Captulo 1

CARACTERSTICAS DO LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO E COMPORTAMENTO HIDRODINMICO DO CREBRO

O trabalho proposto baseia-se em condies de aplicaes diferenciadas com relao aos diversificados sistemas hidrodinmicos estudados por diferentes reas da engenharia. Isso ocorre pelo fato do elemento principal tratar-se do corpo humano, especificamente, o crebro. Grandezas fsicas muito conhecidas, tais como vazo e presso, tambm fazem parte do funcionamento da chamada circulao liqurica, onde, no crebro, tem-se a formao de um fluido que alojado em compartimentos interligados entre si (ventrculos), sendo que a presso interna nesses reservatrios est sujeita posio dos mesmos, ou seja, quando os indivduos esto eretos ou deitados. Portanto, o estudo e a compreenso dos fatores relacionados formao, circulao e absoro do lquido cefalorraquidiano, juntamente com o comportamento da presso intraventricular, frente s grandezas fsicas envolvidas, primordial para a determinao do sistema hidrodinmico a ser simulado e proposio dos modelos de mecanismos anti-sifo.

1.1 Lquido Cefalorraquidiano (LCR)

Tambm chamado de lquido crebro espinhal ou lquor, um fluido aquoso intracraniano produzido pelo plexos corides, dentro das quatro cavidades intracerebrais, chamadas de ventrculos cerebrais. O lquor, normalmente, flui atravs de fendas estreitas que comunicam todos os ventrculos entre si e se exteriorizam, no sistema nervoso central, por orifcios (formens) localizados no tronco cerebral. O LCR recobre a medula espinhal, circulando at sua parte mais inferior e retornando para ser absorvido na concavidade cerebral

6 por veias especializadas que lanam o LCR na corrente sangunea, conforme ilustrado na Fig. 1.1.

Fig. 1.1 Representao da circulao liqurica. Shirmer (1995) mostrou a representao esquemtica do sistema ventricular, conforme apresentado na Fig. 1.2, e que desempenha a funo de amortecedor, ao lado de sua funo no metabolismo.
1. Recesso lateral 2. Corno inferior 3. Recesso do infundbulo 4. Quiasma do nervo ptico 5. Recesso ptico 6. Corno anterior 7. Comissura anterior 8. Terceiro ventrculo 9. Formen de Monro 10. Massa intermediria 11. Terceiro ventrculo 12. Poro central do ventrculo lateral 13. Corno posterior 14. Aqueduto de Sylvius 15. Corno inferior 16. Quarto ventrculo 17. Fastgio 18. Estrias medulares 19. Linha mediana 20. Orifcio mdio do quarto ventrculo 21. Canal central

Fig. 1.2 Molde do sistema ventricular. Em termos de aparncia e composio qumica, o LCR semelhante ao plasma ultrafiltrado. Diversos autores concluram que sua formao advm de um simples processo de filtragem do sangue Wood (1980).

7 Wood (1980), consoante apresentado na Tabela 1.1, comparou a composio do lquor s respectivas composies do LCR e do plasma humano e descobriu que o lquor contm maiores concentraes de magnsio e ons clordricos e menores concentraes de glucose, protenas, amino cidos, cido rico, clcio, fosfato e ons de magnsio. Em razo dessas diferenas de concentraes e da energia para criao das mesmas, concluiu que a formao do lquor no deveria ser, na totalidade, apenas uma ultrafiltragem do plasma e, conseqentemente, o processo de sua formao seria mais complexo. Tabela 1.1 Comparao entre o lquor e o plasma humano.
Componentes Densidade Total de slidos (g/100 ml) gua (g/100 ml) Substncias redutoras (mg/100 ml) Glucose No-glucose Sdio (mEq/l) Potssio (mEq/l) Clcio (mEq/l) Magnsio (mEq/l) Total de base (mEq/l) Cloro (mEq/l) Bicarbonato (mEq/l) Fosfato (mEq/l) Lactase (mEq/l) Nitrognio no proteico (mg N/100 ml) Uria cido rico Creatinina Colesterol (mg/100 ml) Protena (mg/100 ml) Albumina Globulina Fibrinognio Protenas do Lquor (mg/100 ml) Ventricular Cisternal Lombar Concentraes presentes no Lquor 1,0075 1,0 99,0 65,0 61,0 4,0 141 3,3 2,5 2,4 155 124 21 0,48 1,7 19 14 0,6 1,6 4 0,14 28 23 5 0 5 15 15 25 15 45 Concentraes presentes no Plasma 1,025 8,7 91,3 98,0 92,0 6,0 137 4,9 5,0 1,64 162 101 23 1,3 1,7 27 14 1,6 5 6 160 7000 4430 2270 300 -

Wood (1980), ainda, comparando as concentraes entre o lquor e o plasma, mostrou que o lquor deveria segregar para outras extenses do corpo. Shirmer (1995) informou que os plexos corides esto constantemente produzindo lquor, por meio de um mecanismo de filtrao semelhante ao dos glomrulos renais, e que esse lquor precisava ser reabsorvido, pois, do contrrio, instalaria a hipertenso intracraniana.

8 Esclareceu que, provavelmente, essa reabsoro se processa nas granulaes de Pacchioni da aracnide, assim como nas bainhas das razes dos nervos espinhais. Pople (2002) relatou que o sistema liqurico do adulto contm entre 120 e 150 ml de lquido cefalorraquidiano, que renova-se diariamente. Tsunoda et al. (2002) apresentaram importante trabalho de pesquisa em que estudaram e mediram o volume do lquor presente nos ventrculos e no sistema liqurico de diferentes grupos de pessoas: saudveis, com suspeita de hidrocefalia de presso normal idioptica, com hidrocefalia de presso normal secundria e com atrofia cerebral. As medies efetuadas por Tsunoda et al. (2002) foram realizadas em um grupo de 80 pessoas, com mdia de idade de 72,9 anos (entre 64 e 84 anos), empregando ressonncia magntica e o programa processador de imagens AVS verso 5.02. Os resultados apresentados na Tabela 1.2 demonstram o volume ventricular e, o volume intracraniano de lquor e a proporo entre os dois volumes, com suas respectivas variaes, com relao a pessoas saudveis e demais pacientes sintomticos citados anteriormente. Tabela 1.2 Relao de volumes do ventrculo e lquor conforme grupos de indivduos analisados. Grupos Volume ventricular e (desvio padro [ml])
109,3 (50,7) 71,3 (18,2) 64,9 (25,3) 30,8 (13,2)

Volume lquor e (desvio padro [ml])

281,2 (73,1) 196,9 (46,5) 284,4 (54,5) 194,7 (51,6)

Proporo entre volume ventricular/volume lquor e (desvio padro [%])

38,0 (9,5) 37,3 (8,9) 22,8 (7,7) 15,6 (5,0)

Hidrocefalia de presso normal idioptica Hidrocefalia de presso normal secundria Atrofia cerebral Pessoa saudvel

Pople (2002) comenta, em seu artigo, que o volume ventricular normal de aproximadamente 20 ml, enquanto que o volume total de lquor em uma pessoa adulta , de 120 a 150 ml, ou seja, aborda genericamente esses volumes. Os valores registrados so inferiores aos valores mdios verificados com base em anlise especfica e detalhada apresentada por Tsunoda et al. (2002). A produo de lquor constante e em torno de 500 ml/dia, conforme citado por autores, como Pople (2002) e Sotelo et al. (2001). Portanto, apoiado no volume de lquor

9 presente em pessoas normais, Pople (2002) cita que o lquido cefalorraquidiano renovado mais de trs vezes por dia. Devido s caractersticas do lquor serem semelhantes s da gua, considerando sobretudo a proximidade da massa especfica ( massa especfica da gua = 0,994 kg/dm3 a 37 C de acordo com o apndice A do Fox & McDonald, 1988), para fins de pesquisa e simulao hidrodinmica e freqentemente, emprega-se a gua bi-destilada como fluido de trabalho. Horton & Pollay (1990), Kremer et al. (1994) e Sood et al. (1998) usaram gua esterilizada temperatura ambiente em seus ensaios experimentais relacionados com dispositivos anti-sifo de vlvulas neurolgicas. Quanto ao presente trabalho, empregou-se gua bi-destilada esterilizada (gua para injeo) para a realizao dos ensaios hidrodinmicos em dispositivos anti-sifo, acoplados em um sistema de drenagem externa.

1.2 Comportamento Hidrodinmico do Crebro

Em virtude das dificuldades de medir-se com preciso e de forma contnua a presso e a vazo em vlvulas implantadas, modelos mecnicos artificiais de crebros so construdos com a finalidade de estudar o desempenho de vlvulas, sistemas anti-sifo e componentes empregados em sistemas valvulares. Da mesma forma, utiliza-se modelos matemticos para avaliao do desempenho dos itens mencionados. Drake & Sainte-Rose (1994) demonstraram, graficamente, o conceito da relao presso em funo da vazo presente nos ventrculos, conforme Fig. 1.3, demonstrando que a interseo das linhas de vazo de entrada (constante) e vazo de sada indicam o ponto de equilbrio do modelo sob influncia da presso de equilbrio (Pe) interna aos ventrculos. Portanto, nesse ponto, a drenagem do lquor ocorre na mesma intensidade da sua formao. Vazes de sada inferiores s de entrada ocorrem sob influncia de valores de presso inferiores a Pe. Situao inversa sucede com valores de presso superiores a Pe. Mas, em condies normais, o sistema sempre busca a posio de equilbrio. A presso de abertura corresponde resistncia do sistema para o incio da drenagem.

10
Presso Vazo de entrada Vazo de sada Pe

Presso abertura

Vazo

Fig. 1.3 Grfico da presso em funo da vazo. Drake & Sainte-Rose (1994) tambm apresentaram uma concepo simples de um modelo de crebro e compartimento liqurico para simulao de alguns fenmenos hidrodinmicos bsicos. Os ventrculos so representados por um compartimento, com fluido conectado por uma entrada e uma sada, em que a entrada corresponde produo constante de lquor e a sada tem uma resistncia hidrodinmica constante, conforme indicado na Fig. 1.4, cujo recipiente ilustra o comportamento do compartimento ventricular. Na primeira fase, tem-se um rpido acrscimo da presso, mesmo com menor incremento no volume de lquor. Na segunda fase, tem-se o acrscimo da presso com grande incremento na quantidade do volume. Na fase final, o comportamento assemelha-se fase inicial.

Fig. 1.4 Representao esquemtica do comportamento da presso ventricular no crebro.

11 Outro parmetro importante, definido por Drake & Sainte-Rose (1994), nesse modelo, a caracterstica de compressibilidade dos compartimentos. A relao presso, em funo do volume dentro do crebro (sistema rgido) e dos ventrculos (sistema complacente) ilustrada na Fig. 1.5.

Fig. 1.5 Grfico presso x volume, considerando o sistema rgido (1) e o sistema complacente (2). Existe considervel evidncia de que o ventrculo tem trs fases distintas de compressividade, conforme indicado abaixo: 1 Fase o ventrculo muito incompressvel ou inelstico, neste caso a presso pode ser incrementada rapidamente, sob a influncia de um pequeno volume. 2 Fase muito compressvel, permitindo uma considervel mudana no volume, enquanto que a mudana da presso lenta. 3 Fase retorna para o estado de incompressibilidade relativa. O sistema de drenagem externa deve proporcionar a drenagem do excesso de lquor presente nos ventrculos. Considerando que a vazo de entrada desse fluido constante e h uma necessidade de manuteno da presso de equilbrio interna ao sistema, tambm constante, a bolsa de coleta deve ser posicionada a uma determinada altura, acima da referncia, tomada como sendo o ouvido (especificamente o conduto auditivo externo). Caso a bolsa coletora seja colocada abaixo desse ponto de referncia, devido ao efeito sifo, ocorre a drenagem excessiva do fluido contido no reservatrio ventricular.

12

1.3 Presso Intra-ventricular

O sistema de drenagem externa recebe forte influncia da presso intra-ventricular (PIV). Essa presso hidrosttica, dentro dos ventrculos cerebrais, sofre alteraes conforme a posio do indivduo, ou melhor, quando encontra-se na posio ereta (vertical) ou em decbito (horizontal). Gusmo et al. (2000), em seu trabalho relacionado a consideraes hidrodinmicas no sistema de derivao ventricular, citaram que a presso em um indivduo adulto, em decbito horizontal, a mesma nos ventrculos, na cisterna magna e no fundo do saco lombar, variando de 50 mm a 200 mm de coluna de gua. Freqentemente, emprega-se, como referncia, uma presso intraventricular (PIV) de 150 mm de coluna de gua. Na posio ereta ou sentada, em pacientes hidroceflicos, a PIV situa-se prxima de zero, podendo apresentar valores, ligeiramente, positivos ou negativos. Em crianas, a PIV mdia de 45 mm de coluna de gua na posio ereta e na posio de decbito horizontal, a PIV, assume valores prximo de zero. Eide (2003), mediante registro contnuo da presso intracraniana em pacientes com sistema valvular implantado, monitorou essa presso na busca de um efetivo diagnstico quanto necessidade de reviso do sistema valvular implantado. Concluiu que o procedimento torna-se incerto quando empregado como diagnstico nico. Com base nesta pesquisa, divulgou o comportamento da presso intra-ventricular em pessoas acordadas e dormindo durante 10 horas. Cita que, por muitos anos, autores consideraram a presso mdia em torno de 10 mm de coluna de mercrio ou 136 mm de coluna de gua, mas que esse procedimento grosseiro. Kajimoto et al. (2000) realizaram monitoramento das presses intra-ventriculares em 80 pacientes para estudo mais detalhado da hidrodinmica envolvida no sistema de derivao e forneceram dados significativos, demonstrando que a alterao das presses, durante a mudana postural da posio horizontal para a vertical, levam em torno de apenas 30 segundos para estabilizarem-se em seus novos valores, ou seja, h uma rpida estabilizao da presso intra-ventricular frente a mudana da postura corporal. Kajimoto et al. (2000) tambm demonstraram, respectivamente, que, na posio horizontal, a PIV 4,6 3 mm Hg e na posio vertical a PIV 14,2 6,3 mm Hg. Analisando os valores registrados, ressalta-se a importncia dos resultados apresentados por Kajimoto et al. (2000) em razo dos procedimentos empregados para determinao da PIV. Esses autores estudaram, detalhadamente, cada presso envolvida, sendo que a PIV torna-se

13 negativa quando o indivduo encontra-se na posio ereta, enquanto que outros autores, inclusive Gusmo et al. (2000), consideram, nessa posio, PIV prxima de zero devido a outro procedimento de referncia adotado, o qual mais genrico. Como a presso intra-ventricular interfere diretamente no sistema de drenagem de lquor, e considerando os valores encontrados nas literaturas mencionadas, nos ensaios experimentais realizados neste trabalho usou-se valores equivalentes a 5, 10, 15 e 20 cm de coluna de gua, abrangendo desde a presso intra-ventricular presente em um neonato at valores mximos encontrados em adultos.

1.4 Hidrocefalia
A hidrocefalia uma doena causada pelo aumento na produo do LCR (muito raro) ou por distrbio na circulao ou na absoro do lquor (chamada hidrocefalia comunicante) em virtude da obstruo nas vias de drenagem (chamada hidrocefalia obstrutiva). O lquor se acumula no crebro, aumentando a presso dentro da cavidade intracraniana. Os ventrculos se tornam maiores devido ao aumento do volume de LCR e, como conseqncia, o crebro dilatado e comprimido dentro da caixa craniana. Em neonatos e crianas pequenas, a cabea (permetro ceflico) aumentar excessivamente de tamanho visto que os ossos cranianos, ainda, no se colaram. Tecnicamente, diz-se que as suturas cranianas no se fecharam. Em crianas maiores e adultos, como as suturas cranianas j se fecharam, no haver aumento no permetro ceflico caso ocorra hidrocefalia. Por isso, a hidrocefalia, no adulto, no se revela simples inspeo do doente. As causas mais comuns para que esse fenmeno ocorra so: Hidrocefalia congnita: significa que a hidrocefalia est presente, desde o nascimento e, freqentemente, a causa exata no pode ser determinada. importante salientar que esse tipo de hidrocefalia no implica em hereditariedade. Meningite: uma infeco das membranas que recobre o crebro. O LCR circula entre as membranas denominadas pia mater e membrana subracnide. No processo inflamatrio causado pela infeco, esses tecidos criam debris e tecido fibroso que dificultam a circulao do LCR, causando, assim, hidrocefalia comunicante. A meningite pode ocorrer em qualquer faixa etria.

14 Prematuridade: bebs nascidos prematuramente correm um risco maior de adquirir hidrocefalia do que bebs nascido a termo, uma vez que alguns tecidos ainda no adquiriram maturidade. Espinha Bfida: a maioria dos bebs portadores de espinha bfida tm hidrocefalia. Alm das anormalidades que ocorrem no cordo espinhal, tambm existem anormalidades na estrutura fsica de certas partes do crebro que se desenvolvem, antes do nascimento, comprometendo, assim, a absoro do LCR. Tumores: tumores intracranianos podem causar compresso e edema dos tecidos vizinhos, dificultando a circulao liqurica e, portanto, causando hidrocefalia. Essa dificuldade para a circulao liqurica lquor. O tratamento da hidrocefalia requer procedimento cirrgico, que consiste na implantao de um sistema valvular que drena o lquor dos ventrculos cerebrais para um local alternativo do corpo humano. O sistema valvular (shunt) controla a presso intracraniana por meio da drenagem do excesso de LCR, prevenindo que a doena avance. Geralmente, os sintomas da hipertenso intracraniana melhoram, contudo, no um procedimento curativo, e sim um paliativo para o controle da doena. Em grande nmero de casos, no se consegue esse objetivo, persistindo a dilatao ventricular ou ocorrendo reduo exagerada dos ventrculos. Utilizando tomografia computadorizada, verificou-se alta freqncia de complicaes hidrodinmicas por inadequao entre o dbito e a produo de lquor. Outros exames empregados para detectar a hidrocefalia so: a ultra-sonografia, radiografia, e, antigamente, a pneumoventriculografia. Entretanto, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, atualmente, tornaram o diagnstico da doena mais simples, revelando, s vezes, a prpria causa da obstruo liqurica. Aschoff et al. (1999) mostraram a histria cientfica da hidrocefalia, citando que esqueletos encontrados de 2500 A.C. a 500 D.C., apresentavam crnios hidroceflicos, sendo o caso mais eminente o do fara Ikhnaton. Casos de hidrocefalia foram descritos por Hipcrates, Galen, e, mais tarde, por fsicos rabes medievais, que acreditavam que essa doena era causada pelo acmulo de gua extracerebral. As mais antigas descries cientficas sobre a hidrocefalia foram atribudas a Hipcrates que mencionava sintomas, tais como dores de cabea, vmito, distrbios visuais e epilepsia e, em seus trabalhos, surgiu, pela primeira vez, o termo hydrocephalus (em grego, significa gua no crebro), empregado at hoje. pode ser transitria, havendo a necessidade de medidas de controle temporrio da hidrocefalia, como o caso de drenagem temporria de

15 Diferentes procedimentos cirrgicos foram usados no passado, como constatado por intermdio de crnios encontrados recentemente e, ainda, por variados registros de procedimentos. Extrao de fluido da superfcie intracranial, em crianas com hidrocefalia, foi descrito, com detalhes, primeiramente, no sculo X, por Abulkassim Al Zahrawi. Em 1881, Wernicle desenvolveu o puncionamento ventricular esterilizado e a drenagem externa do lquor. Anterior ao emprego dos sistemas de drenagens utilizados presentemente, os tratamentos da hidrocefalia foram buscados, muitas vezes, no alcanando resultados satisfatrios, quando no, causando a morte do paciente ou danos irreversveis. Dos tratamentos mais aplicados podem ser citados: dietas e drogas, drenagem extracorporal pontual localizada no ventrculo ou na espinha, chegando at a serem usadas tcnicas cirrgicas para a destruio do plexo coride. A criao da anestesia geral (Morton em 1846), tcnicas de assepsia (Semmelweis 1847, e Lister 1867) e localizao de funes neurolgicas no crebro (Jakcson, Broca, Wernicke) proporcionaram grandes avanos com relao a intervenes cirrgicas. Entre 1898 e 1925 foram criados sistemas de drenagem lomboperitoneal, ventriculoperitonal, ventriculovenoso, ventriculopleural e ventrculo uretral. Muitos outros pesquisadores abordam esse assunto at os dias atuais. Drake & Sainte-Rose (1994), da mesma forma, relataram a evoluo do conceito de hidrocefalia, mencionando tambm os pioneiros na busca de informaes referentes doena, descries da mesma e de tcnicas utilizadas no tratamento da hidrocefalia. O emprego de sistemas de drenagem externa pode ser utilizados em uma primeira etapa do tratamento da hidrocefalia, sendo que, logo a seguir, devem ser empregados sistemas de drenagem do lquor para outras partes do organismo, que, geralmente, so direcionados regio peritoneal. Convm esclarecer que relatou-se as caractersticas dessa doena que afeta a circulao liqurica, visto que h necessidade do estudo de elementos presentes nos sistemas de drenagem utilizados no seu tratamento, visando subsdios para a proposio dos modelos de mecanismos anti-sifo para uso junto ao sistema de drenagem externa, apresentados nos prximos captulos deste trabalho.