Kelainan Kelenjar Adrenal

ALWI SHAHAB
SUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI / RSMH PALEMBANG
1

Tujuan Pembelajaran :

Agar mahasiswa dapat : Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.

Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjar adrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .
Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan Adrenal.

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Kelenjar bagian 1. Bagian 2. Bagian

: dalam medulla adrenal luar korteks adrenal

adrenal

terdiri

dari

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Menghasilkan corticosteroids :

1. Zona

Glomerulosa

Mineralocorticoids, terutama aldosterone : 1. Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler 2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K, sekresi ACTH
fasciculata

2. Zona 3. Zona

Glucocorticoids Cortisol : Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTH
reticularis

Gonadocorticoids Androgens, dirubah menjadi testosterone dan estrogens didalam sel2 perifer 4

Mineralocorticoid
Aldosterone mineralocorticoid utama pada manusia Kerja utama mineralokortikoid : 1. Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifus ginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan volume darah. 2. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar keringat dan saliva. 3. Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.
5

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension

Low Na+

Renin

Angiotensinogen

Angiotensin I ACE

Aldosterone

Angiotensin II

Na+ reabsorption

Blood pressure

Glucocorticoid
Cortisol (= hydrocortisone) glucocorticoid utama pada manusia

Kerja utama glukokortikoid : 1. Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemak 2. Menekan proses inflamasi sebagai respons terhadap trauma 3. Menekan respons imun terhadap antigen asing 4. Meningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadap berbagai rangsangan berbahaya

Efek utama glucocorticoid terhadap produksi glukosa dan metabolisme energi 9

Efek anti inflamasi dari cortisol

Cortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan dgn NF-kB 10 dan mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target

11 Jalur steroidogenesis didalam korteks adrenal

Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik :

Steroid
Cortisol Prednisone Prednisolone Methylprednisolone

Efek Anti Inflamasi

1 3 3 62

Efek Supresi HPA

1 4 4 4

Efek Retensi Natrium

1 0.75 0.75 0.5

Fludrocortisone
Fludrocortisone Triamcinolone Dexamethazone

12
14 5 26
12

12
-4 17

125
225 0 0

Hormon Androgen Adrenal

Androstenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan DHEAS (DHEA sulfat)

Peranannya dalam metabolisme: 1. Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi plasenta selama hamil 2. Diferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi testosteron dan dihidrotestosteron.

13

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Medulla adrenal :
Mengandung sel2 kromafin yang mensintesis epinefrin dan norepinefrin derivat

asam amino tyrosine,

disebut juga catecholamine

14

Mekanisme kerja Catecholamine

15

Kelainan pada Kelenjar Adrenal

I. CUSHING SYNDROME :
Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi hormon glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen) atau akibat pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang (eksogen).

16

1.

Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) : karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan Adrenal Cushing syndrome :
produksi cortisol otonom akibat : - tumor adrenal (adenoma atau carcinoma) - hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular) disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma

2.

3.

Ectopic Cushing syndrome :

produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis : - Karsinoma sel kecil pada paru - Tumor karsinoid bronkhial
17

Gambaran klinis :

1. Obesitas sentral 2. Hipertensi 3. Gangguan toleransi glukosa 4. Striae lividae/ purple striae 5. Kelemahan otot 6. Osteoporosis 7. Depresi dan mania 8. Penurunan daya tahan tubuh risiko infeksi meningkat

18

Gambaran Klinis Cushing Syndrome

19

Evaluasi Diagnostik Sindrom Cushing

A.
1. 2. 3. 4.
Confirmation of hypercortisolism
Overnight dexametazone suppression test Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH corticosteroid) Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisol CRH after low-dose dexamethazone suppression test

B.

1. 2. 3.

DD/ Cushing syndrome

Plasma ACTH level High dose dexamethazone suppression test Metyrapone test

C.

1. 2. 3. 4.

Localization
Adrenal CT MRI scan (adrenal, pituitary) Chest CT Octreotide scintigraphy

20

Algoritma Diagnosis Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone malam hari Jika abnormal (kadar kortisol tinggi) Tes ekskresi kortisol dalam urine 24 jam

Jika abnormal
Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone dosis tinggi Kortisol tersupresi Kortisol tidak tersupresi

Cushing hipofisis (Cushing disease)

21

Cushing adrenal atau Cushing ektopik

Rangkuman Sindrom Cushing :

KADAR KORTISOL SERUM/ URINE CUSHING HIPOFISIS CUSHING ADRENAL ACTH TES DEKSAMETASON DOSIS-TINGGI Kortisol tersupresi Kortisol tidak tersupresi

CUSHING EKTOPIK

Kortisol tidak tersupresi

22

Penatalaksanaan Cushing syndrome:

Cushing hipofisis (Cushing disease) :
1. 2. 3. Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomy Pituitary x-irradiation Radiosurgery

Adrenal Cushing syndrome :

1. 2. Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid replacement therapy beberapa bulan. Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai terapi paliatif.

Ectopic Cushing syndrome : 1. Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in operabel dipertimbangkan adrenalectomy. 2. Adrenal enzyme inhibitors :
a. b. c. d. Metyrapone Aminoglutethimide Adrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy) Ketoconazole 23

II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)

Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium dan sekresi kalium. Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa

24

Gambaran klinis :
- Retensi Natrium dan air - Hipertensi - Hipokalemia kelemahan otot, polidipsia/ poliuria - Aldosteron yang berlebih - peningkatan reabsorpsi Na dan
peningkatan sekresi K+ dan H+

- Hipernatremia - Hipokalemia - Alkalosis metabolik

25

Diagnosis :
- Laboratorium :
- Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurun - Aldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah) - Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda diagnostik - Tes supresi natrium :
- Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteron - Infus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar
aldosteron - pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.

26

Terapi :
Operasi :

- Mengangkat adenoma kelenjar adrenal

Medikamentosa :

- Spironolakton untuk menghambat kerja aldosteron pd ginjal - Obat-obat anti hipertensi lain.

27

III. Insuffisiensi Adrenal

Penyebab : A. Primer ditingkat adrenal :

Destruksi otoimun dari >90% korteks adrenal Disebut Penyakit Addison

B. Kerusakan ditingkat hipothalamus-hipofisis defisiensi CRH / ACTH atau keduanya C. Penekanan jangka panjang dari aksis HipothalamusHipofisis-Adrenal (HPA axis) oleh glukokortikoid eksogen/ endogen yg diikuti dengan penghentian tiba2.

28

Penyakit Addison :
Penyebab :
1. Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningokoksemia diseminata. 2. Kelainan vaskular (perdarahan atau infark)

3. Metastasis
4. Penyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis) 5. Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin 6. Penyebab sekunder :
A. Penghentian mendadak penggunaan obat-obat kortikosteroid B. Setiap penyebab panhipopituitarisme sekunder yg menurunkan sekresi ACTH
29

primer

maupun

Gambaran klinis :
Kelemahan, fatigue (kelelahan)
Anoreksia Nausea/ vomitus (mual, muntah) Hipotensi Ortostatik Sinkop

Hiponatremia
Hipoglikemia Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer adrenal menimbulkan :
hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung dalam ACTH)

30

Diagnosis :
Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) : - Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol. - Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksi kortisol sbg respons terhadap ACTH - Pada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadi peningkatan produksi kortisol.
Laboratorium : - Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadar glukosa - Penurunan kadar cortisol - Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurun - Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.
31

Terapi :
Melibatkan terapi Mineralokortikoid pengganti Glukokortikoid dan

Glukokortikoid : Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari. Mineralokortikoid : Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosis tunggal 0,1 mg perhari. Androgen Adrenal : DHEA 25 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.
32

IV. FEOKROMOSITOMA
Tumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul dari sel-sel kromafin medulla adrenal bermanifestasi meningkatnya sekresi katekolamin.
Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :

- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A atau II B

- Neurofibromatosis - Sindrom von Hippel-Lindau

33

Gambaran klinis :
Hipertensi paroksismal Palpitasi Ansietas / cemas Sakit kepala Penurunan berat badan

Diagnosis :
Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi
34

Diagnosis :
Pencitraan (Imaging) : - CT dan MRI - MIBG (meta-iodobenzylguanidine) scintigraphy - PET (positron emission tomography)

35

Terapi :
- Operasi pilihan terbaik - Medikamentosa :

- Obat-obat alfa bloker (fenoksibenzamin, fentolamin) dan beta bloker

- Selective alfa1-adrenergic receptor antagonist (doxazosin, terazosin, prazosin)

36

37