You are on page 1of 7

Terapi Non-Hormonal untuk Gejala Menopause

Abstrak Terdapat peningkatan jumlah wanita yang meminta terapi non-hormonal untuk gejala menopause. HRT yang mengandung estrogen adalah pengobatan yang paling efektif untuk mengatasi gejala menopause pada wanita sehat tetapi merupakan kontraindikasi untuk beberapa wanita dan dihindari oleh banyak wanita lainnya. Tinjauan ini akan menilai bukti tentang keamanan dan efikasi terapi non-hormonal untuk gejala menopause. Relatif sedikit penelitian yang berkualitas tinggi yang telah membahas masalah ini, hampir semua penelitian hanya membahas terapi hot flushes dan ada beberapa data jangka panjang.
1. Pendahuluan

Gejala menopause dapat dibagi menjadi kategori sebagai berikut; gejala vasomotor termasuk hot flushes dan keringat malam, gejala sentral seperti insomnia dan perubahan dalam memori, konsentrasi dan mood, dan gejala urogenital yang termasuk kekeringan vagina, dispareunia, infeksi saluran kemih serta urgensi saluran kemih. Dari gejala tersebut, gejala vasomotor, dan hot flush khususnya yang paling sering menyebabkan permintaan untuk terapi. Hot flushes didefinisikan secara subyektif sebagai perasaan panas mendadak di wajah, leher atau dada dan dapat terjadi dengan tingkat keparahan yang berbeda atau frekuensi selama siang atau malam hari. Ia dapat disertai dengan berkeringat, flushing, palpitasi, ansietas, atau iritabilitas. Rata-rata flush berlangsung selama sekitar 4 menit tetapi mungkin berkisar dari beberapa detik hingga 10 menit [1]. Patofisiologi flushing kurang dipahami tetapi mungkin berhubungan dengan ketidakstabilan pusat termoregulasi hipotalamus yang disebabkan oleh estrogen withdrawal. Kadar sirkulasi estrogen yang rendah tidak secara langsung berhubungan dengan hot flushes tetapi estrogen mungkin mengontrol termoregulasi melalui reseptor serotonin. Estrogen yang rendah juga terkait dengan kekeringan pada kulit, rambut, vagina, penurunan libido, berat badan, kelelahan dan frekuensi berkemih [2]. Gangguan tidur umum pada menopause alami dan dapat terjadi secara independen dari hot flushes atau keringat malam. Relatif sedikit penelitian yang telah membahas masalah klinis efikasi dan keamanan terapi non-hormonal untuk gejala menopause. Penelitian sebagian besar terbatas pada pengurangan dalam frekuensi dan / atau

keparahan hot flushes sebagai hasil utama, dan bahkan sedikit informasi tentang kejadian atau pengelolaan gejala menopause lainnya, kualitas hidup atau fungsi seksual. 2. Terapi non-hormonal Terapi yang efektif dari gejala menopause, khususnya hot flushes, dengan menggunakan metode non hormonal telah menjadi tujuan klinis yang lama pada pasien kanker payudara dan semakin diminta oleh wanita menopause lainnya. Rendahnya pemahaman fisiologi dasar dari hot flushes telah membatasi pengembangan terapi yang efektif, namun sejumlah kecil preparat nonhormonal telah menunjukkan keunggulan melebihi plasebo dalam uji acak. Setiap terapi yang bertujuan untuk mengurangi hot flushes harus dinilai dalam uji coba tersamar melawan plasebo atau terapi yang divalidasi, karena efek plasebo yang tinggi, dengan perbaikan rata-rata 40% dalam gejala vasomotor karena plasebo saja yang dapat bertahan selama beberapa minggu [3]. Beberapa agen non-hormonal telah diuji dalam uji klinis berkualitas tinggi. Dua belas minggu adalah minimum yang direkomendasikan oleh pedoman FDA untuk penilaian terapi untuk hot flushes tetapi kebanyakan penelitian terapi non-hormonal terbatas pada 4-6 minggu tindak lanjut. Banyak penelitian mengandung campuran pasien kanker payudara (beberapa di antaranya menggunakan anti-estrogen) dan mereka dengan gejala menopause spontan. 2 . 1. Agen neuroendokrin

Pengakuan peran neuroendokrin pada hot flushes telah menyebabkan intervensi yang mengganggu jalur adrenergik dan jalur neurosinaps. Senyawa antidopaminergik (seperti metildopa dan veralipride) dan agonis reseptor alfa-adrenergik (seperti klonidin) adalah lebih unggul daripada plasebo untuk hot flushes tetapi dengan efek samping yang sering dan mengganggu [4]. Analog asam -aminobutirat (GABA) gabapentin (900 mg per hari) efektif untuk setidaknya 12 minggu, mengurangi hot flushes sebesar 54% dibandingkan dengan 29% dengan plasebo [5]. Gabapentin baru-baru ini menunjukkan efikasi yang setara dengan estrogen [6]. Namun, gabapentin tidak ditoleransi dengan baik oleh beberapa wanita sampai dengan 50% yang melaporkan setidaknya satu efek samping [5]

2 . 2.

Selective serotonin dan noradrenaline-reuptake inhibitor (SSRI / SNRI)

SSRI awalnya dipelajari untuk hot flushes berdasarkan dugaan mekanisme kerjanya dan observasi perbaikan dalam gejala pramenstruasi dan hot flushes. Efek samping dengan SSRI moderat dengan gejala gastrointestinal atau SSP yang mempengaruhi 10-20% yang dianggap dapat ditoleransi dalam penelitian yang menggunakan SSRI / SNRI untuk gejala menopause [7]. Satu penelitian awal dan satu uji coba secara acak dengan tindak lanjut yang singkat telah menunjukkan venlafaxine melebihi plasebo dalam pengelolaan hot flushes dan menyimpulkan bahwa 75 mg slow release adalah dosis optimal [7,8] dengan pengurangan hot flushes rata-rata 61% dibandingkan dengan 20% dengan plasebo. Namun, kedua percobaan terbatas pada 6 minggu masa tindak lanjut dan RCT terbaru dari venlafaxine (37,5 mg diikuti dengan 75 mg SR) yang dilakukan selama periode 12 minggu gagal untuk menunjukkan peningkatan obyektif dalam hot flushes pada kelompok terapi dan mencatat peningkatan yang signifikan dalam efek antikolinergik pada pengguna venlafaxine [9]. Paroxetine adalah inhibitor reuptake serotonin poten dengan efek samping yang serupa dengan venlafaxine. Setelah 6 minggu, paroxetine 25 mg / hari mengurangi flushes sebesar 65% dibandingkan dengan pengurangan 38% dengan plasebo [10]. Satu laporan penelitian kecil tidak terkontrol perbaikan dalam tidur dan mood pada pasien kanker payudara dengan hot flushes dengan 20 mg paroxetine / hari [11]. SSRI fluoxetine mengurangi flushes sebesar 50% dibandingkan dengan 36% dengan plasebo [12]. Satu penelitian awal kecil telah menyarankan bahwa citalopram (10-20 mg) memperbaiki hot flushes dan mood pada wanita umum sehat [13], tetapi baru-baru ini RCT terkontrol plasebo membandingkan citalopram dan fluoxetine pada wanita tanpa riwayat kanker payudara (10 mg ditingkatkan menjadi 30 mg masing-masingnya) [14] yang ditindaklanjuti selama 9 bulan gagal untuk menunjukkan perbedaan antara kelompok terapi atau plasebo dalam jumlah dan tingkat keparahan hot flushes, depresi, kualitas hidup atau ukuran seksualitas. Satu-satunya perbaikan yang signifikan adalah insomnia pada kelompok citalopram. Paroxetine mungkin mengganggu metabolisme tamoxifen pada pasien kanker payudara [15] dan ini mungkin terkait dengan perubahan aktivitas tamoxifen [16]. 2 . 3. Ekstrak isoflavon

Penelitian telah mengevaluasi isoflavon red clover, yang mengandung genistein, daidzein, formonenetin dan biochanin dan isoflavon kedelai yang terutama mengandung daidzein,

genistein dan glukokonjugat-nya. Tinjauan sistematis dan metaanalisis terbaru dari terapi nonhormonal untuk hot flashes [4] tidak mendukung efikasi produk red clover (terutama Promensil), tetapi penelitian yang lain telah mengklaim bahwa isoflavon menunjukkan beberapa manfaat melebihi plasebo [17]. Hasilnya tercampur untuk isoflavon kedelai, tetapi gagal untuk meyakinkan efikasi isoflavon kedelai melebihi plasebo. Pedoman alternatif untuk isoflavon telah diproduksi oleh RCOG [18]. Efek samping gastrointestinal adalah umum, dan ada beberapa bukti bahwa isoflavon dapat menyebabkan hiperplasia endometrium [19]. 2 . 4. Black cohosh

Black cohosh pada awalnya digunakan oleh penduduk asli Amerika sebagai obat untuk kram menstruasi dan gejala menopause. Mayoritas percobaan untuk mengatasi gejala menopause telah dilakukan dengan produk komersial remifemin. Satu RCT dari black cohosh dibandingkan dengan plasebo untuk hot flushes pada pasien kanker payudara dengan menggunakan tamoxifen gagal menunjukkan adanya keunggulan black cohosh melebihi plasebo [20]. Namun, penelitian pada pengguna tamoxifen yang menggunakan dosis ganda black cohosh melaporkan penurunan yang signifikan dalam jumlah dan keparahan flushes [21]. Sebuah penelitian kecil dari remifemin untuk hot flushes pada kelompok campuran pasien kanker payudara (beberapa menggunakan tamoxifen) dan wanita sehat [22] menemukan rata-rata pengurangan frekuensi hot flash rata-rata harian sebesar 50% (95% CI, 34-65%). Tinjauan baru-baru ini dari black cohosh untuk gejala menopause pada wanita sehat menyimpulkan bahwa meskipun menjanjikan, tidak ada data yang meyakinkan untuk menunjukkan manfaat yang lebih besar daripada plasebo [23]. Black cohosh umumnya ditoleransi dengan baik tapi efek sampingnya dapat termasuk gangguan gastrointestinal dan ruam. Keamanannya telah dipertanyakan setelah tujuh laporan reaksi hati terhadap black cohosh dan dua kasus gagal hati yang membutuhkan transplantasi [24]. 2 . 5. Vitamin E

Satu percobaan terkontrol plasebo, acak, dan uji silang dari vitamin E suksinat (800 IU / hari) pada pasien kanker payudara mengalami pengurangan hot flushes dengan rata-rata satu kali per hari pada pasien kanker payudara, yang bermakna secara statistik tetapi tidak signifikan secara klinis. Pasien tidak lebih memilih vitamin E dibandingkan dengan plasebo [25].

3. Perubahan gaya hidup dan terapi non-farmakologis Terdapat data klinis yang sangat terbatas mengenai terapi nonfarmakologi seperti intervensi perilaku, olahraga, dan akupuntur dalam pengelolaan hot flushes menopause, dan tidak ada RCT yang diterbitkan mengenai intervensi setelah kanker payudara. Namun, penelitian pada wanita sehat menggembirakan. Akupunktur lebih unggul daripada plasebo tetapi kurang efektif daripada estrogen untuk hot flushes [26]. Jika jarum tidak steril digunakan, akupunktur dapat menyebabkan kerusakan, meskipun penderita kanker payudara dengan operasi aksila sebelumnya harus menghindari akupunktur di lengan yang terkena. Satu RCT pelatihan respirasi bolak-balik versus kontrol biofeedback menunjukkan manfaat yang signifikan untuk respirasi bolak-balik dan satu RCT teknik relaksasi terlatih selama 20 menit per hari versus charting (kontrol) gejala juga menunjukkan efek yang menguntungkan secara signifikan [27]. Mekanisme terapi ini dalam mengurangi hot flushes tidak diketahui tetapi pelatihan yang memadai jelas penting untuk keberhasilan, dan tidak mungkin untuk menyarankan pasien dengan hot flushes untuk "bersantai" tanpa bimbingan terstruktur. Olahraga teratur dapat mengurangi hot flushes dan meningkatkan kualitas hidup, meskipun penelitian yang menangani ini telah mencapai kesimpulan yang bertentangan. Satu RCT telah menunjukkan perbaikan yang signifikan dari gejala menopause dan fungsi seksual pada penderita kanker payudara setelah penilaian menopause komprehensif yang disampaikan oleh seorang praktisi perawat, yang difokuskan pada penilaian gejala, pendidikan, konseling dan, jika memadai, farmakologis dan intervensi perilaku untuk mencapai kesembuhan dari gejala dan fungsi seksual [28]. 4. Gejala urogenital Gejala umum lainnya secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup yang meliputi kekeringan vagina, gejala saluran kemih, disfungsi seksual dan hilangnya libido. Estrogen topikal efektif dalam mengurangi kekeringan vagina dan atrofi, dan umumnya dianggap aman untuk wanita yang mempertahankan uterus mereka atau ketika HRT sistemik dikontraindikasikan karena absorpsi sistemik minimal. Absorpsi sistemik estrogen topikal tergantung pada dosis dan ketebalan mukosa vagina. Absorpsi sistemik juga tergantung pada jenis preparat estrogen kuda terkonjugasi yang sangat baik diserap dari krim, sedangkan formulasi khusus tablet estradiol vagina tidak sebagian besar diserap. Ada absorpsi moderat dari estriol vagina tapi ini mungkin

tidak memiliki banyak arti biologis penting. Bagi mereka dengan kekeringan vagina yang ingin menghindari hormon, pelumas vagina seperti Replens mungkin dapat membantu, tetapi tidak seefektif estrogen topikal [29]. Penelitian retrospektif kecil dari estrogen topikal setelah kanker payudara menunjukkan bahwa preparat ini aman [30]. 5. Fungsi seksual Masalah seksual dan psikologis sering kompleks dan kemungkinan dimodifikasi oleh diagnosis kanker payudara, perubahan citra tubuh dan terapi lain. Perbedaan antara keinginan yang rendah dan gairah yang buruk seringkali sulit dan artifisial. Setelah menopause, gairah yang buruk, kurangnya lubrikasi vagina, dispareunia dan kesulitan dengan orgasme adalah umum dan memiliki efek negatif pada keinginan. Tanya jawab secara langsung akan sering diperlukan untuk memperoleh gejala ini. Lubrikasi vagina dengan mudah dapat ditingkatkan dengan lubrikan sederhana seperti ReplensTM atau SylkTM. Estradiol vagina dapat meningkatkan aliran darah dan sensasi vagina. Tibolone dapat meningkatkan fungsi seksual pada wanita pascamenopause [31]. Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 seperti sildenafil belum memenuhi janji awal mereka dan sementara aliran darah vagina meningkat, ini belum dapat diterjemahkan ke dalam persepsi respon seksual yang meningkat dalam penelitian terkontrol plasebo pada wanita [32]. Untuk beberapa pasien atau pasangan intervensi psikologis atau terapi seks dapat meningkatkan kepuasan dengan fungsi seksual. Meskipun manifestasi dari menopause adalah protean, harus diakui bahwa tidak semua gejala pada wanita dengan kanker payudara akibat estrogen withdrawal. Morbiditas psikologis yang mendasari harus diketahui dan diterapi dengan rujukan yang tepat untuk konseling atau layanan psikiatri. 6. Kesimpulan Meskipun terdapat prevalensi gejala menopause dan kekhawatiran tentang keamanan jangka panjang HRT, terdapat secara mengejutkan sedikit data tentang keamanan dan efikasi terapi nonhormonal. Dua tinjauan sistematis baru-baru ini dan satu metanalisis secara sistematis meninjau bukti untuk efikasi dan keamanan terapi non-hormonal [4,33]. SNRI / SSRI menunjukkan janji awal namun penelitian yang lebih besar dengan tindak lanjut yang lebih lama telah gagal untuk mengkonfirmasi bahwa agen ini efektif untuk jangka waktu yang secara klinis

signifikan. Penelitian terbaru yang mengobati disfungsi termoregulasi dengan serotonin dan norepinephrine reuptake inhibitor baru desvenlafaxine suksinat pada model tikus adalah menjanjikan [34]. Gabapentin tampaknya efektif tetapi sering menyebabkan efek samping. Estradiol topikal efektif untuk gejala vagina dengan absorpsi sistemik yang minimal [35]. Keamanan estrogen topikal setelah kanker payudara tidak diketahui. Intervensi perilaku menunjukkan janji tetapi belum diuji secara memadai.

You might also like