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Manejo de La Espasticidad en El Lesionado Medular

Manejo de La Espasticidad en El Lesionado Medular

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Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP
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vol. 8
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Nº 1
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2004
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REVISIÓN
51
 Aspectos clínicos y fisiopatológicos
Es difícil definir la espasticidad en todos sus aspectos deuna manera clara y comprensiva, dado que la neurobiolo-gía del sistema neurolocomotor no ha sido aun completa-mente revelada y además porque no se cuenta con unmodelo experimental, cuyo sistema nervioso central seatan evolucionado como el del hombre.Tratando de reunir distintos conceptos de variados autoresse podría definir a la espasticidad como:
Desorden motor caracterizado por un incremento del refle- jo de estiramiento tanto tónico como fásico, dependientede la velocidad, que se produce como consecuencia de un anormal procesamiento intraespinal de la entrada de afe- rencias sensitivas, y/o la alteración de su regulación por loscentros nerviosos supramedulares (inhibitorios en su mayo- ría).
1-4,6
Es importante analizar los mecanismos fisiopatológicosque están detrás de los defectos motores y en particular laespasticidad, debido a que no sólo dificulta la rehabilita-ción, pudiendo producir un retraso en el programa inicial,sino que mucho más allá un mejor entendimiento de losmecanismos fisiopatológicos, permitirá interpretar el fenó-meno clínico y seleccionar el tratamiento más adecuado.Noes el objetivo de esta revisión profundizar sólo en losaspectos fisiológicos responsables de la génesis del sín-drome espástico. A manera de resumen mencionaremoslos componentes más estudiados:La hiperexcitabilidad de la motoneurona gamma, de lamotoneurona alfa y de las interneuronas excitatorias(sprouting colateral y/o hipersensibilidad por desaferenta-ción), la disminución de la inhibición de las aferencias delgrupo Ia y II, la disminución de la inhibición presináptica Ia,la disminución de la inhibición recurrente, la disminución dela inhibición autogénica Ib, el aumento de reflejos nocicep-tivos, junto con otros mecanismos poco conocidos yvarios, ni siquiera imaginados aún, tratan de explicar laneurofisiología del síndrome espástico.
2-4,6,7-9
Implicados también en el síndrome espástico, están loscambios en las propiedades visco elásticas del músculoque retroalimentan el sistema tornándolo mas hiperexcita-ble al estiramiento de los receptores intrafusales.
2-4,7,21
 Ante tal multiplicidad de factores resulta poco probableque una sola terapéutica sea la solución del síndrome.La principal hipótesis corriente se basa en que la espasti-cidad sería causada por una prolongada reducción de lainhibición más que un permanente aumento de la excita-ción, pero ambas situaciones no son mutuamente exclu-yentes.
2,4,6
El resultado final es un aumento de la actividad de las uni-dades motoras con la consecuente sobre activación mus-cular.
1,3
 Volviendo a la definición de inicio, ésta no incluye todo elconjunto de signos y síntomas que conforman el síndromeespástico.Dentro de este síndrome podemos hacer dos distincionesen términos de signos o síntomas (Tabla 1):1. Los signos negativos corresponden a la ausencia dealguna actividad presente en individuos sanos, son unresultado directo de la desconexión de los centros motoresinferiores de los superiores.
1,3,4,7,8
2. Los signos positivos corresponden a una actividad extraanormal, no encontrada en individuos sanos, que ocasionauna sobre actividad del músculo ya sea por excesiva con-tracción muscular o por alguna clase de actividad muscu-lar inapropiada.Son causados por la liberación del más o menos intactosubsistema motor,del preciso control superior.
1,3, 4,7,8
El anormal procesamiento de los reflejos espinales contri-buye a la mayoría de los síntomas positivos. Son todos afe-rencia dependiente (estiramiento muscular, dolor o estímu-los periféricos) conformando un feedback sensorial perifé-rico.
1,3,4
Métodos de evaluación
 A- Métodos clínicos
La evaluación de un paciente lesionado medular, conespasticidad deberá incluir los siguientes aspectos:
Manejo de la espasticidaden el lesionado medular 
Dra Mónica Agotegaray y Dr. Alberto Rodriguez Vélez
 
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Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP
 
REVISIÓN
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Interrogatorio clínico completo
Deberán ser consignados los aspectos de la funcionalidadde la vida diaria involucrados, interferencia con el posicio-namiento, con el sueño y descanso, dolor o disconfort. Asociación con hora del día o actividades, y relación con elvaciado esfinteriano.Sedeberán descartar espinas irritativas actuantes e instruirsobre los beneficios que la espasticidad le otorga alpaciente.
Métodos que evalúan deficiencia1-Síntomas y signos positivos
>Hipertonía: evaluación de la resistencia a la movilidadpasiva articularSe utilizará la escala modificada de Ashworth que evalúa laresistencia a la movilización pasiva de la extremidad reali-zada por un examinador. Requiere de entrenamiento paraser confiable.
8,11
>Espasmos musculares: Se utilizará la Escala de Penn
12
que cuantifica la frecuencia y facilidad de producción deespasmos musculares tanto flexores como extensores,ante estímulos de distinta intensidad.>Examen de los reflejos de estiramiento.Se debe evaluar la espasticidad por la aferencia que la ori-gina (estiramiento fásico, tónico y/o nocicepción) a fin derealizar tratamientos más racionales con criterio fisiopato-lógico.
2- Síntomas y signos negativos
>Fuerza muscular cuantificada por la Escala de Oxfordmedida en cada músculo clave para los niveles lesionalesyresumida en el Motor Index Score (MIM) diseñada por la American Spinal Injury Association (ASIA).
13
Métodos que evalúan discapacidad
>Examen de la marcha mediante la escala de WISCI.
12
>Evaluación de la actividad funcional para la vida diaria(FIM-SCIM-BARTHEL-TARICCO).
15
Otros métodos de evaluación
>Estudios electrofisiológicos (Reflejo H, relación H/M). Elreflejo H es proporcional al número de motoneuronas quepueden ser excitadas sinápticamente ante un estímulodado. La respuesta Hmax. / Mmax, es usada para evaluarla excitabilidad de parte del arco miotático y su aumento seacompaña de reflejos hiperactivos.
8,26,28
>Estudios biomecánicos como el test del péndulo sepodrán utilizar para completar la evaluación del síndromeespástico.
8
Tratamiento
La espasticidad es un fenómeno plástico, deberíamos con-siderar su adecuado manejo más que su tratamiento, dadoque su sola presencia no indica automáticamente la nece-sidad de una intervención
16
(se trata la discapacidad no ladeficiencia).Los criterios para iniciar tratamiento incluyen:
16
>Espasticidad que interfiereenalguna función (ej. Transfe-rencias).>Espasticidad que impacte negativamente en el posicio-namiento (ej. Postura en la silla).>Espasticidad que dificulte la independencia en las activi-dades de la vida diaria (aseo personal, vestido) u otras acti-vidades sociales como el acto sexual etc.>Espasticidad que cause dolor.>Espasticidad que dificulte la movilización del pacientepor un tercero.>Espasticidad que interfiera con el sueño o descanso.Frecuentemente la espasticidad es utilizada para algunafunción, como puede ser el mantenerse de pie, erecciónrefleja, inicio de micción y defecación, facilitar las AVD,información protectiva etc. Por lo cual ha de tenerse encuenta que una intervención no resulte en una pérdida fun-cional.
17
En 1981 John Merrit
16
propuso un manejo escalonado de laespasticidad desde métodos preventivos hasta tratamien-tos quirúrgicos más agresivos.
1- Prevención de la nocicepción.
Los estímulos nociceptivos actúan como verdaderas espi-nas irritativas que pueden desencadenar un aumento delcuadro clínico/espástico. En todo paciente donde repenti-namente aparece un cambio en su espasticidad, deberánser descartadas noxas tales como: infección urinaria, litia-sis, úlceras por presión, impactación fecal, osificación hete-rotópica, fracturas, trombosis venosa profunda, desgarromuscular, hematomas, abdomen agudo, paroniquia, etc.
16
2- Educación al paciente.
Los pacientes deben ser instruídos sobre los efectos posi-tivos y negativos de la espasticidad, enseñando cómo uti-lizar sus efectos benéficos. Como interpretar los mensajesque le envía su medula dañada a través de la espasticidadpara así, generar respuestas concientes (aprendizajemedular).
16
Se deberá instruir también sobretodo posicionamiento queinhiba reflejos que interfieran en alguna actividad y la utili-zación de otros que faciliten las actividades de la vida dia-ria. El posicionamiento que condicione acortamiento de lafibra muscular condicionará el aumento de la espasticidad.Evitar toda acción que lleve a la irritabilidad del sistema.
3- Métodos físicosTerapia Física (TF):
El objetivo de la TF es la promoción de patrones de movi-miento óptimos, que permitan al paciente funcionar de lamanera más efectiva posible, minimizar las contracturas yel desarrollo de deformidades, reducir el dolor con la metade mejorar la independencia funcional y la calidad devida.
27
El desafío consiste en identificar qué problema puede sertratado efectivamente y como puede ser tratado más apro-piadamente.Históricamente hubo diferentes tratamientos acordes conla moda, hoy día se utiliza una combinación de diferentesmétodos, aunque en algunos centros se tiende a enfatizarun método más que otro. No es el objetivo de esta revisiónprofundizar sobre las diferentes técnicas de terapia física.Se enfatizan las modalidades descriptas a continuación.
Movilización articular y elongación muscular:
Lo primeroque surge de la definición es que la espastici-dad es una consecuencia del estiramiento, velocidaddependiente, pero la naturaleza de la misma indica queésta no sólo es velocidad dependiente sino que también eslongitud dependiente, por ello en todos los métodos debe-mos considerar la elongación muscular (Goldspink yWilliams 1990, De Lateur 1994).
27
 
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Por su característica de longitud dependiente deberáincluirse la elongación en toda planificación terapéutica,donde el mecanismo sea estiramiento dependiente ya quepoco o ningún efecto tendrá sobre el espasmo, la paresia,ylos reflejos nociceptores.
27
Elhipertono (espasticidad tónica) condiciona el disbalancemuscular, que conduce al acortamiento generando postu-ras articulares rígidas, de no mediar terapias de moviliza-ción y elongación.
19,27
Existen diversos métodos de elongación muscular, en líne-as generales se recomienda sesiones mínimas de 30 minu-tos para evitar los acortamientos.
17,19
Las técnicas de estiramiento muscular incluyen el uso devalvas, yesos y posicionamientos.
27
Fortalecimiento Muscular:
 Además de los cambios en la longitud muscular debemosconsiderar la fuerza muscular y la fisiología músculoesquelética asociada.El objetivo es restaurar el movimiento contemplando lainteracción de agonistas con antagonistas y facilitar laacción del antagonista que trabaja en contra de la espasti-cidad. Con la práctica el músculo puede ser fortalecido yesto ayuda también al manejo del desorden motor y laespasticidad.Se ha demostrado,
1
la utilidad de este método para ayudarala normalización del tono muscular. Es importante evaluarqué debe o no realizar el paciente a fin de mejorar su fuer-za muscular sin aumentar su espasticidad, cualesquieraque sea el método utilizado para el fortalecimiento.
27
Crioterapia:
El tratamiento de la espasticidad por inmersión completaen agua fría (14º – 24º), o por aplicación de hielo local sobreel músculo espástico, ha sido usado por muchos años yrecientes investigaciones han dilucidado su modo fisiológi-code acción. El enfriamiento local sobre el músculo espás-tico consta de 2 fases de acción: la primera, sucede a los5minutos durante los cuales, sólo se afectan los recepto-res de la piel (sensación no agradable), esta primera fase,irritativa, puede acompañarse de un aumento de la espas-ticidad. La segunda fase comienza alrededor de los 10minutos de iniciado el enfriamiento, en el cual se veninfluenciadas, las estructuras más profundas, por lo tanto,se afectan los husos musculares. Una depresión de la exci-tabilidad del huso resulta como consecuencia de una dis-minución de la actividad de la motoneurona gama. Ademásse observa una afectación de la contractilidad muscular,probablemente por disminución de los procesos enzimáti-cos y/o de cambios en las propiedades visco elásticas delmúsculo.En cualquiera de las formas de enfriamiento (parches dehielo, agua fría etc.) utilizada, los efectos duran general-mente 1 hora o menos, en casos excepcionales se obser-vó un efecto mucho más largo, en forma inexplicable.
21,22,24
Su efecto transitorio puede servir para facilitar la moviliza-ción posterior.Tono, Espasmo y Clonus parecen estar disminuidos por unefecto sobreelhuso muscular si se reduce la temperaturadel músculo. Knuttson
21
demostró que no sólo se elimina-ba el clonus, sino que además se incrementaba la fuerzadel antagonista, al liberarse de su agonista espástico.
21,22
Calorterapia
Clínicamente es común observar un alivio de la espastici-dad por medio del uso de calor, en cualquiera de sus varie-dades (micro ondas, ondas cortas, infrarrojos, hot packs,agua etc.)El modo de acción no es bien conocido, incrementos de latemperatura de la piel producen una depresión de la activi-dad de las motoneuronas gama, resultando en una dismi-nución en la excitabilidad del huso neuromuscular (Otta-son, demostró que las respuestas del huso disminuían atemperaturas menores a los 30 grados C)
21,22
así como tam-bién en una disminución de la actividad refleja que ingresapor los receptores de temperatura, esto puede constituir labase fisiológica para el relajamiento observado clínicamen-te, del espasmo muscular tras el calentamiento.Los receptores tendinosos de Golgi aumentan su intensi-dad de descarga (Fibras 1b, responsables de la inhibición Autogénica) cuando se eleva la temperatura del tendón.Mense
21,22
demostró que con el aumento de la temperaturase aumentaba la intensidad de descarga de las Fibras 1a(aferente primario) en un músculo previamente estirado,mientras que en el grupo aferente secundario, Fibras II, seproducía una disminución o abolición de sus descargastras el calentamiento. Por lo tanto se podría especular unadisminución del componente tónico del tono muscular.Por efecto del calor se produce una alteración de las pro-piedades fisicoquímicas del tejido fibroso como el múscu-lo, tendón cápsula y tejido cicatrizal, que los hace másextensibles y por lo tanto más accesibles para la terapia. Latemperatura terapéutica adecuada se encuentra compren-dida entrelos 40º a 45º. El calor por sí sólo no producecambio alguno en la longitud del músculo, debe estarsiempreacompañado de estiramiento adecuado.
21,22
 Vibración:
actúa deprimiendo los reflejos tendinosos y reduce laespasticidad de los músculos antagonistas al músculo esti-mulado, atribuído a la estimulación cutánea y a la induc-ción de descargas en el huso neuromuscular. Se utilizanvibradores con frecuencias entre 100 y 200 Hz y amplitu-des de 1 a 2 mm aplicadas sobre el tendón.
8
Estimulación eléctrica
La estimulación eléctrica de superficie en nervio o múscu-lo por 15 minutos reduce la Espasticidad y el clonus duran-te horas. Actúa sobre el músculo espástico a partir del mecanismode inhibición recíproca. Los mejores resultados han sidoobservados en las lesiones incompletas, no debiendo serutilizada en espasticidad severa con retracciones.
14,22
Ortesis:
la utilización de elementos ortésicos de posicionamientopreviene los acortamientos musculares que conducen alaumento del cuadro de espasticidad.
27
Entrenamiento de marcha sobre treadmill:
Desde tiempo atrás se conoce la capacidad de gatos adul-tos espinalizados a nivel toráxico para desarrollar una mar-cha, entrenados sobre un treadmill o cinta de marcha. Estoindicó que en la desconexión distal de la médula espinalpersisten circuitos neuronales que junto a la informaciónsensorial periférica, coordinan y mantienen movimientosrítmicos y alternantes de la marcha.
23,24
Por lo tanto un entrenamiento locomotor especifico puederestablecer el reconocimiento del input sensorial hacia lospools motores que ya no se encuentran mas bajo el controlsupraespinal, y reproducir una locomoción con una cine-mática semejante a la normal. Los humanos también res-ponden al entrenamiento locomotor sobre un treadmill y

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