SHORT CASE

SEORANG ANAK OBSERVASI FEBRIS DAN STATUS GIZI BAIK

Disusun oleh : Yulia Ratna Sofa 01.208.5809
Pembimbing Dr. Dewi Laksmi, Sp.A

IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita Umur Jenis kelamin Alamat No. CM Tanggal Pemeriksaan Anak)

: : : : : :

An. Kholid 6 tahun 8bulan laki - laki brangsong 2/1Kendal 176626 27 April 2013 (di Poli

Identitas Orang Tua Nama Ayah : Tn. A Umur : 42 tahun Pekerjaan : swasta

Nama Ibu : Ny. N Umur : 32 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan hari Sabtu tanggal 27 april 2013 jam 11.30 WIB terhadap orang tua penderita. Keluhan Utama : demam

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang

2HSMRS

NYERI KEPALA (+) MUAL (-) MUNTAH (-) NYERI MENELAN(+) RASA MENGGANJAL DITENGGOROKAN (+)

SMRS

DEMAM (+)

DEMAM (+)
NYERI KEPALA (+) MUAL (-) MUNTAH (-) NYERI MENELAN(+) RASA MENGGANJAL DITENGGOROKAN (+)

BATUK (-)
PILEK (-) MA/MI <</<<

BATUK (-)
PILEK (-) MA/MI <</<<

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah di rawat di RS dengan kejang pada usia 13 hari Pasien ada riwayat flek saat usia 2,5 tahun dan telah melakukan pengobatan 6 bulan dan sudah di nyatakan sembuh oleh dokternya. Tidak ada riwayat asma Tidak ada riwayat alergi obat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini. Eyang penderita pernah sakit flek

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Di sekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang menderita sakit serupa. Kesan : sosial ekonomi cukup

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN

RIWAYAT PEMELIHARAAN PRENATAL

Pemeriksaan selama kehamilan : 7x/bulan selama hamil di Bidan Penyakit selama kehamilan : Disangkal Pendarahan selama kehamilan : Disangkal Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah

Kesan riwayat pemeliharaan prenatal : baik

Riwayat kelahiran

Riwayat kelahiran normal

Kesan

BCG

1X UMUR 1 BULAN

DPT 4X (2,4,6) BULAN ,5 TAHU N

POLIO 5X (0,2,4, 6,) BULA N, 5 TAHU N

HEP B 3X UMUR (0,1,5 ) BULA N

CAMPAK

2X UMUR 9 BULAN ,6 TAHUN

Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap

RIWAYAT GIZI
ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 tahun Status Gizi Berat Badan : 20 kg Tinggi badan : 126 cm Usia : 7 tahun

Kesan : Status gizi baik dengan perawakan medium

STATUS GIZI

ASI : DIBERIKAN SEJAK LAHIR - 6 BULAN

MAKANAN : SEJAK 6 BULAN -SEKARANG

Status Gizi menurut Z-score Berat Badan : 19 kg - WAZ = BB/U = 1,4 (Normal) Tinggi badan : 110 cm Usia : 6tahun8Bbulan - HAZ = TB/U =
1,90 (Normal) - WHZ = BB/TB = 1,27 (Normal)

KESAN : STATUS GIZI BAIK

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan hari Sabtu tanggal 27 april 2013 jam 11.30 WIB terhadap orang tua penderita dipoli anak. Status Present Jenis Kelamin : laki - laki Usia : 6 tahun 8 bulan Berat Badan : 19 kg Panjang Badan : 110 cm

Tanda vital : Tanda Vital Nadi : 100 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat ekstremitas. Suhu : 37,4C (aksila) Frekuensi Nafas : 30x / menit

KU/Kesadaran : baik/komposmentis Kepala : mesosephal Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata :Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-) Telinga : ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-) Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) Leher : Simetris, pembesaran kelenjar sub mandibula(+/+)

Tonsil :
Kanan
Ukuran Warna Permukaan Kripte Detritus Peritonsil Massa T2 Hiperemis rata Tidak ada (-) Abses (-) (-) T2-T3 Hiperemis rata Tidak ada (-) Abses (-) (-)

Kiri

Jantung Inspeksi Palpasi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : redup Batas atas : ICS II linea parasternal kiri Pinggang : ICS III linea parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan Auskultasi : suara jantung I dan II normal, suara tambahan (-)

Paru-paru Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi. Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar : vesikuler Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : peristaltik normal Palpasi : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar tidak teraba dalam batas normal, lien tidak teraba dalam batas normal Perkusi : timpani Genital : tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior Sianosis -/ Akral dingin -/ Capillary refill < 2 Gerakan Bebas Kekuatan 5/5 Reflek fisiologis +/+ Turgor kulit Cukup

Inferior -/-/< 2 Bebas 5/5 +/+ Cukup

DIAGNOSA
DIAGNOSA BANDING

Observasi Febris 2 hari :

Infeksi Saluran Kemih Demam Tifoid Dengue Hemoraghic Fever Tonsilitis akut Status Gizi Baik

STATUS GIZI:

DIAGNOSA
DIAGNOSA SEMENTARA :

Observasi

Febris 2 hari susp. Tonsilitis akut dengan status gizi baik

USULAN PENATALAKSANAAN

P.o Cefila 2 x cth Vasedon 3 x 1 1/2 cth Paracetamol 11/2 cth (bila panas) Becofort 3 x 1 Vitamin C 3x 1

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan urin rutin Pemeriksaan widal ASTO Konsul THT

Edukasi

minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter. menjaga higiene mulut dengan baik (sikat gigi pagi hari dan sebelum tidur). jangan makan makanan atau minuman yang mengiritasi.

PROGNOSA

Qua ad vitam : ad bonam Qua ad sanam : ad bonam Qua ad fungsionam : ad bonam

Wassalamualaikum Wr.Wb.