POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Usia : Tn.

S : 50 th Irna Farah Nadiansyah

DATA BASE Tn.S, 50 th Keluhan utama : sesak (+) Anamnesis : RPS: - 1 minggu yll sesak - mual , muntah (+) - pinggang kanan sakit - nyeri sendi di ... sejak ... - nyeri saat aktivitas RPD: HT (+) sejak 5 thn yll RPK: HT (+) RPS: -. Pemeriksaan Fisik : KU: kompos mentis, tampak pucat dan sesak - TD = 180/100 mmHg; - N= 93x/m; - RR= 32x/m; - T axilla= 36, 8C - Kepala : anemis +/+ Edema (-) - Leher : pembesaran KGB (-) - Thorax : pulmo : ronki -/-; cor : s1/s2 tunggal, bising jantung (-), - Abdomen : timpani ++ nyeri tekan epigastrium (-), supel, bising usus () -Ekstrimitas : edema -/Hangat +/+ Status Lokalis : Look : RTKDF Fell Pemeriksaan Laboratorium : - Hb : 6,9 g/dl - PCV : 20,0% - Leukosit : 6.920 sel/cmm - Eritrosit : 2,34 juta - Trombosit : 176.000 sel/cmm - Ureum : 462 - Kreatinin : 24,99

CLUE AND CUE Laki-laki, 50 th 1 minggu yll sesak Mual, muntah (+) pinggang kanan sakit Anemia : Hb : 6,9 g/dl Ureum : 462 Kreatinin : 24,99

PROBLEM LIST 1. GGK

INITIAL DX GGK -

DIAGNOSIS GFR UL USG Abdomen

THERAPY - MRS -

PLANN M

- V n -

Laki-laki, 50 th Ureum meningkat Kreatinin meningkat