Menilai Kegawatdarutan Medik pada Anak (Pediatric Assessment Triangle)

Penilaian situasi emergensi pada anak membutuhkan pendekatan khusus karena anak unik Pada kelompok usia ini membutuhkan peralatan yang khusus pula Perbedaan ukuran anatomi dan fisiologi butuh teknik dan penatalaksanaan yang khusus

 Penilaian awal pada anak dikenal dengan Pediatric Assessment Triangle / PAT, dapat membantu petugas kesehatan dalam menilai apakah seorang anak menderita suatu kasus emergensi atau tidak Jika anak tersebut dalam keadaan kasus emergensi /mengancam jiwa, maka petugas kesehatan harus melakukan pediatric basic life support

Penilaian menggunakan TICLS

Karakteristik Tonus Evaluasi Apakah anak bergerak atau menolak dilakukan pemeriksaan secara aktif?apakah tonusnya baik atau paralisis? Bagaimana kesadarannya?Apakah suara mempengaruhinya?apakah si anak mau diajak bermain?Apakah si anak terlihat antusias dalam berinteraksi? Dapatkah si anak ditenangkan oleh pengasuh? Atau si anak tetap mengangis atau terlihat agitasi walau telah dibujuk? Apakah ada tatapan mata atau tatapan mata terlihat kosong? Apakah si anak dapat berbicara atau menangis kuat atau lemah atau suara terdengar parau?

Interaksi

Consolability

Tatapan mata/Gaze Suara/tangisan

RETRAKSI

TRIPOD POSITION

CYANOSIS

PUCAT

 Penilaian menggunakan PAT dapat memberikan gambaran yang jelas tentang situasi klinis seorang pasien tanpa menyentuhnya

Pediatric Basic Life Support (PBLS) harus mencaku komunitas, termasuk : - Preventif - Basic cardiopulmonary resuscitation (CPR) - Akses ke EMS(Emergency Medical Services) 1 - Pediatric Advanced Life Support (PALS)

Pediatric Chain of Survival

Kegawatdaruratan Neurologi Anak

STATUS EPILEPTIKUS KONVULSIVUS PADA ANAK

Definisi
Kejang adalah manifestasi klinis intermiten yang khas :
Gangguan kesadaran lepasnya muatan listrik berlebihan di otak fisiologi, biokimia Tingkah laku, emosi akibat kel anatomi Motorik sensorik otonom, atau gabungannya

Kejang fokal dan umum, konvulsiv atau nonkonvul Kejang bukan diagnosis penyakit Umumnya kejang berlangsung < 5 menit, berhenti sendiri
Atlas of epilepsy 1998. h. 15-23

Definisi
Status epileptikus - epidemiologi
kejang yang berlangsung > 30 menit baik parsial atau umum; konvulsif ataupun nonkonvulsif Kejang berulang tanpa pulihnya kesadaran diantara kejang dan berlangsung > 30 menit

Impending Status epileptikus untuk klinisi mengambil tindakan pengobatan berhati-hati

Kejang umum yang berlangsung > 5 menit Kejang fokal atau nonkonvulsivus > 15 menit Kejang berulang tanpa pulihnya kesadaran
(Status epilepticus 2006. h. 11-6; Neurology 2005; 65:1316-8)

Klasifikasi
Primary generalized convulsive status
Tonik klonik Mioklonik Klonik -tonik klonik

Secondary generalized convulsive status

Parsial tonik klonik umum Tonik Subtle

Simple partial status

Motorik sederhana Unilateral Epielepsi parsial kontinua

Nonkonvulsivus status
Absence Partial complex
(Status epilepticus 2006. h. 11-6)

Etiologi
Epilepsi (usia awitan < 1 tahun, simptomatik) Kadar obat anti epilepsi rendah Kejang demam Infeksi Saraf Pusat - Meningitis atau ensefalitis Trauma kapitis Severe anoxic encephalopathy neonatus In born error metabolism neonatus Metabolik / gangguan elektrolit Etiologi lain ??
Status epilepticus 2006. h. 207-315

Patofisiologi
Kejang - Paroxismal Depolarization Shift (PDS): depolarisasi pasca sinap yang berlangsung lama (>50ms) yang mampu merangsang neuron lain untuk secara bersamaan melepaskan muatan listrik yang berlebihan Terjadinya PDS
Kemampuan membran sel sebagai pacemaker Berkurangnya inhibisi GABA Meningkatnya eksitasi sinaptik reseptor NMDA oleh asam Glutamat yang menyebabkan jalur eksitasi berulang
Epilepsy Current Concept 1996. h. 38-47 Status epilepticus 2006. h. 207-315

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Prehospital Diazepam 510mg/rekt max 2x jarak 5 menit 0-10 mnt

Hospital/ED

Airway Breathing, O2 Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg) atau Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus atau Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (rate <2mg/mnt) Fenitoin 20mg/kg/iv (20mnt /50ml NS) Max 1000mg Phenobarbitone 20mg/kg/iv (rate >5-10min; max 1g) Refrakter Pentotal - Tiopental 5 8 mg/kg/iv

10-20 mnt

Monitor Tanda vital EKG Gula darah Elektrolit serum (Na, K, Ca, Mg, Cl) Analisa Gas Darah Koreksi kelainan Pulse oxymetri

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

ICU/ED

Note : Aditional 5-10mg/kg/iv

20-30 mnt

Kadar obat darah

30-60 mnt

Note : Jika preparat (+) ICU Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Dilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

Propofol 3-5mg/kg/infusion

Status epileptikus refrakter

Propofol
Bolus 1-2 mg/kg dilanjutkan dengan infus 1 2 mg/kg/jam. Maksimum 5 mg/kg/jam

Tiopental
Dosis 5 8 mg/kg/IV
Neurology 2005; 65:591-2

Phenobarbital dosis tinggi

Maksimal 80 mg/kg/IV
Pediatr Neurol 2006;34:62-5

Pemeriksaan fisis - neurologi

Manifestasi ensefalitis, meningitis, sepsis Peningkatan TIK: kesadaran, edema papil, fontanel membonjol, lateralisasi, refleks Tanda trauma kapitis, perdarahan retina perdarahan subarakhnoid Pernapasan Kussmaul, dehidrasi, gangguan batang otak (Dolls Eye Movement terganggu) Failure to Thrive, bau khas, rambut pirang Gangguan metabolik Pemantauan terpenting:
Kesadaran (GCS) DEM Pupil - Pola pernapasan
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 Status epilepticus 2006. h. 589-619

Tatalaksana umum
Pemantauan tekanan darah / laju napas / laju nadi / suhu / Elektrokardiografi Pemantauan tekanan intrakranial: kesadaran, Dolls eye movement, pupil, pola pernapasan, edema papil Analisa gas darah, darah tepi, pembekuan darah, elektrolit, fungsi hati ginjal,koreksi kelainan Balans cairan input output Tatalaksana etiologi Edema serebri dapat diberikan manitol 0,5-1,0 mg/kg/8 jam
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 Status epilepticus 2006. h. 589-619

Langkah-langkah penanganan kejang terbagi atas tatalaksana fase akut dan fase SE, meliputi :
Fase akut : penghentian kejang

0-5 menit : Yakinkan bahwa aliran udara pernapasan baik Monitor tanda vital, berikan oksigen, pertahankan perfusi oksigen ke jaringan Bila keadaan pasien stabil, lakukan anamnesis terarah, pemeriksaan umum dan neurologis secara cepat Cari tanda-tanda trauma, kelumpuhan fokal dan infeksi

5-10 menit : Pemasangan akses intravena Pengambilan darah untuk pemeriksaan : darah perifer lengkap, KGD, dan elektrolit Pemberian diazepam 0,2-0,5 mg/kgBB/IV (kecepatan 5 mg/menit) atau Pemberian diazepam rectal 0,5 mg/kgBB (untuk BB <10 kg diberikan 5 mg, bila berat badan >10kg diberikan 10 mg, dosis maksimal 10 mg/kali). Atau

 Dapat diberikan lorazepam 0,05-0,1 mg/kgBB?IV (maksimum 4 mg) Alternatif lain adalah midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB/IV Pemberian diazepam IV atau rectal dapat diulang 1-2 kali interval 5-10 menit, lorazepam 0,1 mg/kgBB dapat diulang sekali setelah 10 menit. Jika didapati hipoglikemia, berikan dekstrosa 25% 2 -4 mL/kgBB.

 10-15 menit: Cenderung menjadi SE Berikan fenitoin 15-20 mg/kgBB/IV diencerkan dengan NaCl 0,9% diberikan dengan kecepatan 25-50 mg/menit. Dapat diberikan dosis ulangan sampai maksimum dosis 30 mg/kgBB

 Status epileptikus (lebih dari 30 menit) :

Pemberian anti konvulsan masa kerja panjang (long acting) Fenobarbital 10mg/kgBB/IV bolus perlahan-lahan dengan kecepatan 100mg/menit. Dapat diberikan dosis tambahan 5-10 mg/kgBB dengan interval 10-15 menit. Pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan meliputi analisis gas darah, elektrolit dan gula darah. Koreksi kelainan yang ada. Awasi tanda-tanda depresi pernapasan.

 Bila kejang masih berlangsung, siapkan intubasi dan rawat di ICU anak. Berikan fenobarbital 5-8 mg/kgBB secara bolus IV, diikuti rumatan fenobarbital drip dengan dosis 3-5 mg/kgBB/jam

Prognosis
Mati batang otak (Brain Death) - angka kematian 5% Pemantauan: CT scan /MRI kepala, Elektroensefalografi, Brainstem Auditory Evoked Potential, Visual Evoked Potential Gejala sisa: delayed motorik, sindrom ekstrapiramidal, retardasi mental, epilepsi
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 Status epilepticus 2006. h. 589-619

Tatalaksana hipoglikemi pada anak

Hipoglikemia didefinisikan sebagai kadar gula darah serum < 40 mg/dL Berikan 2-4 mL/kgBB cairan dekstrosa 25% yang akan meningkatkan kadar gula darah 0,5-1 gram/kg glukosa. cairan ini dapat diencerkan 1:1 sehingga didapat cairan dengan konsentrasi glukosa 12,5% sehingga dapat diinjeksikan melalui vena perifer atau intraossesous.

HIPONATREMIA

DEFINISI : kadar Na+ serum < 135 mEq/L Kadar natrium ini dapat menurun dikarenakan beberapa hal berikut ini :
Asupan cairan meningkat (pengenceran susu formula, polidipsi, anak meminum air kolam) Peningkatan retensi cairan (SIADH, gagal ginjal) Meningkatnya kehilangan natrium (gastroenteritis, diuretic, insufisiensi adrenal)

PENYEBAB HIPONATREMIA NORMOVOLEMIA SIADH insufisiensi adrenal gangguan SSP gangguan paru HIPERVOLEMIA Gagal jantung Gagal Ginjal sindroma Nefrotik sirosis HIPOVOLEMIA Diare muntah luka bakar pankreatitis

Gejala dan tanda klinis :

Iritabilitas Malas minum Nausea dan munth Letargi Kejang Dapat menimbulkan koma, bahkan kematian

Tatalaksana Hiponatremia
Terapi urgensi kondisi hiponatremia harus segera dimulai pada pasien yang menunjukkan perubahan neurologis atau kejang Jika kadar natrium serum < 120 mEq/L, maka dibutuhkan koreksi dengan pemberian cairan normal saline yang hipertonis (idealnya diberikan melalui jalur vena sentral).

 Tujuannya adalah untuk meningkatkan kadar natrium serum dimana pemberiannya sejumlah saline hipertonik yang dibutuhkan dalam waktu 15-20 menit dalam upaya agar kejang dapat segera terkontrol. Pemberian NaCl 3% sebanyak 1,2 mL/kg dapat meningkatkan 1 mEq/L. Jika saline hipertonik tidak tersedia, maka dapat diberikan NaCl 0,9% sebanyak 20 cc/kg secara bolus.

 Begitu koreksi akut tercapai atau tidak terjadi perubahan status neurologis, maka koreksi hiponetremia harus dilakukan lebih lambat yakni 12 mEq/L per hari (0,5 1 mEq/L per jam) Rumus untuk menghitung kebutuhan natrium (mEq/L) : 0,6 x BB (kg) x (target Na+ - Na+ serum) = total Na+ (mEq) yang dibutuhkan untuk meningkatkan natrium sehingga mencapai target