RESPONSI SARAF

I. Identitas pasien Nama Umur Alamat Pekerjaan Masuk poli II. Anamnesa Keluhan utama: rasa tebal pada wajah sisi kiri. Keluhan tambahan: Nyeri telan saat makan dan minum, sakit kepala sebelah kiri, dan pandangan ganda, pelo : Tn. B : 46 tahun : Madura : Petani : 20-03-2013 pukul 10.00

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan rasa tebal pada wajah sisi kiri. rasa tebal tersebut timbul 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasa nyeri kepala bagian belakang dan pandangan ganda sejak 2 bulan yang lalu, kemudian pasien berobat ke puskesmas. Setelah berobat dari puskesmas, nyeri kepala bagian belakang sembuh tapi pandangan gandanya tidak ada perubahan. Kemudian pasien mengeluh nyeri kepala di bagian depan sejak 1 bulan yang lalu disertai nyeri telan saat makan dan minum. Pasien merasa pelo sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan di leher disangkal. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Kencing manis disangkal, darah tinggi disangkal, trauma kepala disangkal, stroke disangkal, riwayat keluar darah dari hidung disangkal.

III.

Status interna Tensi : 110/80 mmHg Suhu : 36,80C Nadi RR : 90 x/menit : 24 x/menit

IV.

Status neurologis 1. 2. Kesadaran: GCS 4-5-6 Meningeal sign: Kaku kuduk Brudzinki I 3. Tes Provokasi: Laseque : -/4. N. Cranialis : N. II : pupil bulat, isokor diameter 4 mm/ 4 mm, reflek cahaya +/+. :: -/Brudzinki II Kerniq : -/: -/-

N. III : normal. N. IV : normal. N. VI : parese N.VI sinistra. Gerakan bola mata kanan (+) normal. N. VII : Kerutan dahi saat diam dan gerak simetris, sudut mulut saat diam dan gerak simetris, alis saat diam dan gerak simetris. N. IX : nyeri telan. N. X : artikulasi kata-kata kurang jelas. Parese N. X (+).

N. XI : parese N.XI sinistra. Gerakan menoleh ke kanan (+) normal. N XII : parese N.XII sinistra. Gerakan lidah kanan (+) normal.

5.

Motorik: 5 5 5 5

6.

Sensorik Parastesi (+) pada wajah sisi kiri, hipestesi (+) pada wajah sisi kiri, anastesi (-).

7.

Reflek fisiologis BPR TPR 0 0 0 0 KPR APR 0 0 0 0

8.

Reflek Patologis : Babinsky: -/Chaddok: -/Hoffman: -/Tromner: -/-

9.

Columna Vertebralis Lordosis (-), kifosis (-), scoliosis (-).

10. Autonomic Nerve System (ANS): Retensi urin/alvi : Incontinensia urin/alvi : 11. Diagnosa : a. Diagnosa klinis : Nyeri telan (+), nyeri kepala (+), parestesi (+), hipestesi (+), parese N.VI sinistra, parese N. IX, parese N. X, parese N. XI sinistra, parese N.XII sinistra.

b. Diagnosa etiologis : Suspect Ca Nasofaring c. Diagnosa topis : Fossa Rosenmuleri 12. Planning : a. Planning Diagnosa : Konsul THT (Biopsi), CT-Scan kepala dan leher. b. Planning Terapi : Phenylbutazon 200 mg Prednison 4 mg Diazepam 2 mg Acetazolamide 250 mg Vitamin B12 2 mg