OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZA

CONF. DR. DANIEL GRIGORIE

INSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIE

OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATA SI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIAL

200 milioane de femei osteoporotice la nivel mondial1 doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate

mai putin de 25% dintre paciente sunt tratate

1. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8

OSTEOPOROZA IN ROMANIA
5%

11,5%
2881 paciente recrutate de Medicii de Familie
1465 paciente evaluate de Medicii Specialisti

16,8% 3.000.000 femei

peste 55 ani in Romania,

osteoporoza cu fractura osteoporoza fara fractura osteopenie alt dg
*Recensamantul populatiei si a locuintelor 2002,

Institutul National De Statistica

DEFINITIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza se definete ca o boal scheletic caracterizat prin rezisten osoas scazut, ceea ce confer un risc crescut de fractur. Rezistena osoas reflect atat densitatea cat i calitatea osului.
NIH Consensus Conference 2001

Os normal

Osteoporoz

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95

DENSITOMETRIA OSOAS DXA

OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC IN OSTEOPOROZ- DENSITOMETRIE DEXA

NORMAL:

scorul T < 1 DS scorul T 1DS 2.5 DS

OSTEOPENIE:

OSTEOPOROZ: scorul T < -2.5 DS OSTEOPOROZ SEVER (DOVEDIT) : Osteoporoz + cel puin o fractur

INCIDENA FRACTURILOR VERTEBRALE, NCHEIETURA MINII I OLD

40

Dr.......

Femei peste 50 ani

Vertebrale

Incidena/an la 1000 femei

30

20 old 10 ncheietura minii

50

60
Vrsta (ani)

70

80

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257

Evaluarea semicantitativ a fracturilor vertebrale radiografice

Gradul 0 Normal
Normal

1 Uor
Anterior
Middle Mild Fracture

Posterior

2 Moderat
Anterior Middle Moderate Fracture Posterior

3 Sever
Anterior Middle Severe Fracture Posterior

Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48

FRACTURILE VERTEBRALEPROBLEME DE DIAGNOSTIC

Hp

Ha

Hp

Ha

Genant et al. JBMR 1993;8:1137-48.

FRACTURI VERTEBRALE - EPIDEMIOLOGIE Numai o treime din fracturile vertebrale observate pe radiografii ajung la clinician si mai puin de 10% necesit internare n spital
Chiar dac exist o fractur vertebral pe radiografie, rareori este menionat de ctre radiolog n foaia de observaie si mult mai rar este indicat un tratament

Risk for new vertebral fracture following first vertebral fracture

Incidence of new vertebral fractures (%)

15
RR=5.1

RR=7.3

10
RR=2.6

Number of vertebral fractures at start of study

2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled

Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23

Evolutia masei osoase in raport cu varsta

Acumulare Consolidare Pierdere

Masa osoas a
Barbati

Menopauza
-30%

Femei

Risc de fractura
20 30 40 50 60 70 80

10

Varsta (ani)
Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.

Mechanisms of bone loss in women and men

Patogenia osteoporozei de varsta

Prevalence of vitamin D inadequacy with different cut-point values (ng/ml)

90.00% 80.00% 70.00% 60.97% 43.23% 73.28% 83.49% 88.93%

Prevalence

60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% <10 <15 <20 <25 <30 <35 cutoff points for 25O HD [ng/mL] 22.23%

Grigorie D. et al., 2008

Managementul coerent al osteoporozei

Evaluarea pacientelor cu riscul cel mai crescut

Excluderea cauzelor secundare

Selectia tratamentului adecvat

PRAGURILE DIAGNOSTICE NU SUNT ECHIVALENTE CU PRAGURILE INTERVENIEI TERAPEUTICE

CINE TREBUIE TRATAT?

Pacienii cu fracturi
Pacienii cu osteoporoz Pacienii cu probabilitate crescut de fractur n urmtorii 10 ani - FRAX

INFORMATIILE NECESARE PT. CALCULUL PROBABILITATII DE FRACTURA PE URMATORII 10 ANI

tara densitatea minerala osoasa varsta sexul factori de risc clinici
indice de masa corporala redus fracturi de fragilitate anterioare istoric familial de fractura de sold tratamente cortizonice fumat excesiv consum excesiv de alcool poliartrita reumatoida osteoporoze secundare

INSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAX

FRAX IN PRACTICA CLINICA

Riscul de fractura determinat cu FRAX poate fi utilizat de clinician astfel: Daca riscul de fractura este mic, se fac recomandari de stil de viata (dieta, exercitii fizice) dar tratamentul nu este necesar. Daca riscul este mare atunci clinicianul va recomanda un tratament. Daca riscul este intermediar, se recomanda masurarea DMO. Se recalculeaza apoi riscul FRAX si se decide daca medicatia este necesara. Femeilor care au avut deja o fractura dupa menopauza li se poate recomanda tratament fara a fi necesara calcularea riscului.

ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC N OSTEOPOROZ

1. Criterii de eficacitate magnitudinea efectului antifractur specificitatea efectului antifractur rapiditatea efectului antifractur 2. Siguran/tolerabilitate 3. Efecte extrascheletice

4. Cost-eficienta

Evolutia masei osoase sub tratament antiosteoporotic

Ranelat de Strontiu Derivati de PTH
OSTEOFORMATOARE
Menopauza

Masa osoas a

ANTIRESORBTIVE Bifosfonati)

10

20

30

40

50

60

70

80

Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.

Varsta (ani)

Reducerea masei osoase la menopauza

Masa osoasa Maximum ( Peak) Imbatranire Menopauza

Imbatranire

25

50

55

60

75

Varsta (ani)

Bilantul osos Os trabecular

Normal

Negativ

Negativ

---

Normal

Subtiere

Subtiere + perforare

Ciclul remodelarii osoase

QUIESCENCE Pre-osteoclaste

Osteoblaste
Osteoclaste

RESORBTION Pre-osteoblaste

FORMATION

INVERSION

Aplicatiile clinice ale densitometriei osoase DEXA

Diagnosticul osteoporozei Evaluarea riscului de fractura

Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv

Scorul T
scorurile T si Z sunt scoruri standard ce convertesc rezultatele DMO ale diferitelor scannere la o scala comuna
Daca ar exista un singur tip de densitometru ar fi preferat criteriul DMO in valoare absoluta Scor T = numarul de deviatii standard peste sau sub media DMO a populatiei tinere de referinta

Scorul Z

Scorul Z = numarul de deviatii standard peste sau sub valoarea de referinta medie a persoanelor de acelasi sex si aceeasi varsta arata daca valoarea DMO este cea asteptata pentru un pacient nu exista un cut-point specific pentru cauzele secundare

Utilizarea scorurilor

Scorul T este folosit pentru diagnostic (DMO scade cu varsta) Scorul Z nu se utilizeaza pentru diagnostic la adulti, folosirea sa ar sugera ca prevalenta osteoporozei nu creste cu varsta

Indicatii pentru determinarea DMO ISCD

femei peste 65 de ani femei in postmenopauza, sub 65 de ani dar cu factori de risc barbati peste 70 de ani adulti cu fracturi de fragilitate adulti cu boli sau conditii care se asociaza cu masa osoasa scazuta sau pierdere osoasa pacienti la care se considera o terapie farmacologica pacienti aflati sub tratament (monitorizare efect) pacienti fara tratament la care evidentierea pierderii osoase ar conduce la initierea terapiei

Indicatii pentru determinarea DMO NOF (National Osteoporosis Foundation)

femei peste 65 de ani indiferent de prezenta factorilor de risc femei in postmenopauza mai tinere de 65 de ani, cu unul sau mai multi factori de risc (exceptand rasa alba, sexul feminin si postmenopauza) femei in postmenopauza cu fracturi (pentru confirmare diagnostica si aprecierea severitatii bolii)

Ghidul european de diagnostic si tratament in osteoporoza

WHI - riscuri absolute

Conceptul de SERM

S electiv E strogen R eceptor Modulator

Nu este un estrogen sau un hormon Se leag de receptorii de estrogen Are efecte de tip estrogenic n unele esuturi Blocheaz efectele estrogenilor n unele esuturi

Bisphosphonates: Differences in R2 Side Chain Structure

Zoledronic Acid Risedronate

O N O C

OH

O
N

OH P

OH P OH HO OH
Alendronate

OH P OH OH OH
Ibandronate

H2N

O O C P

OH

CH3

O C P

OH

OH P OH OH OH

OH P OH OH OH

Mecanism de actiune - BP

Russel, Osteoporos Int, 2008

Modificari histologice dupa tratament cu Alendronat sau PTH in osteoporoza

Alendronat 10mg/zi Teriparatid 20mg/zi

Marcare cu Tetraciclina

Images from ME Arlot, Laboratoire dHistodynamique Osseuse Lyon

Anabolice: PTH, teriparatide

creste turnoverul osos si masa osoasa creste apozitia periostala creste grosimea trabeculara si corticala si diametrul exterior

cresterea volumului trabecular, a conectivitatii

ameliorare microarhitecturala si a proprietatilor biomecanice ale osului formarea de os tanar, mai putin mineralizat

Delmas, 2006

Images courtesy JA Kanis