STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Septiyayanti : 030.07.238

Dokter Pembimbing : Dr.Syaifun Niam, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 64 tahun : Menikah : buruh : Gaharu utara Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : -

Tanggal masuk RS: 01 Juni 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis , tanggal 11 Juni 2012 , Jam 10.00 WIB Keluhan Utama: Muntah berwarna kecoklatan dan buang air besar berwarna hitam sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD ketileng kota semarang dengan keluhan muntah darah dan BAB berwarna hitam sejak 1 hari smrs. Muntah darah berwarna kecoklatan satu kali sekitar setengah gelas. OS mengeluh mual, nyeri uluh hati, dan lemas. Os juga mengatakan bahwa BAB nya berwarna hitam, tidak ada lendir, tidak keras dan tidak ada nyeri pada saat BAB. Os mengeluh tidak nafsu makan beberapa bulan terakhir dan perutnya membesar selama dirawat di rumah sakit. Keluhan muntah darah berwarna kecoklatan dan BAB hitam sudah pernah dialami oleh Os sebelumnya sekitar 3 bulan yang lalu. Os sudah pernah dirawat di RSUD lain dengan keluhan seperti ini sebelumnya. Os tidak mempunyai riwayat minum jamu-jamuan atau pun minuman 1

alkohol. Os menyangkal pernah menderita penyakit kuning. Buang air kecil normal, lancar, berwarna kuning jernih, tidak ada nyeri ataupun darah. Selama dirawat di RSUD Os merasa perutnya semakin membesar selama 10 hari terakhir. Os juga mengeluh kedua kakinya bengkak sejak 3 hari yang lalu. Os sudah tidak merasa mual dan muntah darah, Os juga mengaku bahwa BAB nya sudah berwarna kuning. Os mengeluh perutnya kembung dan terasa sesak namun os masih bisa buang angin. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma disangkal pasien. Riwayat alergi makanan dan obatobatan pun disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus serta asma disangkal. Alergi makanan ataupun alergi obat-obatan juga disangkal pasien. Riwayat kebiasaan : Riwayat merokok sejak muda, merokok 3-4 batang sehari. Berhenti merokok semenjak sakit sekitar 2 tahun yang lalu. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( -) ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak 2 Tumor

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ANAMNESIS SISTEM Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku (-) ruam merah Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( -) Nyeri ( -) Sekret ( + ) Kuning / Ikterus Telinga ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus Hidung ( -) Trauma ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Epistaksis

( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Lain-lain

( -) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( -) Petechiae

(-) Keringat malam ( -) Sianosis

( - ) Sakit kepala ( -) Nyeri pada sinus

(-) Pusing berputar

( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan

( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran

( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir kering ( -) Gusi sariawan ( -) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung (+) Mual (-) Muntah (+) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut (+) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria 4 ( -) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( +) Tinja berwarna hitam ( -) Benjolan (-) Sesak nafas (-) Batuk darah (-) Batuk ( -) Nyeri leher ( -) Perubahan suara ( -) Lidah kotor ( -) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis

( -) Hematuria ( -) Kencing batu Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( - ) Parestesi ( -) Otot lemah ( -) Kejang ( -) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas (+/+) Bengkak

( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat ( -) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( -) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( -) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas

(-) Nyeri otot

( -) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 150 cm : 52 kilogram : 140/90 mmHg : 80x/menit : 37C : 20x/menit : kurang (IMT= 17,7) : Compos mentis ::::::5

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain : sawo matang : ada : tidak ada : hangat : umum : distribusi merata : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: normal Turgor Ikterus ::: Wajar : Wajar : Wajar

Pertumbuhan rambut: merata

Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva : tidak ada Enopthalamus Lensa : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (+)/(+) Visus : jernih : tidak dinilai 6 : baik : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Perdarahan (-)/(-) Sklera Nistagmus Telinga Tuli Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Trismus Faring Lidah Tonsil Bau pernapasan Selaput lendi Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk : cekung Kulit : tidak ada kelainan kulit,tidak ada diltasi vena Pembuluh darah : normal Buah dada : normal, tidak ditemukan kelainan 7 : 5 2 cm H2O. : tidak tempak membesar : tidak tampak membesar. : normal : normal : jumlah gigi tidak lengkap dan tampak caries : tidak ada : normal : normal : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : -/: -/: tidak ada : -/Pendarahan : tidak ada Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan : ikterik (+)/(+) Gerakan Mata : tidak ada : normal Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Redup di ICS III-V - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : Membuncit, tegang, smiling umbilicus(+), tidak ada lesi, dilatasi vena (-) Dinding perut Hati Limpa Ginjal Murphy sign negatif 8 : membuncit, distensi muscular. : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). : sela iga V linea sternalis kanan. : sela iga V, 1-2cm sebelah medial linea midklavikula

Nyeri tekan epigastrium positif

Nyeri lepas negatif Shifting dullness positif, undulasi (+) Perkusi Auskultasi : timpani - redup : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Ekimosis PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 baik tidak ada baik baik kuat ada tidak ada tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat ada tidak ada tidak ada tiadak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada Kanan Kiri

LABORATORIUM RUTIN Darah Rutin Hb 8,3 g/dl Ht 26,6% Leukosit 11.500 u/l Trombsoit 215.000 Kimia klinik GDS 192 mg/dl SGOT 106 u/dl SGPT 46 u/dl Ureum 203,1 mg/dl kreatinin 1,8 mg/dl Kolesterol 94 mg/dl total Trigliserida 72 mg/dl Protein 6,3 mg/dl total Albumin total Asam urat Globulin Natrium Kalium Calcium Hbs Ag 2,5 g/dl 9,1 mg/dl 3,8 g/dl 138,0 5,00 1,29 Negative 2,2 g/dl 2,3 g/dl 2,3 g/dl 2,8 g/dl 8,1 g/dl 25,4% 13.900 u/l 198.000 4,5 g/dl 13,7% 25.700u/l 184.000 7,3 g/dl 23,4 % 25.700 u/l 137.000 161 mg/dl 246 mg/dl 1,7 mg/dl 7,5 g/dl 23,70% 18.300 u/l 134.000 6,2 g/dl 20,3% 16.000 u/l 138.000 8,5 g/dl 225,9% 9.900 u/l 131.000 01/06/2012 03/06/2012 05/06/2012 06/06/2012 07/06/2012 08/06/2012 10/06/2012

RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD ketileng kota semarang dengan keluhan muntah berwarna kecoklatan dan BAB berwarna hitam sejak 1 hari smrs. Muntah berwarna kecoklatan satu kali sekitar setengah gelas. OS mengeluh mual, nyeri uluh hati, dan lemas. Os juga mengatakan bahwa BAB nya berwarna hitam, tidak ada lendir, tidak keras dan tidak ada nyeri. Os mengeluh tidak nafsu makan beberapa bulan terakhir dan perutnya membesar selama dirawat di rumah sakit. Keluhan muntah darah berwarna kecoklatan dan BAB hitam sudah pernah dialami oleh Os 10

sebelumnya sekitar 3 bulan yang lalu. Os sudah pernah dirawat di RSUD lain dengan keluhan seperti ini sebelumnya. Selama dirawat di RSUD Os merasa perutnya semakin membesar selama 10 hari terakhir. Os juga mengeluh kedua kakinya bengkak sejak 3 hari yang lalu. Pemeriksaan Fisik : Mata : CA (+/+), SI (+/+) Thorax : perkusi : hemithoraks kanan redup pada ics III-V Abdomen :Inspeksi : membuncit, tegang, smiling umbilicus (+). Palpasi : Dinding perut : membuncit, distensi muscular Shifting dullness positif, undulasi (+) Nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi Auskultasi : timpani - redup : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik Ekstremitas : oedem tungkai (+/+) Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb 8,3 g/dl Ht 26,6% Leukosit 11.500 u/l Trombsoit 215.000 Kimia klinik GDS 192 mg/dl SGOT 106 u/dl SGPT 46 u/dl Ureum 203,1 mg/dl kreatinin 1,8 mg/dl Kolesterol 94 mg/dl total Trigliserida 72 mg/dl Protein 6,3 mg/dl total Albumin 2,5 g/dl 2,2 g/dl 2,3 g/dl 2,3 g/dl 2,8 g/dl 11 8,1 g/dl 25,4% 13.900 u/l 198.000 4,5 g/dl 13,7% 25.700u/l 184.000 7,3 g/dl 23,4 % 25.700 u/l 137.000 161 mg/dl 246 mg/dl 1,7 mg/dl 7,5 g/dl 23,70% 18.300 u/l 134.000 6,2 g/dl 20,3% 16.000 u/l 138.000 8,5 g/dl 225,9% 9.900 u/l 131.000 01/06/2012 03/06/2012 05/06/2012 06/06/2012 07/06/2012 08/06/2012 10/06/2012

total Asam urat Globulin Natrium Kalium Calcium Hbs Ag

9,1 mg/dl 3,8 g/dl 138,0 5,00 1,29 Negative

PROBLEM LIST Hematemesis melena asites oedem tungkai anemia hipoalbuminemia

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Hematemesis dan melena Ass: DD : -variceal : sirosis hepatis (rupture varices esophagus, rupture gastropati hipertensi portal) -non vari : non sirosis hepatis (ulcus gaster, ca gaster, gastritis erosif, gastropsti NSAID) IpDx Pemeriksaan darah rutin, kimia darah rutin, bilirubin total, albumin,LFT, faktor koagulasi Pemeriksaan feses USG abdomen Endoskopi

12

IpTx Infus RA + aminoleban 20tpm Injeksi Cefoprazone sulbactam 3x1gr Injeksi ranitidine 2x 50 mg Injeksi pantoprazole 2x40mg Injeksi kalnex 3x500mg Injeksi vitamin K 3x1 ampul IpMx Evaluasi tanda vital, keadaan umum,tanda-tanda syok Pantau berapa kali muntah dan BAB apakah masih berwarna kehitaman IpEx Tirah baring Puasa sampai 24 jam sampai perdarahan berhenti setelah perdarahan berhenti lanjutkan dengan diet bubur hindari makanan yang terlalu asam dan pedas

Asites dan oedem tungkai Ass : DD/ prahepatik : malnutrisi, decomp cordis, sindroma nefrotik Hepatic IpDx Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia klinik,AFP USG abdomen Foto Thorax PA EKG Pungsi asites Biopsy hepar IpTx 13 : sirosis hepatis, hepatoma Post hepatic : tumor ovarium, tekanan V. porta meningkta, TBC

 Spironolacton 1x100mg IpMx Observasi gejala dan tanda vital monitoring berat berat atau panjang lingkar perut dan dieresis,elektrolit, kreatinin target retriksi cairan : 1500g/hari IpEx Tirah baring yang cukup Diet rendah garam(400mg/hari)

Anemia Ass : adanaya perdarahan dari saluran pencernaan atas dan bawah, gangguan fungsi ginjal, intake yang kurang IpDx : Retikulosit Morfologi darah tepi MCV,MCH,MCHC

IpTx Tranfusi PRC II kolf Po. Sohobion 1x5000 IpMx Pantau gejala klinis anemia 14

 Pemeriksaan darah rutin IpEx Asupan nutrisi yang cukup

Hipoalbuminemia Ass : gangguan fungsi hepar, intake protein yang kurang IpDx Pemeriksaan marker fungsi hepar SGPT/SGOT albumin, globulin, bilirubin total USG abdomen IpTx Koreksi Albumin (3,5-2,2)x0,8x40 = 41,6 100cc albumin = 20gr (41,6/20)x100 = 208ml Curcuma 3x1 Hepamerz sach 3x1 IpMx Pemeriksaan kadar albumin darah sebelum dan sesudah koreksi IpEx Tirah baring

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

15