PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DANDER

KECAMATAN DANDER KABUPATEN BOJONEGORO

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

....................................................................
Laki-laki / Perempuan *)
....................................................................
....................................................................
RT............. RW. ........................................

Telah didaftar sebagai Pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Dander,
Kecamatan Dander
Petugas Pendaftar,

Dander, ............. Februari 2008

Yang didaftar,

........................................

........................................

*) Coret yang tidak perlu

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DANDER

KECAMATAN DANDER KABUPATEN BOJONEGORO

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : ..

Panitia Pemilihan Kepala Desa Dander Kecamatan Dander, Kabupaten Bojonegoro, telah
melakukan pendaftaran pemilih atas :
Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

....................................................................
Laki-laki / Perempuan *)
....................................................................
....................................................................
RT............. RW. ........................................

Kepada yang bersangkutan untuk mempergunakan hak pilihnya dalam Pemilihan Kepala
Desa Dander pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian
Petugas Pendaftar,

Dander, ............. Februari 2008

Yang didaftar,

........................................

........................................

*) Coret yang tidak perlu