LO

0 MM Etika dan Moral

0 MM kaidah dasar bioetika (tradisional &

kontemporer) 0 MM prinsip prima facie 0 MM hub Bioetika dan KODEKI 0 MM HAM 0 MM Rekam Medis

Moral & Etika

0 Moral : sistem nilai masyarakat atau konvensi sosial

ttg apa yg dinilai baik atau buruk, benar atau salah, positif atau negatif, pantas atau tidak pantas, yg menyangkut sikap, tingkah laku, dan tindakan manusia

0 Etika : ilmu yg mempelajari asas akhlak

KAIDAH DASAR BIOETIKA

Azaz pengambil keputusan Etik(Beaucamp and Childress 1994) 1. Prinsip Benefecience 2. Prinsip Otonomi 3. Prinsip Non Maleficence 4. Justice

Tradisional
0 Beneficence 0 Nonmaleficence(Prim

Kontemporer
0 Menghormati

0
0 0 0 0

um non nocere) Menghormati hidup manusia Confidential Veracity Tidak mementingkan diri sendiri Budi pekerti dan Tingkah laku luhur

otonomi ps 0 Justice 0 Truth telling, Veracity

Beneficence
0 Berbuat baik (beneficence)

0 Selain menghormati martabat manusia, dokter juga

harus mengusahakan agar pasien yang dirawatnya terjaga keadaan kesehatannya (patient welfare) 0 Pengertian berbuat baik diartikan bersikap ramah atau menolong, lebih dari sekedar memenuhi kewajiban.

0 Mengutamakan kepentingan pasien

0 Memandang pasien atau keluarga atau sesuatu tak

hanya menguntungkan dokter atau rumah sakit atau pihak lain 0 Maksimalisasi akibat baik (termasuk jumlahnya > akibat-buruk)

0 Tindakan berbuat baik (beneficence)

0 General beneficence :

0 melindungi & mempertahankan hak yang lain

0 mencegah terjadi kerugian pada yang lain, 0 menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain,
0 Specific beneficence :

0 menolong orang cacat,

0 menyelamatkan orang dari bahaya.

Kriteria beneficence
1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan orang lain) 2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia 3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter

4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya

5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang 6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia 7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien) 8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien

9. Minimalisasi akibat buruk

10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat 11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan 12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran 13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan 14. Mengembangkan profesi secara terus menerus 15. Memberikan obat berkhasiat namun murah

16. Menerapkan golden rule principle

Non maleficence
0 Tidak berbuat yang merugikan (non-maleficence)

0 Praktik Kedokteran haruslah memilih pengobatan

yang paling kecil risikonya dan paling besar manfaatnya

0 Sisi komplementer beneficence dari sudut pandang

pasien, seperti :

0 Tidak boleh berbuat jahat (evil) atau

membuat derita (harm) pasien 0 Minimalisasi akibat buruk

0 Kewajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan hal-hal :

0 Pasien dalam keadaan amat berbahaya

atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting 0 Dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut 0 Tindakan kedokteran tadi terbukti efektif 0 Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal).

Kriteria non maleficence 1. Menolong pasien emergensi : Dengan gambaran sbb : - pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko kehilangan sesuatu yang penting (gawat) - dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut - tindakan kedokteran tadi terbukti efektif - manfaat bagi pasien > kerugian dokter 2. Mengobati pasien yang luka 3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia ) 4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien 5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek 6. Mengobati secara proporsional 7. Mencegah pasien dari bahaya 8. Menghindari misrepresentasi dari pasien 9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian 10. Memberikan semangat hidup 11. Melindungi pasien dari serangan 12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatan

Otonomy
0 Menghormati martabat manusia (respect for

person/autonomy) 0 Pertama, setiap individu (pasien) harus diperlakukan sebagai manusia yang memiliki otonomi (hak untuk menentukan nasib diri sendiri), dan kedua, setiap manusia yang otonominya berkurang atau hilang perlu mendapatkan perlindungan.

0 Pandangan Kant : otonomi kehendak = otonomi moral

yakni :

0 kebebasan bertindak, memutuskan (memilih) dan

menentukan diri sendiri sesuai dengan kesadaran terbaik bagi dirinya yang ditentukan sendiri tanpa hambatan, paksaan atau campur-tangan pihak luar (heteronomi), suatu motivasi dari dalam berdasar prinsip rasional atau self-legislation dari manusia.

0 Pandangan J. Stuart Mill : otonomi tindakan atau

pemikiran =

0 otonomi individu, yakni kemampuan melakukan

pemikiran dan tindakan (merealisasikan keputusan dan kemampuan melaksanakannya), hak penentuan diri dari sisi pandang pribadi.

Kriteria otonomi 1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien 2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (kondisi elektif) 3. Berterus terang 4. Menghargai privasi 5. Menjaga rahasia pasien 6. Menghargai rasionalitas pasien 7. Melaksanakan informed consent 8. Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri 9. Tidak mengintervensi atau menghalangi otonomi pasien 10. Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam mengambil keputusan termasuk keluarga pasien sendiri 11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non emergensi 12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien 13. Menjaga hubungan (kontrak)

Justice
0 Keadilan (justice)

0 Perbedaan kedudukan sosial, tingkat ekonomi,

pandangan politik, agama dan faham kepercayaan, kebangsaan dan kewarganegaraan, status perkawinan, serta perbedaan jender tidak boleh dan tidak dapat mengubah sikap dokter terhadap pasiennya 0 Tidak ada pertimbangan lain selain kesehatan pasien yang menjadi perhatian utama dokter.

0 Memberi perlakuan sama untuk setiap orang

(keadilan sebagai fairness) yakni :

0 Memberi sumbangan relatif sama terhadap kebahagiaan

diukur dari kebutuhan mereka (kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien yang memerlukan atau membahagiakannya) 0 Menuntut pengorbanan relatif sama, diukur dengan kemampuan mereka (kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien).

0 Tujuan : 0 Menjamin nilai tak berhingga setiap pasien sebagai mahluk berakal budi (bermartabat), khususnya : yanghak dan yang-baik

Jenis keadilan
A. Komparatif (perbandingan antar kebutuhan penerima)

B. Distributif (membagi sumber) : kebajikan membagikan sumber-sumber kenikmatan dan beban bersama, dengan cara rata/merata, sesuai keselarasan sifat dan tingkat perbedaan jasmani-rohani; secara material kepada : 0 Setiap orang andil yang sama 0 Setiap orang sesuai dengan kebutuhannya 0 Setiap orang sesuai upayanya. 0 Setiap orang sesuai kontribusinya 0 Setiap orang sesuai jasanya 0 Setiap orang sesuai bursa pasar bebas

C. Sosial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran dan kesejahteraan bersama : 0 Utilitarian : memaksimalkan kemanfaatan publik

dengan strategi menekankan efisiensi social dan memaksimalkan nikmat/keuntungan bagi pasien. 0 Libertarian : menekankan hak kemerdekaan social ekonomi (mementingkan prosedur adil > hasil substantif/materiil). 0 Komunitarian : mementingkan tradisi komunitas tertentu 0 Egalitarian : kesamaan akses terhadap nikmat dalam hidup yang dianggap bernilai oleh setiap individu rasional (sering menerapkan criteria material kebutuhan dan kesamaan).

D. Hukum (umum) :
0 Tukar menukar : kebajikan memberikan /

mengembalikan hak-hak kepada yang berhak. 0 pembagian sesuai dengan hukum (pengaturan untuk kedamaian hidup bersama) mencapai kesejahteraan umum.

Kriteria justice 1. Memberlakukan sesuatu secara universal 2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan 3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama 4. Menghargai hak sehat pasien 5. Menghargai hak hukum pasien 6. Menghargai hak orang lain 7. Menjaga kelompok yang rentan 8. Tidak melakukan penyalahgunaan 9. Bijak dalam makro alokasi 10. Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien 11. Meminta partisipasi pasien sesuai kemampuannya 12. Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian (biaya, beban, sanksi) secara adil 13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten 14. Tidak member beban berat secara tidak merata tanpa alas an tepat/sah 15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/gangguan kesehatan 16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dsb

HUB. DOKTER - PASIEN

0 PATERNALISTIK 0 SEJAK HIPPOCRATES 0 DIANGGAP DASARNYA : SALING PERCAYA 0 PRINSIP MORAL UTAMA : BENEFICENCE 0 MENIADAKAN HAK PASIEN (CONSENT) 0 MULAI DIKRITIK TAHUN 1956 0 KONTRAKTUAL 0 MULAI TAHUN 1972-1975 (social contract) 0 PRINSIP MORAL UTAMA : AUTONOMY 0 INSPANNINGSVERBINTENNIS

Kontrak terapeutik
0 Salah satu hubungan hukum dokter-pasien 0 Tidak seimbang/setara 0 Dokter tidak menjanjikan hasil (RESULTAATSVERBINTENNIS), tetapi menjanjikan upaya yang sebaikbaikny(INSPANNINGSVERBINTENNIS) reasonable care 0 Harus dijaga dengan aturan

Hubungan dokter-pasien (cont..)

0 Kritik terhadap kontraktual : 0 Tak ada negosiasi eksplisit 0 Tak ada ekspektansi eksplisit 0 Terlalu materialistik bukan etik 0 Melupakan faktor sistim sosial 0 Terlalu legalistik : peraturan 0 Terfokus pada prinsip autonomi 0 Cenderung meminimalkan mutu 0 Disebut : BOTTOM-LINE ETHICS

Hubungan dokter-pasien
(cont..)
0 Fiduciary : virtue based ethics 0 Prinsip : moral keutamaan 0 Bukan sekedar kewajiban dan peraturan, tetapi juga BAGAIMANA SIKAP SEBAIKNYA 0 Empathy, compassion, perhatian, keramahan, kemanusiaan, saling percaya, itikad baik, dll 0 Hubungan : bertumbuh kembang, bertujuan mensejahterakan pasien 0 Komunikasi harus baik

Hubungan dokter dan pasien

0 Mukadimah KODEKI tahun 2002:

0 hubungan kesepakatan terapeutik antara dokter

dan penderita (pasien) yang dilakukan dalam suasana saling percaya mempercayai (konfidensial) serta senantiasa diliputi oleh segala emosi, harapan dan kekhawatiran makhluk insani.

Syarat utama terjalinnya hubungan dokter-pasien:

0 Membangun rasa saling percaya

0 Memahami hak dan kewajiban masing-masing

Pelayanan Kesehatan yang Baik

0 Reasonable information

0 Reasonable care
0 Reasonable competency

Prima Facie
0 Dalam kondisi atau konteks tertentu, yang tergantung

dari situasi, kondisi, dan toleransi, seorang dokter harus melakukan pemilihan 1 kaidah dasar bioetik yang paling sesuai dengan kasus konkret yang ada. asas prima facie

Prima Facie
0 Merupakan bahasa Latin untuk: at first appearance atau at first sight 0 Pada ilmu filsafat dipakai sebagai, antara lain, dasar teori etika oleh W.D. Ross (prima facie duties are always binding unless they are in conflict with stronger or more stringent duties)

yang berarti mempunyai obligasi 0 Pemakaian dalam konteks modern menggunakan istilah pro tanto obligation yang berarti sebuah obligasi yang dapat di overrule oleh obligasi lain yang lebih penting dan berlaku hanya sementara

0 Sebagai dokter kita mempunyai kewajiban prima facie

yang terdiri atas empat kaidah dasar moral

0 Menghormati otonomi pasien 0 Nonmaleficence 0 Beneficence

0 Justice

Bioetik - KODEKI

Kode Etik Kedokteran (KODEKI)

0 Pasal 5

0 Pasal 7c
0 Pasal 8

0 Tiap perbuatan atau nasihat yang mungkin melemahkan daya tahan makhluk insani psikis maupun fisik hanya diberikan untuk kepentingan kebaikan penderita ( Berhubungan dengan Berkata jujur, Otonomi pasien) 0 Seorang dokter harus menghormati hak-hak pasien, hak-hak sejawatnya dan hak tenaga kesehatan lainnya dan harus menjaga kepercayaan pasien. (Berhubungan dengan Menghormati otonomi manusia) 0 Dalam melakukan pekerjaannya, seorang dokter harus memperhatikan

0 Pasal 10

kepentingan masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik fisik maupun psikososial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenar-benarnya. (Berhubungan dengan Beneficene)

0 Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan keterampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. (Berhubungan dengan Beneficence(1), Non maleficence dan tidak mementingkan diri sendiri(2), menghormati otonomi pasien)

Kode Etik Kedokteran (KODEKI)

0 Pasal 11
0 setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada penderita agar

senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan penasihatnya dalam beribadat atau dalam masalah lainnya. ( Berhubungan dengan menghormati otonomi pasien dan menghormati hak privacy)
tentang seorang penderitam bahakan juga setelah penderita itu meninggal dunia ( Berhubungan dengan konfidensialitas)

0 Pasal 12

0 Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya

0 Pasal 13

0 Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas

perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya. (Berhubungan dengan Beneficence)

Rekam medis
0 Keterangan baik yang tertulis maupun terekam

tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat

2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:

0 Tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi

kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD 0 Manajemen : suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.

Isi Rekam Medis

A. Rekam Medis Pasien

Rawat Jalan

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

- identitas pasien - pemeriksaan - diagnosis/masalah - persetujuan tindakan medis (bila ada) - tindakan/pengobatan - pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

- identitas pasien - pemeriksaan fisik - diagnosis/masalah - tindakan/pengobatan - pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Jenis Rekam Medis

Rekam medis konvensional
Definisi

Rekam medis elektronik Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan Hanya ditemukan pada RS, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih

Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh RS, klinik, maupun praktek dokter

Rekam medik konvensional

Keuntungan

Rekam medik elektronik Ringkas Bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak Tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, Bisa disimpan lama Mudah terserang virus yang merusak data Tidak semua orang bisa mengoperasikannya Hanya terjangkau oleh kalangan tertentu Tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik

Mudah untuk didapatkan Bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus Mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja

Kerugian

Dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, Mudah rusak oleh keadaan basah, Mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, Memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, Kerapian dari penulisan akan berkurang

Tenaga Kesehatan
0 Tenaga kesehatan yang diatur dalam Pasal 2 ayat (2) sampai

dengan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan terdiri dari : 1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi; 2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan; 3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker; 4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian; 5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien; 6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara; 7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis

Manfaat Rekam Medis

A. Pengobatan Pasien Sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. B. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

Manfaat Rekam Medis

C. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. D. Pembiayaan Dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

Manfaat Rekam Medis

E. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakitpenyakit tertentu. F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Fungsi Data pada Rekam Medis

0 Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan

bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis. 0 Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit 0 Masukan untuk menghitung biaya pelayanan 0 Bahan untuk statistik kesehatan 0 Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data

Rekam Medis yang Bermutu

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi

Rekam Medis yang Bermutu

6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan 7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Terjamin kerahasiaannya 10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.

Standar Universal Rekam Medis

a. Struktur dan isi rekam medis b. Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD c. Kerahasiaan dan keamanan data.

Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record)

0 sistem pencatatan medis yang dikembangkan dengan

pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunakan di pusat-pusat pendidikan

Tujuan POMR
0 Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya

secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada 0 Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalhan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat

4 unsur pokok dalam POMR

1. Data Dasar Keluarga (Data Base) Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya

2. Data Masalah Kesehatan

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan

(Problem List)

perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3. Rencana Awal (initial Plan)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.

4. Catatan Kemajuan

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan.

(Progress Note)

Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

-Uraian narasi (narrative notes) -Lembar alur (floe sheets) -Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

Isi POMR
S = Subjective Information (Keterangan Subyektif) O = Objective Information (Keterangan Obyektif) A = Assessment (Penilaian)
Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), keadaan sosial ekonomi

Temuan pemeriksaan fisik, data-data pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain

Status masalah sekarang/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis, diagnosis banding (defferential diagnosis), ICD (International Classification of Diseases)

P = Plan (Rencana)

Penatalaksanaan medikamentosa dan nonmedikamentosa, rencana pemeriksaan penunjang, target penatalaksanaan, edukasi pasien

Kelebihan POMR
0 Pasien ditangani berdasarkan prioritas masalah
0 Data tersusun terklasifikasi berdasarkan masalah 0 Memudahkan evaluasi rekam medis

0 Memudahkan penelitian terhadap masalah tertentu

Kelemahan POMR
0 Perlu penyesuaian yang lama jika baru pertama kali

menerapkan sistem tsb 0 Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu 0 Kekurangtelitian merugikan pelayanan

Aspek hukum rekam medis

UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. 3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi

nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan

UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47 :

1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005

Pasal 16
1. 2.

Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai ketentuan perundangundangan

Kerahasiaan Rekam Medis

0 Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis.
0 Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,

rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis.
0 Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan

rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

KUHP Pasal 322
1.

Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang

menurut jabatannya atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, ia diwajibkan menyimpannya, dihukum

penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyakbanyaknya Rp 9.000

2.

Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan

maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu.

KUHAP Pasal 120

1.

Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus.

2.

Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji

dimuka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan

karena harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya yang

mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang diminta

KUHAP Pasal 170

1. Mereka yang karena pekerjaan, harkat martabat

atau jabatannya diwajibkan menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk

memberi keterangan sebagai saksi, yaitu tentang

hal yang dipercayakan kepada mereka.
2. Hakim menentukan sah atau tidaknya segala

alasan untuk permintaan tersebut.

Sanksi Hukum
Pasal 79 UU Praktik Kedokteran 0 Setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
0 Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang

tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.

Sanksi Disiplin dan Etik

0 Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain

mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). 0 Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu : a. Pemberian peringatan tertulis. b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. c.Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institus pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.