DAI). Rara vez puede deberse a un fallo en el generador de pulsos o un circuito abierto (p. ej., una fractura de la derivacin o de un tornillo). La interferencia es una forma especca de deteccin demasiado sensible en la que el estmulo auricular se detecta en el canal ventricular, lo

Reduccin de la descarga
Recomendaciones recientes han subrayado el valor de la reduccin de la descarga en los pacientes con DAI para mejorar la calidad de vida y potenciar la prolongacin de la vida. El anlisis realizado post hoc de tres grandes estudios clnicos seal una mayor mortalidad en los pacientes con DAI que recibieron descargas que en los que no.11-13 La mayora de estos datos no permite distinguir los efectos de las descargas de los de la enfermedad subyacente avanzada, pero en un estudio,13 los pacientes cuya TV acab con una estimulacin antitaquicrdica mostraron supervivencias ms largas que aquellos que sufrieron descargas para una TV. Los mtodos presentes para minimizar las descargas son: 1) programar una duracin suciente para la deteccin de la TV con el n de minimizar la administracin de las descargas para una TV que podra detenerse espontneamente; 2) programar la estimulacin antitaquicrdica para todas las TV, a no ser que est contraindicado de forma especca; 3) programar discriminadores de TSV-TV para minimizar el tratamiento inadecuado de la TSV, y 4) conrmar la deteccin able con

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765
que inhibe la salida ventricular (v. g. 38-11). Los ajustes que promueven la interferencia son la salida auricular alta, el parmetro de deteccin ventricular programado a un valor muy sensible y la duracin corta de blanqueo ventricular despus del estmulo auricular. Los marcapasos tienen caractersticas que impiden la interferencia, como el blanqueo ventricular despus de la estimulacin auricular y la estimulacin ventricular desencadenada en respuesta a un acontecimiento detectado en el intervalo AV. Los problemas de la derivacin o del conector mltiple pueden dar lugar a una deteccin demasiado sensible de las seales extracardacas o circuitos abiertos. Las alteraciones en el aislamiento de la derivacin se maniestan con una baja impedancia del estmulo. Las fracturas de la derivacin pueden presentarse con una impedancia alta del estmulo o una deteccin demasiado sensible con una impedancia normal. Los problemas ms frecuentes del conector mltiple son que no se introduzca completamente la derivacin en el bloque del conector y el aojamiento del tornillo. La combinacin del fallo en la captura y el fallo en la estimulacin suele indicar un problema con el sistema de estimulacin en lugar de uno siolgico. ESTIMULACIN A UNA FRECUENCIA INCOMPATIBLE CON LA FRECUENCIA PROGRAMADA . La estimulacin con un intervalo de escape ms corto de lo esperado indica una deteccin insuciente de las despolarizaciones miocrdicas (g. 38-24). Como el fallo de captura, la deteccin insuciente puede relacionarse con el sistema de estimulacin, el paciente o las interacciones entre el paciente y el sistema. Las extrasstoles auriculares y ventriculares pueden tener EGM locales diferentes a los latidos normales. Un sistema de estimulacin que detecte de forma insuciente solo durante los latidos de extrasstoles rara vez requiere una revisin. La estimulacin constante a una frecuencia inferior al lmite inferior de frecuencia programada suele indicar una deteccin demasiado sensible de una seal constante durante cada ciclo cardaco (deteccin demasiado sensible ms frecuente de la onda T; g. 38-25) o un agotamiento de la batera. Raramente puede deberse a un fallo del componente electrnico. La estimulacin rpida no siolgica (es decir, no como resultado del rastreo de un ritmo auricular intrnseco o una activacin adecuada del sensor con el ejercicio) puede tener varias causas. La estimulacin rpida, habitualmente en la frecuencia lmite superior o cerca de ella, puede representar una taquicardia mediada por el marcapasos. A veces este trmino se limita a una taquicardia en asa sin n, en la que el marcador funciona como la rama antergrada de la taquicardia AV de reentrada y el sistema de conduccin normal funciona como la rama retrgrada (v. g. 38-21). La estimulacin inesperada en el lmite superior de la

CAPTULO 38 MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

Programado

V 1965

R 1937

V 1930

FIGURA 3823 Registro electrocardiogrco de un paciente con un marcapasos unicameral. El registro se obtuvo cuando el paciente se haba expuesto a una fuente externa de interferencia electromagntica, que inhibi profundamente la salida ventricular, es decir, una deteccin ventricular demasiado sensible.

FIGURA 3824 Telemetra con ECG de superficie (arriba), EGM auricular (medio) y EGM ventricular (abajo). Hay marcadores en el canal ventricular. Hay seis acontecimientos ventriculares pero solo tres con anotacin marcada. El primer acontecimiento ventricular no se detect ni anot. El segundo acontecimiento se marc como acontecimiento ventricular (V) estimulador; el tercero es un acontecimiento ventricular intrnseco (R); el cuarto no se detect y se sigui unos 360 ms despus de un acontecimiento ventricular estimulado (V); y el acontecimiento nal no se detect.

Tras la estimulacin: pausas en ritmo estimulado o EAT

Ondas R pequeas Ondas T de tamao normal

Ritmo espontneo: tratamiento inadecuado

Ondas R grandes Relacin R/T grande

(1 mV)

EGM2 Vpunta a Vanillo (1 mV)

5 1 A 0 R F S 2 3 0 2 7 0 5 1 A 0 R 5 1 A 0 R F S

5 1 0

5 1 A 0 R F S T F 2 7 0

V S 2 9 0

F S 2 9 0

F S 2 9 0

F S 2 7 0

F S 2 9 0

V S 2 9 0

F S 2 9 0

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

T F AS 871 VP 597 AS 439 AS 875 VP 682 AS 436 AN 2 3 0

AN VP 426 PVC 289

T F T F T F S F S F 2 2 2 2 2 3 6 4 7 4 0 0 0 0 0

PVC VP 286 423

Opciones de programacin limitadas; a menudo es necesario revisar la derivacin

Opciones de programacin buenas; rara vez es necesario revisar la derivacin

FIGURA 3825 Clasicacin de la deteccin demasiado sensible de la onda T. Durante la estimulacin (imagen izquierda), la deteccin demasiado sensible de la onda T puede dar lugar a una pausa. De arriba abajo en la imagen izquierda se muestran el ECG de supercie, el EGM auricular, el EGM ventricular y anotaciones marcadoras. La onda T detectada en exceso est indicada con una echa en el EGM ventricular. La imagen central muestra la deteccin demasiado sensible de la onda T con una relacin onda R-onda T muy pequea, en este caso debido a ondas R pequeas y ondas T de tamao normal. De arriba abajo estn el EGM auricular, el EGM ventricular de campo cercano y marcadores. Las opciones de reprogramacin son limitadas en esta situacin y a menudo es necesario revisar la derivacin. Es importante revisar el EGM ventricular de campo cercano (a diferencia del campo lejano) ya que representa la seal que el DAI utiliza para detectar la frecuencia. La imagen derecha muestra la deteccin demasiado sensible de la onda T en el marco de una relacin R/T elevada; esto suele corregirse reprogramando el dispositivo. De arriba abajo estn el EGM ventricular de campo cercano y los marcadores. AS, auricular espontneo; EAT, estimulacin antitaquicrdica; PVD, extrasstole ventricular; VP, ventricular estimado. (Tomado de Swerdlow CD, Friedman PA: Advanced ICD troubleshooting: Part I. Pacing Clin Electrophysiol 28:1322, 2005.)

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766
* ** V-U V-U V-U V-U

FIGURA 3826 Registro electrocardiogrco de un paciente con un marcapasos programado en VVI a unas 70 ppm. Hay un intervalo V-V ms largo que representa la deteccin demasiado sensible (*); hay un pico de estimulacin posterior con un fallo de captura (**); y en la porcin terminal del registro, el paciente presenta una TV y el marcapasos no detecta la taquiarritmia. Pueden verse los artefactos de estimulacin marchar a travs de la taquiarritmia, marcada V-U (deteccin ventricular insuciente).

II

V1

y parcialmente como resultado de la captura del estmulo del marcapasos (fig. 38-27 ). La seudofusin indica que el estmulo del marcapasos no altera la morfologa intrnseca del QRS en el ECG de supercie. Esto ocurre cuando la activacin local alrededor del electrodo sensor se retrasa respecto al ECG de supercie. El pulso de estimulacin se libera de este modo al intervalo de escape adecuado dentro del perodo refractario absoluto de casi toda la cmara estimulada, excepto una pequea regin alrededor del electrodo. A veces, el ECG de supercie puede no permitir determinar la cmara estimulada. Por ejemplo, la deteccin auricular insuciente durante la FA puede dar lugar a un fracaso funcional de la captura auricular pero puede malinterpretarse como un fallo de captura ventricular. Los marcapasos actuales tienen caractersticas que pueden no inferirse de los ciclos de temporizacin bsicos sin un conocimiento detallado de la programacin especca. Los algoritmos que promueven la conduccin AV intrnseca para reducir la estimulacin ventricular innecesaria pueden ser especialmente confusos (v. g. 38-14).

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CAPTULO 38

Desbriladores automticos implantables

V5 25 mm/s 10 mm/mV 100Hz 005E 12SL 237 CID 23

Para los DAI, la solucin de problemas frecuentes implica la determinacin de la razn de las descargas, del tratamiento inecaz y de que no se haya administrado el tratamiento. DESCARGAS INNECESARIAS. La minimizacin de las descargas innecesarias es un objetivo clnico importante para mejorar la calidad de vida.9 La deteccin mediante sensores y detectores de los DAI es imperfecta. Los DAI pueden detectar una TV/FV si se produce una verdadera taquicardia (TSV o TV) o se detectan en exceso seales elctricas que no son arritmgenas. Los DAI tambin discriminan las taquicardias de forma imperfecta; los episodios de verdadera TSV pueden clasicarse como TV o FV y la verdadera TV puede clasicarse como TSV. Un DAI puede clasicar correctamente la TV pero no detectar que la TV se haya terminado durante la carga del condensador, con lo que administrar una descarga para una TV transitoria que naliz por s sola. Las descargas inapropiadas suelen denirse como descargas administradas para ritmos diferentes a la TV/FV y pueden ser el resultado de una deteccin demasiado sensible, de una clasicacin incorrecta de la TSV o la FA o de que no se haya detectado la terminacin de una TV transitoria. Sin embargo, aunque las descargas se administren de forma adecuada por una TV continua, pueden ser innecesarias si una estimulacin antitaquicrdica puede terminarla. El primer paso en las descargas innecesarias es determinar si el tratamiento se administr en respuesta a una deteccin demasiado sensible o a una taquicardia.
Deteccin demasiado sensible

FIGURA 3827 Registro de tres canales de un monitor ambulatorio. El primer QRS es intrnseco. El segundo y tercer latidos representan la fusin; el tercer latido es la seudofusin, es decir, que la morfologa subyacente es casi idntica al QRS intrnseco; y el QRS nal representa la despolarizacin estimulada.

frecuencia o cerca de ella tambin puede deberse a una estimulacin inapropiada dirigida por el sensor en los marcapasos unicamerales o bicamerales o a un rastreo ventricular de taquiarritmias auriculares patolgicas. Las frecuencias auriculares muy bien detectadas pueden deberse a taquiarritmias auriculares o a la deteccin auricular excesiva de miopotenciales pectorales o a una interferencia electromagntica. La taquicardia dirigida por el sensor y mediada por marcapasos puede nalizarse alterando los parmetros de respuesta a la frecuencia o programando con la respuesta a la frecuencia desconectada. La taquicardia en asas sin n o el rastreo de frecuencias auriculares detectadas con alta sensibilidad puede terminarse programando en un modo sin rastreo. CONSECUENCIAS ADVERSAS DE LA DETECCIN Y CAPTURA ADECUADAS. El sndrome del marcapasos, descrito antes, puede deberse a una estimulacin VVI o a la prdida de la sincrona AV en un modo bicameral por un fallo en la estimulacin o la deteccin auriculares. La estimulacin extracardaca puede producirse debido a la estimulacin no deseada del hueco o la estimulacin cardaca por una derivacin cercana al nervio frnico, el diafragma o un msculo intercostal. En ocasiones, la funcin normal del marcapasos puede ser proarrtmica, especialmente si la funcin normal da lugar a pausas que producen secuencias cortas-largas-cortas en el ventrculo, lo que inicia una TV/FV dependiente de la pausa. La proarritmia es ms frecuente en los pacientes con DAI que en los pacientes con marcapasos (g. 38-26).6 Como las secuencias cortas-largas-cortas son frecuentes durante la programacin, debe disponerse de un desbrilador externo a la hora de programar el marcapasos en los pacientes cuyo ritmo basal sea bajo. INTERPRETACIN INADECUADA DE LA FUNCIN NORMAL DEL MARCAPASOS. Desde siempre, los latidos de fusin y seudofusin en el ECG han sido fuente de confusin. Fusin indica que la despolarizacin se produce parcialmente debido a la activacin intrnseca como resultado

Las descargas se producen sin la presencia de taquicardias debido a que detectan en exceso seales siolgicas o patolgicas que no son arritmgenas y se consideran arritmias.3,17 Las seales no siolgicas suelen ser extracardacas. Las seales siolgicas pueden ser intracardacas (ondas P, R o T) o extracardacas (miopotenciales) (g. 38-28). La deteccin demasiado sensible de seales intracardacas siolgicas puede dar lugar a la deteccin por parte del dispositivo de dos ondas R por cada ciclo cardaco. La deteccin demasiado sensible de la onda P y el recuento doble de R se presentan como longitudes de ciclo alternantes de los intervalos R-R detectados. La deteccin demasiado sensible de la onda T se presenta como morfologas alternantes.18 La deteccin demasiado sensible de la onda P puede producirse si la bobina distal de una

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767
AD

AD

AD X X X X F 0 0 605 R R

VA

VD

0 0 484
A R 6 4 0
T S F S

VD
1 mV 300 ms 6 8 0 6 8 0

CAPTULO 38

VD

A R

5 4 0
T S F S

R R

A R T S

A R T S T S
3 3 0

A R T S T S
3 2 0 F S F F S S 1 1 3 4 2 0 0 0 0 F V V D S S 1 1 3 2 0 0

VD

MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

1 7 0

3 7 0

1 7 0

3 3 0

3 5 0

3 5 0

4 7 0

AD

AD

VD

VD

VA
V5 443 AP 1022 VF 271 VS 848 VF VF VF V 185 180 207 1 VS VF VF VF 609 258 207 199

8 3 0

F F F F F F F S S S S S S S 1 1 1 1 1 1 6 9 2 4 2 4 0 0 0 0 0 0

A R

8 3 0

A S
5 1 0

8 4 0

V F S S 1 2 0

A S
7 5 0

8 4 0
V S

A S
9 1 0

8 4 0
V S

7 0 0

V F S S 1 3 0

A S

8 2 0

5 4 0

V F F F F S S S S D 1 1 2 1 3 6 4 9 8 5 0 0 0 0 0

A R

8 3 0

FIGURA 3828 Tipos de deteccin demasiado sensible que dan lugar a una deteccin inapropiada de la TV o la FV. A-C. Deteccin demasiado sensible de seales intracardacas siolgicas. D-F. Deteccin demasiado sensible de seales extracardacas. A. Deteccin demasiado sensible de la onda P en el ritmo sinusal en una derivacin bipolar integrada con bobina distal cerca de la vlvula tricspide. B. Recuento doble de la onda R durante la FA conducida en un DAI de deteccin biventricular. C. Deteccin demasiado sensible de onda T en un paciente con onda R de baja amplitud (observe el marcador de calibracin en mV). D. La interferencia electromagntica de una taladradora elctrica tiene una mayor amplitud en el EGM de voltaje alto muy espaciada que en el EGM de deteccin bipolar verdadero muy prximo. E. Deteccin demasiado sensible de miopotencial diafragmtico en un paciente con una derivacin bipolar integrada en la punta del VD. Obsrvese que el nivel de ruido es constante, pero la deteccin demasiado sensible no tiene lugar hasta que el control de ganancia automtica incrementa la ganancia lo suciente, unos 600 ms despus de las ondas R detectadas. F. El ruido de la fractura de la derivacin da lugar a una saturacin intermitente del intervalo amplicador sealado por una echa. AD, auricular derecha; VA, electrograma de voltaje alto; VD, electrograma de deteccin ventricular derecha. (Reproducido con autorizacin de Swerdlow C, Shivkumar K: Implantable cardioverter debrillators: Clinical aspects. In Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004, pp 980-993.)

derivacin bipolar integrada est demasiado cerca de la vlvula tricspide. El recuento doble de ondas R se produce si la duracin de la deteccin del EGM supera el perodo de blanqueo ventricular de 120 a 140 ms. La deteccin demasiado sensible de la onda T ocurre a menudo en el marco de ondas R de baja amplitud. Aunque la deteccin demasiado sensible de ondas T nativas provoca un tratamiento inapropiado, la deteccin demasiado sensible de ondas T estimuladas provoca una bradicardia o una estimulacin antitaquicrdica a la frecuencia equivocada. Cuando se detectan con demasiada sensibilidad seales extracardacas, la lnea basal isoelctrica es reemplazada por un ruido de frecuencia alta que no tiene una relacin ja con el ciclo cardaco (v. g. 38-28). La interferencia electromagntica externa suele ser continua. La amplitud de la seal es mayor en el EGM de alto voltaje registrado a partir de electrodos muy separados que en el EGM registrado de electrodos muy prximos. La deteccin demasiado sensible debida a problemas con la derivacin o el conector (mltiple, adaptador o tornillo) es intermitente, ocurre solo durante una pequea fraccin del ciclo cardaco, y se asocia a menudo a una impedancia anmala de la derivacin que produce el estmulo. Puede limitarse al EGM detectado y puede saturar los lmites del amplicador. Este tipo de deteccin demasiado sensible es la ms importante, porque el sistema del DAI puede no administrar estmulos ni descargas y porque una descarga inapropiada en una derivacin defectuosa puede ser sucientemente fuerte para inducir una FV (si se aplica en el perodo vulnerable) pero insuciente para desbrilar. La deteccin demasiado sensible de miopotenciales tiene una duracin variable. Los miopotenciales pectorales son ms prominentes en el EGM de alto voltaje, mientras que los miopotenciales diafragmticos son ms prominentes en el EGM detectado.

TV frente a TSV

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Si los EGM almacenados indican que se administr una descarga en respuesta a una taquicardia verdadera, el segundo paso en el diagnstico es determinar si el ritmo es una TV o una TSV. Los principios establecidos del anlisis del ECG y del EGM suelen llevar al diagnstico correcto (g. 38-29)3,17 (v. cap. 36). En el DAI unicameral, el diagnstico se basa en el anlisis del comienzo de la taquicardia y la morfologa y regularidad del EGM ventricular. En directo, el EGM sinusal de referencia debe registrarse con el paciente en la misma postura en la que se produjo el episodio para facilitar el anlisis de la morfologa del EGM. En el DAI bicameral, los anlisis de la cmara de inicio, las frecuencias auricular y ventricular y las relaciones AV mejoran la precisin diagnstica. El tratamiento inadecuado debido a una TSV puede reducirse programando de forma ptima las frecuencias de deteccin de la TV y la FV, programando de forma ptima los discriminadores de TSV-TV, el uso adecuado de -bloqueantes y frmacos antiarrtmicos para la TSV y la ablacin con catter de la TSV.
TV transitoria

Las descargas administradas en respuesta a una TV que termina por s misma pueden evitarse aumentando la duracin de la deteccin (g. 38-30) o alterando la programacin especca relacionada con la conrmacin de la descarga o la terminacin del episodio.19
Descargas innecesarias para una TV mantenida

Alrededor del 80 al 90% de las TV monomrcas menores de 190/min y el 60 al 70% de las TV monomrcas ms rpidas pueden terminarse con una estimulacin indolora antitaquicrdica ( g. 38-31). La frecuencia de descargas para la TV puede reducirse programando las

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Bicameral Analiza frecuencias auricular y ventricular

A>V

A=V Morfologa ventricular Intervalo AV Cmara de inicio Respuesta a EAT Asociacin AV

V>A

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CAPTULO 38
A B
A S 6 1 0
V P 6 1 0

Morfologa ventricular Estabilidad de intervalo ventricular Asociacin AV

VT

FibA/AleA conducido

TV + FibA/AleA

TSV (conduccin AV 1:1)

TV (conduccin AV 1:1)

Unicameral Morfologa de electrograma ventricular

Uniforme e idntica a morfologa sinusal

Diferencia variable o mnima de morfologa sinusal

Uniforme y diferente de morfologa sinusal

TSV

Inicio brusco TV* Irregularidad irregular FibA Terminacin por EAT 1 TV*

TV

FIGURA 3829 Mtodo para el anlisis de EGM almacenados en DAI bicameral (A) y DAI unicameral (B). Los asteriscos denotan criterios ms dbiles. AleA, aleteo auricular; EAT, estimulacin antitaquicrdica; FibA, brilacin auricular. Vanse los detalles en el texto. (Reproducido con autorizacin de Swerdlow C, Friedman P: Advanced ICD troubleshooting: Part I. Pacing Clin Electrophysiol 28:1322, 2005, Blackwell Publishing.)

EGMA

EGMV

Canal marcador
A S 6 0 0 A R 6 1 0 A R 6 1 0 A R 6 1 0 A R
F S

6 1 0

V P

3 8 0

T S

2 6 0

F S

2 2 0

F S

2 3 0

F S

2 3 0

F S

2 3 0

F S

2 4 0

F S

2 3 0

F S

2 4 0

2 3 0

F S

2 3 0

F S

A R

6 0 0

2 4 0

F S

2 4 0

F D

2 4 0

V S

A R

6 0 0

2 4 0

V S

2 4 0

V S

A R

5 9 0

2 4 0

V S

A S

6 0 0

6 5 0

T P

A S

6 1 0

6 0 0

T P

NID = 12 NID = 18

Deteccin Deteccin no satisfecha (<18 RR)

Perodo de carga

FIGURA 3830 TV transitoria. TV rpida detectada en la zona de deteccin de FV con 12 intervalos, pero terminada de forma espontnea durante el perodo de carga del DAI. AR, refractario auricular detectado; EGMA, electrograma auricular; EGMV, electrograma ventricular de campo lejano; FD, brilacin percibida; FS, brilacin detectada; TP, estmulo ventricular durante carga; TS, taquicardia detectada; VP, estmulo ventricular; VS, deteccin ventricular. (Tomado de Gunderson BD, Abeyratne AI, Olson WH, Swerdlow CD: Eect of programmed number of intervals to detect ventricular brillation on implantable cardioverter-debrillator aborted and unnecessary shocks. Pacing Clin Electrophysiol 30:157, 2007.)

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EGMA EGMV

CAPTULO 38

9 6 0

A P

9 3 0

7 3 0

VV SP

7 1 0

V S

A R

1020 T S F S F S

3 7 0

3 1 0

2 4 0

2 5 0

F S

A b

9 3 0

2 6 0

F S

2 6 0

F S

2 5 0

F S

A b

1200 F S F S F S F S

A R

1120 F S F S F S

2 6 0

2 8 0

2 6 0

2 6 0

2 8 0

F S

2 6 0

2 7 0

2 8 0

2 6 0

F S

A b

1100 F S F S F D

2 8 0

2 7 0

2 7 0

2 4 0

T P

A b

1110 T P T P

EAT
T P T P

A S

1100 T P T P V S

2 4 0

2 4 0

2 4 0

2 4 0

2 4 0

T P

A b

4 9 0

A P

1110 V S V S

A R

4 3 0

A P

2 4 0

2 4 0

4 5 0

9 4 0

6 0 0

9 3 0

FIGURA 3831 Estimulacin antitaquicrdica (EAT) para TV monomrca. Electrogramas auricular (EGMA) y ventricular (EGMV) almacenados y canales marcadores ventriculares de un episodio de TV monomrca rpida (longitud del ciclo, 240 a 270 ms; frecuencia, 220 a 250 latidos/min). La TV con disociacin AV comienza con el segundo electrograma ventricular. Despus de 18 intervalos ms cortos que el intervalo programado de deteccin de FV de 320 ms, se administra una EAT adaptativa a una longitud de ciclo de 240 ms, el 88% de la longitud de ciclo de la TV, que termina la TV. En el canal marcador, VS, TS y FS indican intervalos clasicados en el seno y zonas de frecuencia de TV y FV, respectivamente. FD, deteccin de FV; TP, EAT. Obsrvese que se administra un estallido de EAT incluso cuando los intervalos estn en la zona de FV. AP, acontecimientos auriculares estimulados. Ab y AR indican intervalos auriculares en los perodos de blanqueo y refractario auriculares posventriculares, respectivamente.

MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

estimulacin antitaquicrdica para la TV monomrca atenuada en frecuencia por frmacos antiarrtmicos.9,20

Abordaje del paciente que experimenta una descarga de un DAI

TABLA 382

Causas de descargas infructuosas del DAI

Tratamiento mal clasicado

Si un paciente experimenta descargas aisladas o infrecuentes, debe interrogarse al DAI en las siguientes 24 a 48 h a no ser que dispongamos de la informacin clnica necesaria por medio de un sistema de monitorizacin a distancia. Las descargas frecuentes o repetidas constituyen una urgencia. Si un paciente recibe descargas repetidas inadecuadas debidas a TSV o una deteccin demasiado sensible durante el ritmo sinusal, la deteccin de TV/ FV puede inhabilitarse con un programador con un imn. Las descargas repetidas por una TV pueden deberse a episodios recurrentes de TV despus de la terminacin satisfactoria de la TC con la descarga (tormenta de TV, grupo de descargas) o mediante mltiples descargas insatisfactorias para un solo episodio. Los enfoques teraputicos dieren. La tormenta de TV puede deberse a una isquemia aguda, una exacerbacin de una insuciencia cardaca, anomalas metablicas (p. ej., hipopotasemia, hipertiroidismo inducido por amiodarona) y efectos farmacolgicos (p. ej., proarritmia, cambio de frmacos recetados o falta de cumplimiento). El diagnstico del sndrome coronario agudo durante una tormenta de TV es difcil porque mltiples descargas pueden causar cambios en la repolarizacin y elevaciones de la troponina I. El tratamiento puede incluir la reversin de la causa precipitante, -bloqueantes, frmacos antiarrtmicos (p. ej., sotalol, amiodarona) y la ablacin con catter. En casos poco frecuentes el DAI administra descargas repetidas innecesarias por episodios de TV autolimitados. El aumento de la duracin exigida para la deteccin y la redeteccin de la TV o la FV puede impedir estas descargas. DESCARGAS SIN XITO. Como el xito de la desbrilacin es probabilstico, las descargas ocasionales fracasan; pero el fracaso de dos descargas a la mxima potencia es poco frecuente si el margen de seguridad es adecuado.1,21 Si un DAI clasica una descarga como insatisfactoria, los EGM almacenados deben revisarse para determinar si la descarga se administr durante una TV/FV verdadera y si la descarga no naliz la TV/FV. Los DAI clasican errneamente un tratamiento ecaz como inecaz si la TV/FV recurre antes de que el DAI determine que el episodio de TV/FV ha terminado o si el ritmo posterior a la descarga es una TSV en la zona de frecuencia de la TV (p. ej., taquicardia sinusal inducida por catecolaminas o FA inducida por la descarga). Las descargas de los sistemas de DAI crnicos que desbrilan de forma able en la implantacin pueden no terminar una TV o FV verdaderas por razones relacionadas con el paciente o con el sistema del DAI. En los sistemas implantados de forma crnica, la mayora de las causas de descargas insatisfactorias relacionadas con el paciente pueden revertirse, pero la mayora de las causas relacionadas con el sistema exigen una intervencin quirrgica (tabla 38-2). La imposibilidad con mltiples descargas de potencia alta de terminar una taquicardia regular indica una taquicardia sinusal porque la TV transitoria y la TSV que no es sinusal suelen terminar con una o dos descargas.

La TV/FV recurre antes de que el DAI determine que el episodio de TV/FV ha nalizado No termina la TSV (p. ej., taquicardia sinusal) El ritmo despus de la descarga es una TSV en la zona de frecuencia de la TV Factores relacionados con el paciente Metablicos (hiperpotasemia) Isquemia Progresin de la insuciencia cardaca Algunos frmacos antiarrtmicos (p. ej., amiodarona, tipo IC) Derrames pleurales o pericrdicos Razones relacionadas con el sistema del DAI Potencia programada de la descarga insuciente Agotamiento de la batera Fallo en el componente generador o derivacin Conexin incorrecta entre dispositivo y derivacin Desalojo de la derivacin Deteccin retardada que da lugar a un episodio prolongado que incrementa la potencia necesaria de descarga

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FALLO EN LA ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO O ADMINISTRACIN RETARDADA. Esto puede deberse a problemas con la programacin del DAI (incluido el error humano) o el sistema del DAI. La TV o la FV no se detectarn si el DAI est inactivado, la TV es ms lenta que el intervalo de deteccin programado, los discriminadores de TSV-TV diagnostican la TSV o la deteccin se ve alterada por interacciones entre dispositivos o dentro del propio dispositivo. La FV puede no detectarse suficientemente por combinaciones de programacin (sensibilidad, frecuencia o duracin), EGM de baja amplitud, amplitud del EGM de amplia variacin, efectos farmacolgicos o cambios tisulares posteriores a la descarga.3 Una funcin defectuosa de la derivacin, el conector o el generador tambin puede impedir la administracin del tratamiento.

Fallo en la respuesta a la estimulacin de resincronizacin

Esto puede deberse a factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el sistema o una interaccin entre el paciente y el sistema. En el contexto de este captulo, el fallo en la respuesta se reere a medidas objetivas del rendimiento del VI debido a que el fallo en la respuesta clnica sola puede deberse a factores extracardacos como la depresin. La respuesta a la estimulacin de resincronizacin requiere una resincronizacin ecaz de al menos el 90% de los intervalos R-R,22 y el objetivo clnico debe ser la estimulacin biventricular en el 100% o cerca de l. En pacientes bien seleccionados (v. cap. 33), la causa ms frecuente relacionada con el paciente de falta de respuesta es la

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resincronizacin de menos del 90% de los intervalos R-R debida a una FA conducida o a extrasstoles ventriculares frecuentes. La causa ms frecuente relacionada con el sistema es la prdida de la captura del VI debida al desalojo de la derivacin, lo que puede identicarse con el ECG de supercie y conrmarse comprobando el umbral de la derivacin. Si la derivacin del VI captura, los errores de deteccin pueden impedir la administracin de una resincronizacin ecaz. Por ejemplo, la deteccin auricular de baja sensibilidad permite la conduccin intrnseca y la deteccin auricular demasiado sensible puede revertir a un modo sin rastreo. La causa ms frecuente relacionada con el paciente responsable de la falta de respuesta es la colocacin de la derivacin del VI en un lugar inecaz para la resincronizacin y los cambios crnicos en el umbral de estimulacin que se producen en cualquier sistema de estimulacin. La programacin exige la optimizacin de forma individual. Por ejemplo, la programacin demasiado larga del intervalo AV permite la conduccin AV intrnseca; la programacin demasiado corta reduce la sincrona AV ecaz. Una frecuencia auricular mayor del lmite superior de frecuencia programado permite la conduccin intrnseca. La estimulacin auricular derecha a un lmite de frecuencia innecesariamente alto puede interferir con la sincrona AV mecnica en el lado izquierdo. La falta de respuesta debida a una latencia del estmulo en el electrodo del VI, lo que da lugar a una prdida funcional de la captura del VI, puede corregirse reprogramando el intervalo V-V para permitir una estimulacin ms temprana en el VI que en el derecho.

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CAPTULO 38

Complicaciones
Las complicaciones pueden dividirse en complicaciones tempranas de un componente del sistema implantado y complicaciones tardas relacionadas con el paciente o el sistema.

Complicaciones relacionadas con el implante

La mayora de los pacientes tienen ciertas molestias en la zona de la incisin y muchos tendrn equimosis ligeras. Los hematomas son ms frecuentes cuando el paciente est tomando clopidogrel o cuando se usan heparina o equivalentes heparnicos en el perodo temprano posterior a la implantacin. La anticoagulacin con warfarina suele ser menos problemtica y muchos profesionales que realizan implantaciones la llevan a cabo en el paciente anticoagulado con warfarina con un cociente internacional normalizado inferior a alrededor de 2,5.23 La mayora de los hematomas se resuelven sin evacuacin, pero la evacuacin puede ser necesaria para aliviar un dolor intenso, para mantener la integridad de la lnea de sutura o permitir el reinicio de la anticoagulacin. Las complicaciones de la puncin subclavia son el neumotrax y el hemoneumotrax traumticos, la puncin arterial inadvertida, la embolia de aire, la stula arteriovenosa, la lesin del conducto torcico, el ensema subcutneo y la lesin del plexo braquial. Estas complicaciones se minimizan con una tcnica de puncin extratorcica o con un acceso ceflico directo. La introduccin de la derivacin o derivaciones en la arteria subclavia, la aorta y el ventrculo suele ser sencilla debido al ujo pulstil de la sangre saturada. Una derivacin estimuladora tambin puede colocarse en el VI pasndola a travs de un defecto septal interauricular o interventricular o un agujero oval permeable no sospechados. La colocacin de la derivacin del VI debe determinarse por una derivacin en una posicin posterior en la radioscopia lateral. Un patrn de bloqueo de rama derecha durante la estimulacin ventricular debe plantear la sospecha de una estimulacin del VI. Hay que informar a los pacientes de la posibilidad de provocar una perforacin con la derivacin. Aunque el taponamiento cardaco es el resultado ms llamativo de la perforacin, tambin puede realizarse una perforacin ventricular asintomtica. Sus signos son la elevacin de los umbrales de estimulacin o deteccin, el patrn de bloqueo de rama derecha por la colocacin de la derivacin en el VD, la contraccin del msculo intercostal o diafragmtico, el ruido de roce, la pericarditis o el derrame pericrdico. La trombosis venosa parcial o silente de la vena subclavia no es infrecuente despus de la colocacin transvenosa de la derivacin y no suele tener trascendencia clnica. La trombosis sintomtica de la vena subclavia, con una extremidad superior edematosa y dolorosa, es infrecuente. El tratamiento consiste en elevacin y anticoagulacin en la mayora de los pacientes.

B
FIGURA 3832 Radiografas de trax posteroanterior (A) y lateral (B) que muestran una derivacin auricular claramente desalojada (macrodesalojo).

Complicaciones relacionadas con la derivacin

Las complicaciones relacionadas con la derivacin son el desalojo, los problemas con el conector mltiple, la fractura del conductor/cable (derivacin) y la interrupcin del aislamiento. Las frecuencias aceptables de desalojo deben ser menores del 1% en las derivaciones ventriculares y del 2-3% en las derivaciones auriculares. El desalojo puede ser evidente (macrodesalojo; g. 38-32) o no ser detectable (microdesalojo) en el estudio radiogrco. La salida nula o intermitente de energa puede deberse a una conexin oja o inadecuada entre la derivacin y el bloque de conexin, habitualmente porque la derivacin se conect mal al cabezal en el momento de la implantacin (g. 38-33). Cuando una conexin est floja, la manipulacin del generador de pulsos o del hueco puede reproducir el problema. Una mala conexin puede visualizarse en las radiografas. Los problemas en la derivacin o el conector se presentan como una deteccin excesiva de ruido o alteraciones de la impedancia. En los pacientes dependientes de marcapasos, la deteccin demasiado sensible se presenta como una inhibicin de la estimulacin. En los pacientes con DAI puede presentarse en forma de descargas inapropiadas. Los

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implantacin puede deberse a un microdesalojo o macrodesalojo. La estimulacin puede minimizarse o aliviarse reduciendo el voltaje, pero debe mantenerse un margen de seguridad de estimulacin adecuado despus de reducir los parmetros de salida. Si el problema no puede resolverse reprogramando, puede ser necesario volver a colocar la derivacin.

Infeccin del sistema del dispositivo

CAPTULO 38 MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

La erosin es una complicacin infrecuente que suele producirse por una infeccin de baja actividad, aunque puede ser tambin el resultado de un hueco del dispositivo demasiado pequeo para el generador de pulsos, en particular en un paciente delgado. Si el generador de pulsos est demasiado supercial o si el paciente tiene poco tejido subcutneo y la piel situada por encima est muy tensada, hasta el punto de que se pone en peligro la integridad de la piel, el generador de pulsos puede erosionar la piel o salir a travs de ella. Si hay una erosin inminente en un hueco sin infectar, es posible revisar el hueco y reimplantar el dispositivo. La erosin inminente debe tratarse como una urgencia porque una vez que cualquier parte del dispositivo haya erosionado la piel, suele ser necesario retirar el sistema del dispositivo y colocar un sistema nuevo en otro lugar. La incidencia de infeccin tras la primera implantacin del dispositivo debera ser menor del 1%. Los antibiticos preoperatorios reducen la incidencia de infeccin.24 Es fundamental prestar una atencin esmerada a los detalles quirrgicos y la esterilidad del procedimiento. La infeccin del dispositivo puede debutar como una inamacin local o la formacin de un absceso en el hueco, la erosin de parte del sistema de estimulacin con infeccin secundaria o septicemia con o sin un foco de infeccin en otro lugar. La presentacin clnica ms frecuente es la infeccin localizada del hueco en que se introduce el dispositivo; la septicemia es infrecuente. Pueden ser responsables muchos microorganismos infecciosos, pero las infecciones tempranas suelen deberse a Staphylococcus aureus, son muy activas y se acompaan a menudo de ebre y sntomas sistmicos. Las infecciones tardas suelen deberse a Staphylococcus epidermidis y son ms inactivas, habitualmente sin ebre ni manifestaciones sistmicas. El tratamiento de la septicemia relacionada con el dispositivo exige la retirada de todo el sistema de estimulacin, el dispositivo y las derivaciones. Recientemente se ha publicado una declaracin consensuada sobre la extraccin transvenosa de derivaciones.25

Seguimiento
A los pacientes con dispositivos cardacos implantables se les debe observar de forma peridica, incluidas visitas a la consulta con o sin monitorizacin a distancia de la funcin del dispositivo por sistemas transtelefnicos o Internet. El seguimiento del paciente con un DAI cada vez se realiza ms mediante la monitorizacin a distancia por Internet con visitas menos frecuentes a la consulta de lo que antes era necesario (g. 38-34). Los pacientes pueden precisar una evaluacin provisional si existe alguna preocupacin sobre la idoneidad del tratamiento realizado u otros cambios en la situacin mdica o rgimen farmacolgico del paciente que pudiera afectar al tratamiento con DAI y exigir reprogramar el dispositivo. En el seguimiento del DAI debe realizarse una anamnesis sobre el tratamiento realizado o los acontecimientos taquiarrtmicos; una inspeccin del hueco en que se coloca el dispositivo; una interrogacin del dispositivo; una evaluacin del estado de la batera y del tiempo de carga; una recuperacin y evaluacin de los datos diagnsticos almacenados; una evaluacin radiogrca, cuando est indicada, en busca de posibles problemas, y una evaluacin de los UDF cuando se considere necesaria debido a un cambio en los medicamentos o una revisin del sistema.26 La monitorizacin a distancia a travs de Internet est ganando una aceptacin amplia, lo que ha dado lugar a un cambio revolucionario en el seguimiento de todos los dispositivos implantables. La monitorizacin a distancia permite en la actualidad una interrogacin prcticamente completa, pero no una reprogramacin. Entre sus posibles benecios estn una reduccin del papeleo, la comunicacin directa con el registro mdico electrnico, el potencial de monitorizacin diaria o en directo de los pacientes y la prevencin de algunos viajes al servicio de urgencias o la consulta. La informacin diagnstica en los dispositivos de tratamiento de resincronizacin puede permitir una deteccin e intervencin tempranas de la descompensacin de la insuciencia cardaca, lo que reduce hospitalizaciones.

B
FIGURA 3833 Proyecciones posteroanterior (A) y aumentada (B) de un paciente con un fallo intermitente en el estmulo. La comparacin de las dos clavijas revela que la inferior de las dos derivaciones unipolares no se ha avanzado completamente. Esta diferencia es ms evidente en la proyeccin aumentada. Por acuerdo, la inferior de las dos derivaciones en el conector mltiple es la derivacin ventricular, de modo que este paciente debe haber tenido un fallo ventricular intermitente o permanente en la salida. Una observacin no relacionada con esto, sealada por la punta de echa, es una posicin poco profunda de la derivacin auricular, es decir, que la J es mucho ms ancha que 90. (Tomado de Hayes DL: Pacemaker radiography. In Furman S, Hayes DL, Holmes DR Jr [eds]: A Practice of Cardiac Pacing. 3rd ed. Mount Kisco, NY, Futura Publishing, 1993, pp 361-400. Usado con autorizacin de Mayo Foundation for Medical Education and Research.)

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fallos que afectan a las bobinas de desbrilacin pueden presentarse como una desbrilacin inecaz. La proarritmia aguda del dispositivo suele presentarse como extrasstoles ventriculares similares a los latidos estimulados debido a que se originan en el mismo lugar que los latidos estimulados. Suelen resolverse espontneamente y casi nunca exigen una supresin farmacolgica. La estimulacin extracardaca suele afectar al diafragma o los msculos pectorales o intercostales. Las contracciones diafragmticas pueden deberse al estmulo directo del diafragma (habitualmente la estimulacin del hemidiafragma izquierdo con la derivacin del VD) o la estimulacin del nervio frnico (en el derecho por la derivacin auricular y en el izquierdo por la derivacin del VI). La estimulacin diafragmtica que se produce durante el perodo temprano posterior a la

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CAPTULO 38
Hemodinmica

Estado de la batera/derivacin ltimo interrogatorio: 28 de julio de 2007 17:24:34 Voltaje de la batera (ER = 2,62 V) 28 de julio de 2007 17:24:34 Voltaje Impedancia de la derivacin 28 de julio de 2007 03:00:04 Estmulo de A. Estmulo de VD Estmulo de VI Desfib. V Desfib. SVC Amplitud del EGM 28 de julio de 2007 03:00:23 Amplitud de la onda P Amplitud de onda R VD

3,1 V

ltima formacin del condensador 21 de abril de 2007 05:08:13 Tiempo de carga 7,5 s Energa 0-35 J ltima carga 21 de abril de 2007 05:08:13 Tiempo de carga Energa

348 ohmios 512 ohmios 368 ohmios 54 ohmios 53 ohmios

0,7 mV No tomada

7,5 s 0-35 J

Contador de la integridad del detector (Si >300 recuentos, comprobar deteccin) Desde 24 de abril de 2007 09:12:50 Intervalos V-V de 120130 ms 0

ltimo tratamiento de alto voltaje 20 de octubre de 2006 11:37:14 Impedancia medida 48 ohmios Energa administrada 20,3 J Onda Bifsica Va AX >B* *Poder activado Estado del dispositivo Circuito de carga OK

FIGURA 3834 Acceso a distancia a informe del DAI usando Medtronic CareLink Network, que muestra el voltaje de la batera, la informacin del condensador y el estado de la derivacin (impedancia e informacin EGM). El contador de la integridad del detector registra los intervalos V-V que son demasiado cortos para ser fisiolgicos, lo que indica un ruido elctrico como el debido a una fractura de la derivacin o un tornillo ojo. En este paciente no haba fractura de la derivacin y el contador registr cero intervalos V-V cortos.

BIBLIOGRAFA
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Fallo en la respuesta a la estimulacin de resincronizacin

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DIRECTRICES

CHARLES D. SWERDLOW, DAVID L. HAYES Y DOUGLAS P. ZIPES

consideran el marcapasos permanente adecuado cuando la anomala causa sntomas y no la precipita ningn frmaco que pueda suspenderse (tabla 38D-1) o un trastorno que tenga probabilidades de ser reversible, como un infarto de miocardio inferior agudo con un QRS estrecho. Ejemplos de sntomas son la astenia, el sncope o el presncope, las convulsiones, la insuficiencia cardaca congestiva y los estados de confusin. En los pacientes asintomticos, el marcapasos est indicado en aquellos con un riesgo alto de sufrir complicaciones, como los que tienen perodos de asistolia de 3 s o ms o una frecuencia de escape menor de 40 latidos/min, o pacientes con trastornos de riesgo alto especcos. Las directrices no apoyan el marcapasos en pacientes con bloqueo AV de primer grado o de segundo grado del tipo I asintomticos ni su uso en pacientes con hipoxia y sndrome de la apnea del sueo sin sntomas. Bloqueo bifascicular y trifascicular crnico. El sncope es frecuente en estos pacientes, pero el riesgo de muerte sbita o progresin a un bloqueo cardaco completo vara en subgrupos de pacientes. Las directrices para la colocacin de marcapasos en estas situaciones (tabla 38D-2) son el bloqueo de rama alternante como una indicacin de la clase I porque indica una conduccin anmala e inestable en los tres fascculos. Las directrices tambin apoyan el marcapasos en pacientes con una conduccin infranodular muy alterada en los estudios electrosiolgicos, incluso aunque los pacientes estn asintomticos (clase IIa). El marcapasos no est indicado en pacientes sin sntomas incluso aunque haya un boqueo AV de primer grado. Infarto agudo de miocardio. Los sntomas no intervienen en la idoneidad del marcapasos en pacientes con infarto agudo de miocardio debido al alto riesgo de muerte sbita en algunos pacientes despus del infarto con trastornos en el sistema de conduccin (tabla 38D-3). Las directrices subrayan que la necesidad de un marcapasos temporal despus de un infarto agudo de miocardio no indica automticamente la necesidad de colocar un marcapasos permanente. Sin embargo, los marcapasos permanentes se indican

Marcapasos y desbriladores automticos implantables cardacos

Las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) para el uso de marcapasos cardacos, desbriladores automticos implantables (DAI) y el tratamiento de resincronizacin cardaca (TRC) se actualizaron por ltima vez en 2008.1 El ACC, la AHA y el ESC, junto a la HRS, colaboraron en las directrices para el diagnstico y tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardaca sbita en 2006.2 En 2007 el ESC public directrices similares para la estimulacin cardaca y el TRC.3 Como otras directrices del ACC/AHA, estos utilizan el sistema de clasicacin estndar del ACC para las indicaciones: Clase I: trastornos respecto a los cuales existen pruebas o acuerdo general en que la prueba es til y ecaz. Clase II: trastornos respecto a los cuales hay pruebas conictivas o divergencia de opiniones sobre la utilidad o ecacia de la realizacin de la prueba. Clase IIa: la solidez de las pruebas o la opinin se inclina a favor de su utilidad o ecacia. Clase IIb: la utilidad o ecacia est peor establecida por pruebas u opiniones. Clase III: trastornos respecto a los cuales hay pruebas o acuerdo general de que la prueba no es til ni ecaz y de que en algunos casos puede ser perjudicial. Se utilizan tres niveles para calibrar las pruebas en las que se han basado las recomendaciones. Las recomendaciones del nivel A derivan de datos de mltiples ensayos clnicos con distribucin aleatoria; las recomendaciones del nivel B derivan de un solo ensayo con distribucin aleatoria o de estudios sin distribucin aleatoria; y las recomendaciones del nivel C se basan en opiniones consensuadas de expertos.

CAPTULO 38 MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

INDICACIONES DEL MARCAPASOS PERMANENTE (tablas 38D-1 a 38D-10)

Bloqueo AV adquirido. En los pacientes con un boqueo auriculoventricular (AV) completo de segundo grado, las directrices del ACC/AHA

TABLA 38D1 Indicaciones del marcapasos en el bloqueo AV

Clase I 1. Bloqueo AV de tercero o segundo grado avanzado a cualquier nivel anatmico asociado a cualquiera de las siguientes condiciones: a. Sntomas (incluida insuciencia cardaca) atribuible a bloqueo AV. (Nivel de evidencia: C) b. Arritmias y otros trastornos mdicos que exigen frmacos que dan lugar a una bradicardia sintomtica. (Nivel de evidencia: C) c. Perodos registrados de asistolia >3 s, cualquier frecuencia de escape <40 latidos/min o cualquier ritmo de escape inferior al de la unin AV (p. ej., una morfologa de QRS ancho en pacientes asintomticos despiertos en ritmo sinusal). (Nivel de evidencia: C) d. Perodo registrado de asistolia >5 s en pacientes sintomticos despiertos en brilacin auricular. (Nivel de evidencia: C) e. Despus de ablacin con catter de la unin AV, (Nivel de evidencia: C) f. Bloqueo AV postoperatorio que no se espera que se resuelva despus de la ciruga cardaca. (Nivel de evidencia: C) g. Enfermedades neuromusculares, como una distroa muscular miotnica, un sndrome de Kearns-Sayre, una distroa de Erb (de cinturas) y atroa muscular peronea, con o sin sntomas de bradicardia. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV de tercer grado asintomtico en cualquier lugar anatmico con una frecuencia ventricular media despierto >40 latidos/min en pacientes con cardiomegalia o disfuncin ventricular izquierda 3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado durante ejercicio sin isquemia miocrdica. (Nivel de evidencia: C) 4. Bloqueo AV de segundo grado sintomtico independientemente del tipo o lugar del bloqueo. (Nivel de evidencia: B) Clase IIa
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1. Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado en cualquier lugar anatmico con una frecuencia ventricular media >40 latidos/min sin cardiomegalia. (Nivel de evidencia: C) 2. Bloqueo AV de segundo grado asintomtico a niveles intrahisiano o infrahisiano encontrado en un estudio electrosiolgico. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo AV de primer o segundo grado con sntomas similar a los del sndrome del marcapasos. (Nivel de evidencia: B) 4. Bloqueo AV de segundo grado del tipo II asintomtico con un QRS estrecho. Cuando el bloqueo AV de segundo grado del tipo II aparece con un QRS ancho, incluido el bloqueo de rama derecha aislado, el marcapasos se convierte en una recomendacin de la clase I. (Nivel de evidencia: B) Clase IIb 1. Bloqueo AV debido a uso o efecto txico de frmaco cuando se espera que el bloqueo recurra despus de retirar el frmaco. (Nivel de evidencia: B) 2. Enfermedades neuromusculares, como la distroa muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, la distroa de Erb (de cinturas) y la atroa muscular peronea con cualquier grado de bloqueo AV (incluido el bloqueo AV de primer grado), con o sin sntomas de bradicardia. (Nivel de evidencia: B) Clase III 1. Bloqueo AV de primer grado asintomtico. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo AV de segundo grado del tipo I asintomtico en un lugar situado por encima del nivel de His (es decir, el ndulo AV) o que no se sabe si es intrahisiano o infrahisiano mediante un estudio electrosiolgico. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo AV que se espera que se resuelva y que es improbable que recurra (p. ej., toxicidad farmacolgica, enfermedad de Lyme, nocturno en apnea del sueo, estado postoperatorio temprano, aumentos transitorios del tono vagal). (Nivel de evidencia: B)

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TABLA 38D2 Indicaciones del marcapasos en los bloqueos bifascicular y trifascicular crnicos
Clase I 1. Bloqueo AV de tercer grado intermitente o de segundo grado avanzado. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV de segundo grado del tipo II. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia: C) Clase IIa 1. Sncope del que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo AV cuando se han excluido otras causas probables, en concreto la taquicardia ventricular. (Nivel de evidencia: B) 2. Hallazgo accidental en el estudio electrosiolgico de un intervalo HV muy prolongado (100 ms) en pacientes asintomticos. (Nivel de evidencia: B) 3. Hallazgo accidental en estudio electrosiolgico de bloqueo infrahisiano inducido por la estimulacin que no es siolgico. (Nivel de evidencia: B) Clase IIb 1. Enfermedades neuromusculares, como la distroa muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, el sndrome de Erb (cinturas) y la atroa muscular peronea con cualquier grado de bloqueo fascicular, con o sin sntomas de bradicardia. (Nivel de evidencia: C) Clase III 1. Bloqueo fascicular sin bloqueo AV o sntomas. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo fascicular con bloqueo AV de primer grado sin sntomas. (Nivel de evidencia: B)

TABLA 38D4 Indicaciones del marcapasos en la disfuncin del ndulo sinusal

Clase I 1. Bradicardia sintomtica o pausas sinusales frecuentes sintomticas. (Nivel de evidencia: C) 2. Incompetencia crontropa sintomtica. (Nivel de evidencia: C) 3. Bradicardia sintomtica debida a un tratamiento farmacolgico necesario. (Nivel de evidencia: C) Clase IIa 1. Disfuncin del ndulo sinusal espontnea o como resultado de tratamiento farmacolgico necesario, con frecuencia cardaca <40 latidos/min, cuando no se ha demostrado una clara asociacin entre sntomas signicativos compatibles con una bradicardia y la presencia real de la bradicardia. (Nivel de evidencia: C) 2. Sncope de origen desconocido cuando la disfuncin del ndulo sinusal se provoca o descubre durante las pruebas electrosiolgicas y que se considera con relevancia clnica. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb 1. En pacientes mnimamente sintomticos, frecuencia cardaca crnica <40 latidos/min mientras estn despiertos. (Nivel de evidencia: C) Clase III 1. Disfuncin del ndulo sinusal en pacientes asintomticos. (Nivel de evidencia: C) 2. Disfuncin del ndulo sinusal en pacientes con sntomas que se han registrado claramente sin la bradicardia. (Nivel de evidencia: C) 3. Disfuncin del ndulo sinusal con bradicardia sintomtica debida a tratamiento farmacolgico que no es esencial. (Nivel de evidencia: C)

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CAPTULO 38

TABLA 38D3 Indicaciones del marcapasos permanente despus del infarto agudo de miocardio
Clase I 1. Bloqueo AV de tercer grado dentro del sistema de His-Purkinje o por debajo de l tras infarto de miocardio con elevacin del segmento ST o bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema de His-Purkinje con bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV infranodular de segundo o tercer grado transitorio asociado a bloqueo de rama. Si el lugar del bloqueo es incierto, puede ser necesario un estudio electrosiolgico. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomtico. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb 1. Bloqueo AV de segundo grado persistente o de tercer grado transitorio a nivel del ndulo AV, con o sin sntomas. (Nivel de evidencia: B) Clase III 1. Bloqueo AV transitorio sin defectos en la conduccin intraventricular. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV transitorio con bloqueo fascicular anterior izquierdo aislado. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo fascicular anterior izquierdo adquirido sin bloqueo AV. (Nivel de evidencia: B) 4. Bloqueo AV de primer grado asintomtico con bloqueo de rama o bloqueo fascicular. (Nivel de evidencia: B)

TABLA 38D5 Indicaciones del marcapasos para terminar con la taquicardia

Clase IIa 1. Taquicardia supraventricular recurrente sintomtica que se termina de forma reproducible con un marcapasos en el caso improbable de que la ablacin con catter o los frmacos no puedan controlar la arritmia o produzcan efectos adversos intolerables. (Nivel de evidencia: C) Clase III 1. Presencia de vas accesorias con la capacidad de conduccin antergrada rpida. (Nivel de evidencia: C)

cin de la clase IIa apoya el marcapasos en pacientes con sncope de origen inexplicado cuando se demuestran alteraciones importantes de la funcin del ndulo sinusal en las pruebas electro siolgicas. Prevencin y terminacin de taquiarritmias. En algunos pacientes con sndrome del QT largo, el marcapasos continuo puede evitar taquiarritmias recurrentes. Adems, las taquiarritmias paroxsticas por reentrada pueden terminarse en algunos pacientes por medio de una estimulacin programada y brotes cortos de estimulacin rpida. Sin embargo, las directrices no apoyan el uso habitual de marcapasos antitaquicrdicos sin la realizacin de pruebas extensas antes de su implantacin (tabla 38D-5), pero continan considerando el marcapasos adecuado en la bradicardia (indicacin de la clase I) en los pacientes con una taquicardia ventricular mantenida dependiente de la pausa (no relacionada con un frmaco que puedan suspenderse), con o sin QT prolongado, si se ha demostrado la ecacia del marcapasos temporal (tabla 38D-6). Sin embargo, algunos pacientes tienen otros tipos de taquicardia ventricular o riesgo de padecerlos. En estos pacientes puede ser ms adecuado un DAI. Sndrome del seno carotdeo y sncope neurocardigeno. La nica indicacin de la clase I del marcapasos permanente es el sncope recurrente causado por un estmulo del seno carotdeo sin ningn frmaco que deprima el ndulo sinusal ni la conduccin AV (tabla 38D-7). El marcapasos no se aconseja en pacientes sin sntomas o que sufran sncopes sin bradicardia. Miocardiopata hipertrca. Las directrices minimizan las indicaciones de los marcapasos en los pacientes con miocardiopata hipertrca a no ser que se acompae de una disfuncin del ndulo sinusal o un bloqueo

en pacientes con bloqueo AV infranodular transitorio (probable) y bloqueo de rama asociado, una de las infrecuentes ocasiones en que el bloqueo AV transitorio se considera una indicacin para el marcapasos permanente. La utilidad del marcapasos permanente en pacientes con bloqueo avanzado a la altura del ndulo AV est menos clara (clase IIb). Disfuncin del ndulo sinusal. Como en los pacientes con bloqueo AV adquirido, el marcapasos est indicado en pacientes con sntomas causados por una bradicardia que no sea el resultado de un frmaco que pueda suspenderse (tabla 38D-4). El marcapasos se desaconseja en los pacientes asintomticos, incluso cuando las frecuencias cardacas en reposo sean menores de 40 latidos/min y en pacientes sintomticos cuando no pueda demostrarse que los sntomas se deban a la bradicardia. Una recomenda-

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TABLA 38D6 Indicaciones del marcapasos para evitar la taquicardia
Clase I 1. Taquicardia ventricular mantenida dependiente de la pausa con o sin QT prolongado. (Nivel de evidencia: C) Clase IIa 1. El marcapasos es razonable en pacientes con sndrome del QT largo congnito que se considera de alto riesgo. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb 1. Prevencin de brilacin auricular recurrente sintomtica refractaria a frmacos en pacientes con disfuncin coexistente del ndulo sinusal. (Nivel de evidencia: B) Clase III 1. Actividad ectpica ventricular frecuente o compleja sin taquicardia ventricular mantenida en pacientes sin sndrome del QT largo (Nivel de evidencia: C) 2. Taquicardia ventricular torsades de pointes debida a causas reversibles. (Nivel de evidencia: A)

TABLA 38D8 Marcapasos en la miocardiopata hipertrca

Clase I 1. Indicado en presencia de disfuncin del ndulo sinusal o bloqueo AV como se describi antes. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb

CAPTULO 38

1. Pacientes sintomticos resistentes al tratamiento y obstruccin signicativa en el tracto de salida del VI en reposo o provocable. (Nivel de evidencia: A) Clase III 1. Pacientes asintomticos o aquellos cuyos sntomas se controlan con tratamiento mdico. (Nivel de evidencia: C) 2. Pacientes sintomticos sin obstruccin en la salida del tracto del VI. (Nivel de evidencia: C)

MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

TABLA 38D9 Indicaciones del marcapasos despus del trasplante cardaco TABLA 38D7 Indicaciones del marcapasos en sncope reejo de origen neural
Clase I 1. Sncope recurrente causado por hipersensibilidad del seno carotdeo, denida como la induccin mediante una presin mnima sobre el seno carotdeo de una asistolia ventricular >3 s en pacientes que no reciben medicamentos que depriman el nodo sinusal ni la conduccin AV. (Nivel de evidencia: C) Clase IIa 1. Sncope sin un acontecimiento provocador denido con una pausa 3 s con el masaje carotdeo. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb 1. Sncope neurocardigeno sintomtico recurrente con una respuesta cardioinhibidora durante la prueba de la mesa basculante. (Nivel de evidencia: B) Clase III 1. Una respuesta cardioinhibidora durante la estimulacin del seno carotdeo sin sntomas o con sntomas vagos. (Nivel de evidencia: C) 2. Sncope vasovagal de situacin en el que es ecaz una actitud de evitacin. (Nivel de evidencia: C) Clase I 1. Bradicardia sintomtica persistente o inapropiada que no se espera que se resuelva. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb 1. La bradicardia relativa es recurrente o prolongada, lo que limita su rehabilitacin o el alta hospitalaria. (Nivel de evidencia: C) 2. Sncope despus del trasplante incluso sin una bradiarritmia demostrada. (Nivel de evidencia: C)

TABLA 38D10 Indicaciones para el tratamiento de resincronizacin cardaca

Clase I 1. En los pacientes con FEVI 35%, una duracin del QRS 0,12 s y ritmo sinusal, el TRC con o sin un DAI est indicado para el tratamiento de los sntomas de la insuciencia cardaca de la clase III o IV ambulatoria de la NYHA con un tratamiento mdico recomendado ptimo. (Nivel de evidencia: A) Clase IIa 1. En los pacientes con FEVI 35%, una duracin del QRS 0,12 s y brilacin auricular, el TRC con o sin un DAI est indicado para el tratamiento de los sntomas de la insuciencia cardaca de la clase III o IV ambulatoria de la NYHA con un tratamiento mdico recomendado ptimo. (Nivel de evidencia: B) 2. El TRC es razonable en pacientes con FEVI 35% con sntomas de la clase funcional III o IV ambulatoria de la NYHA que reciben tratamiento mdico recomendado ptimo y que tienen una dependencia frecuente del marcapasos ventricular. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb 1. El TRC puede considerarse en pacientes con FEVI 35% con sntomas de la clase funcional I o II de la NYHA que reciben el tratamiento mdico recomendado ptimo y a los que se va a colocar un marcapasos permanente o un DAI con la previsin de una estimulacin ventricular frecuente. (Nivel de evidencia: C) Clase III 1. El TRC no est indicado en pacientes asintomticos con FEVI reducida sin otras indicaciones de marcapasos. (Nivel de evidencia: B) 2. El TRC no est indicado en pacientes cuyo estado funcional y esperanza de vida estn limitados sobre todo por trastornos crnicos extracardacos. (Nivel de evidencia: C)

AV que cumplan las indicaciones del marcapasos (tabla 38D-8). Una indicacin de la clase IIb permite el marcapasos en pacientes sintomticos con miocardiopata hipertrca resistentes a los frmacos y gradientes signicativos en el segmento de salida del ventrculo izquierdo (VI) en reposo o provocados. El marcapasos solo debe considerarse en el paciente realmente resistente al tratamiento farmacolgico. Trasplante cardaco. La tabla 38D-9 detalla estas indicaciones.
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Tratamiento de resincronizacin cardaca. La base cientca del TRC se ha extendido mucho y se reeja en los cambios signicativos de las directrices del 2008 (tabla 38D-10). Basndonos en un anlisis de los pacientes del MADIT-CRT con BRI, el CMS ha modicado el etiquetado de ciertos dispositivos TRC-D. En un etiquetado reciente, el TRC-D estara indicado en pacientes con BRI con QRS 130 ms, FE 30% e insuciencia cardaca isqumica o no isqumica leve (clase II de la NYHA) o insuciencia cardaca isqumica asintomtica (clase I de la NYHA) (v. cap. 33). Seleccin de marcapasos Las directrices apoyan las recomendaciones (tabla 38D-11) y los protocolos de decisin para ayudar a los mdicos a emparejar las necesidades de los pacientes con la tecnologa implantada y prever las futuras necesidades del paciente. Los pacientes ancianos deben recibir dispositivos en funcin de las mismas indicaciones que los pacientes ms jvenes, siguiendo las directrices (tabla 38D-12).

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TABLA 38D11 Directrices del ACC/AHA para la eleccin del marcapasos
TIPO DE MARCAPASOS SNCOPE DE ORIGEN NEURAL O HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTDEO

DISFUNCIN DEL NDULO SINUSAL

BLOQUEO AV

Unicameral auricular

Ninguna sospecha de anomala de la conduccin AV ni mayor riesgo de futuro bloqueo AV No es necesario el mantenimiento de la sincrona AV durante la estimulacin Respuesta de frecuencia disponible si se desea No es necesario el mantenimiento de la sincrona AV durante la estimulacin Respuesta de frecuencia disponible si se desea Deseable sincrona AV durante la estimulacin Sospecha de anomala de la conduccin AV o mayor riesgo de futuro bloqueo AV Respuesta de frecuencia disponible si se desea No adecuado

No adecuado

No adecuado

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CAPTULO 38

Unicameral ventricular

Fibrilacin auricular crnica u otras taquiarritmias auriculares o no es necesario el mantenimiento de sincrona AV durante la estimulacin Respuesta de frecuencia disponible si se desea Respuesta de frecuencia disponible si se desea Es deseable sincrona AV durante la estimulacin Es deseable estimulacin auricular Funcin del ndulo sinusal normal y no necesita estmulo auricular Deseable para limitar nmero de derivaciones del marcapasos

Fibrilacin auricular crnica u otras taquiarritmias auriculares Respuesta de frecuencia disponible si se desea Mecanismo sinusal presente Respuesta de frecuencia disponible si se desea No adecuado

Bicameral

Una derivacin ventricular con deteccin auricular

TABLA 38D12 Indicaciones del marcapasos permanente en nios, adolescentes y pacientes con cardiopatas congnitas
Clase I 1. Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado asociado a bradicardia sintomtica, disfuncin ventricular o bajo gasto cardaco. (Nivel de evidencia: C) 2. Disfuncin del ndulo sinusal con correlacin de sntomas durante bradicardia inapropiada para la edad. La denicin de bradicardia vara con la edad del paciente y la frecuencia cardaca esperada. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado que no se espera que se resuelva o que persista al menos 7 das despus de la ciruga cardaca. (Nivel de evidencia: B) 4. Bloqueo AV congnito de tercer grado con un ritmo de escape con QRS ancho, ectopia ventricular compleja o disfuncin ventricular. (Nivel de evidencia: B) 5. Bloqueo AV congnito de tercer grado en el lactante con una frecuencia ventricular <55 latidos/min o con cardiopata congnita y una frecuencia ventricular <70 latidos/min. (Nivel de evidencia: C) Clase IIa 1. Cardiopata congnita y bradicardia sinusal para la prevencin de episodios recurrentes de taquicardia por reentrada intraauricular; la disfuncin del ndulo sinusal puede ser intrnseca o secundaria a tratamiento antiarrtmico. (Nivel de evidencia: C) 2. Bloqueo AV congnito de tercer grado pasado el primer ao de edad con una frecuencia cardaca media <50 latidos/min y pausas bruscas en la frecuencia ventricular que son 2 o 3 veces la longitud del ciclo bsico o se asocian a sntomas debidos a una incompetencia crontropa. (Nivel de evidencia: B) 3. Bradicardia sinusal con cardiopata congnita compleja con una frecuencia cardaca en reposo <40 latidos/min o pausas en la frecuencia ventricular >3 s. (Nivel de evidencia: C) 4. Cardiopata congnita y alteracin hemodinmica debido a bradicardia sinusal o prdida de sincrona AV. (Nivel de evidencia: C) 5. Sncope inexplicado en el paciente con una intervencin quirrgica por cardiopata congnita previa complicada con bloqueo cardaco completo transitorio con bloqueo fascicular residual tras evaluacin cuidadosa para excluir otras causas de sncope. (Nivel de evidencia: B) Clase IIb 1. Bloqueo AV de tercer grado transitorio postoperatorio que revierte al ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel de evidencia: C) 2. Bloqueo AV congnito de tercer grado en nios o adolescentes asintomticos con una frecuencia aceptable, un complejo QRS estrecho y una funcin ventricular normal.(Nivel de evidencia: B) 3. Bradicardia sinusal asintomtica tras reparacin biventricular de cardiopata congnita con una frecuencia cardaca en reposo <40 latidos/min o pausas en la frecuencia ventricular >3 s. (Nivel de evidencia: C) Clase III 1. Bloqueo AV postoperatorio transitorio con retorno de conduccin AV normal en paciente por lo dems asintomtico. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo bifascicular asintomtico con o sin bloqueo AV de primer grado despus de ciruga por cardiopata congnita sin bloqueo AV completo transitorio previo. (Nivel de evidencia: C) 3. Bloqueo AV de segundo grado del tipo I asintomtico. (Nivel de evidencia: C) 4. Bradicardia sinusal asintomtica con el intervalo de riesgo relativo ms largo <3 s y una frecuencia cardaca mnima >40 latidos/min. (Nivel de evidencia: C)

TRATAMIENTO CON DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE

Las directrices del 2008 agrupan todas las indicaciones, es decir, ya no separan las indicaciones primarias de las secundarias (tabla 38D-13). La prueba ms slida del uso como prevencin secundaria de los DAI se encuentra en los pacientes con disfuncin del VI que han sido reanimados de una brilacin ventricular o una taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica o con una taquicardia ventricular con sncope y que siguen estando en riesgo de sufrir una futura parada

cardaca. Hay tambin pruebas slidas que apoyan el uso de los DAI como prevencin primaria en pacientes que hace al menos 40 das que sufrieron un infarto de miocardio y tienen deprimida la funcin del VI con fracciones de eyeccin menores del 30 al 40% y en pacientes con miocardiopata dilatada no isqumica que tengan una fraccin de eyeccin menor del 30 al 35%. Sin embargo, es importante reconocer la diferencia conceptual entre las indicaciones de la clase I para los DAI estimuladores y las de los DAI como prevencin primaria. Muchas indicaciones de la clase I para la

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TABLA 38D13 Indicaciones para el tratamiento con DAI
Clase I 1. Supervivientes de parada cardaca debida a brilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) mantenida con inestabilidad hemodinmica tras evaluacin para denir la causa del acontecimiento y exclusin de causas completamente reversibles. (Nivel de evidencia: A) 2. Cardiopata estructural y TV mantenida espontnea, con estabilidad o inestabilidad hemodinmica. (Nivel de evidencia: B) 3. Sncope de origen indeterminado con TV mantenida o FV con afectacin hemodinmica y relevancia clnica inducida en el estudio electrosiolgico. (Nivel de evidencia: B) 4. FEVI <35% debido a infarto de miocardio previo en pacientes al menos 40 das despus de un infarto de miocardio y que estn en la clase funcional II o III de la NYHA. (Nivel de evidencia: A) 5. Miocardiopata dilatada no isqumica en pacientes con una FEVI 35% y que estn en la clase funcional II o III de la NYHA. (Nivel de evidencia: B) 6. Disfuncin del VI debida a infarto de miocardio previo en pacientes al menos 40 das despus de un infarto de miocardio, con una FEVI <30% y de una clase funcional I de la NYHA. (Nivel de evidencia: A) 7. TV transitoria debida a infarto de miocardio previo, FEVI <40% y FV o TV mantenida inducibles en el estudio electrosiolgico. (Nivel de evidencia: B) Clase IIa Sncope inexplicado, disfuncin signicativa del VI y miocardiopata dilatada no isqumica. (Nivel de evidencia: C) TV mantenida y funcin ventricular normal o casi normal. (Nivel de evidencia: C) Miocardiopata hipertrca en pacientes con uno o ms factores de riesgo importantes de muerte cardaca sbita. (Nivel de evidencia: C) Displasia ventricular derecha arritmgena/miocardiopata en pacientes con uno o ms factores de riesgo de muerte cardaca sbita. (Nivel de evidencia: C) Sndrome del QT largo en pacientes que experimentan sncope o TV mientras reciben -bloqueantes. (Nivel de evidencia: B) Pacientes no hospitalizados que esperan un trasplante. (Nivel de evidencia: C) Sndrome de Brugada en pacientes que han sufrido un sncope. (Nivel de evidencia: C) Sndrome de Brugada en pacientes con una TV demostrada que no ha dado lugar a una parada cardaca. (Nivel de evidencia: C) TV polimrca catecolaminrgica en pacientes que han sufrido un sncope o una TV mantenida demostrada mientras reciban -bloqueantes. (Nivel de evidencia: C) 10. Sarcoidosis cardaca, miocarditis de clulas gigantes o enfermedad de Chagas. (Nivel de evidencia: C) Clase IIb 1. Cardiopata no isqumica en pacientes con una FEVI 35% y que estn en una clase funcional I de la NYHA. (Nivel de evidencia: C) 2. Sndrome del QT largo y factores de riesgo de muerte cardaca sbita. (Nivel de evidencia: B) 3. Sncope y cardiopata estructural avanzada en pacientes en los que estudios cruentos e incruentos exhaustivos no han demostrado ninguna causa denida. (Nivel de evidencia: C) 4. Miocardiopata familiar asociada a muerte sbita. (Nivel de evidencia: C) 5. Miocardiopata espongiforme del VI. (Nivel de evidencia: C) Clase III 1. Pacientes que no tienen una expectativa razonable de supervivencia con un estado funcional aceptable durante al menos 1 ao, incluso aunque cumplan los criterios de implantacin de DAI especicados en las recomendaciones de las clases I, IIa y IIb. (Nivel de evidencia: C) 2. TV incesante o FV. (Nivel de evidencia: C) 3. Enfermedades psiquitricas signicativas que puedan agravarse con la implantacin de un dispositivo o que puedan excluir un seguimiento sistemtico. (Nivel de evidencia: C) 4. Insuciencia cardaca congestiva refractaria a frmacos en pacientes que no son candidatos para un trasplante cardaco o un TRC-D. (Nivel de evidencia: C) 5. Sncope de origen indeterminado en un paciente sin taquiarritmias ventriculares inducibles y sin cardiopata estructural. (Nivel de evidencia: C) 6. Cuando la FV o la TV son adecuadas para la ablacin quirrgica o con catter (p. ej., arritmias auriculares asociadas a un sndrome de Wol-Parkinson-White, TV del tracto de salida ventricular derecho o izquierdo, TV idioptica o TV fascicular sin una cardiopata estructural). (Nivel de evidencia: C) 7. Taquiarritmias ventriculares debidas a trastorno completamente reversible sin cardiopata estructural (p. ej., desequilibrio electroltico, frmacos o traumatismo). (Nivel de evidencia: B) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

CAPTULO 38 MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES AUTOMTICOS IMPLANTABLES

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estimulacin alivian sntomas graves que pueden ocurrir con frecuencia en la vida diaria. Por el contrario, las indicaciones de la clase I de los DAI como prevencin primaria abordan el riesgo de acontecimientos infrecuentes pero catastrcos y la decisin de implantar un DAI debe tener en cuenta la presencia de trastornos asociados, lo que podra limitar el benecio derivado del DAI. Por el contrario, la estimulacin cardaca casi nunca se niega a pacientes con bradicardia sintomtica persistente debida a enfermedades acompaantes.

ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD PERSONAL Y PBLICA

La AHA y la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) publicaron una declaracin mdico-cientca en 1996 sobre aspectos relacionados con la seguridad personal y pblica que surgen en la atencin de los pacientes con arritmias.4 Esta publicacin resumi las directrices de otras organizaciones, como la U.S. Federal Aviation Administration, y los datos limitados disponibles para estimar el riesgo de lesiones en el paciente y terceros relacionados con las arritmias; proporciona recomendaciones sobre las actividades aceptables para los pacientes con arritmias que pueden menoscabar su nivel de conciencia.

Estas directrices dividen a los pacientes en tres clases (tabla 38D-14): Los pacientes de la clase A no tienen restricciones. Los pacientes de la clase B tienen restricciones durante un tiempo denido si la arritmia no recurre, habitualmente despus de la intervencin teraputica. Este perodo suele expresarse como un subndice que indica el nmero de meses de restriccin (p. ej., B3). Los pacientes de la clase C deben tener una restriccin permanente que afectan a la realizacin de actividades potencialmente peligrosas. Las restricciones se dividieron en dos categoras: conduccin personal o no comercial y conduccin o vuelo comercial, que eran generalmente las mismas. La restriccin recomendada para los conductores comerciales tambin puede ser relevante para personas que desempean otras ocupaciones potencialmente peligrosas, como los operadores de maquinaria pesada. Las restricciones impuestas por las directrices varan en funcin de la gravedad de la arritmia y de los sntomas acompaantes (v. tabla 38D-14). La duracin de la restriccin depende de la gravedad de los sntomas y de la probabilidad esperada de que el tratamiento evite la recurrencia de la arritmia o de los sntomas. Debe sealarse que estas directrices se publicaron en 1996, antes de las directrices establecidas para la prevencin primaria.

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TABLA 38D14 Directrices del AHA/NASPE para la reanudacin segura de las actividades (clases de restriccin)
ARRITMIA PRIVADA COMERCIAL

Taquicardia ventricular transitoria

B3 si hay sntomas de alteracin de la consciencia con la arritmia antes del tratamiento A si no hay alteracin de la consciencia con la arritmia

B6 si hay sntomas de alteracin de la consciencia con la arritmia antes del tratamiento A si no hay alteracin de la consciencia con la arritmia

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CAPTULO 38

Taquicardia ventricular mantenida

B6 C B3 si hay taquicardia ventricular idioptica (arterias B6 si hay taquicardia ventricular idioptica (arterias coronarias normales, funcin ventricular coronarias normales, funcin ventricular normal) y ningn deterioro de la consciencia normal) y ningn deterioro de la consciencia B6 A B hasta despus de inicio de tratamiento que elimine los sntomas B C A C A B-1 semana A C A B hasta despus de inicio de tratamiento que elimine los sntomas B C A C A B-4 semana B1

Fibrilacin ventricular TSV asintomtica o mnimamente sintomtica (incluido sndrome de WPW) TSV sintomtica (signos de afectacin hemodinmica) Fibrilacin auricular tratada con ablacin con catter del ndulo AV TSV con sntomas incontrolados Bradicardia sin un marcapasos: sin sntomas Bradicardia sin un marcapasos: sncope o casi sncope Bradicardia con un marcapasos: no depende de marcapasos* Bradicardia con un marcapasos: dependiente de marcapasos* Sncope vasovagal leve Sncope vasovagal acentuado Sncope vasovagal tratado Sncope vasovagal sin tratar Sncope del seno carotdeo leve Sncope del seno carotdeo acentuado tratado y controlado Sncope del seno carotdeo acentuado tratado y con cierto control Sin tratar

B3 C A B1 B3 C

B6 C A B1 B6 C

*Los pacientes dependientes del marcapasos se denen como aquellos que perdieron la consciencia en el pasado debido a bradiarritmias. Este grupo puede incluir tambin pacientes que acaban de someterse a una ablacin de la unin auriculoventricular o cualquier otro paciente en los que un fallo brusco del marcapasos pudiera dar lugar con probabilidad a una alteracin de la consciencia. Clase A, sin restriccin; clase B, restriccin durante meses (en subndice); clase C, restriccin total; TSV, taquicardia supraventricular; WPW, Wol-Parkinson-White. Tomado de Epstein AE, Miles WM, Benditt DG, et al: Personal and public safety issues related to arrhythmias that may aect consciousness: Implications for regulation and physician recommendations. Circulation 94:1147, 1996.

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