TRAUMATISMOS DE TORAX PAUTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUGA TORCICA

AUTOR: Dra. LILIANA ALVAREZ REVISOR: Dr. EDUARDO ARRIBALZAGA Ao 2008

TRAUMATISMO DE TORAX PAUTAS DE MANEJO. SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORCICA

Se define TRAUMA, como el dao intencional producido al organismo por exposicin brusca a una fuente de energa mecnica, qumica, trmica, elctrica o radiante que supera su margen de tolerancia o a la auncia de elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxgeno. El trauma es la tercera causa de muerte cuando se consideran todos los grupos etarios, y la primer causa entre 1 y 45 aos. Es el responsable de 2 de cada tres muertes en nios, y de 3 de 4 muertes en adultos. CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS.

SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN

PENETRANTES O ABIERTOS Herida de arma blanca Punzantes Cortantes Heridas de proyectil de arma de fuego De baja velocidad (< 750 m/s) De alta velocidad (> 751 m/s) Miscelneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)

NO PENETRANTES O CERRADOS

Accin directa ( golpe o choque directo) Accin indirecta Compresin Alteracin de la velocidad

 Aceleracin brusca Desaceleracin brusca Torsin Deslizamiento Inmersin

SEGN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO Torcicos puros Torcicos combinados o politraumatismos Cervicotorcicos Toracoabdominales Craneales y torcicos SEGN GRADO DE PENETRACIN TORCICA Grado 1 ( No comprometen pleura) Grado 2 Penetran pleura parietal Penetran pleura parietal y parnquima pulmonar PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del trax y comprometen otras cavidades) Grado 3
Penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin

cervical ( Dos cavidades) Grado 4 Penetran pleura,pulmn,mediastino y el otro hemitorax o abdomen o regin cervical ( tres cavidades o regiones) SEGN EL ESTADO HEMODINMICO
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Normales o compensados hemodinmicamente Presin Arterial: 90/60 , Frecuencia Cardiaca: 110 , diuresis satisfactoria Anormales o descompensados hemodinamicamente Presin Arterial: 90/60 o , Frecuencia Cardaca: 120 o , oligoanuria o anuria.

Ambos pueden ser estables (se mantienen los parmetros con el correr del tiempo) o inestables. ATENCION PREHOSPITALARIA Est normatizda por cursos internacionales como BTLS (Basic Trauma Life Support) y PHTLS (PreHospital Trauma Life Support)

ATENCION HOSPITALARIA Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva bimodal (2 picos de frecuencia diferentes). El primer pico, ocurre dentro de la primera hora. El segundo pico en las primeras 24 a 48 horas despus del trauma. Se trata de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar adecuado. Se siguen las pautas ATLS Se realiza el ABCDE, la evaluacin primaria, la resucitacin simultnea y la evaluacin secundaria. En el caso de focos hemorrgicos en cavidades, es imprescindible su deteccin y para esto se utiliza el FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), que permite la evaluacin del abdomen y del pericardio, del lquido pleural EFAST, Y del lquido en las extremidades, FASTER. Para la categorizacin inicial se utiliza TRISS, mediante el empleo del TSR (Trauma Score Revisado) y el ISS (Criterio de lesin anatmica). PRINCIPALES LESIONES TORCICAS. DOCENA MORTAL SEIS LESIONES RPIDAMENTE FATALES (Se detectan en evaluacin primaria) Obstruccin de la va area
Neumotrax Hipertensivo

 Neumotrax Abierto

Taponamiento cardaco Hemotorax masivo Trax inestable SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la evaluacin secundaria)

Lesiones traqueobonquiales Ruptura diafragmtica Lesin esofgica Contusin pulmonar Ruptura artica Contusin miocrdica

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

Neumotrax simple, evidente u oculto

Hemotorax simple Enfisema Fracturas costales Fractura de Esternn o Escpula OBSTRUCCIN DE LA VIA AREA Durante la valoracin de A, se debe valorar la permeabilidad de la va area y que B ventilacin sea efectiva. Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria pensar:
Neumotrax Enfisema subcutneo o

mediastinal
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 Neumotrax hipertensivo
Neumotrax abierto

Fracturas costales mltiples

Trax inestable

Durante la valoracin de C, frente a anemia o shock hipovolmico, pensar en: Hemotorax masivo Taponamiento cardaco Ruptura Artica La mayora de los traumatismos torcicos 75-85 % se solucionan con maniobras salvadoras de vida y o procedimientos quirrgicos menores: 1) Toracocentesis 2) drenaje pleural 3) Pericardiocentesis 4) Ventana xifopericrdica 5) Cricotiroidotoma 6) Traqueostoma. DRENAJE PLEURAL Consideraciones tcnicas
Sitio correcto .4 o 5 espacio intercostal, lnea medio axilar

Anestesia local, o apoyo anestsico Incisin de 4 cm.Palpacin con dedo del cirujano al abrir la pleura parietal
Tubo de 8 a 9 mm de dimetro interno

Contraindicada la utilizacin de Trcares de puncin percutnea

Conexin a Bulau Control radiogrfico Complicaciones

Relacionadas a la asepsia. Realizar profilaxis con cefalosporina de

primera generacin

 Alrededor del 15 -25 % causa infecciosa y 36% por fallas tcnicas.

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Ocurre cuando una lesin permite la entrada de aire al espacio pleural durante la inspiracin, sin que pueda salir durante la espiracin. Esto lleva al colapso pulmonar, con desplazamiento mediastinal hacia el lado opuesto, se disminuye el retorno venoso por angulacin de las cavas, compromete el gasto cardaco y el otro pulmn.El diagnstico es clnico: taquipnea, dificultad respiratoria aguda, tiraje supraclavicular e intercostal, hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular, distencin de venas del cuello, desviacin de la trquea cianosis Tratamiento
Descomprimir inmediatamente, con puncin catter teflonado

calibre 12 o 14, en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular, con lo cual lo convierte en normotensivo.
Proceder a la colocacin de avenamiento pleural bajo agua en

4 espacio intercostal lnea medio clavicular. NEUMOTORAX ABIERTO Son lesiones que se transforman en aspirantes, y en las cuales con cada espiracin, se produce un ruido caracterstico llamado traumatopnea.si la apertura de la pared torcica es igual o mayor que 2/3 de la trquea, se producir dificultad ventilatoria, desplazamiento mediastnico y compromiso hemodinmico. Tratamiento. Colocar un apsito, fijo por tres de sus extremos, sobre la brecha.
Colocar drenaje torcico, lejos de la brecha parietal

.TORACOTOMIA.
Puede ser necesario , luego del debridamiento, colgajos y/o

colocacin de mallas

TAPONAMIENTO CARDACO Incremento de la presin intrapericrdica, con deterioro hemodinmico con incarceracin de sangre en el pericardio. Trada de Beck caracterizada por elevacin de la presin venosa central con ingurgitacin yugular, disminucin de la presin arterial y ruidos cardacos alejados (solo presente en 30% de los casos). Se observa en ocasiones el signo de Kussmaul, aumento de la presin venosa central durante la inspiracin. Tratamiento 1) Puncin pericrdica, con expansin controlada 2) Toracotoma anterolateral izquierda, si es necesario con prolongacin esternal. Si hay dudas de lesin cardaca por ausencia de hemopericardio, se propone: 1) FAST, 2) Exploracin directa del pericardio por ventana subxifoidea, y videotoracoscopia o pericardioscopa. (En pacientes estables). La pericardiocentesis tiene valor diagnstico solo cuando es positiva, y no est exenta de complicaciones. HEMOTORAX MASIVO. Es la presencia de ms de 1500 cc o 1/3 de la volemia en el espacio pleural. El diagnstico es clnico. Tratamiento. El primer tratamiento debe ser la reposicin de volumen, con soluciones cristaloides calientes, al mismo tiempo que se drena el espacio pleural. La necesidad de realizar una toracotoma est determinad por la inestabilidad hemodinmica y la regularidad del sangrado en el tiempo (250 ml/h), y no por la magnitud de la prdida inicial.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAYORES

TORACOTOMIA INMEDIATA DE EMERGENCIA O DE RESUCITACIN
Es aquella que se efecta sin preparacin previa del

paciente y se lleva a cabo en el departamento de emergencia o en el quirfano, considerada como parte inicial de la toracotoma de resucitacin inicial. TORACOTOMIA TEMPRANA
Se efecta con preparacin previa del paciente, en

quirfano y bajo circunstancias ms controladas, y de estabilidad del paciente. Temprana Urgente: Sin ningn estudio complementario previo, Temprana no urgente: Da tiempo para preparar al paciente y efectuar estudios complementarios previos.

Una vez abierto el trax, deben realizarse solo 5 maniobras durante la toracotoma de emergencia: Cortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el pulmn
Abrir el pericardio y campear o suturar una herida cardaca

Realizar masaje cardaco a cielo abierto

Clampear el hilio pulmonar o torsin del mismo si est

sangrando activamente, en forma intermitente clampear la aorta torcica descentente supradiafragmtica o efectuar compresin digital de la misma. OBJETIVOS DE LA TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA

Liberar el taponamiento cardaco

 Controlar la hemorragia cardaca o la hemorragia intravascular torcica Controlar el embolismo areo o la fstula broncopleural Masaje cardaco abierto Oclusin temporal de la aorta, para redistribuir el flujo sanguneo a miocardio y limitar la hemorragia infradiafragmtica La oclusin de la aorta, por disminuir al 10% de lo normal el flujo sanguneo al abdomen, riones y mdula, solo debe usarse, en las siguientes circunstancias:
Lesin cardaca penetrante, con signos vitales presentes, y

tiempo de traslado breve. Pacientes en paro cardaco y trauma torcico ,si llegan al departamento de emergencias con signos vitales Pacientes con hemorragia abdominal exsanguinante. La toracotoma de emergencia est CONTRAINDICADA, en pacientes con trauma torcico, cerrado o penetrante que no presentan ningn signo vital en el departamento de emergencia o en la escena.

CIRUGA DEL CONTROL DEL DAO EN TRAUMA TORCICO Se define as a la tctica quirrgica que consiste en realizar maniobras simples y rpidas con la finalidad de controlar las hemorragias severas y la contaminacin por ruptura de vsceras huecas en pacientes declarados in extremis. El objetivo es acortar los tiempos quirrgicos para continuar la reanimacin en la unidad de terapia intensiva, difiriendo as las reparaciones definitivas. La triada de la muerte, acidosis, coagulopata, hipotermia, constituy , la indicacin inicial para control del dao. En la actualidad el control del dao se indica, en traumatismos catastrficos, con los siguientes factores crticos en el pre o intraoperatorio,:
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 Hipotermia( Temperatura central menor de 35) Shock prolongado y severo al ingreso al departamento de emergencias Acidosis ,con PH menor de 7.30 Lesin sangrante no pasible de reparacin primaria Coagulopata Mala respuesta a la resucitacin intraoperatoria efectuada
Transfusin de diez unidades de sangre

Arritmias severas que ameriten disminuir el tiempo quirrgico Tiempo quirrgico prolongado, ms de 90 minutos Trauma torcico combinado Reposicin de volumen de ms de doce litros en total Trauma cerrado de alta energa Prdida sangunea mayor de 5000 mililitros Situacin de necesidad La ciruga de control de daos es en etapas: PRIMERA ETAPA: Control de hemorragia y fuga area SEGUNDA ETAPA: Resucitacin en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia, acidosis, coagulopatia. TERCERA ETAPA: Tratamiento definitivo de las lesiones. REGLA DE ORO (GOLD STANDARD): Efectuar las mnimas reparaciones definitivas, usando tcnicas que sean rpidas y fciles, para acortar al mximo los tiempos quirrgicos de este modo. TRAUMA VASCULAR TORACICO. CONTROL DEL DAO
Toracotoma de Emergencia. Paradigma del control del dao

Sonda Foley. ( Vasos Subclavios)

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 Clampeo del hilio pulmonar Tractotoma Pulmonar Maniobra de Shoemacker( Clampeo intrapericrdico de venas cavas) Packing intratorcico
Abordaje ideal, Toracotoma anterolateral izquierda, con

esternotoma transversa, y toracotoma contralateral (Clam-Shell). LESIONES ESOFGICAS Sutura primaria y drenaje mediastinal Drenaje con tubo en T
Desfuncionalizacin esofgica y drenaje perilesional; reconstruccin

en dos etapas. Prevencin de la mediastinitis LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Colocacin de una va area a travs de la lesin Uso de intubacin selectiva Clampeo cruzado del hilio pulmonar Lobectoma atpica o neumonectoma como ltimo recurso, en masa o sutura mecnica LESIONES CARDACAS Sutura directa de la lesin Taponamiento con sonda baln de Foley Ligadura de lesiones distales de arterias coronarias Maniobra de Sauerbruch Maniobra de Shoemacker ( Clampeo por dos minutos de ambas cavas)

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 Movilizacin del corazn

En moribundos, cierre en masa de la pared, con pinzas de campo, se

pueden dejar clamps vasculares y cierre solo de piel, o cierre con bolsa de Bogot. OBJETIVO: Evitar el sndrome compartimental torcico.

TRAUMATISMOS PENETRANTES
Pueden identificarse lesiones cervicales (traumas laringotraqueales), e intratorcicas (traqueobronquicas) LESIONES LARINGOTRAQUEALES Las lesiones en la zona I y II del cuello, deben ser abordadas por cervicotoma, si es necesario se prolongar con una esternotoma media parcial o total. Si hay una transeccin laringo traqueal luego de la cervicotoma, se busca digitalmente el cabo distal, se toma con pinzas allis, se lo remolca y se intuba, ventilando correctamenta al paciente, para luego una vez compensado, efectuar una anastomosis termino-terminal, pudiendo efectuar una traqueostoma de proteccin distal a la lesin. Si tiene lesiones asociadas en mediastino superior, sera de eleccin la esternotoma media, aunque el cirujano general puede no estar entrenado en este tipo de abordajes. LESIONES TRAQUEALES INTRATORCICAS O BRONQUIALES Las lesiones traqueales intratorcicas o bronquiales derechas o proximales izquierdas, a menos de dos centmetros de la carina pueden abordarse por toracotoma posterolateral derecha.Si la lesin es bronquial izquierda a mas de 3 centmetros de la carina el abordaje ser por toracotoma izquierda. Se debe realizar la sutura y protegerla con un colgajo de pleura, pericardio o pulmn Si hay disrupcin traqueal debe intubarse ms all del rea lesionada o intubar el bronquio izquierdo si se intenta una toracotoma derecha.

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.Si la disrupcin es a mas de 2 centmetros de la carina, el uso de un bloqueador intrabronquial permite ocluir el bronquio del lado lesionado y ventilar el otro pulmn con presin positiva.Las resecciones pulmonares en agudo por lesiones traqueobronquicas tienen alta mortalidad

LESIONES PLEURALES
NEUMOTORAX Habitualmente se encuentra asociado a hemotorax.En trauma cerrado, acompaa a la contusin severa en un 20% como nica manifestacin. La radiografa torcica, si es posible de pie, es fundamental para su diagnstico. Si es muy pequeo, puede constituir un neumotrax oculto, el cual s ser evidenciado por Tomografa computada de trax. La ecografa tambin es til para eldiagnstico.Ante la evidencia de un neumotrax en la radiografa convencional, en la tomografa o ante la presencia de enfisema subcutneo, aun sin evidencia radiogrfica de lesin, en pacientes que deban someterse a asistencia respiratoria mecnica, se colocar un avenamiento pleural. HEMOTORAX Es la presencia de sangre en el espacio pleural. El tratamiento inicial es el drenaje con tubo torcico, esto permite evacuar la sangre y monitorear la evolucin. Si el paciente pierde ms de 250cm por hora durante ms de 4 horas, o tiene signos de descompensacin hemodinmica ser sometido a toracotoma. Si persiste con sangrado, pero sin anormalidad de los parmetros hemodinmicos, se indica la ciruga videoasistida.

LESIONES DEL PARNQUIMA PULMONAR

LESIONES PULMONARES Entre un 75 a 85 % de las lesiones penetrantes se resolvern con la colocacin de un avenamiento pleural. Entre un 15 a 25 % de los pacientes con traumatismos penetrantes necesitaran una toracotoma para resolver el sangrado y la prdida area del parnquima pulmonar.

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De estos pacientes un 20% necesitar una ciruga de reseccin pulmonar. En un 90 % sern resecciones menores. Se utilizan resecciones anatmicas, siendo stas aquellas en las cuales se individualizan los elementos anatmicos tanto vasculares, como bronquiales por separado y procediendo a su respectiva ligadura sutura. Las resecciones no anatmicas, son aquellas atpicas, utilizando, si es posible , suturas mecnicas. Para las heridas parenquimatosas pulmonares graves, se recomienda la tractotoma pulmonar, tcnica simple y efectiva, como medida del control del dao en trax. Tiene adems una indicacin precisa, en la lesin parenquimatosa perforante profunda, con orificio de entrada y salida, localizada entre la mitad y un tercio desde la periferia hacia el hilio pulmonar

OBJETIVO
Detener hemorragia y / o aerorragia con el procedimiento ms rpido y simple. Se deben evitar las grandes resecciones anatmicas por su elevada morbimortalidad. Tratar de realizar los procedimientos con suturas mecnicas.

LESIONES PERFORANTES TRANSMEDIASTINALES

El paciente descompensado deber someterse a la exploracin quirrgica ante la eventualidad de una lesin cardaca o de grandes vasos. En el paciente compensado el algoritmo propuesto es: Radiografa de trax, FAST, y TAC de trax de alta resolucin con contraste .Los estudios invasivos (esofagoscopia, esofagografa, arteriografa, broncoscopa, ventana xifopericrdica), quedan supeditados a los hallazgos tomogrficos. HALLAZGOS TOMOGRAFICOS POSITIVOS Hematoma Mediastinal Neumomediastino

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Visualizacin de la trayectoria del proyectil en las proximidades de las estructuras mediastinales

TRAUMA VASCULAR TORCICO Se refiere a lesiones de Aorta ascendente, descendente, Troncos braquioceflicos, arteriales y venosos. arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, vena cava superior, vena cigos, segmento intratorcico de la vena cava inferior, arteria subclavia izquierda y arteria cartida primitiva izquierda. Si el trauma es contuso, se har el diagnstico mediante arteriografa o TAC helicoidal, y se podr decidir la tctica y tratamiento por un especialista en ciruga vascular y considerar el tratamiento endovascular. SIGNOS CLINICOS POSIBLES DE LESION VASCULAR TORCICA

Evidencia externa de trauma torcico mayor

Fractura palpable de esternn

Hematoma expansivo en la parte superior del trax

Soplo interescapular Hipertensin en las extremidades superiores Pulsos disminuidos o ausentes Fractura palpable de columna torcica Presin venosa central elevada Hipotensin arterial Trombosis Pseudoaneurisma NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Grupo 1 Grupo3 Grupo 2

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Hemodinamicamente Extremis con signos vitales

Hemodinamicamente Estable Inestable Rpido deterioro

TAC alta resolucin Angiografa

Resucitacin en Departamento de Emergencias

hemodinamico

TDE

No lesin Observacin en UCI

lesin

Quirfano toracotoma temprana

LESIONES DE GRANDES VASOS: AORTA TORCICA, CAVA, VENA AZIGOS. Se presentan generalmente en pacientes inestables, agnicos, se los debe abordar por Toracotoma anterolateral de resucitacin, con prolongacin, si es necesario trans esternal ( Clam Shell). La mortalidad global de traumatismos articos, oscila entre 60 a 80 %. En las lesiones con supervivencia, el mtodo de reparacin ms usado es el clampeo lateral y la sutura de la lesin. En heridas ms complejas es necesario colocar un injerto de Dacron o Poli tetrafluoretileno. Las lesiones de venas cavas, de altsima mortalidad, se reparan con suturas venosas laterales. Lesiones de vena cigos, revierte su importancia en las lesiones asociadas. Debe abordarse por a Anterolateral, y se procede a su ligadura Las lesiones de aorta descendente en trauma cerrado, habitualmente los pacientes se mantienen estables, se debern reparar por cardiocirujano en forma programada y se contemplar el tratamiento endovascular.

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La lesin por debajo de la subclavia izquierda es reparada a travs de una Toracotoma Posterolateral Izquierda, por 4 espacio intercostal, con intubacin selectiva. LESIONES DEL ESTRECHO TORCICO Las lesiones del tronco innominado, arteria subclavia derecha y cartidas derecha e izquierda se deben tratar con esternotoma mediana con prolongacin cervical o supraclavicular. La lesin de la arteria subclavia izquierda, requiere toracotoma anterolateral izquierda por 3 o 4 espacio para su control proximal.El control distal se logra a travs de una incisin supraclavicular, y a continuacin se busca la lesin arterial. Para la exploracin de un hematoma mediastinal, se sugiere:

Visualizacin y ligadura del tronco braquioceflico venoso, esto permite explorar la cara superior del arco artico y sus ramas. Identificacin del tronco innominado arterial y su bifurcacin. del estrecho superior.

Apertura de pericardio, permitiendo visualizar y controlar los vasos

RECURSOS DE CONTROL DE DAOS EN LESIONES VASCULARES Ligadura del vaso Maniobras intraluminales temporales ( Uso de tubos o shunts de Pruittinhara)

Arteriorrafia o venorrafia, utilizando parches de Dacron o Poli tetrafluoroetileno

TRAUMA CARDIACO Herida cardiacaTriada Lesin pericrdica Lesin miocrdica Hemopericardio

Las heridas penetrantes cardacas, se clasifican en: Heridas de arma blanca

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Heridas de arma de fuego Las lesiones de arma blanca, son netas, incisas, lineales aunque pueden ser melladas. Las lesiones por arma de fuego, son diferentes, debido a la naturaleza destructiva de proyectil, dependiendo de la velocidad y el impacto del mismo. METODOLOGIA DIAGNOSTICA Paciente con herida en regin precordial o epigastrio, se sospechar la lesin cardaca, aunque no presente signos de inestabilidad hemodinmica. Es importante tener en cuenta que ms del 50% de las heridas cardacas por arma de fuego, los proyectiles, ingresan por fuera de la regin precordial. El cuadro clnico vara, desde pacientes IN EXTREMIS, en paro, sin signos vitales, hasta el paciente compensado que ingresa caminando, por sus propios medios, estable y sin sntomas (generalmente arma blanca). El taponamiento y el shock severo, representan instancias intermedias, muy frecuentes de presentacin. El taponamiento se confirma por: Mtodos no invasivos F.A.S.T Mtodos invasivos Pericardiocentesis Ventana xifopericardica En las heridas ventriculares simples, el control de la hemorragia se realiza facilidad con el dedo del cirujano, en las de mayor tamao mediante la colocacin de una sonda Foley, a travs del orificio lesional.Se deben tratar de reparar con puntos separados de polipropileno monofilamento , 2/0, en U protegidos con parches de Dacron o de pericardio. En la auricula derecha se aconseja colocar un clamp de Satinsky, y suturarla con polipropileno 3/0 sutura continua. Si es imposible cohibir la hemorragia, se puede recurrir a una maniobra til, pero de altsima mortalidad, como la de Shoemacker o Haller, pinzamiento de ambas

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venas cavas, no debe prolongarme por ms de tres minutos, y pone al corazn exange para facilitar la sutura. Otra maniobra til es la de Sauerbruch, consiste en el clampeo temporario, con los dedos anular y medio de la mano izquierda de la vena cava superior, facilitando el manejo cardaco, no debe prolongarse ms de un minuto, si es necesario, se debe realizar intermitente. Otra maniobra es la de Grabowsky, consiste en movilizar el corazn, mediante un clamp de Satinsky, colocado en el ngulo ventricular derecho.

LESIONES CARDIACAS COMPLEJAS Son aquellas que comprometen tejidos y estructuras distintas a la pared muscular de aurculas o ventrculos. Para reparar estas, se necesita circulacin extracorprea. Las heridas localizadas en las proximidades de las arterias coronarias son relativamente frecuentes y deben repararse con puntos en U por debajo del vaso en cuestin. Si se tratan de arterias de pequeo calibre pueden ligarse o involucrarlas en la sutura miocardica. Todo paciente intervenido por herida cardaca, debe ser sometido a evaluaciones clnicas y electro cardiogrficas. Es frecuente el sndrome post-pericardiotomia, que se comporta como una pericarditis traumtica, con adherencias, que a menudo cura con antiinflamatorios no esteroideos, aunque a veces requiere pericardiectoma

TRAUMA TORACICO CERRADO EPIDEMIOLOGA Los traumatismos de trax, constituyen la segunda causa ms comn de muerte, despus del trauma de crneo, y son las responsables del 20 al 25 % de las muertes de los pacientes traumatizados. Se asocia a una tasa de complicaciones de hasta el 60%, en particular por la presencia de contusin pulmonar o fracturas de ms de tres costillas. La mayora de los pacientes con trauma cerrado, se someten a manejo conservador, alrededor de un 18,3 % necesita drenaje pleural, 2,6 % toracotoma, y 29% requiere manejo en Terapia Intensiva. La mortalidad es de aproximadamente 10 %.
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Factores predictivos independientes de mortalidad en el trauma torcico ( Kulshrestha) Valor bajo de la escala de Glasgow Edad Trauma penetrante Presencia de fracturas costales mltiples Presencia de fracturas de huesos largos

Lesiones de Hgado y Bazo

MECANISMOS LESIONALES Los traumatismos cerrados o romos, pueden deberse a dos mecanismos bsicos de produccin: Golpe directo o aplastamiento Desaceleracin ( Horizontal o vertical)
LESIONES MAS FRECUENTES POR GOLPE DIRECTO Fractura de esternn Fractura de columna Flail chest anterior con contusin cardaca y pulmonar Ruptura de hgado Ruptura de aorta Ruptura de bazo Ruptura de diafragma Se recomienda, en los pacientes con impronta del cinturn de seguridad, en cuello, si el examen neurolgico es anormal, arteriografa inmediata, si es normal, arteriografa o tomografa computada dentro de las 24 horas de ingreso .Si la impronta es en el trax, con examen neurolgico normal, observacin y examen neurolgico reiterado, si el examen es anormal, arteriografa inmediata. LESIONES POR DESACELERACIN

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Se produce cuando un individuo se mueve hacia adelante y se frena bruscamente golpeando una parte del trax contra algo que est fijo o que se mueve a alta velocidad. Las lesiones ms graves producidas por este mecanismo son: Ruptura aortica Disrupcin traqueobronqial Lesin cardiaca cerrada Fractura esternal Trax inestable

LESIONES TRAQUEOBRONQUICAS
LESIONES TRAQUEALES La disrupcin traqueobronquial cerrada ocurre en el 1 al 3 %, de las Colisiones de vehculo a motor, ms del 80% fallecen antes de llegar al hospital. Las lesiones cerradas son debidas a la compresin de la va area, entre el esternn y la columna vertebral, y puede producir tres tipos de lesiones: Cizallamiento del bronquio fuente derecho de la carina Laceracin transversa de la trquea Desgarro de la trquea membranosa si la glotis se encuentra cerrada Lesiones Asociadas Esquelticas Faciales Contusin pulmonar Lesiones abdominales Traumatismo encefalocraneano Traumatismo raquimedular HALLAZGOS RADIOGRAFICOS Y TOMOGRAFICOS Radiografa de trax: Signo del pulmn cado, es el descenso del pex pulmonar por debajo del nivel de la clavcula (a nivel de la carina9, con separacin de la

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pleura visceral, que se separa del mediastino superior con un gap de un dedo de ancho entre el hilio y el mediastino. Tomografa de trax: Disrupcin y avulsin de la va area. LESIONES DE BRONQUIO FUENTE Se describen tres tipos de lesiones: Desaceleracin

Aumento sbito de la presin intrabronquial

Compresin entre el esternn y los cuerpos

vertebrales

La lesin bronquial debe sospecharse frente a: Enfisema subcutneo Enfisema cervical Enfisema que aumenta con la ventilacin mecnica Hemoptisis y disnea son frecuentes Cianosis Hipoxemia marcada Signos caractersticos en la radiografa de trax: Neumotrax Enfisema subcutneo

Enfisema mediastnico

Signos de Enfisema mediastnico: o Lneas areas laterales al rbol traqueobronqial

o Signo del diafragma continuo (las cpulas derecha e izquierda

parecen continuarse detrs de la imagen cardaca).

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o V de Naclerio. Las reflexiones de la pleura visceral aparecen en forma de V por debajo del hemidiafragma. TOMOGRAFIA COMPUTADA Los signos que deben hacer sospechar ruptura de bronquio son:
o Hematoma mediastnico o Enfisema mediastnico

o Neumotrax o Contusin pulmonar o Permite identificar el lugar de la disrupcin

FIBROBRONCOSCOPIA La presencia de cogulos, asociado a eritema y edema de la mucosa, deben hacer sospechar lesin va area. Debe efectuarse con anestesia local, en pacientes estables. INDICACIONES QUIRRGICAS Puede resecarse hasta un 50 % de la trquea, y efectuar un reparo primario. Dehiscencias y estenosis, ocurren alrededor del 3 %.Mortalidad en agudo, del 10 al 25 %. En pacientes con lesiones hiliares asociadas con disrupcin del cartlago del bronquio fuente, la neumonectoma, a pesar de sus complicaciones, es la nica alternativa.
HEMOTORAX Hemotorax simple: 100 a 500 ml de sangre Hemotorax masivo: Ms de 1000 ml de sangre. El tratamiento inicial del hemotrax masivo es la reposicin de volumen, y la descompresin de la cavidad torcica con un drenaje pleural.

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Si el paciente presenta un hemotrax de inicio mayor a 1000 ml, caudal de debito mayor a 200 ml por hora, durante 4 o 5 horas, o en la primera hora salen ms de 500 ml, y el enfermo presenta inestabilidad hemodinmica, est indicada la toracotoma, para efectuar hemostasia a cielo abierto. La ecografa detecta colecciones de pequea magnitud, alrededor de 5 ml. Se describen los siguientes signos o Lung flapping , ondulacin del pulmn en el derrame, o La hepatizacin sonogrfica del pulmn. o Signo de la cola del cometa o Signo de la cortina: El pulmn aireado se mueve por delante del sensor y oscurece el campo sonogrfico o Signo del Hematocrito: El derrame se separa en dos fases de diferente ecogenicidad.

HEMATOMA EXTRAPLEURAL Presencia de una coleccin hemtica en el espacio extrapleural.Sus causas son: Fracturas costales Lesin de pared torcica con lesin de vasos, mamarios o intercostales Lesiones menores de vasos mediastnicos Rotura aortica Rotura de grandes vasos Fracturas vertebrales.

Los pacientes se presentan asintomticos o con dolor torcico moderado y fiebre. En la radiografa de trax se puede observar una sombra parietal lineal o redondeada, y el ngulo costo frnico puede estar obliterado.

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En la Tomografa computada, se observa el signo de la capa de grasa extra pleural desplazada. El hematoma se reabsorbe en 2 semanas y la radiografa se normaliza en un mes. Si es grande el hematoma se resolver por toracotoma clsica, toracotoma miniinvasiva y /o videotoracoscopa. NEUMOTORAX Es despus de la lesin costal, la causa ms frecuente de lesin intratorcica.Es una causa de muerte prevenible, y puede resolverse con procedimientos menores El diagnstico de neumotrax hipertensivo, es semiolgico, a la disnea progresiva se le agregan desviacin de la trquea cervical hacia el lado opuesto al neumotrax, disminucin o ausencia de ruidos respiratorios, abolicin de vibraciones vocales, hipersonoridad a la percusin .Puede cursar con inestabilidad hemodinmica y actividad elctrica sin pulso. Se observa distencin de las venas del cuello .Se trata mediante la descompresin inmediata , mediante un catter sobre aguja 14G en el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular.Una vez transformado en hipertensivo, se colocar un drenaje pleural, en 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular. Se puede agregar una aspiracin a 20 cm de agua de presin negativa, excepto que exista una fstula broncopleural. NEUMOTORAX SIMPLE En los pacientes en que se sospeche neumotrax, y deban colocarse en asistencia respiratoria mecnica, en los que tengan enfisema subcutneo, y sea difcil la confirmacin de neumotrax, debe colocarse un avenamiento pleural profilctico, del lado ms afectado, o de ambos si se presume que es bilateral. En posicin supina, la radiografa de trax, es el mtodo menos sensible para detectar el neumotrax, generalmente aparece en el espacio anteromedial, regin cardiofrnica, y el receso subpulmonar. La tomografa evala perfectamente estos neumotrax ocultos, cuya incidencia vara entre 3,7 a 72 %. NEUMOTORAX ABIERTO Se origina al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torcica, si la brecha supera los dos tercios del dimetro de la trquea, en cada movimiento respiratorio el aire entra y sale del trax, por esta solucin de continuidad, esto lleva al paciente a una hipoxia e hipercapnia. El tratamiento consiste en cerrar la

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brecha, para evitar la competencia con las vas areas superiores, en forma parcial para no provocar un neumotrax hipertensivo, luego se colocar un drenaje pleural y se cerrar quirrgicamente la brecha. NEUMOMEDIASTINO Este se evidencia cuando se produce una ruptura alveolar con diseccin por el aire de las estructuras bronco vasculares en el mediastino. Se asocia con neumotrax y puede ser la expresin de una grave lesin como ruptura traqueo bronquial, o esofgica.

PERDIDA PERSISTENTE DE AIRE Estas pueden deberse a fstulas entre: Bronquio lobar o segmentario y pleura ( bronco pleurales FBP) Pleura y parnquima pulmonar ( pleuroparenquimatosas FPP)

La FBP es un hallazgo infrecuente en el trauma torcico y generalmente no necesita un tratamiento quirrgico. De los que requieren resecciones, el 5% desarrolla FBP. La AVM prolongada y la re intubacin favorecen el desarrollo de la Fstula broncopleural. Otras causas de fstulas son: Barotrauma Complicaciones del drenaje pleural Infecciones necrotizantes del pulmn La infeccin asociada puede relacionarse con empiema, neumona o SDRA, con una mortalidad de 70 a 80 %. De acuerdo a la existencia de fistula broncopleural se procedera inicialmente a su evaluacin diagnstica y obturacin endoscpica segn la magnitud mnima puntiforme observada. Si es mayor, avenamiento pleural bajo agua y en un segundo tiempo ventana pleurocutnea.

LESIONES DE LA CAJA TORCICA

FRACTURAS COSTALES

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Pueden producirse por dos mecanismos: Impacto Directo Produce la inflexin interna del foco de fractura y puede lesionar el pulmn

Impacto IndirectoPor compresin antero posterior que produce la inflexin externa del punto de fractura, intermedio a los puntos de compresin.

Alrededor del 10% de los pacientes que ingresan a un centro de trauma tienen fracturas costales. En un 35 % se asocian a complicaciones pulmonares y en un 30 % a neumona. La mortalidad de los pacientes con fracturas costales vara entre 11 y 17 %. Los arcos costales mas lesionados son los anteriores y laterales, desde la 3 a la 9 costilla. Las fracturas pueden ser nicas o mltiples, uni o bilaterales. Un 10 % de las fracturas costales, particularmente arcos costales anteriores o bajos, pasan desapercibidos radiolgicamente. Pueden existir fracturas costales mltiples, sin que exista trax mvil. Las fracturas de las primeras costillas se asocian con lesiones cardacas, y de grandes vasos y las inferiores con lesiones esplnicas, hepticas y diafragmticas, y generalmente con hemoneumotorax y contusin pulmonar. TORAX MVIL O FLAIL CHEST El trax mvil se origina en traumatismos torcicos cerrados, que producen tres o ms fracturas costales dobles (con ms de un foco de fractura en cada costilla), determinando la presencia de un segmento de la pared torcica que queda independiente del resto, denominado segmento parietal mvil Los segmentos parietales mviles ms frecuentes son laterales o antero laterales y los anteriores bilaterales. La multiplicidad de fracturas costales produce trastornos V/Q, aumento del trabajo respiratorio, aumento de la resistencia de la va area, disminucin de la compliance, alteracin de la dinmica intrapleural, disminucin de

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la capacidad residual funcional, incapacidad de toser y acumulacin de secreciones, con la consecuente hipoxemia. La insuficiencia respiratoria se produce por la contusin pulmonar subyacente. La lesin parietal produce dolor, hipoventilacin, atelectasia y acmulo de secreciones que agravan la insuficiencia respiratoria. FRACTURAS DE ESTERNON Son en general lesiones sin riesgo .Se describen lesiones asociadas, torcicas, pulmonares, cardacas y vertebrales. Los sntomas clnicos son:

Dolor esternal espontneo y a la palpacin

Impronta del cinturn de seguridad Hematoma preesternal Resalto esternal Crepitacin

Las lesiones asociadas ms frecuentes son: Traumatismo encefalocraneano Latigazo cervical Fractura de columna Fracturas de extremidades inferiores Fracturas costales Derrame pericrdico Lesiones pulmonares y cardacas

El diagnstico se hace con radiografa lateral , considerada el gold standard.La ultrasnografa puede ayudar visualizando ambas cortezas del

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esternn.La TAC no tiene ninguna utilidad en la fracturas de esternn, s en el diagnostico de las lesiones asociadas.

FRACTURAS VERTEBRALES Los pacientes traumatizados deben ser considerados portadores de lesiones de columna hasta que se demuestre lo contrario.El traumatismo debe ser severo para lesionar las vertebras y generalmente se asocian a lesiones medulares. El screening radiolgico consiste en radiografas anteroposteriores y laterales de columna, aunque en los traumatizados son difciles de visualizar. La TAC es superior en el diagnostico de fracturas vertebrales, es rpida y no genera mucha ms irradiacin, debera considerarse en los pacientes traumatizados de alto riesgo, una vez estabilizados. Las complicaciones pulmonares constituyen la primer causa de muerte en los traumatizados vertebro medulares. En los pacientes con lesiones de T1 a T6, presentan: Bradicardia Hipotensin Bronco constriccin

Congestin vascular de la va area superior.

Las cuadriplejas altas, por arriba de C5 se asocian con parlisis costales y disfuncin diafragmticas, tienen una mortalidad de alrededor de 20 a 50 %. Las lesiones medulares cervicales altas se asocian en un 35 a 90 % con complicaciones respiratorias. FRACTURA DE ESCPULA Incidencia 0,8 a 2,9 %.

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Raramente se encuentran aisladas, se asocian a fracturas de clavcula, lesiones torcicas, fracturas vertebrales, tbiales, lesiones de bazo, y de hgado. FRACTURA DE CLAVCULA Generalmente son bastante frecuentes, se asocian a CVM, cadas, deportes, o trauman penetrantes. Su tratamiento es conservador, con vendaje en ocho.El tratamiento adecuado evita el Sndrome del outlet torcico, caracterizado por aparecer entre la semana y tres aos despus del traumatismo, con dolor,debilidad muscular, parestesia,hiperestesia, y cianosis de la mano involucrada.Se debe a compresin del plexo braquial y los vasos subclavios. LESIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR INJURIA PULMONAR AGUDA Hay lesiones precoces, causadas por fuerzas mecnicas directas e indirectas en el momento del traumatismo y tardas, generadas por la participacin pulmonar en el Sindrome de respuesta inflamatorio sistmico. (SRIS) CONTUSIN PULMONAR La contusin pulmonar se caracteriza por presentar, ruptura de pequeas vas areas, y alvolos ,as tambin, como de pequeos vasos y capilares. En los traumatismos en los que coincide el cierre gltico se produce disrupcin alveolar. La sangre de las zonas lesionadas, puede inundar las regiones sanas, se produce inactividad del surfactante, y aumento de la produccin de moco, con disminucin de su eliminacin. El pulmn puede mostrar hemorragia alveolar, atelectasia, consolidacin pulmonar y disrupcin parenquimatosa, generando un aumento del riesgo de neumona y SDRA. La contusin pulmonar unilateral se asocia con disfuncin miocrdica, y respuesta inflamatoria progresiva, que pueden llevar a la insuficiencia respiratoria por afeccin bilateral del pulmn. La presencia de contusin pulmonar es un factor predictivo independiente para el desarrollo de SDRA y de neumona.

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La mortalidad relacionada con la contusin pulmonar oscila entre 10 a 25 %. ASPECTOS RADIOLOGICOS DE LA CONTUSIN PULMONAR Desde el punto de vista radiolgico, puede presentarse como: Infiltrado reticular ( Hemorragia peribroncovascular) Infiltrados coalescentes en parches Diafragma deprimido ( Producido por el peso del pulmn afectado) Compromiso pulmonar bilateral El 80% de las contusiones pulmonares se evidencian en las radiografas en las primeras horas, pero no permiten evaluar la magnitud del dao, la tomografa computada permite valorar el 100 % de la lesin. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA.UTILIDAD DIAGNSTICA Y PRONSTICA Permite evaluar la severidad de la lesin y descartarla, puede estimar su presencia con exactitud al ingreso. CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE LESIONES PARENQUIMATOSAS PULMONARES Tipo 1: La laceracin es un rea llena de aire o interfase aire-lquido en una cavidad Intraparenquimatosa. Tipo 2: Una cavidad area o interfase aire-lquido dentro del pulmn paravertebral. Tipo 3: Cavidades perifricas pequeas o imgenes lineales perifricas en proximidad a la pared torcica cercana a una costilla. Tipo 4 : Las laceraciones son el resultado de adherencias pleuropulmonares, previamente formadas que causan desgarros pulmonares cuando la pared torcica subyacente se mueve violentamente hacia adentro cuando se fractura. Mediante el uso de contraste dinmico en una tomografa helicoidal se puede valorar el volumen pulmonar comprometido, midiendo la cantidad
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de pulmn opacificado en cada corte ( slice). El volumen total de la contusin se expresa como un porcentaje del volumen pulmonar total. Cuando el porcentaje de ocupacin alveolar es mayor o igual a 20 % es contusin severa.Si es menor al 20 % es moderada.Con reas mayores al 25 % necesitan asistencia rspiratoria mecnica, y reas menores al 10 % no la necesitan.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO Se lo define como la relacin entre PaO/FIO < 200 asociado a infiltrados pulmonares bilaterales difusos en las Rx de trax, en pacientes sin evidencia clnica de insuficiencia cardaca congestica. Cuando la relacin PaO / FIO es < 300 pero 200 se denomina Injuria pulmonar aguda.La incidencia de SDRA, postraumtico vara entre 8 y 82 %. CAUSAS DE SDRA Sepsis Trauma Neumona

Transfusiones ( TRALI)

Excesivo aporte de volumen MORTALIDAD DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO La mortalidad del SDRA,en el traumatizado es alrededor del 35%. Las fracturas de 3 costillas unilaterales presentaron una mortalidad de 17,3 %, y las bilaterales una mortalidad de 40,9 %.La presencia de contusin pulmonar unilateral se asocia con una mortalidad e 25,2 %, y la bilateral, asociada a hemoneumotorax 53,3 %. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES La mayora de los autores coincide en los beneficios de la estabilizacin temprana.La ciruga de control de dao ortopdico ( estabilizacin

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precoz, interna y / externa), minimiza el impacto quirrgico adicional, inducido por la estabilizacin aguda de fmur y parece evitar el second hit , generado por la ciruga. SINDROME DE EMBOLISMO GRASO Se produce asociado a fracturas de huesos largos proximales del tronco. Su presentacin clnica consiste en un intervalo asntomatico seguido de manifestaciones pulmonares y neurolgicas , combinadas con hemorragias petequiales. La incidencia oscila entre 2 y 22 %, la tasa de mortalidad es de 10 al 20 %. Las manifestaciones clnicas incluyen: Taquicardia Taquipnea Temperatura elevada Hipoxemia Hipocapnia Trombocitopenia Sntomas neurolgicos Rash petequial

HEMATOMAS Y PSEUDOQUISTES PULMONARES TRAUMTICOS Los pseudoquistes pulmonares, son lesiones cavitarias sin una capa epitelial que se desarrollan en el parnquima pulmonar ,como consecuencia de lesiones cerradas en el trax , son poco frecuentes y siempre se acompaan de otras lesiones. La radiografa de trax diagnostica un 50%, en el primer da, debido a que la contusin subyacente lo oculta por 8 a 10 das, la TAC tiene una sensibilidad del 100 %, son lesiones subpleurales o centrales estn rodeados

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de pulmn contundido, tienen una pared gruesa e irregular, sin capa epitelial y a veces con una interfase aire/lquido. El tratamiento es conservador, con antibiticos si presenta infeccin, si se absceda o presenta hemoptisis intratable, la CTVA, es una opcin vlida, con reseccin del lbulo, en pseudoquistes de ms de 6cm o en los que provocaron un neumotrax y con un avenamiento pleural no cesa la aerorragia.

ANALGESIA Los analgsicos ms utilizados son los derivados sintticos de los opioides, deben indicarse regularmente sin esperar que el dolor reaparezca o se intensifique. Se puede realizar:
Bloqueo de nervios intercostales (bupivacana).Debe repetirse cada

6 a12 horas, presenta 1,4 % de riesgo neumotrax, y en procedimientos repetidos 5,6%. Analgesia epidural Analgesia interpleural Analgesia intratecal Bloqueo paravertebral Estimulacin elctrica transcutnea CUIDADOS KINSICOS RESPIRATORIOS Son objetivos primarios: Mantener la va area permeable Optimizar o disminuir el trabajo respiratorio Procurar la proteccin pulmonar Esto incluye estrategias como, utilizacin de ventilacin mecnica no invasiva,manejo de secreciones bronquiales, cuidados de la va area artificial, estrategias de proteccin pulmonar y apertura alveolar.

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REPOSICIN DE VOLUMEN Generalmente el paciente portador de un trauma mltiple requiere de la reposicin de grandes volmenes de cristaloides y hemoderivados.En el paciente con trauma torcico aislado es importante mantener al paciente normovolmico , ya que la sobrehidratacin puede convertir una contusin moderada en un SDRA. VENTILACION MECANICA INVASIVA No existe gran correlacin entre la superficie del trax mvil y la magnitud de la contusin pulmonar.La indicacin de asistencia respiratoria mecnica invasiva ( VMI)se basa en la existencia de insuficiencia respiratoria asociada al traumatismo ,cuando no pueda corregirse con tratamientos menos agresivos como CPAP, o Ventilacin no invasiva. Cuando los trastornos mecnicos , gasomtricos, o ventilatorios, son leves o moderados pueden controlarse mediante tratamiento del dolor, kinesioterapia,oxigenoterapia, y eventualmente ventilacin mecnica no invasiva.La necesidad de permeabilizacin de la va area, y el TEC asociado en general son indicacin de intubacin endotraqueal. FACTORES DE RIESGO PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Frecuencia cardaca ( 100 x min) Tensin arterial ( 100 mmHg) Frecuencia respiratoria ( 25) Hipoxemia
Lesiones Asociadas

3 criterios = Intubacin

CRITERIOS DE INTUBACION EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS Hipoxemia Falta de autoproteccin para evitar la aspiracin de contenido gstrico

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 Score de Glasgow ( 8)

Anestesia para ciruga La asistencia respiratoria mecnica cumple 2 funciones: 1. Mantener la ventilacin alveolar permitiendo un adecuado intercambio de oxgeno
2. Evitar el deterioro mecnico del pulmn

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA EN TRAUMA TORCICO FRECUENCIA RESPIRATORIA..> 35 x min Pa CO > 50 mmHg CV .< 10-15 ml/ Kg Aa .>350 mmHg Shunt >15% Vd/Vt >0,6 Compliance esttica..<30 ml/ cm HO BAROTRAUMA Es la presencia de aire extraalveolar en pacientes ventilados.Se produce por ruptura de alveolos distendidos por aumento sostenido de la presin transmural regional que produce la entrada de aire en la adventicia peribroncovascular.Anatomopatologicamente se evidencia infiltracin granulocitaria, membranas hialinas, y aumento de la permeabilidad
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vascular.El mayor determinante del barotrauma es la presin media en la va area.Una alternativa propuesta es la modalidad APRV, ventilacin con liberacin de la va area. POSICIN PRONA INTERMITENTE La ventilacin en esta posicin incrementa la oxigenacin en pacientes con SDRA, al disminuir el shunt intrapulmonar, en pacientes con compromiso parenquimatoso, en reas dependientes del pulmn.Los mecanismos propuestos son : Reclutamiento alveolar
Distribucin regional de la relacin ventilacin / perfusin

Mejoramiento de la oxigenacin Eliminacin del peso del corazn sobre el pulmn Complicaciones lceras de decbito Dehiscencia de heridas Inestabilidad hemodinmica Prdida de accesos vasculares Extubacin inadvertida Contracturas musculoesquelticas lceras de crnea Contraindicaciones Incremento no controlable de la PIC Abdomen abierto y contenido Fracturas plvicas inestables
Fracturas inestables de columna

Falla de bomba

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 Inestabilidad hemodinmica Sangrado Ventilacin de alta frecuencia Este modo genera pequeos volmenes corrientes a muy altas frecuencias .El transporte de gases generado por la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia ( HFOV), es complejo e involucra mecanismos de conveccin, turbulencia, perfiles asimtricos de velocidad, flujo laminar, ventilacin colateral, y difusin molecular.La HFOV, produce un importante reclutamiento alveolar. VENTILACION MECANICA O INVASIVA El principal beneficio es evitar la intubacin translarngea, puede utilizarse como apoyo en la hipoxemia asociada al postoperatorio inmediato, y como mtodo de destete o como prevencin del fallo de intubacin. Indicaciones El paciente puede proteger su va area Esta estable hemodinamicamente Paciente con trauma torcico, lcido y cooperador Complicaciones
Necrosis de la piel sobre rea de apoyo en el tabique nasal

Dolores en el rea de apoyo de la mscara facial Distencin gstrica Neumotrax Conjuntivitis Neumencfalo en pacientes con TEC o fractura de cara. TRAQUEOTOMA La indicacin se basa en querer proteger la va area, de las consecuencias de la intubacin prolongada:

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Sinusitis Irritacin orolaringotraqueal lceras Granulomas Traqueomalacia Estenosis traqueal Necesidad de sedacin prolongada

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA Infeccin Hemorragia del ostoma Neumotrax Estenosis subgltica Traqueomalacia Lesin larngea Fstula Traqueoesfagica Trastornos deglutorios Mortalidad del procedimiento, hasta 7 %. Hay acuerdo en que debe realizarse entre los 10 y 14 dias. INFECCION RESPIRATORIA La neumona representa un mayor riesgo de muerte, y es la responsable del 50% de las infecciones adquiridas en la sala de cuidados intensivos. La contusin pulmonar se asocia a neumona entre un 20 a 40 %. USO DE LA FIBROBRONCOSCOPA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO UTILIDAD

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 Diagnstico de aspiracin de sangre Diagnstico de neumona Resolucin de atelectasias lobares Deteccin de las causas de fistulas broncopleurales Ayuda a estimar la severidad y la extensin de las lesiones parenquimatosas El lavado broncoalveolar ayuda remocin de partculas, y efectuar cultivos Ayuda en la deteccin del SIRS
til en el Sndrome de inhalacin de humo

til en la deteccin de quemadura va area DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE NEUMONIA Y SIRS El SIRS que puede simular una neumona es comn en pacientes traumatizados y puede ser diferenciado utilizando la fibrobroncoscopa con BAL, y la seleccin del antibitico, basada exclusivamente en el recuento cuantitativo del BAL es eficaz. PREVENCIN DE LA NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR Las metas son: Disminuir la incidencia de NAVM utilizando estrategias de prevencin estandarizadas Definir los criterios clnicos para su diagnstico Proveer lineamientos para su tratamiento apropiado

PREVENCION NAVM Acortamiento de la VM Higiene oral

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 Elevacin de la cabecera de la cama 30

Aspiracin frecuente del lago farngeo Evitar la distencin gstrica Utilizar sucralfato o bloqueantes H2 hasta el comienzo de la nutricin enteral Utilizar inhibidores de la bomba de protones para evitar sangrado digestivo Enfatizar el lavado de manos OTROS MTODOS DE TRATAMIENTO DEL TORAX MVIL CIRUGIA TORACICA VIDEOASISTIDA ( VATS) Este procedimiento, en pacientes estables hemodinmicos y respiratorios, ha demostrado efectividad en : Evacuar colecciones torcicas retenidas Deteccin de otras lesiones relacionadas con el trauma Disminucin del tiempo de los drenajes pleurales Disminucin estada hospitalaria
Disminucin de costos hospitalarios

Diagnostica lesiones aorticas tardas ( 2% ) Diagnostico tardo de lesiones diafragmticas ( 4 % ) ESTABILIZACION QUIRURGICA PARIETAL En pacientes seleccionados puede reducir el dolor, y los requerimientos de AVM, puede acortar el tiempo de intubacin y lograr una rpida restauracin de la deformoidad de la pared torcica. Entre los elementos utilizados estn : Placas de Judet Placas de fijacin

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 Clavos endomedulares RUPTURA AORTICA TRAUMATICA CERRADA EPIDEMIOLOGA Es la responsable del 10 al 30 % de las muertes por trauma, y es la segunda causa de muerte luego del TCE en el trauma cerrado reporta una incidencia de 6,8 por 104 ocupantes por vehculo MECANISMOS LESIONALES

Desaceleracin por colisiones frontales

Compresin torcica Puntos de fijacin Torsin Aumento de la presin hidrosttica Pinzamiento seo Sobrecarga Pasajeros sin cinturn de seguridad

Impactos laterales cerrados violentos en el trax

Impactos de menor magnitud en pacientes aosos MORTALIDAD La ruptura traumtica de aorta se asocia con una mortalidad pre hospitalaria de 80 a 85 % de los pacientes. En la etapa hospitalaria se reporta en las primeras 6 horas una mortalidad del 30 %, y de 40 a 50 % de mortalidad dentro de las primeras 24 horas.

LOCALIZACIN DE LA LESIN ARTICA

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La localizacin ms frecuente en los pacientes tratados(los que llegan vivos al hospital), es el Itsmo artico, en un 90%.La lesin ms frecuente es el pseudoaneurisma.

DIAGNOSTICO POR IMGENES RX DE TORAX En posicin erguida, permite descartar en un 98% la lesin artica.Los hallazgos radiolgicos que hacen sospechar una lesin artica son:

Hematoma mediastnico Ensanchamiento mediastnico Contorno anormal del botn artico Casquete apical Desviacin a la derecha de la sonda nasogstrica en el esfago Desviacin a la derecha de la trquea Desplazamiento hacia abajo del bronquio izquierdo Engrosamiento de la lnea traqueal derecha

El signo ms sensible es el ensanchamiento mediastinal (100%), pero con un valor predictivo bajo que oscila entre 5 y 20 %. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA La tomografa helicoidal multislide es un mtodo de diagnostico definitivo, ya que la reconstruccin 3D muestra con suficiente detalle la anatoma artica.Debe realizarse en pacientes estables. La aortografa solo deber usarse en aquellos lugares que carezcan de este tipo de tomgrafo.

ECOCARDIOGRAFA
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La ecocardiografa transesofgica, parece tener gran efectividad en el diagnstico. Provee imgenes de alta calidad del corazn

Muestra imgenes en tiempo real

Evita el uso de contraste potencialmente nefrotxico. Permite tomar decisiones en base a los hallazgos lesionales Puede realizarse a los pies de la cama Alta perfomance diagnstica para la ruptura artica

Sin diferencias entre ETE (endoscopa transesofgica) y la aortografa, aunque el ETE.muestra mejor deteccin de lesiones pequeas que no requieren ciruga.

Tiene una sensibilidad y especificidad del 97% y una tasa de falsos negativos del 3%.Es importante tener en cuenta que es operador dependiente y requiere gran experiencia para su realizacin. Puede realizarse en pacientes inestables CONTRAINDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA Divertculos esofgicos Traqueotoma Traumatismos faciales Traumatismos graves de columna

COMPLICACIONES Aspiracin Arritmias Lesin esofgica por el transductor Hemorragia

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 Broncoespasmo

AORTOGRAFA Es considerada hasta ahora el gold standard para la deteccin de ruptura artica.Se utilizan 160 mililitros intravenosos de solucin de contraste no inico a 20 mililitos por segundo. Se considera un aortograma positivo cuando se encuentran defectos intimales, pseudoaneurismas o franca transeccin parietal.

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR ( IVUS) Es utilizado para diagnstico de lesin artica, en el trauma torcico cerrado.La ventaja es que utiliza la misma va que para la aortografa y la desventaja que incluye un campo limitado de visin y una imagen bidemensional en el plano axial. Sin riesgos adicionales de complicaciones.

TRATAMIENTO Tipo y severidad de la lesin artica e indicacin quirrgica. Lesiones leves o menores
Grado 1: Pueden ser hematomas intramurales o flaps intimales

limitados .Tienen buen pronstico y pueden manejarse en forma conservadora Lesiones severas o mayores pueden ser:

Grado 2: Rupturas subadventiciales o de modificaciones de la estructura artica. El tratamiento es controvertido, muchas veces por las lesiones asociadas que contraindican la ciruga o la utilizacin de heparina, mientras se utiliza la bomba de circulacin extracorprea, y muchas veces hay que posponer esta teraputica. Lesiones Grado 3: Transeccin artica con sangrado activo u obstruccin artica con isquemia. Requieren ciruga inmediata, ya que no sobrevivir de otra forma.
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Neumona , es la ms frecuente

Insuficiencia renal aguda Paraplejia Lesin del nervio recurrente Abscesos intraabdominales Empiema

TRATAMIENTO DIFERIDO Y ENDOVASCULAR TRATAMIENTO DIFERIDO La ciruga clsica se asocia a una incidencia de parapleja entre 6 y 22 %, y de mortalidad de 8 a 33 %.Las estrategias de reparacin tarda demuestran buenos resultados con disminucin de complicaciones intra y postoperatorias en pacientes adecuadamente monitoreados.La mortalidad asociada a la ruptura de la aorta durante el tiempo en que se difiere la ciruga es de 0 a 4 % , y en algunos casos la ciruga se pospone definitivamente.Sin embargo 33% de los pacientes con aneurismas crnicos, no tratados y no operados fallecen en el seguimiento. Los hallazgos asociados a los pseudoaneurismas crnicos son Fstulas aortoesofgica Fstulas aortobronqiales Compresin bronquial Dolor de espalda Ronquera Diferir la intervencin quirrgica en casos seleccionados de rotura de aorta descendente y la utilizacin de la tcnica de clampeo y sutura no aumentan la morbimortalidad en relacin con la ciruga de emergencia o la utilizacin de bypass.

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PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES Debido a la alta mortalidad de la ciruga de emergencia publicada ( 15 al 30 % ), se propone la utilidad de stents intrarticos.La mortalidad asociada al uso de stos para la reparacin de la aorta torcica ha sido de 0 a 9 %.:

Esta tcnica evita: Toracotoma La ventilacin de un solo pulmn Posicin lateral del paciente por varias horas Isquemia medular Heparinizacin Clampeo artico Complicaciones del procedimiento Migracin del stents Ruptura artica durante la manipulacin Complicaciones angiogrficas como Accidente cerebrovascular
Diseccin artica

Parapleja Oclusin de la arteria subclavia Recurrencia del aneurisma Lesiones articas mnimas Se propone tratamiento no operatorio, tratamiento farmacolgico antihipertensivo y colocacin de stents endovasculares.La lesiones intimales mnimas ( flaps), diagnosticadas por la ecoendoscopia esofgica, no tienen significacin clnica y seguramente son subdiagnosticadas por la Tomografa computada helicoidal y la angiografa.

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Lesiones de las ramas de la aorta La lesin de los vasos subclavios es rara. Los criterios para su evaluacin angiogrfica son : Fractura de primera costilla Pulso radial ausente o disminuido Equimosis supraclavicular o de hemitorax superior Hematoma supraclvicular palpable Ensanchamiento mediastnico
Hematoma en la regin de la arteria subclavia en la Rx de trax

Parlisis del plexo braquial La incidencia de lesiones cerradas de la aorta y sus ramas ,es cercana a 1,2 2,1 por 105 pacientes por ao.Se encuentran en 10,9 % de los fallecidos .

Lesiones de la arteria mamaria Son poco frecuentes y en la placa de trax pueden manifestarse como una imagen en forma de D con base en la pared torcica anterior sin presencia de derrame pleural.La angiografa es el mtodo de eleccin para evaluar las lesiones de grandes vasos intratorcicos , aunque la TAC helicoidal puede detectar la presencia de hematomas mediastinales y aumentar la exactitud de la angiografa.El tratamiento de estas lesiones puede efectuarse mediante la colocacin de stents y en caso de pseudoaneurisma , tambin con embolizacin o ciruga y en caso de lesiones no pasibles de stents, ciruga, con cierre primario, interposicin de parche o eventualmente ligadura. LESIN CARDACA CERRADA Se observan en pacientes que sufrieron: Colisiones vehiculares Desaceleracin anteroposterior
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 Compresin torcica Cada de altura La incidencia de lesin cardaca es alrededor 10 al 20 %, en pacientes portadores de trauma torcico cerrado.La mortalidad de los que llegan vivos al hospital cercana 83%. La estructura ms frecuentemente lesionada es el ventrculo derecho El Ecocardiograma transtorcico, es til, para identificar lesiones cardacas.Hay tres criterios diagnsticos: 1. Alteraciones localizadas del movimiento sistlico de la pared
2. reas de engrosamiento parietal findiastlico 3. reas de ecogenicidad aumentada parietal findiastlica

El Ecocardiograma transesofgico, puede dar mayor precisin, pero es menos accesible en la emergencia .Su sensibilidad es mayor al 90%. Lesin cerrada de los grandes vasos intrapericrdicos Son lesiones raras, la mayora de las veces letales, ya que los pacientes fallecen en la etapa prehospitalaria por exanguinacin, si hay ruptura del pericardio o taponamiento cardaco si el mismo est intacto. El test de eleccin para diagnstico de hemopericardio, es el FAST subxifoideo.Tiene una sensibilidad del 100 % , una especificidad 96,9 % y una exactitud 97.3%. TRAUMATISMOS TORCICOS COMBINADOS Estos estn relacionados estrechamente con la anatoma de los oprculos torcicos, el superior ubicado entre el cuello y el trax, dando pasaje a los vasos, al sector superior de las vas areas y digestivas e ntimamente relacionado con las ramas de los plexos nerviosos que desde el cuello se dirigen hacia la parte distal. El oprculo inferior representado por el diafragma con sus zonas de pasaje para los vasos y el esfago relacionado estrechamente con el hgado, bazo, cardias y corazn. TRAUMA CERVICO-TORCICO

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El cuello se divide en tres zonas anatmicas. La zona 1 que va desde el cartlago cricoides a la horquilla esternal, es amplificada hasta el cayado artico, ya que es una zona de altsimo conflicto en la resolucin tanto tcnica como tctica del trauma penetrante o contuso mediastinal superior o cervico torcico. TRAUMATISMOS TORACO-ABDOMINALES Requiere una sistemtica especfica de estudio y tratamiento.Comprende los traumatismos que afectan la regin comprendida entre: Superior: Lnea que pasa por el nivel de las mamilas Inferior: Corresponde a los rebordes costales Antero-medial: Lnea que pasa por los bordes esternales comenzando en la lnea superior y finalizando en una lnea horizontal que pasa a nivel del apndice xifoides. Tratamiento quirrgico a cielo abierto Se efectuar la misma cuando los pacientes: Presenten descompensacin hemodinmica Inestables hemodinamicamente Lesin no pasible de reparar por toraco o laparo videoscopa Taponamiento cardaco Lesin cardaca Para explorar el abdomen se realizar una laparotoma mediana supraumbilical.Para la exploracin torcica de acuerdo al caso se podrn realizar: toracotoma anterolateral, toracotoma posterolateral o esternotoma. Cuando se desean explorar ambas cavidades se efectuar una laparotoma mediana supraumbilical y toracotoma , de manera separada con el objetivo de evitar la contaminacin torcica producida por una lesin visceral del abdomen.Se desaconseja en la actualidad la toracofrenolaparotoma Lesiones del diafragma

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La incidencia de estas lesiones varan entre 3 y 13 % en los traumatismos torcicos y abdominales, pero asciende a 42%, en los traumatismos combinados toracoabdominales. Las lesiones diafragmticas presentan lesiones asociadas intrabdominales en el 70 a 90 % de los casos. Las lesiones son ms comunes en el diafragma izquierdo que en el derecho, en una relacin 25/1. La ruptura de diafragma en ausencia de otras lesiones tiene baja mortalidad. CLASIFICACION DE LAS HERNIAS DIAFRAGMATICAS TRAUMATICAS De acuerdo al tiempo de su presentacin se clasifican en:
Inmediata. Presentan signos y sntomas agudos con hallazgos

radiolgicos sugestivos de hernia diafragmtica traumtica, realizndose su diagnstico en el pre o en el intraoperatorio

Intermedia. La hernia diafragmtica traumtica es diagnosticada

por hallazgo casual o por sintomatologa no aguda meses o aos despus del trauma Suele presentarse mediante cuatro cuadros clnicos
Sndrome dispptico

Suboclusin intestinal Arritmias cardacas Insuficiencia respiratoria

Tarda. Se presenta aos posteriores al traumatismo y generalmente

en forma brusca .Es la etapa de las complicaciones, las ms frecuentes son obstruccin intestinal y hemorragia digestiva.

Signos clnicos que hacen sospechar una hernia diafragmtica

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 Prominencia e inmovilidad del hemitorax afectado Disminucin de los sonidos respiratorios Auscultacin de ruidos hidroareos Presencia de timpanismo Desplazamiento del rea cardaca hacia el lado opuesto Dolor pleurtico Disnea

El 55% de los pacientes con trauma toracoabdominal cerrado, no presentan hallazgos fsicos de lesin traumtica en las primeras horas. MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO RX DE TORAX: En un 60% se observa neumotrax o Hemotorax de diferentes grados y en un 30 a 45 % no se observan imgenes patolgicas.Hasta un 60% de Rx en heridas penetrantes toracoabdominales, pueden ser normales.

Criterios radiogrficos sugestivos de lesin diafragmtica

Sonda nasogstrica en trax

Desplazamiento mediastnico
Niveles hidroareos en trax Cmara gstrica en trax

Obliteracin o distorsin de la lnea diafragmtica SERIADA GASTRODUODENAL TRNSITO INTESTINAL COLON POR ENEMA

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FAST: Es til para investigar la existencia de lquido en el espacio pleural,en el saco pericrdico,los espacios subfrnicos y tambin colecciones parenquimatosas en bazo e hgado. ECOGRAFA PLEURAL: Puede sospecharse la presencia de vsceras huecas en el espacio pleural al observar contenido hidro-gaseoso tabicado.Si se observa peristaltismo es certero. TAC. Es un excelente mtodo para la identificacin de contusin pulmonar, neumo y hemotrax, lesiones hepticas, esplnicas y colecciones abdominales.Detecta las lesiones diafragmticas de envergadura, pero tiene baja sensibilidad para las lesiones menores.Tiene un 85% de sensibilidad. VIDEOTORACOSCOPIA: Recomendado en heridas penetrantes toracoabdominales, en pacientes hemodinamicamente estables .Por este mtodo se pueden observar zonas del diafragma, difciles de observar en las laparotomas como las posteromediales. LAPAROSCOPA.Permite una excelente visualizacin del abdomen superior y en espacial del diafragma.Se recomienda realizarla en forma sistemtica en pacientes con heridas toracoabdominales izquierdas.Si como complicacin presentara un neumotrax hipertensivo, se proceder de inmediato a realizar una puncin con un catter teflonado, 14 o 16 G , para convertir el neumotrax hipertensivo en normotensivo, y posteriormente realizar un drenaje pleural.En los casos que no se evidencia neumotrax, no se recomienda en forma preventiva , colocar un drenaje pleural.

SOSPECHA DE LESIN DE DIAFRAGMA

CON HEMO Y / O NEUMOTORAX NEUMOTORAX

SIN HEMO NI

AVENAMIENTO PLEURAL LAPAROSCOPIA

LAPAROTOMIA

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(Eventu al drenaje CTVA intraoperatorio) LAPAROSCOPIA pleural

LESIN DIAFRAGMATICA

RESOLUCIN POR LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA

RESOLUCION POR CTVA, LAPAROSCOPIA,O LAPAROTOMIA

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.Es de altsima sensibilidad, para detectar lesiones de diafragma, y se indica ante presencia de dudas frente a imgenes radiolgicas o tomografi-cas. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA LESIN DIAFRAGMTICA Dehiscencia de sutura Parlisis del hemidiafragma correspondiente Empiema Abscesos subfrnicos Las complicaciones de la hernia diafragmtica traumtica est alrededor del 20 a 40 %.

LESIONES DEL ESOFAGO TORCICO La gravedad de las lesiones esofgicas depende de :

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 Localizacin de la lesin en el esfago cervical, torcico o abdominal

La presencia o ausencia de una o ms colecciones spticas

perilesionales. El tiempo de evolucin entre el momento de la injuria y el del tratamiento

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES ESOFGICAS TRAUMTICAS GRADO1: Lesin cervical o abdominal con menos de 8 horas de evolucin y sin coleccin sptica perilesional. GRADO 2: Lesin cervical o abdominal de 8 a 12 horas de evolucin sin coleccin sptica perilesional.Lesin torcica con menos de 8 horas de evolucin sin coleccin mediastinal. GRADO 3: Lesin cervical o abdominal con menos de 12 horas de evolucin pero con coleccin sptica perilesional.Lesin cervical o abdominal de 12 a 24 horas de evolucin sin coleccin sptica perilesional .Lesin torcica de 8 a 12 horas sin coleccin mediastinal. GRADO 4: Lesin cervical o abdominal de 12 a 24 horas con coleccin sptica regional.Lesin torcica de menos de 12 horas de evolucin con coleccin mediastinal.Lesin torcica de 12 horas a 24 horas de evolucin con o sin coleccin sptica mediastinal. GRADO 5 : Lesin de cualquier regin con ms de 24 horas de evolucin. MORTALIDAD SEGN EL TIPO DE LESIN
Grado 1: 0 al 10 % Grado 2: 15 al 20 % Grado 3: 20 al 30 % Grado 4: 30 al 45 % Grado 5: 45 al 100 %

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CLASIFICACION DE LAS LESIONES ESOFGICAS DE LA AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA (AAST)

GRADO I

DESCRIPCION DE LA LESIN Contusin / hematoma Laceracin menor

II circunferencia III circunferencia IV desvascularizacin < a 2cm V desvascularizacin a 2 cm

Laceracin < 50% de la Laceracin 50% de la Prdida de segmento o Prdida de segmento o

SINTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES Dolor retroesternal o dorsal Disfagia Disnea Enfisema subcutneo Vmitos Hematemesis DIAGNOSTICO Rx cervical y trax frente y perfil: Aire en el espacio retrofarngeo

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 Enfisema subcutneo

Neumomediastino

Ensanchamiento mediastinal Hidroneumotorax Neumopericardio Esofagografa.Se realiza ante la sospecha de lesin esofgica.Con sustancia hidrosoluble, con el fin de evaluar si existe fuga del contraste esofgico.La sensibilidad vara entre 48 y 100 %.Los falsos negativos alrededor 10 %. Endoscopa: Es til para visualizar el orificio lesional.La morbilidad del estudio es del 0,2 % y la perforacin esofgica de 0,03 %. Tomografa axial computada: Las lesiones se evidencian por : Presencia de aire en los tejidos blandos del mediastino, rodeando el esfago Neumomediastino Coleccin periesofagica dada por la extravasacin de la sustancia de contraste. Cavidades abscedadas periesofgicas Comunicacin entre el aire periesofgico con el gas de una coleccin mediastinal

TRATAMIENTO Tiempo de evolucion menor de 8 horas y sin coleccin sptica mediastinal Sutura de la lesin y drenaje perifoco y mediastnico.agregando yeyunostoma de alimentacin, como variante sonda K 108 nasoduodenal, colocada en el intraoperatorio.La sutura puede protegerse con flaps de pleura mediastnica, pericardio o msculo intercostal.

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Tiempo de evolucin mayor de 8 horas o menor pero con coleccin sptica mediastinal Se realiza debridamiento de tejidos necrticos, profuso lavado mediastinal, drenaje perilesional y drenaje mediastnico, completando con esofagostoma lateral cervical de exclusin, gastrostoma de descompresin y yeyunostoma de alimentacin. Esofaguectoma Est indicada solo en lesiones que involucren un segmento esofgico de varios centmetros de longitud, o perforaciones en zonas con patologa previa (tumores, estenosis).

COMPLICACIONES Dehiscencia de sutura Mediastinitis Absceso Fstula esofgica Fstula traqueoesofgica Falla mltiple de rganos Sepsis VISEOTORACOSCOPIA EN EL TRAUMA TORCICO. Es condicin SINE QUA NON , realizarla en pacientes compensados hemodinamicamente.El 75 a 65 % de los pacientes compensados , resolvern su cuadro con un avenamiento pleural, pero se indicar exploracin toracoscpica como una alternativa vlida para realizar diagnstico y eventual teraputica en : Persistencia sangrado continuo leve Hemotorax residual Aerorragia con neumotrax persistente Empiema

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TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA Est indicada en el trauma penetrante y contraindicada en el trauma cerrado por su altsima morbimortalidad y las secuelas neurolgicas. TORACOTOMA TEMPRANA Hemotorax Lesiones orgnicas especficas Aerorragia masiva Probabilidad de lesin de estructuras mediastinales La videotoracoscopia bien indicada y tcnicamente bien realizada evita el 60% de las toracotomas convencionales en trauma.La morbilidad oscila entre 0.8 y 2 %.

Indicaciones tempranas ( dentro de las primeras 24 horas) Diagnostico de lesin diafragmtica Diagnstico y eventual control del sangrado continuo leve, parietal o pulmonar

Diagnostico de lesin diafragmtica Incidencia del 3 al 6% en trauma cerrado de trax y 20 % en los penetrantes.

La ciruga torcica videoasistida permite:

Excelente evaluacin del receso diafragmtico posterior Evita , si es negativa una ciruga abdominal Permite una exploracin de toda la cavidad torcica

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 Permite el tratamiento del hemoneumotorax concomitante. La laparoscopia permite

Evaluar otras lesiones abdominales Evita ingresar al trax la consiguiente colocacin de un avenamiento pleural en ausencia de patologa en esta cavidad.

Se recomienda uso de: Videotoracoscopa Heridas por arma blanca, posteriores o laterales, topogrficamente toracoabdominales Anteriores con presencia de hemotrax y / o neumotrax en quien no es posible descartar la lesin del diafragma.

Laparoscopa Lesiones anteriores y laterales sin hemotrax o neumotrax asociados

INDICACIONES DIFERIDAS DE CIRUGA TORCICA VIDEOASISTIDA Manejo de colecciones hemticas retenidas Un 25 % de los pacientes , luego de haber sido drenado con un tubo puede desarrollar un hemotrax coagulado , que necesita drenaje quirrgico, ya que de lo contrario, desarrollar fibrotorax y emparedamiento pulmonar o empiema.Como primera lnea se usa ciruga torcica videoasistida , dejando la toracotoma convencional, para los casos que la video no logra evacuar los cogulos o la reexpansin pulmonar.La efectividad es del 90%, dentro de los primeros 7 dias del traumatismo, con un ndice de conversin del 10 %. Evaluacin de estructuras cardacas y mediastinales. En pacientes estables, sin diagnstico con fracaso de los mtodos no invasivos, se utiliza la videotoracoscopa como mtodo diagnstico de las potenciales heridas cardacas. Manejo de aerorragia persistente por fstulas broncopleurales postraumatismo En pacientes compensados, con aerorragia persistente, sin diagnstico post fibrobroncoscopa, se utiliza la videotoracoscopa como diagnstica y eventualmente teraputica. Extraccin de cuerpos extraos 61

Se usa para extraer cuerpos extraos (proyectiles), en regin hiliar o sus cercanas que pueden provocar diabrosis o embolizacin. SECUELAS TARDAS DEL TRAUMATISMO TORCICO Pleurales Hemotorax retenido Empiema Fibrotorax

Pared torcica Dolor torcico Infeccin crnica Pseudoartrosis costales Pseudoartrosis esternales Fstulas arteriovenosas

Pulmonares Neumatocele Fstula arteriovenosa Abscesos pulmonares Aneurismas

Esofgicas Estenosis Fstulas Diafragmticas Hernia postraumtica

Corazn Pericarditis

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Lesin valvular Lesin septal Aneurisma ventricular

RECOMENDACIONES DE SOPORTE COMPLEMENTARIO EN EL TRAUMATIZADO TORCICO GRAVE Soporte nutricional La alimentacin enteral precoz es ms efectiva y tiene menos complicaciones y costos que la alimentacin parenteral y debe comenzarse, nasogstrica, nasoenteral por yeyunostoma antes de la va intravenosa. Profilaxis de sangrados digestivos El 75 al 100 % de los pacientes ingresados en cuidados intensivos, muestran evidencias de este dao mucoso relacionado al stress dentro de las 24 horas de ingreso, la tasa de sangrado evidente ( Hematemesis, hematoquezia, melena), es cercana al 5 %, la de sangrado clnicamente evidente de 1 a 4 %. Profilaxis de trombosis venosa profunda La alteracin prolongada del dao vascular, la estasis y la hipercoagulabilidad , frecuente en el paciente traumatizado puede generar un aumento de la produccin de fibrina y un estado de hipercoagulabilidad que induce trombosis persistente debida a la tromboplastina tisular y a factores de coagulacin circulantes, a lo que se agrega un estado hiperfibrinolitico inicial y luego un descenso de la fibrinlisis. Aunque la anticoagulacin es una teraputica altamente efectiva para el paciente que presenta Tromboembolismo Pulmonar, la mayora de los pacientes que fallecen lo hacen dentro de la primera media hora desde el comienzo de los sntomas.El TEP fatal ocurre en el 0,5 a 0,8 % de pacientes mayores de 40 aos sometidos a ciruga abdominal, sin profilaxis antitrombtica.La reduccin por medio de la profilaxis sera de 0,2 a 0,7 %. FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA/TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Obesidad Neoplasia

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Coagulopata Historia de TVP/TEP Va femoral ms de 24 horas Ms de 4 unidades de sangre en 24 horas Ciruga de ms de 2 horas Lesin vascular mayor

Contraindicaciones para la administracin de heparina

Complicaciones hemorrgicas de la anticoagulacin Trombocitopenia asociada a la heparina o trombocitopenia menor a 50000/mm Traumatismo de crneo con hemorragia intracerebral Traumatismo raquimedular inestable con lesin medular Coagulopata no corregida Hemorragia continua Alergia conocida a la heparina Catter epidural para anestesia o analgesia.

Indicaciones absolutas de la colocacin de filtros de vena cava inferior

Contraindicaciones hemorrgicas de la anticoagulacin EP recurrente a pesar de la anticoagulacin Complicacin significativa con la anticoagulacin Incapacidad de mantener la anticoagulacin

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COMPRESIN NEUMTICA INTERMITENTE (CNI) HEPARINA A BAJAS DOSIS ( HBD),HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Los pacientes portadores de trauma deben ser considerados como de alto riesgo.En pacientes con alto riesgo de trombosis se usa heparina de bajo peso molecular, ms compresin neumtica intermitente.En pacientes con alto riesgo trombtico se completa vigilancia con doppler.

GLOSARIO ARM..Asistencia respiratoria mecnica ATLS ..Advanced Trauma Life Support AVMAsistencia Ventilatoria mecnica BTLS.Basic Trauma Life Support CVM.Colisin de vhculo a motor EI.Espacio intercostal EP..Embolismo pulmonar ETT ..Ecocardiograma transtorcico ETE...Ecocardiograma transesofgico FAST ..Focused Abdominal Sonography for trauma HFOV...................Ventilacin oscilatria de alta frecuencia HDT.Hernia diafragmtica traumtica NAVM... Neumona Asociada a Ventilacin mecnica
PaFI.. Relacin entre la PaO2 y la FIO2 PEEP.Presin positiva de fin de espiracin PHTLS..PreHospital Trauma Life Support PIP..Presin inspirativa pico. PTFEPolitetrafluoretileno

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PVCPresin venosa central SRIS..Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica TACTomografa Axial Computada TDEToracotoma de emergencia TECTraumatismo encefalocraneano TVPTrombosis venosa profunda UCI..Unidad de cuidados intensivos VM..Ventilacin mecnica

Referencia Bibliogrfica Dr Neira,Jorge , Dr Reilly Jorge. Traumatismos de Torax.Relato oficial de la Sociedad de Ciruga Torcica.Revista Argentina de Ciruga.2008.Relato Oficial.

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