RINGKASAN INSTRUMEN AKREDITASI SMF BEDAH RSUP DR.

SARDJITO

YOGYAKARTA, JANUARI 2012

Standar 1
Falsafah & Tujuan

Parameter 1

Topik Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/pelayanan medis yang ditetapkan Pimpinan RS.

Dokumen
1. Standar Pelayanan Medis (SPM) (Dibuat sendiri, disahkan Direktur RS, Acuan yang dipakai: Guidelines, clinical pathway, SOP maupun buku) Standar profesi: Organisasi profesi Bukti evaluasi penerapan SPM. Bukti Hasil Evaluasi. (audit
internal, manajemen review) & tindak lanjut : bukti penyelenggaraa rapat hasil tersebut, rekomendasi rapat dan follow-upnya, draft SPM terbaru dismpaikan ke Direktur & Komite Medik.

2. 3. 4.

Standar 2
Administrasi & Pengelolaan

Parameter 1

Topik Komite Medik

Dokumen
1. 2. 3. SK Direktur tentang Komite Medik & Komiste Etik terbaru SPM Rumah Sakit SK & Laporan kegiatan Komite Medik, Komite Etik & Panitia PMPM. Protap (resmi ttd Direktur) tentang Alur pelaporan, protap penanganan masalah etik Protap pemilihan Ketua Komite Medik & SK Ketua Komite Medik. SK Direktur tentang pembentukan SMF SK Direktur mengenai sejumlah SMF yang ada di RS Sardjito (23 SMF) SK Direktur tentang masingmasing SMF-SK SMF dan sejumlah daftar nama. Laporan kegiatan smf dan realisasi. Kegiatan profesi/ilmiah/p enelitian yang dilengkapi jadwal pelaksanaan. Kegiatan Koordinasi pengembangan SMF. Aktifitas menjaga mutu: rapat, indikator mutu klinik.

4.

5.

Unit Kerja Fungsional (Kelompok SMF)

1. 2.

3.

4.

Standar 3
Staf Pimpinan

Parameter

Topik

Dokumen
1.
2. 3. 4. 5.

Prosedur seleksi & penempatan semua staf medis ke unit kerja fungsional

6.

Prosedur seleksi Tenaga Medis RS ditetapkan Diarektur. SK Panitia Kredensial (Tugas sampai wawancara saja) Prosedur Kredensial Komite Medik (ditetapkan Direktur) Dokumen Kredensial masing-masing staf. Dokumen rapat membahas lamaran calon staf 7 rekomendasi ketua SMF ke Direktur. Evaluasi pelaksanaan prosedur & tindaklanjutnya (dokumen rapat & rekomendasinya)
Protap pemilihan Ka. SMF ditetapkan Direktur. Dokumen proses rapat pemiliahan Ka. SMF dengan melibatkan Komite Medik, rekomendasi Komite Medik untuk pembuatan SK pengangkatan. Kriteria Ka.SMF (Senioritas, kompetensi profesional, track record akademik). Audit internal Ka SMF. Struktur Organisasi RS & SMF. Protap pelayanan medis, keilmuan & administrasi manajerial. Dokumen rapat membahas protap pelayanan medis keilmuan dan administrasi manajerial Daftar protap dan staf penyusunya (diusulkan ke Direktur dan disahkan) Bukti sosialisasi (undangan s/d kesimpulan) Bukti evaluasi penerapan SOP & tindak lanjutnya

Proses & mekanisme pemilihan & penetapan pimpinan unit kerja (Ka.SMF)

1. 2.

3.

4. 5.

Staf medik berperan membuat prosedur pelayanan

1. 2.

3.

4. 5.

Standar 3
Staf Pimpinan

Parameter 4

Topik Dokter penanggungjawab pelayanan dan rencana pelayanan (DPJP).

Dokumen
1. 2. 3. 4. 5. Ada SK tengang PPM SK PPM masing-masing SMF dengan tupoksi. Surat penugasan dari Ka SMF. Aktivitas PPM SOP tentang : Rencana pelanan Tata cara pengelolaan pasien di IRNA/IRJ/ICU/ICCU/IRD SOP konsultasi SOP rawat bersama SOP rujuk pasien SOP alih rawat dsb. SOP pelayanan medis : kewajiban PPM, protap pemberian informasi kepada pasien & Keluarga, pengisian rekan medik. Bukti rekam medik, informed consent.

Dokter PPM wajib memberikan informasi medis yang tepat kepada pasien & keluarga tengang pengelolaan yang diberikan

1.

2.

Standar 4
Fasilitas Peralatan

Parameter 1

Topik Tersedia ruangan pertemuan & sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas. Tersedia Petugas purna waktu untuk ruangan tersbut.

Dokumen
1. 2. 3. Ruang pertemuan SMF Sarana komunikasi intern dan ekstern. SK atas ruangan tersebut, didukung dengan peta peta letak ruangan pertemuan. Tenaga administrasi purna waktu. SK pengangkatan tenaga tersebut dengan uraian tugasnya.

1. 2.

Standar 5
Kebijakan Prosedur

Parameter

Topik

Dokumen
1.
2.

Ada kebijakan bahwa staff medis membantu pimpinan RS dalam proses perencanaan serta pemanfaatan fasilitas peralatan medis.
Panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etika medik sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kebijakan & mekanisme pengawasan, monitoring & evaluasi penerapan standar profesi/SPM di RS.

Kebijakan RS tentang perencanaan, pemanfaatan alat medis. Dokumen perencanaan RS, kebutuhan SMF: sesuai jumlah pasien

1. 2.

Buku panduan etika kedokteran : DepKes, IDI dsb. Kebijakan & protap penanganan masalah etika RS yang disahkan Direktur.

1.

2. 3. 4.

5. 6.

Kebijakan/SK Direktur tentang pengawasan, monitoring & evaluasi penerapan standar profesi/SPM di RS. SOP Evaluasi penerapan SPM/Protap. Bukti audit internal penerapan SPM. Dokumen kegiatan audit medik, diskusi kasus sulit/kasus meninggal/kasus terpadu. Jadwal & pelaporan realisasi visite besar & diskusi ilmiah lainya. Draft SPM baru.

Standar 5
Kebijakan Prosedur

Parameter

Topik

Dokumen
1.
2.

Kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medis (informed consent).

Kebijakan & prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat lengkap, akurat, mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan & mencegah pengulangan pelayanan yang inefisien.

Kebijakan tertulis mengenai informed concent. Format & protap pengisian informed consent.\

1. 2. 3.

Kebijakan pengisian catatan medik di RS Protap pengisian catatan medik Bukti penerapan di lapangan : Status RM pasien yang lengkap, akurat dan benar.

Standar 6
Pengembangan Staf

Parameter

Topik

Dokumen
1. 2. Statistik data pelayanan & analisis Rencana pengembangan SMF : SDM, Pendidikan dan pelayanan yang terpadu dengan latar belakang analisis yang jelas dan relevan. Usulan ke Direksi Rencana program pengembangan SDM. Pendidikan dan pelayanan RS. Evaluasi & tindak lanjut : dokumentasi rapat, rekomendasi dsb.
Kebijakan Direktur mengenai pengembangan SDM RS. Unit yang menyusun program di RS/SMF. Program pengembangan SDM SMF dan RS. Bukti Evaluasi : sesuai tidaknya rencana & realisasi, terpenuhi tidak target tersebut.

Analisis berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS.

3. 4. 5.

Program Pendidikan atau Pelatihan Spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS.

1. 2. 3. 4.

Standar 7
Evaluasi Pengendalian Mutu

Parameter

Topik

Dokumen
1.
2.

Program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.

3.

Kebijakan peningkatan mutu pelayanan. Ada program & SK : SK panitia penigkatan mutu RS & SK Panitia PMPM. Data Indikator klinik SMF, survei, kuiseoner, dsb.
Kebijakan Direktur tentang kegiatan audit medik. SK Panitia Audit Medik. Pedoman Audit.

Tim Audit

1. 2. 3.

Indikator Klinik (Indikator kinerja instalasi) dikumpulkan, diolah dan dianalisa untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan. Penerapan metoda & tata laksana RS sehingga mampu melakukan evaluasi & analisis serta tindak lanjut dari KTD.

1.

2. 3.

Kerangka acuan/program peningkatan mutu pelayanan medis. Unit pelaksana. Dokumen indikator klinik & indikator instalasi terkait SMF (Misal Ranap Bedah indikator klinik SMF Bedah, indikator Kinerja IRNA 1 IBS IRD ICU PA dsb). Kebijakan penamtauan. Kerangka acuan dari metoda. Protap pemantauan & pelaporan Dokumen rapat kegiatan pembahasan Dokumen pelaporan. Hasil analisis, evaluasi & tindak lanjut.

1. 2. 3. 4. 5. 6.