1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penyakit periodontal adalah salah satu penyakit yang banyak terdapat dalam masyarakat dan merupakan masalah masyarakat di negara maju maupun dinegara berkembang. Penyakit periodontal dapat didefinisikan sebagai proses patologis yang mengenai jaringan periodontal. Setelah diketahui bahwa penyakit periodontal merupakan penyakit multifaktor yang disebabkan oleh

ketidakseimbangan antara faktor lingkungan seperti patogen periodontal dan pertahanan tubuh. Walaupun faktor-faktor lain dapat mempengaruhi jaringan periodontal, penyabab utama penyakit periodontal adalah mikroorganisme yang berkolonisasi di permukaan gigi (plak bakteri dan produk-produk yang dihasilkannya). Periodontitis kronis merupakan penyakit peradangan pada jaringan periodontal yang disebabkan terutama oleh bakteri spesifik pada subgingiva yang dapat menimbulkan respon inflamasi gingiva, dan berlanjut ke struktur jaringan penyangga gigi yaitu sementum dan ligamentum periodontal dan tulang alveolar. Keadaan ini mengakibatkan hilangnya perlekatan gingiva dan terjadinya kerusakan tulang alveolar yang dalam, pembentukan poket periodontal, migrasi patologis yang menimbulkan diastema, kegoyangan gigi yang akan berakibat tanggalnya gigi. Pembesaran gingiva merupakan keadaan dimana terjadi pertumbuhan yang berlebih dari jaringan gingiva, pada beberapa kasus dapat juga disebut hiperplasi gingiva. Pembesaran ini sering dijumpai pada penyakit gingiva. Pembesaran gingiva dapat menimbulkan ketidaknyamanan, terutama jika sudah mempengaruhi fungsi bicara dan mastikasi, dapat menimbulkan halitosis, dan mengganggu estetik. Kerusakan jaringan periodontal akibat penggunaan ortodonti dan restorasi yang kurang tepat dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah periodonsium. Respon dari jaringan yang mengalami kerusakan akibat adanya tekanan yang berlebihan antara lain adalah adanya respon rasa sakit, adanya nekrosis seluler

pada daerah ligament periodontal dan terjadi under mining resorption atau indirect resorbsi. Selain dari pemakaian orto cekat yang memberikan tekanan berlebih kerusakan pada jaringan periodontal dapat juga di akibatkan oleh restorasi yang under maupun over hanging. Hal ini di karenakan adanya penumpukan jumlah plak yang besar pada daerah yang under ataupun over hanging terutama apa bila kavitas tersebut dekat dengan margin gingival, hal ini akan menyebabkan adanya inflamasi pada daerah tersebut sehingga mengakibatkan terjadinya gingivitis, apabila tidak segera di tangani maka akan dapat menyebabkan periodontitis. Kerusakan yang terjadi dapat berupa kerusakan pada jaringan gingival. Pada pemakaian orto cekat yang memberikan tekanan yang besar akan mengakibatkan gigi bergerak dari soketnya dan jaringan gingival akan terdesak dan tertekan hal inilah yang mengakibatkan terjadinya hyperplasia pada daerah interdental, lingual dan labial. Apabila pada restorasi yang overhanging penumpukan plak yang berada sekitar margin gingival akan mempengaruhi sel sel inflamasi pada daerah gingival sehingga menyebabkan terjadinya proses resorbsi pada daerah tersebut. Kerusakan lain yang timbul akibat dari orto cekat adalah rusaknya ligament periodontal hal ini di pengaruhi oleh tekanan yang besar akan mengakibatkan rusaknya serabut serabut ligament periodontal. Serabut serabut ini terjepit di antara gigi dan dinding soket, sehingga pembuluh darahnya mengecil, ligament periodontal menjadi aseluler dan terjadi hialimisasi jaringan. Hal ini mengakibatkan terganggunya peredaran darah sehingga mengakibatkan terjadinya nekrosis, akibatnya gigi akan menjadi goyah karena resorbsi dan terjadi pada daerah yang mengalami tekanan yang besar

1.2 Skenario Seorang wanita usia 25 tahun datang ke dokter gigi untuk memeriksakan gusinya yang membesar pada regio depan atas. Selain itu di region belakang bawah kanan sakit pada saat makan. Keluhan itu muncul sejak memakai alat ortodonsia cekat 1 tahun yang lalu dan sejak gigi belakang bawah ditambal 6 bulan yang lalu. Setelah diperiksa didapat gigi 22, 21, 11, 12 gingivanya pada margin dan interdental mengalami pembesaran kearah koronal, konsistensi keras

dan terdapat false poket 4mm. Sedangkan pada gigi 46 terdapat tumpatan komposit kelas II overhanging pada proksimal dostal. Secara klinis gingival pada region gigi 46 merah, mudah berdarah, halus mengkilat dan terdapat true poket 5 mm. Gambaran radiografi gigi 46 terdapat resorbsi vertical tulang alveolar. Skor OHI-S sedang, pasien tidak ada penyakit sistemik. Dokter gigi mendiagnosa pada gigi 22, 21, 11, 12 hiperplasi gingival dan gigi 46 periodontitis kronis.

1.3 Rumusan Masalah 1. Apa respon biologis jaringan periodontal terhadap kekuatan alat orthodonsi cekat? 2. Apa etiologi hiperplasi gingival pada skenario dan perawatannya? 3. Apa etiologi periodontitis kronis pada skenario dan pearawannya? 4. Apa perawatan pendahuluan sebelum perawatan orthodonsi cekat dan bagaimana pemeliharaan selama perawatan orthodonsi cekat? 5. Apa perawatan pendahuluan sebelum perawatan restorasi? 6. Apa saja yang termasuk fase pemeliharaan?

1.4 Maping Perawatan Ortodontik dan Restoratif

Perawatan Pendahuluan

Pemeliharaan selama Perawatan

Respon Jaringan Periodontal

Rencana Perawatan

Fase Pemeliharaan

1.5 Tujuan Pembelajaran 1. Mampu menjelaskan dan memahami respon biologis jaringan periodontal terhadap kekuatan alat orthodonsi cekat. 2. Mampu menjelaskan dan memahami etiologi hiperplasi gingival pada skenario dan perawatannya. 3. Mampu menjelaskan dan memahami etiologi periodontitis kronis pada skenario dan pearawannya. 4. Mampu menjelaskan dan memahami perawatan pendahuluan sebelum perawatan orthodonsi cekat dan bagaimana pemeliharaan selama perawatan orthodonsi cekat. 5. Mampu menjelaskan dan memahami perawatan pendahuluan sebelum perawatan restorasi. 6. Mampu menjelaskan dan memahami fase pemeliharaan.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Periodontitis kronis Penyakit periodontal merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri dan dapat mengakibatkan kerusakan jaringan periodontal. Plak gigi dinyatakan berperan penting dalam inisiasi periodontitis. Periodontitis umumnya disebabkan oleh plak. Plak adalah lapisan tipis biofilm yang mengandung bakteri, produk bakteri, dan sisa makanan. Lapisan ini melekat pada permukaan gigi dan berwarna putih atau putih kekuningan. Plak yang menyebabkan gingivitis dan periodontitis adalah plak yang berada tepat di atas garis gusi. Bakteri dan produknya dapat menyebar ke bawah gusi sehingga terjadi proses peradangan dan terjadilah periodontitis.

2.1.1 Definisi Dahulu periodontitis kronis dikenal sebagai adult periodontitis atau slowly progressive periodontitis. Periodontitis kronis terjadi sebagai akibat dari perluasan inflamasi dari gingiva ke jaringan periodontal yang lebih dalam.

Gambar 1. A, Abses periodontal kronis pada gigi kaninus kanan rahang atas. B, Setelah adminsitrasi anestesi lokal, probe periodontal dimasukkan untuk

menentukan keparahan lesi. C, Menggunakan insisi vertikal mesial dan distal, dilakukan pembukaan flap full-thickness, yang menunjukkan dehisensi tulang parah, restorasi subgingiva, dan kalkulus akar. D, Permukaan akar telah dihaluskan dan bebas kalkulus serta restorasi dihaluskan. E, Flap full-thickness dikembalikan ke posisi awalnya dan dijahit menggunakan absorbable suture. F, Setelah 3 bulan, jaringan gingiva berwarna merah muda, padat, dan beradaptasi baik dengan gigi, dengan kedalaman probing periodntal minimal. Sumber: carranza, tahun 2008 edisi 10

2.1.2 Etiologi Awal periodontitis pada seorang individu diduga karena adanya gen polimorf yang menyebabkan perubahan pada aktivitas sitokin, substansi yang mengatur aktivitas sistem imun dalam mempertahankan suatu sel. Perubahan ini menyebabkan destruksi pada tulang dan jaringan ikat, yang biasanya terjadi sangat lambat, dan sebagian besar asimptomatik, sehingga efeknya pada gigi berupa hilangnya perlekatan dengan tulang terjadi pada usia sekitar 30-50 tahun. Elemen genetik tersebut yang bisa menjelaskan mengapa periodontitis kronis seringkali mengenai anggota keluarga yang sama. Adapun etiologi dari periodontitis kronis, yaitu : Akumulasi plak dan kalsifikasi kalkulus (tartar) diatas (supra) dan/atau dibawah (subgingiva) pada batas gingiva. Organisme penyebab periodontitis kronis, antara lain : a. b. c. d. e. f. Porphiromonas gingivais (P.gingivais) Prevotella intermedia (P.intermedia) Capnocytophaga A.actinomycetem comitans (A.a) Eikenella corrodens Campylobacter rectus(C.rectus)

Reaksi inflamasi yang diawali dengan adanya plak yang berhubungan dengan kehilangan yang progressif dari ligament periodontal dan tulang alveolar, dan pada akhirnya akan terjadi mobilitas dan tanggalnya gigi :

a. b. c. d.

Perlekatan gingiva dari gigi Membrane periodontal dan tulang alveolar mengalami kerusakan. Celah yang abnormal (poket) yang berkembang antara gigi dan gingiva. Debris dan poket yang dihasilkan oleh poet (pyorrhea)

Subjek cenderung rentan karena faktor genetic dan/atau lingkungan seperti : a. b. c. d. Merokok Polimorf gen interleukin-1 Depresi imun Diabetes

2.1.3 Bentuk Periodontitis Kronis Adapun bentuk dari periodontitis kronis adalah: Reccurent periodontitis - tanda dan gejala awal dari periodontitis yang destruktif kambuh setelah terapi periodontal diakibatkan karena penyakit tidak dirawat secara adekuat dan/atau pasien tidak melakukan perawatan oral hygiene yang adekuat. Refractory periodontitis- periodontitis destruktif yang terjadi pada pasien, dimana pada saat di lakukan pemeriksaan, terdapat kehilangan perlekatan pada satu atau lebih dari permukaan gigi, meskipun telah dilakukan terapi periodontal secara professional dan pasien yang telah melakukan pemeliharaan oral hygiene serta telah mengikuti program yang dianjurkan dari kunjungan pemeliharaan periodontal.

2.2 Hiperplasi Gingiva Gingiva merupakan salah satu jaringan periodontal yang terlihat dari luar. Gingiva sehat mempunyai ciri berwarna coral pink, tekstur stipling, berbentuk tajam seperti kerah baju dan konsistensi kenyal (Newman dkk, 1996). Penyakit periodontal merupakan salah satu penyakit yang paling luas penyebarannya pada manusia (Manson dan Eley, 1993). Salah satu penyakit periodontal yang sering dijumpai adalah pembesaran gingiva. Pembesaran gingiva

ditandai dengan penambahan ukuran gingival dan dapat menimbulkan efek negatif berupa gangguan fungsi.

2.2.1 Definisi dan Etiologi Pembesaran gingiva merupakan keadaan dimana terjadi pertumbuhan yang berlebih dari jaringan gingiva, pada beberapa kasus dapat juga disebut hiperplasi gingiva. Pembesaran ini sering dijumpai pada penyakit gingiva. Pembesaran gingiva dapat menimbulkan ketidaknyamanan, terutama jika sudah mempengaruhi fungsi bicara dan mastikasi, dapat menimbulkan halitosis, dan mengganggu estetik.

Gambar 2. Pembesaran gingiva

Pembesaran gingiva didefenisikan sebagai suatu keadaan dimana ukuran gingiva bertambah dari normal yang dapat menimbulkan masalah estetis dan kebersihan gigi geligi. Bertambah besarnya gingiva merupakan gambaran klinis adanya kelainan gingiva yang disebabkan oleh hiperplasia dan hipertrofi gingiva. Pada hiperplasia gingiva terjadi pertambahan ukuran gingiva oleh karena adanya peningkatan jumlah sel penyusunnya. Secara klinis hiperplasi gingiva tampak sebagai suatu pembesaran gingiva yang biasanya dimulai dari papila interdental menyebar ke daerah sekitarnya. Kelainan ini tidak menimbulkan rasa sakit, dapat mengganggu oklusi dan estetik serta dapat mempersulit pasien dalam melakukan kontrol plak. Pembesaran gingiva dapat disebabkan oleh berbagai etiologi dan juga diklasifikasikan berdasarkan faktor-faktor etiologi. 1. Pembesaran gingiva inflamasi

2. Pembesaran gingiva diinduksi obat-obatan 3. Pembesaran gingiva yang dikaitkan dengan kondisi atau penyakit sistemik. Pembesaran kondisional seperti pada keadaan pregnansi, pubertas, defisiensi vitamin C, gingivitis sel plasma, pembesaran nonspesifik. Pembesaran gingiva akibat penyakit sistemik seperti pada penyakit leukemia. 4. Pembesaran neoplastik Pembesaran dan perdarahan gingiva merupakan komplikasi oral yang paling umum dari leukemia. Jaringan gingiva dianggap lebih rentan terhadap infiltrasi sel leukemia yang menyebabkan pengeluaran komponen molekul adhesi endotelial sehingga infiltrasi leukosit meningkat. Penyebab leukemia sampai saat ini belum diketahui secara pasti, akan tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia yaitu Telah diketahui bahwa kerusakan jaringan dimediasi oleh substansi bakteri yang melewati barier epitel dan menyebabkan injury secara langsung atau tidak langsung. Produk bakteri yang dapat menyebabkan injury langsung pada jaringan yaitu toxin seperti endotoksindan leukotoksi, dan enzim seperti hyaluronidase dan kolagenase. Beberapa mekanisme dari injury secara tidak langsung dari jaringan periodontal telah dipaparkan. Berdasar pada sistem klasifikasi tahun 1989, refractory periodontitis telah dipisahkan secara tersendiri. Dipercaya bahwa refractory periodontitis bukan merupakan kesatuan dari suatu penyakit tunggal. Pada klasifikasi tahun 1999, refractory dapat digunakan untuk semuatipe penyakit periodontal yang tidak berespon terhadap perawatan. Kasus periodontitis kronis yang tidak berespon terhadap perawatan disebut refractory chronic periodontitis.

2.3 Perawatan ortodonsi dan oral hygiene Pemakaian pesawat ortodonti terutama pesawat cekat membuat gigi lebih sulit dibersihkan dan mempermudah terjadinya penumpukan plak pada gigi

10

pasien. Plak merupakan faktor penyebab penyakit periodontal dan kerusakan gigi. Oleh karena itu, pemeliharaan oral hygiene dalam perawatan ortodonti sangat penting untuk mencegah penumpukan plak.10 Perlu diperhatikan bahan yang digunakan dalam perawatan ortodonti, karena dapat mempengaruhi oral hygiene.

2.3.1 Definisi Oral Hygiene Oral hygiene adalah tindakan pemeliharaan atau menjaga rongga mulut agar tetap bersih dan sehat untuk mencegah terjadinya karies, penyakit jaringan periodontal serta bau mulut. Tujuan pemeliharaan oral hygiene adalah untuk menyingkirkan atau mencegah timbulnya plak gigi dan sisa-sisa makanan yang melekat di gigi.

11

Oral hygiene merupakan kebersihan rongga mulut seseorang yang dapat diukur dari indikator yang disebut indeks. Ada beberapa indeks yang dapat digunakan untuk menentukan status oral hygiene seseorang yaitu indeks oral hygiene (oral hygiene index). Oral Hygiene Index (OHI) mengukur debris dan kalkulus yang menutupi permukaan gigi dan terdiri dari dua komponen yakni indeks debris dan indeks kalkulus. Masing-masing indeks mempunyai rentangan skor 0 3. Oral Hygiene Index (OHI) diperoleh dengan menjumlahkan nilai indeks debris (Gambar 2) dan indeks kalkulus (Gambar 3).

12

2.4 Pemeliharaan Oral Hygiene Selama Perawatan Ortodonti Oral hygiene sangat berperan dalam perawatan ortodonti agar

mendapatkan hasil perawatan yang memuaskan. Untuk mencegah komplikasikomplikasi yang terjadi, dokter gigi memiliki peranan yang harus diperhatikan, yaitu memperhatikan oral hygiene pasien. Membersihkan gigi dengan pesawat ortodonti cekat sedikit lebih sulit, karena pesawat ortodonti cekat tidak dapat dilepas-lepas oleh pasien, sehingga pemakaian pesawat ortodonti cekat dibutuhkan perawatan yang lebih intensif untuk mencegah komplikasi yang terjadi. Dokter gigi berkewajiban untuk memberitahukan kepada pasien bagaimana cara penyikatan gigi, dental floss, penggunaan pasta gigi yang mengandung fluoride, dan penggunaan obat kumur yang dipakai untuk memelihara oral hygiene.

2.4.1 Cara penyikatan gigi Sikat gigi yang digunakan pada pasien ortodonti harus memiliki bulu sikat yang lembut. Pada saat perawatan ortodonti, sikat gigi yang digunakan untuk pesawat cekat atau lepasan terdiri dari dua jenis, yaitu sikat gigi manual dan sikat gigi elektrik. Sikat gigi manual merupakan prosedur pemeliharaan oral hygiene yang telah lama dilakukan. Kelebihan sikat gigi manual adalah biaya yang dikeluarkan lebih murah dan mudah dilakukan. Sikat gigi manual yang digunakan adalah dimana baris tengah bulu sikat berukuran lebih pendek. Hal ini bertujuan agar pasien dapat membersihkan bracket dengan mudah dan bulu sikat yang panjang tetap berkontak dengan permukaan gigi pasien bagaimana cara penyikatan gigi, dental floss, penggunaan pasta gigi yang mengandung fluoride, dan penggunaan obat kumur yang dipakai untuk memelihara oral hygiene. Sikat gigi interdental merupakan sikat gigi manual yang dipakai untuk menyingkirkan plak subgingiva mulai dari kedalaman saku 2-2,5mm. Saat ini jenis sikat gigi interdental bervariasi, mulai dari kekerasan bulu sikatnya, bentuk bulu sikatnya dan desain pegangan sikatnya.

13

Teknik menyikat gigi yang banyak dianjurkan oleh para ahli karena dinilai cukup efektif dalam membersihkan plak gigi, yaitu teknik bass. Teknik bass merupakan teknik penyikatan yang baik karena kepala bulu sikat gigi pada permukaan gigi, lebih tepatnya di tepi gusi (batas gigi dengan gusi), karena disinilah banyak plak menumpuk. Miringkan kepala sikat gigi kira-kira sebesar 45 derajat menghadap permukaan gigi. Tujuannya agar bulu sikat dapat masuk ke celah antara gigi dengan gusi yang disebut saku gusi, dan membersihkan plak yang ada di dalamnya agar terhindar dari komplikasi-komplikasi yang terjadi. Pemakaian sikat gigi elektrik juga dapat digunakan untuk membersihkan sisa-sisa makanan yang melekat pada permukaan gigi. Heanue dkk (2003) dan Robinson dkk (2005) menemukan bahwa penggunaan sikat gigi elektrik lebih signifikan dalam menjaga oral hygiene dibandingkan sikat gigi manual. Sikat gigi elektrik dapat lebih efektif untuk menghilangkan plak yang menempel dipermukaan gigi dibandingkan dengan sikat gigi manual. Sikat gigi elektrik digerakkan oleh motor sehingga mempunyai kekuatan yang stabil dan dapat menjangkau permukaan gigi yang sulit dijangkau oleh sikat gigi manual. Sikat gigi elektrik kurang begitu dikenal oleh masyarakat dikarenakan masih merupakan teknologi baru. Frekwensi penyikatan gigi juga merupakan faktor yang mempengaruhi efektifitas penyikatan gigi. Jika penyikatan lebih sering dilakukan, maka gigi dan rongga mulut lebih bersih sehingga mencegah akumulasi plak dan timbulnya gingivitis. Penyikatan gigi harus dilakukan minimal 3 kali sehari khususnya setelah makan dan sebelum tidur selama 2-3 menit.

2.4.2 Dental floss Penyikatan gigi memang efektif dalam menyingkirkan plak, tetapi penyikatan gigi tidak selalu membuat gigi lebih bersih, khususnya pada sisi proksimal. Oleh karena itu diperlukan pemakaian dental floss pada pasien ortodonti.

14

Cara menggunakan dental floss adalah mengambil sekitar 45 cm dari dental floss, kemudian lilitkan pada jari tengah di masing-masing tangan dan sisakan sekitar 4 cm. Regangkan dengan kencang menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Arahkan dental floss yang diregangkan di antara gigi. Saat dental floss mencapai batas gusi, lekuk menjadi seperti huruf C berlawanan dengan permukaan gigi. Gerakkan secara perlahan ke atas, bawah , depan, dan belakang untuk membersihkan permukaan gigi. Selanjutnya pindahkan dental floss kegigi sebelahnya. Dengan gerakan menyerupai gergaji, keluarkan dental floss setelah seluruh permukaan selesai dibersihkan.

2.4.3 Penggunaan pasta gigi yang mengandung fluoride Saat ini, ada begitu banyak produk pasta gigi yang diperkaya dengan kandungan sesuai kebutuhan gigi kita, seperti tartar control, pemutih, atau penyegar napas. Tetapi, pemakaian pasta gigi ber-flouride merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi dalam pemeliharaan oral hygiene. Flouride merupakan salah satu komponen yang berperan penting dalam mineralisasi dan juga dapat mencegah karies.17 Menurut Academy of General Dentistry, menggosok gigi dengan pasta gigi ber- fluoride dua kali sehari dapat mengurangi kerusakan gigi hingga 40 persen. Pasta gigi yang diletakkan pada bulu sikat hanya seukuran kacang, karena pasta gigi sebanyak itu dapat membuat penggosokan gigi lebih efektif dengan membersihkan dan menghilangkan plak, noda, dan sisa makanan

2.4.4 Penggunaan obat kumur Obat kumur diyakini dapat mencegah pembentukan plak gigi dan gingivitis. Obat kumur yang sering digunakan adalah chlorhexidine, triclosan dan listerine. Chlorhexidine merupakan obat kumur yang paling efektif membunuh bakteri gram positif dan negatif. Bahan ini memiliki kemampuan untuk bertahan lebih lama dirongga mulut dengan cara berikatan dengan jaringan lunak dan keras dalam rongga mulut. Tetapi bahan ini memiliki efek samping seperti perubahan rasa, restorasi dan bahan adesif bracket ortodonti. Selain chlorhexidine, bahan

15

yang sering dipakai sebagai obat kumur adalah triclosan. Triclosan tidak menyebabkan stain pada permukaan gigi. Bahan ini juga dipakai pada pasta gigi. Tetapi efek penghambatan plak bakteri kurang bila dibandingkan chlorhexidine. Listerine juga dipakai sebagai obat kumur, karena listerine merupakan obat kumur essential oil/phenolic dan memiliki efek penghambat pembentukan plak yang sedang.

16

BAB 3. PEMBAHASAN

3.1 Respon Biologis Jaringan Periodontal terhadap Kekuatan Alat Orthodonsi Cekat Respon jaringan periodontal terhadap tekanan yang dibebankan untuk menggerakkan gigi tergantung dari besar tekanan tesebut. Pemberian tekanan yang ringan dapat menyebabkan resorpsi tulang secara langsung (frontal resorption atau direct resorption) dimana resorpsi ini tidak diserta dengan rasa sakit dan akan terjadi remodelling yang teratur. Remodelling adalah perubahan yang terjadi pada jaringan periodontal sebagai respon terhadap kekuatan mekanis yang diaplikasikan. Tekanan yang besar akan menyebabkan rasa sakit, nekrose elemen seluer dalam ligamen periodontal dan terjadi resorpsi yang tidak langsung (undermining resorption atau indiret resorpstion) pada tulang alveolar. Pada pemberian tekanan yang ringan akan menyebabkan pengurangan aliran darah dan akan menstimulasi monosit pada ligamen periodontal untuk membentuk osteoklas, yang akan terlihat 36-72 jam setelah pembebanan tekanan tersebut. Sel-sel osteoklas ini akan merusak lamina dura dan meresorpsi tulang di daerah itu dan pergerakan gigi mulai terjadi. Hal ini yang disebut dengan resorpsi langsung. Pemberian tekanan untuk mengasilkan resorpsi langsung tidak boleh melebihi tekanan pembuluh kapiler yaitu 20-26 gr/cm3 menurut Graber, sedangkan menurut Nikolai, tekanan pembuluh kapiler adalah 25-35 gr/cm3. Pemberian tekanan yang besar akan menyebabkan pembuluh darah tertutup sehingga terjadi nekrosis pada daerah yang tertekan, yang disebut hialinisasi karena tidak adanya vaskularisasi. Dengan adanya hialinisasi, maka perbaikan tulang di sebelah daerah hialinisasi dilakukan oleh sel-sel yang datang dari daerah sekitar jaringan yang rusak, dan setelah beberapa hari elemen seluler dari daerah ligamen periodontal yang lain mulai memasuki jaringan yang rusak dan osteoklas yang terbentuk pada ruang sumsum tilang di belakang daerah nekrosis . proses inilah yang disebut resorpsi tidak langsung karena resorpsi tulang yang disebabkan osteoklas terjadi di belakang lamina dura. Bila terjadi hialinisasi dan resorpsi tidak langsung maka terjadi kelambatan pergerakan gigi.

17

Hal ini mungkin disebabkan oleh lambatnya stimulasi pembentukan osteoklas pada sumsum tulang dan lebih tebalnya tulang yang harus diresorpsi. Tekanan yang besar akan mengakibatkan gigi bergerak dari soketnya, jaringan gingiva akan tertekan dan terdesak, sehingga jaringan gingiva akan berubah sesuai dengan tekanan yang diterimanya. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya hiperplasia gingiva pada gingiva interdental, sedangkan pada bagian labial dan lingual gingiva berwarna merah dan oedematus. Dapat juga menyebabkan kerusakan pada serabut-serabut ligamen periodontal, ligamen periodontal terjepit di antara gigi dan dinding soket, sehingga pembuluh darah mengecil, ligamen periodontal menjadi aseluler dan terjadi hialinisasi jaringan. Hal ini mengakibatkan terganggunya peredaran darah dan terjadinya nekrose jaringan pada daerah tekanan, sedangkan pada daerah tarikan, serabut ligamen periodontal mungkin sobek dan pembuluh darah pecah dan akan mengakibatkan tulang nekrose karena kekurangan aliran arah, dimana terjadi resorpsi dalam tulang. Kekuatan tarikan yang besar mengakibatkan vitalitas dari tulang berlebihan dan osteosit rusak. Sementum mengalami resorpsi, dan resorpsi dentin dapat juga terjadi, tetapi bila resorpi hanya sedkit, maka akan diperbaiki oleh sementoblas.

3.2 Etiologi Hiperplasi Gingival pada Skenario dan Perawatannya Etiologi Pada pemeriksaan klinis didapatkan gingiva pada margin dan interdental mengalami pembesaran kearah koronal, konsistensi keras dan terdapat false poket 4 mm. Dokter gigi mendiagnosa pasien pada gigi 22, 21, 11, 12 hiperplasi gingival. Hiperplasi gingiva merupakan ciri adanya penyakit gingiva, disebut juga dengan inflammatory enlargement terjadi karena adanya plak gigi, faktor yang memudahkan terjadinya akumulasi dan perlekatan plak. Pasien pada kasus sedang menjalani perawatan ortodonsi cekat kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Pada perawatan ortodonsi terdapat ppiranti asing yang dilekatkan pada gigi. piranti ortodonsi cekat terdiri dari bracket, band, archwire, elastic, o-ring, dan power chain. Pada regio anterior, bagian dari piranti

18

ortodonsi cekat terdapat bracket, archwire, dan elastic yang memungkinkan dalam peningkatan akumulasi plak. Hal inilah yang meningkatkan resiko timbulnya hiperplasi gingival pada gigi 22, 21, 11, 12. Pembesaran gingiva merupakan suatu manifestasi umum penyakit gingiva (penyakit periodontal). Penyakit yang menyebabkan kondisi gingiva enlargement dapat bersifat inflamasi atau non inflamasi dan kombinasi keduanya. Tanda klinis pembesaran gingiva karena proses inflamasi, secara umum menampakkan adanya perubahan pada kontur gingiva menjadi membengkak di daerah interdental dan margin gingiva, sehingga tampak membulat tumpul dengan warna memerah. Tekstur gingiva menjadi halus dan licin mengkilat dengan konsistensi lunak, edema, fibrotik, biasanya disertai tendensi perdarahan, terbentuknya poket bisa juga tampak adanya eksudat inflamasi. Pada kondisi akut dan akut eksaserbasi biasanya terdapat rasa sakit, sedangkan pada kondisi kronis tidak tampak.

Penatalaksanaan Perawatan periodontal diawali dengan fase perawatan tahap awal yang meliputi dental health education (DHE), supra dan subgingival scaling, dan polishing. Pada gingivitis hiperplasi dapat dirawat dengan scaling, bila gingiva tampak lunak dan ada perubahan warna, terutama bila terjadi edema dan infiltrasi seluler, dengan syarat ukuran pembesaran tidak mengganggu pengambilan deposits pada permukaan gigi. Apabila gingivitis hiperplasi terdiri dari komponen fibrotik yang tidak bisa mengecil setelah dilakukan perawatan scaling atau ukuran pembesaran gingiva menutupi deposits pada permukaan gigi, dan mengganggu akses pengambilan deposits, maka perawatannya adalah pengambilan secara bedah (gingivektomi). Gingivektomi adalah pemotongan jaringan gingival dengan membuang dinding lateral poket yang bertujuan untuk menghilangkan poket dan keradangan gingival sehingga didapat gingiva yang fisiologis, fungsional dan estetik baik. Keuntungan teknik gingivektomi adalah teknik sederhana, dapat mengeliminasi poket secara sempurna, lapangan penglihatan baik, morfologi gingival dapat diramalkan sesuai keinginan.

19

Setelah 1224 jam, sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas jaringan granulasi. Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah 514 hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi keratinisasi akan berkurang, keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 2842 setelah operasi. Repair epithel selesai sekitar satu bulan, repair jaringan ikat selesai sekitar 7 minggu setelah gingivektomi. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai berkurang setelah hari keempat penyembuhan dan tampak hampir normal pada hari keenam belas.6 Enam minggu setelah gingivektomi, gingiva tampak sehat, berwarna merah muda dan kenyal. Gingivektomi dapat dilakukan dengan scalpel, elektrode, laser, maupun kimia namun metode yang paling dianjurkan adalah operasi dengan scalpel (Carranza, 2006). Manson and Eley (1993) menyatakan bahwa indikasi gingivektomi adalah: 1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan di mana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat. 2. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan. 3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di mana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar. 4. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak. 5. Flap perikoronal. Sedangkan kontraindikasi gingivektomi menurut Fedi, dkk (2004) adalah: 1. Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke apikal dari pertautan mukogingiva. 2. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosaa alveolar. 3. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak di daerah yang akan dibedah.

20

4. Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni. 5. Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik. 6. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia (sehingga jika gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk dari mukosa alveolar).

Prinsip dan teknik gingivektomi yaitu setelah ditandai dengan poket marker, jaringan gingiva kemundian dieksisi dengan sudut 45o kemudian gingiva dibentuk sesuai kontur gingiva normal. Gingivektomi selalu diikuti dengan gingivoplasti untuk mendapatkan kontur dan bentuk ketajaman tepi gingiva yang normal baik anatomis maupun fisiologis (Suproyo, 2005). Menurut Fedi, dkk (2004) teknik gingivektomi adalah: 1. Melakukan anestesi lokal yang memadai dengan teknik blok atau infiltrasi.

Anestesi lokal

2. Mengukur kedalaman poket di daerah operasi menggunakan probe terkalibrasi. Kedalaman ini ditandai dengan menusuk dinding luar jaringan gingiva dengan poket marker untuk membuat titik-titik perdarahan. Apabila keseluruhan daerah

21

operasi telah diukur dan ditandai dengan lengkap, titik-titik perdarahan tersebut akan membentuk ragangan (outline) insisi yang harus dilakukan.

menandai dasar poket dengan pocket marker

3. Membuat eksisi (insisi miring ke luar) awal sedikit lebih ke apikal dari titik-titik tersebut dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16. Insisi dibevel pada sudut kurang lebih 45 derajat terhadap akar gigi dan berakhir pada ujung atau lebih ke bawah dari ujung apikal perlekatan epitel. Apabila gingiva cukup tebal, bevel sebaiknya diperpanjang untuk menghilangkan bahu atau plato. Kadang-kadang, akses sangat terbatas atau sulit dicapai sehingga bevel yang cukup tidak dapat dibuat pada insisi awal. Pada keadaan ini, bevel dapat diperbaiki nantinya, menggunakan pisau bermata lebar untuk mengerok atau bur intan kasar.

(a) Garis Insisi

(b) Pisau Kirkland

4. Mengeksisi jaringan di daerah interproksimal menggunakan pisau bermata kecil seperti pisau Orban No. 1/2 . Perhatikan bahwa sudut mata pisau tersebut kira-kira sama dengan sudut mata pisau yang lebar ketika melakukan insisi awal.

22

Pisau Orban

5. Jaringan gingiva yang telah dieksisi dibuang.

(a) Pengambilan jaringan

(b) Jaringan yang telah dieksisi

6. Membersihkan deposit yang menempel pada permukaan akar dengan skaling dan root planing. Pada tahap ini, pembuangan dinding jaringan lunak poket periodontal membuat permukaan akar lebih mudah dicapai dan memperluas lapang pandang operator dibandingkan pada tahap-tahap lain. Pembersihan permukaan akar pada tahap ini menentukan keberhasilan seluruh prosedur bedah.

Skaling dan root planing

7. Menyempurnakan kontur gingiva seperti yang diinginkan dengan bur intan atau pisau bermata lebar untuk mengerok jaringan.

23

8. Merapikan sobekan jaringan dengan gunting atau nipper. 9. Membilas daerah bedah dengan air steril atau larutan saline steril untuk membersihkan pertikel-partikel yang tersisa. 10. Menekan daerah luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan air steril atau larutan saline steril selama 2-3 menit, untuk menghentikan perdarahan. 11. Memasang dresing periodontal, mula-mula yang berukuran kecil, bersudut di daerah interproksimal, menggunakan instrumen plastik. Selanjutnya, pasang gulungan-gulungan yang lebih panjang di bagian fasial, lingual, dan palatal serta hubungkan dengan dresing yang telah terpasang di daerah interproksimal. Seluruh daerah luka ditutup dengan dresing tanpa mengganggu oklusi atau daerah perlekatan otot. Kesalahan yang sering terjadi adalah dressing yang dipasang terlalu lebar sehingga terasa mengganggu.

Pemasangan periodontal dressing

12. Mengganti dresing dan membuang debris pada daerah luka setiap minggu sampai jaringan sembuh sempurna dan dengan mudah dibersihkan oleh pasien. Epitel akan menutupi luka dengan kecepatan 0,5 mm per hari setelah hilangnya aktivitas mitosis awal dari epitel, 24 jam setelah operasi.

Penyembuhan luka

24

13. Setelah dressing terakhir dilepas, poles gigi dan instruksikan pasien untuk melakukan pengendalian plak dengan baik.

Dressing dilepas dan gigi dipoles

Penampakan klinis gingiva pasca gingivektomi

3.3 Etiologi Periodontitis Kronis pada Skenario dan Pearawannya Etiologi Didalam Jurnal Status Periodontal dan Kehilangan Tulang Alveolar pada Restorasi Proximal yang Overhang dijelaskan bahwa didapatkan nilai indeks plak sedang-buruk, kedalaman poket > 3mm dan kehilangan tulang alveolar pada kasus restorasi yang overhanging. Adapun kemungkinan mekanisme terjadinya periodontitis kronis pada gigi 46 adalah : Restorasi yang overhanging retensi plak produk merusak sulkuler epitelium dan junctional epitelium (mikroulserasi) merusak jaringan ikat / subepitel (bakteri dan produk) respon imun tubuh netrofil dan makrofag aktifasikan limfosit dan limfokin selplasma (IgE), aktivasi osteoklas & fibroblast sitotoksik.

25

Sel plasma (IgE) mennyebabkan pecahnya sel mas dan mengeluarkan histamine, heparin dan enzim proteolitik sehingga menyebabkan vasodilatasi, proliferasi, periodontitis. meningkatkan Aktivasi permeabilitas dan menyebabkan banyak gingivitis /

osteoklas

membentuk

osteoklas

dapat

menyebabkan periodontitis. Fibroblas sitotoksik menyebabkan rusaknya jaringan ikat pada gingiva, ligament dan sementum, membentuk poket periodontal. Mikroorganisme dan produk masuk ke dalam sulkus gingiva dan membentuk poket periodontal ( sulkus gingiva bertambah dalam).

Rencana perawatan pada gigi 46: Terapi fase 1 : DHE Memperbaiki restorasi yang overhanging Scalling dan root planning

Reevaluasi Apabila setelah dilakukan terapi fase 1 namun tidak ditemui kondisi jaringan yang mengalami perbaikan, maka dilanjutkan dengan terapi fase 2. Terapi fase 2 : Kuretase Bone graft (tergantung dengan besar keparahan resorbsi tulang alveolar)

Kuretase tertutup terbagi menjadi 2 yaitu kuretase gingival dan kuretase subgingival. Kuretase gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak terinflamasi yang berada di lateral dinding poket. Sebaliknya kuretase subgingival adalah prosedur yang dilakukan dari epitel penyatu, dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke tulang alveolar. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase subgingival (panah hitam) Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis yang berada pada dinding saku periodontal. Berbeda dengan

26

jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat saku periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan. Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut. Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi saku (epitel saku), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada saku infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding saku dan epitel penyatu. Beberapa peneliti menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding saku hanya terkoyak dan epitel dinding saku serta epitel penyatu tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran epitel saku dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas.

Indikasi Kuretase Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru pada saku infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran saku adalah dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya

27

diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerah-daerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman saku, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah saku.

Tahapan Prosedur Kuretase Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut: 1. Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal. 2. Penskeleran dan penyerutan akar. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali. 3. Penyingkiran epitel saku. Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R 4L, atau kuret Gracey no. 13 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan. 4. Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan. 5. Pembersihan daerah kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

28

6. Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan. 7. Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan.

3.4 Perawatan Pendahuluan sebelum Perawatan Orthodonsi Cekat dan Pemeliharaan selama Perawatan Orthodonsi Cekat Perawatan sebelum perawatan ortodonsi : 1. Instruksi kebersihan rongga mulut Kebersihan gigi dan mulut apabila dilakukan dengan benar dapat mengurangi tingkat plak dan keradangan pada daerah gingiva. Bagaimanapun juga pada pasien yang memiliki kedalaman poket (>5mm), mengontrol keadaan plak dapat mengurangi infeksi pada subgingival dan keradangan. Pasien harus mampu mempertahankan standar perawatan gigi sehari-hari yang baik. 2. Instruksi diet Makan makanan yang keras bisa membuat bracket terlepas dari permukaan gigi. Hal tersebut dapat terjadi karena bracket, menerima daya atau tekanan yang cukup kuat sehingga terlepas dari permukaan gigi. Apabila ingin sekali makan-makanan tersebut, mohon agar dipotongpotong dahulu menjadi bentuk yang kecil-kecil, dan agak lunak. 3. Perawatan pada gigi yang karies 4. Scaling dan Root Planing Kombinasi antara scaling dan root planing dengan menjaga kesehatan gigi dan mulut menunjukan dapat mengurangi keradangan pada subgingival secara signifikan dan tingkat pertumbuhan periodontitis. 5. Evaluasi kembali Dalam waktu empat minggu jaringan gingival di evaluasi untuk menentukan kebersihan gigi dan mulut,respon jaringan lunak, dan

29

kedalaman poket. Dalam waktu empat minggu merupakan waktu yang cukup tahap penyembuhan, menurunkan keradangan dan kedalaman poket dan mendapatkan tingkat perlekatan. Pada kedalaman poket (>5mm) dapat menghilangkan plak dan kalkulus walau tidak benar-benar sempurna, dan dapat mengurangi kerusakan selanjutnya. Hasilnya, Instrumensasi pada bedah periodontal dapat dilakukan untuk mengakses permukaan akar menurunkan kedalaman poket juga harus diperhatikan untuk melanjutkan perawatan.

Selama perawatan ortodonsi : 1. Pada saat perawatan ortodonsi akan dipasangkan, gigi harus dibersihkan dan dipoles, aplikadi flour topikal dapat diaplikasikan. Pada beberapa situasi, gigi-gigi posterior yang bebas karies dan baru bererupsi bisa diberi sealent fisur sebelum aplikasi flour topikal. 2. Pada waktu pemasangan bracket, setelah bracket terpasang pada permukaan gigi, bersihan / baung sisa kelebihan pasta yang digunakan untuk merekat bracket. Hasil ini berguna untuk kebersihan gigi, dan mencegah menumpuknya plak gigi pada permukaan gigi, serta mencegah terjadinya karies gigi. Apabila pasta tersebut merekat pada permukaan gigi serta dengan permukaan gingiva, maka kemungkinan akan mengiritasi gingiva, dan selanjutnya akan terjadi gingivitis, bahkan timbul kalkulus. 3. Menyikat gigi paling sedikit 2 kali sehari, yaitu setelah makan pagi dan malam sebelum tidur. Namun sebaiknya gigi disikat pula setelah makan siang. Sebaiknya menyikat gigi di depan cermin, agar penderita melihat apakah gigi telah benar-benar bersih dari plak maupun sisa makanan yang telah terlepas dari permukaan gigi. 4. Menggunakan sikat gigi khusus untuk ortodonti, dan alat bantu tambahan yakni sikat gigi kecil khusus untuk interdental. Hal ini digunakan untuk membersihkan daerah yang sulit dijangkau oleh sikat gigi biasa. Disarankan pula untuk menyikat gigi di depan cermin agar semua permukaan gigi bersih.

30

5. Kontrol teratur ke dokter gigi untuk aktivasi, yang berguna untuk kemajuan perawatan ortodonti. Apabila gigi telah bergerak maka ada batasnya, sehingga perlu diaktivasi lagi. Selain itu perlu pula dalam pengontrolan terhadap plak gigi. 6. Menggunakan obat kumur bila perlu, misalnya ada ulkus pada mukosa mulut, obat ini dapat dihentikan bila ulkus telah sembuh. 7. Selama perawatan dapat diberikan aplikasi flour topikal. Aplikasi topikal flour dapat dilakukan dengan flour fosfat asidulat dengan F 0,6% setiap kunjungan bulanan bisa menghambat perkembangan lesi deklasifikasi pada pasien yang memakai pesawt ortodonsi cekat atau aplikasi F 1,2 % segera setelah bonding. 8. Terapi tambahan pada Ortodonsi Perawatan jaringan periodontal juga dibutuhkan dalam perawatan ortodontik. Hal ini dimaksudkan untuk mengontrol penyakit yang masih ada. Apabila tanpa melakukan bedah sudah cukup, terapi kedalaman poket dapat ditunda sampai perawatan ortodontik selesai. Hal ini memiliki manfaat yang baik pada perubahan tulang dimana terapi ortodontik dapat dilakukan. Namun, kedalaman poket dan furkasi perlu diketahui pada bedah agar alat instrumen akar dapat digunakan pada perawatan ortodontik. Kegagalan dalam mengontrol penyakit periodontitis dapat mengakibatkan eksaserbasi akut dan kehilagan tulang pada saat pergerakan gigi. Selama kesehatan jaringan periodontal dijaga, dalam diakukan perawatan.

3.5 Perawatan Pendahuluan sebelum Perawatan Restorasi Sebelum dilakukan perawatan restorasi perlu dilakukan beberapa perawatan pendahuluan diagnosa dari indikasi perawatan restorasi. Perawatan yang dilakukan seperti memberikan medikasi pada keluhan yang diderita pasien dan penanganan kasus segera seperti drainase pada fistula gigi gangren radiks. Selain itu diperlukan perawatan jaringan periodontal guna mendukung keberhasilan suatu perawatan restorasi. Perawatan yang dapat dilakukan meliputi

31

perawatan periodontal fase 1 (etiotropik) seperti kontrol plak, scalling dan root planning. Scalling adalah suatu proses dimana plak dan kalkulus dibuang dari permukaan supragingiva dan subgingiva gigi. Peralatan yang biasa dipakai adalah hands instruments scaler atau manual scalervdan ultrasonic scaler. Root planing adalah proses dimana sisa kalkulus yang berada di sementum dikeluarkan dari akar untuk menghasilkan permukaan gigi yang halus, keras, dan bersih. Tujuan utama dari scaling dan root planing untuk memulihkan kesehatan gusi secara menyeluruh untuk menghapus elemen yang dapat menyebabkan inflamasi gusi dari permukaan gigi. Permukaan akar yang terkena plak dan kalkulus menimbulkan masalah yang berbeda. Deposit kalkulus pada permukaan akar sering tertanam dalam sementum irregular. Ketika dentin terkena , bakteri pada plak dapat menyerang tubulus dentin. Oleh karena itu perawatan skeling saja tidak cukup sehingga root planning dilakukan dimana bagian dari permukaan akar tersebut dibuang untuk menghilangkan plak dan kalkulus yang menempel. Selain perawatan fase 1 pada jaringan periodontal juga dapat dilakukan perawatan fase 2 ( bedah periodontal) pada pasien yang berindikasi dan perawatan yang akan dilakukan adalah perwatan restorasi. Perawatan pada fase 2 meliputi kuretase maupun gingivektomi serta perawatan saluran akar pada kasus yang diindikasikan perawatan tersebut. Kuretase merupakan pengerokan dinding gingival pada poket periodontal untuk memisahkan jaringan lunak yang sakit. Indikasi dari kuretase yaitu : 1. Pocket infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan teknik ini dikontraindikasikan 2. Perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum menyingkirkan pocket dengan teknik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alas an medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flap misalnya.

32

Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran pocket adalah dikompromikan dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila teknik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini. 3. Rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman pocket, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah pocket pada kunjungan berkala sebagai fase pemeliharaan (Carranza, 1996). 4. Poket dangkal sedang (3-5 mm).

Gingivektomi adalah eksisi gingival, dengan membuang dinding poket, menyediakan lapang pandang dan akses untuk membersihkan kalkulus dan kehalusan akar. Bertujuan untuk menghilangkan poket dan keradangan gingival sehingga didapat gingival yang fisiologis, fungsional, dan estetik baik. Indikasi dari gingivektomi sendiri meliputi: 1. Adanya poket supraboni denga kedalaman 4-5 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat dan berkali-kali dan keadaan di mana prosedur gingivektomi akan menghasilkan perlekatan gingival yang adekuat. 2. Adanya pembengkakan gingival yang menetap di mana poket

sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingival merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan. 3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa desertai cacat tulang)di mana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar. 4. 5. 6. 7. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak. Flap perikoronal. Eliminasi enlargement gingiva. Eliminasi abses periodontal.

33

8. 9.

Interdental gingival creater. Eliminasi suprabony poket dimana terdapat deposit pada akar gigi yang sulit dijamgkau atau dibersihkan hanya dengan menggunakan alat scaler (J.D. Manson, 1993).

10. Pada pasien dengan: herediter gingivofibromatosis abses gingiva delayed passive eruption

Perawatan saluran akar adalah perawatan yang dilakukan dengan mengangkat jaringan pulpa yang telah terinfeksi dari kamar pulpa dan saluran akar, kemudian diisi padat oleh bahan pengisi saluran akar agar tidak terjadi kelainan lebih lanjut atau infeksi ulang. Tujuannya adalah untuk mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang, sehingga fungsi dan bentuk lengkung gigi tetap baik. Perawatan saluran akar bermacam macam jenisnya yaitu pulp capping, pulpotomi, pulpektomi, dan endointrakanal. Pulp Capping didefinisikan sebagai aplikasi dari satu atau beberapa lapis bahan pelindung di atas pulpa vital yang terbuka. Pulpotomi adalah pembuangan pulpa vital dari kamar pulpa kemudian diikuti oleh penempatan obat di atas orifis yang akan menstimulasikan perbaikan atau memumifikasikan sisa jaringan pulpa vital di akar gigi. Pulpektomi adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa. Pulpektomi merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang bersifat irreversibel atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas. Endo intrakanal adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa yang sudah mati seluruhnya. Endo intrakanal merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang bersifat irreversibel atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas.

3.6 Fase Pemeliharaan Dilakukan untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada penyakit periodontal. Berikut ini adalah beberapa prosedur yang dilakukan pada fase ini :

34

1. Riwayat medis dan riwayat gigi pasien 2. Reevaluasi kesehatan periodontal selama 6 bulan degan mencatat skor plak, ada tidaknya inflamasi gingiva, kedalaman poket dan mobilitas gigi. 3. Melakukan radiografi untuk mengetahui perkembanan periodontal dan tulang alveolar tiap 3 atau 4 tahun sekali. 4. Aplikasi tablet fluoride secara topikal untuk mencegah terjadinya karies.

35

DAFTAR BACAAN
.

Fedi, P.F., Vernino, A.R., dan Gray, J.L., 2004, Silabus Periodonti, EGC, Jakarta Foster, T.D. 1997. Buku Ajar Ortodonsi Ed. 3. Jakarta : EGC. Manson, J.D. dan Eley, B.M., 1993, Buku Ajar Periodonti, ed 2, Hipocrates, Jakarta. Newman, M.G., Takei, H.H., Carranza, F.A, 1996, Carranzas Clinical Periodontology, 9th ed., Saunders Comp., Phildelphia. Ruhadi, Iwan dan Izzatul Aini. Kekambuhan gingivitis hiperplasi setelah gingivektomi (Recurrent of hyperplastic gingivitis after gingivectomy). Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga dalam http://journal.unair.ac.id/filerPDF/DENTJ-38-3-02.pdf. 108-111. diakses pada 20 April 2013 Yohana, Winny. 2009. Pentingnya Kesehatan Mulut pada Pemakaian Alat Orthodontik Cekat. Bandung : Unpad.