POMR STASE NEURO RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

1. Identitas Pasien Nama : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan Umur : 70 tahun Alamat : Lamongan Datang tanggal : 26 April 2013

Reni Rifanti

Summary Of Database

Ny.R/ /70 tahun Keluhan utama: Bicara pelo RPS : Ny. R 70 tahun datang dengan keluhan bicara pelo. Bicara pelo dirasakan sejak kemarin, tepat pasien saat bangun tidur malam, 1 hari smrs sampai sekarang. Sebelumnya pasien menjelaskan sempat merasakan sakit kepala sekitar 3 hari smrs. Sakit kepala dirasakan pada daerah tengkuk leher belakang, sakit kepala terasa cenut-cenut. Terkadang sakit kepala hilang bila dibawa tidur. Keluhan lain yang dirasakan adalah badan terasa lemas, badan terasa lemas sejak 1 hari smrs, BAK dan BAB dbn, Mual (-), muntah (-), kejang (-), RPD : HT (+) tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu, DM disangkal, tidak pernah mengalami serangan seperti ini sebelumnya RPK : HT (+) suami, dan bibi pasien, DM (-), tidak ada anggota keluarga yang mengalami stroke Rpsos : -

POMR STASE NEURO Diagnosis Therapy Monitoring RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN - CT SCAN Non - Ny R / /70 1. Cva Diagnosis - TTV kepala FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013 Medikamentosa tahun - Kondisi klinis: Parese N
Parese N.XII sinistra, central tipe UMN Cephalgia Hipertensi Nadi 90x/menit reguler R.fisiologis : BPR +2/+2,TPR +2/+2,KPR +2/+2, APR +2/+2 R.patologis : negatif Siriraj score = cva infark XII sinistra, central tipe UMN, Cephalgia, Hipertensi
tanpa kontras Foto Thoraks PA EKG MRS ( Bedrest total) - Mobilisas i pasif Medikamentosa Terapi Umum : O2 Nasal Canul 2lpm IVFD RL 1500cc/2 4jam Pasang DK -

Clue and Cue

Problem List

Initial Diagnosis

Planning

Diagnosis topis: hemisfer dextra a.cerebri media Diagnosis etiologis: Cva infark Trombotik dd : cva emboli

Terapi Supportif : Piracetam 3x4 gr iv Neurobio n drip 1x1 amp

Pem. Umum : Satus present: - KU : cukup - GCS :456, composmentis - TD: 175/95 mmHg - N: 90x/menit reguler - RR: 20x/menit - Suhu: 36 C Kepala: normocephali, anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Thorax: pergerakan dinding dada simetris, fremitus +/+, sonor/sonor, vesikuler/vesikuler,

Fisioterapi konsul Sp.S Diet stroke

Education - Jelaskan kepada umum dan pasien dan Keluhan keluarga pasien pasien tentang kondisi pasien saat ini. - Jelaskan pemeriksaa n penunjang yang akan dilakukan dan prognosis penyakit Fisioterapi : - Bed rest 4 hari - Posisioning , turning, - Bed exercise selama bed rest - Latihan duduk lalu berjalan setelah kondisi stabil

POMR STASE NEURO RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

POMR STASE NEURO RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

CT SCAN TANPA KONTRAS

FOTO THORAX AP