Distresul psihologic pre si post-natal Preventia depresiei post-partum

Cupar Claudia Alexandra Popovici Liviu Paul Ududec Raluca Urzic Cezara - Daniela

Distresul psihologic n perioada pre i post-natal Distresul psihologic n perioada prenatal Sarcina este considerat ca fiind o perioad de stare de bine emoional din viaa unei femei ns pe lng acest aspect exist un risc crescut de a dezvolta tulburri psihice. De la primele sptmni de sarcin pn n perioada postnatal au loc n mod simultan modificri att la nivel biologic ct i psihologic i social, iar adaptarea la aceste schimbri poate predispune la dezvoltarea de probleme psihologice att de ctre femei ct i de brbai. Aceast tranziie se presupune a fi mai dificil n cazul primului copil ns probleme apar i la prinii care ateapt un al doilea copil, situaie n care pot fi dificulti la adaptarea i integrarea noului membru. Dei problemele psihologice postnatale au fost studiate intensiv de-a lungul ultimilor ani, n special aspecte legate de depresia postpartum, simptomele de depresie matern, stres i anxietate nu sunt cu mult mai comune sau mai grave dup natere dect n perioada prenatal. Numeroase cercetri efectuate pe viitori prini care nu prezentau tulburri psihologice au artat c ntr-o anumit msur aceste simptome depresive i de anxietate sunt normale de-a lungul acestei perioade de tranziie, sunt prezente aproape pe tot parcursul sarcinii i au o evoluie similar la majoritatea cuplurilor. n majoritatea cazurilor se raporteaz niveluri crescute de anxietate att la femei ct i la brbai pe parcursul sarcinii (Andersson et al., 2006) ns acestea sunt mai accentuate n anumite perioade dect n altele (Teixeira et al., 2009). Astfel, s-a observat c anxietatea este mai accentuat n primul i al treilea trimestru de sarcin i mai sczut n al doilea trimestru. De asemenea, este interesant de observat c perioada prenatal pare s fie nsoit de mai mult e simptome de anxietate dect perioada postnatal, dei aceasta din urm a fost n mai mare msur obiectul investigaiilor legate de adaptarea psihologic la sarcin.

Aspecte similare au fost constatate i n cazul simptomelor depresive, acestea prezentnd niveluri crescute la ambii parteneri, att n perioada prenatal ct i dup natere

(Andersson et al., 2006). Studii relativ recente au nceput s arate c, dei se pune mult accent pe gravitatea simptomelor depresive dup natere, la populaia general acestea scad n intensitate ncepnd cu al doilea trimestru de sarcin, aceast evoluie continund s se observe chiar i postpartum (Figueiredo & Conde, 2011). Exista ns studii care au observat simptome depresive crescute la ambii prini chiar i la un an dup natere (Matthey et al., 2000).

Diferene semnificative n simptomele depresive i de anxietate se observ pe parcursul sarcinii i n primele luni dup natere, constnd ntr-o cretere a anxietii din al treilea trimestru de sarcina pn la natere i o scdere a depresiei de la primul la al doilea trimestru. Aceast cretere a anxietii la sfritul perioadei prenatale poate fi legat de proximitatea naterii, iar scderea simptomelor depresive poate fi atribuit prezenei tot mai pregnante a copilului n viaa printelui. Cu toate acestea, adaptarea din punct de vedere biologic poate fi de asemenea legat de aceste modificri psihologice, de exemplu modificrile hormonale asociate sarcinii. Dup cum se observ n datele anterioare, anxietatea i depresia au o evoluie diferit pe parcursul perioadei studiate. Majoritatea studiilor au observat n cazul anxietii un pattern n form de U n timpul sarcinii, cu o scdere dup primul trimestru i o cretere odat cu apropierea naterii. Dup natere aceasta urmeaz din nou un trend descendent. Pe de alt parte depresia urmeaz o evoluie aproape liniar de la debutul sarcinii pn al 3 luni postpartum (Evans et al., 2001). n ce msur aceste simptome sunt mai frecvent ntlnite la femei este un subiect complex. n timp ce unele studii susin c femeile au niveluri mai crescute de anxietate i o probabilitate mai mare s dezvolte simptome de depresie, alte studii nu reuesc s surprind diferene semnificative n frecvena i severitatea acestor simptome. Dei, n general, nu se poate face o distincie foarte clar ntre manifestrile la cele dou sexe, multe studii arat c n proximitatea naterii (att nainte ct i dup) femeile resimt anxietate mai ridicat dect brbaii (Dulude et al., 2002). Acest lucru s-ar putea datora percepiei i ateptrilor legate de natere, femeile interpretnd-o ca pe un eveniment amenintor i stresant. Faptul c perioada postpartum este la fel de stresant pentru femei ct i pentru brbai poate i un indicator al ncercrii de adaptare la o situaie nou, dar i al schimbrii culturale, prin prisma creia ambii prini mpart responsabilitatea n ngrijirea copilului.

Pattern-urile evoluiei problemelor afective sunt destul de similare ntre brbai i femei, sugernd c sarcinile developmentale i dificultile psihologice cu care sunt confruntai n aceast perioad nu sunt foarte diferite pentru cele dou sexe, dei exist desigur i specificiti legate de gen. Nu exist numeroase studii care s cerceteze diferenele ntre cei care sunt prini pentru prima oar i cei care au mai avut copii, ns cele care exist prezint rezultate contrastante. n timp ce unele raporteaz distres crescut la prinii care ateapt primul copil, altele au surprins efectul opus. Aceste rezultate s-ar putea s se datoreze i faptului c puine studii au fost interesate de investigarea distresului la tai, cu att mai puin la cei care nu sunt prini pentru prima oar. Un studiu din 2011, realizat pe o populaie portughez a constatat c perioada pre i postnatal pot fi chiar mai dificile n cazul prinilor aflai la o a doua sarcin, cel puin n cazul celor cu un statut socio-economic sczut i mediu, reorganizarea sistemului parental i noile responsabiliti financiare jucnd un rol n evoluia acestor simptome (Figueiredo & Conde, 2011).

n concluzie, niveluri crescute de anxietate i depresie n timpul sarcinii (n special n primul trimestru) se observ la toi prinii, att la femei ct i la brbai, indiferent dac este primul copil sau nu. Se constat c anxietatea i simptomele de depresie la femei sunt mai ridicate n perioada prenatal dect dup natere, aspect care demonstreaz o adaptare psihologic treptat a prinilor, care devine tot mai eficient de la nceputul sarcinii pn la 3 luni dup sarcin. Aceasta scdere n intensitatea simptomelor dup natere poate fi atribuit prezenei copilului, care mbuntete starea emoional i expectanele pozitive de viitor ale prinilor. n plus, aceste concluzii par s indice c primul trimestru de sarcin prezint un risc crescut pentru prini i c acceptarea i adaptarea la sarcina pot fi dificile la nceput. Datorit acestor aspecte dar nu numai, muli autori recomand o atenie sporit acordat acestor simptome din prima parte a sarcinii, care pot indica sau progresa ctre o tulburare afectiv. Ar fi indicat ca aceast sarcin de adaptare psihologic s fie monitorizat i ncurajat, fiind i un factor important n evitarea psihopatologiei postpartum. Aceast perioad de tranziie poate fi conceptualizat ca o sarcin de dezvoltare i adaptare psihologice, n ciuda dificultilor care pot aprea i care pot fi comune sau diferite pentru femei, brbai, noii prini sau cei care nu sunt la prima sarcin. Dei unii prini dezvolt probleme psihologice clinice n aceast perioad, pentru majoritatea femeilor, dar i brbailor, aceste simptome afective semnalizeaz o adaptare psihologic sntoas la diversele provocri crora trebuie s le fac fa n aceast perioad de tranziie. Totui, este important i ncurajator de subliniat faptul c majoritatea prinilor au o funcionare psihologic mai bun la 3 luni dup natere dect la nceputul sarcinii. Conform cu aceste rezultate este ncercarea tot mai pregnant de a organiza programe de prevenie i intervenie centrate pe primul trimestru de sarcin. De asemenea, este important s se ofere sprijin i prinilor care ateapt un al doilea copil, existnd studii care arat niveluri crescute de anxietate comparativ cu persoanele aflate la prima sarcin. Cu toate acestea, aces ta este un domeniu care necesit cercetri continue i detaliate pentru identificarea exact a factorilor de risc, a celor protectivi i n general a dificultilor particulare cu care persoanele se confrunt.

Probleme psihologice postpartum

Dei majoritatea mamelor au simptome de anxietate i depresie att nainte ct i dup natere, o parte din ele dezvolt probleme clinice, precum tulburri afective, de adaptare i anxietate (Navarro et al, 2008). Exist mai multe tipuri de probleme postpartum, de severitate variat. Multe femei resimt uoare simptome depresive la scurt timp dup natere, denumite de obicei baby blues. Acestea dureaz ncepnd cu cteva ore pn la 4-7 zile i nu interfereaz cu abilitatea mamei de a funciona i a-i ngriji copilul. Manifestrile tipice sunt iritabilitate, agitaie, descurajare, uoar confuzie i hipocondrie. Aceasta nu reprezint o tulburare clinic ns dac dureaz o perioad mai lung poate s devin un factor de risc n dezvoltarea depresiei (Reck et al., 2009). Depresia postpartum este o tulburare mai grav, cu o durat mai lung i care debuteaz la 4-6 sptmni dup natere i include simptome precum dispoziie sczut, anhedonie, inatenie, uitare, iritabilitate, anxietate, probleme de somn i funcionare general deficitar. Simptomele sunt mai severe dect n baby blues i afecteaz nu doar funcionarea normal a mamei ci i relaiile familiale i capacitatea ei de a interaciona cu copilul.

Cea mai grav tulburare ntlnit dup natere este psihoza postpartum, o problem rar ntlnit, prezenta la 1-2 cazuri din 1000 de nateri. Este caracterizat de o stare psihotic acut de confuzie, delir, halucinaii i insomnie. Debutul simptomelor se situeaz n primele 48 -72 de ore dup travaliu i poate fi dramatic. Principalul interes pentru specialitii din domeniul sntii mentale l reprezint depresia postnatal, datorit prevalenei crescute i efectelor pe care le are asupra sntii mamei dar i dezvoltrii copilului. Identificarea timpurie i intervenia n timpul sarcinii pot reduce efectele negative pe termen lung, dei eficacitatea screening-ului urmat de o intervenie preventiv nu este documentat extensiv.

Depresia Postpartum (PPD) Depresia postpartum este un tip de depresie clinic i afecteaz att femeile ct i brbaii dup ce copilul s-a nscut. Studiile arat o prevalen n rndul femeilor de 10-15%, dar aceste procentaje sunt neclare att datorit diferenei metodologice dintre studii ct i diferenelor regionale. S-a observat c prevalena raportat n diferite ri variaz ntre 0% i 60 %, cu anumite zone precum Danemarca, Austria sau Malaezia fiind raportate puine cazuri, comparativ cu Brazilia, Italia, Africa de Sud sau Korea, unde prevalena pare s fie mult mai ridicat (Halbreich & Karkun, 2006). Diagnostic dup DSM IV-TR Specificantul Cu debut postpartum se aplic episodului depresiv major, maniacal sau mixt (dac nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I i II sau tulburarea psihotic scurt, dac debutul are loc n decurs de 4 sptmni dup naterea unui copil. Femeile care sufer de depresie postpartum pot prezenta anxietate sever i chiar atacuri de panic. Mama tinde s i neglijeze copilul, poate simi o fric intense de a rmne singur cu copilul din team de a nu-i face vreun ru (apar elemente psihotice asociate cu episoade psihotice postpartum caracterizate prin halucinaii i idei delirante). Este foarte important s se disting episoadele afective postpartum de baby blues (furia laptelui) care afecteaz 70% dintre femei n cursul primelor 10 zile postpartum, sunt tranzitorii i nu deterioreaz funcionarea. Dar baby blues i simptomele afective i anxioase din timpul sarcinii cresc riscul pentru un episod depresiv major postpartum. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de dou sptmni i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este fie (1) dispoziie depresiv anterioar, fie (2) pierderea interesului sau plcerii: 1. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal (de ex. se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de alii (pare nlcrimat). La copii i la adolesceni, dispoziia poate fi iritabil.

2. Diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii). 3. Pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine dieta, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. 4. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi. 5. Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabila de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau lentoare). 6. Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi. 7. Sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind). 8. Diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii). 9. Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte). Factori de risc n literatura de specialitate exist un coninut mare de studii i metaanalize fcute pe depresia postpartum (Roberston et al., 2004; Pope, 2000; Beck, 1996; O'Hara si Swain, 1996; Beck, 2001; Roberston et al., 2004) care identific o larg arie de factori de risc. 1. Factori demografici i socio-economici: O gam larg de studii (Cox, 1983; Dennerstein et al. 1989; Thorpe et al. 1992) fcute pe Europa de Vest, Africa, Australia i pe America de Nord au artat c depresia postpartum este asemntoare ntre aceste continente, astfel mamele din Africa sufer de depresie postpartum la acelai nivel ca i mamele din rile dezvoltate socio-economic. Un nivel socio-economic (locurile de munc ale prinilor, dac sunt angajai sau omeri) i un nivel educaional sczut crete riscul de instalare a depresiei postpartum deoarece familia nu poate asigura strictul necesar copilului (alimente, haine, jucrii) pentru buna lui dezvoltare, creendu-le distres, plus c nu vor putea gestiona problemele de ordin familial ce intervin datorit noului membru, nivelul lor educaional fiind sczut (Patel et al., 2002, Tammentie et al. 2002, OHara si Swain, 1996). 2. Factori psihologici i psihiatrici: Att istoria familial ct i cea personal de depresie crete riscul mamei de a avea depresie postpartum. Factori de personalitate i cei psihologici cum ar fi neuroticismul, introversia, un stil cognitiv disfuncional, o mare senzitivitate interpersonal, un stil atribuional i o stim de sine sczut au fost asociate cu depresia postpartum. De asemenea mamele care au fost abuzate la rndul lor n copilrie, au dezvoltat depresie postpartum ct i cele

care au avut tulburri psihice, acestea din urm au artat grade ridicate de tristee, vin, autoculpabilizare la testele de evaluare (Beck Depression Inventory (BDI), Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) i Postpartum Depression Symptoms Rating Scale (PPDS)). Totui aceste scale sunt puse sub semnul ntrebrii datorit diferenelor culturale i a simptomelor depresiei postpartum, aceasta din urm referindu-se la simptomele somatice postpartum care sunt similare cu simptomele depresive pot mri scorurile la BDI, iar episoadele de depresie medie pot s nu fie detectate. Iar n cazul EPDS, unele arii nici nu sunt identificate datorit unor tulburri, precum suicidul care este foarte comun n rndul femeilor cu depresie postpartum. Lipsa plcerii, autoacuzare, iritabilitate, furie, ngrijorare i simptome somatice ca tensiuni musculare, dureri de cap i crampe stomacale au aprut la aceste femei cu o istorie psihologic ncrcat negativ. 3. Evenimente stresante din via: Scoruri ridicate la scale despre evenimente curente de via sunt asociate cu depresia postpartum (Eberhard-Gran et al., 2002; Dennis et al., 2004) i pot interaciona cu factorii de vulnerabilitate. Stresorii importani precum evenimentele negative din via i evenimentele stresante sunt asociate cu sarcina i naterea copilului. Dou sau mai multe evenimente stresante din via n anul dinaintea sarcinii prezic depresia n sarcina timpurie i postpartumul (Rubertsson et al., 2005). Beck (2001) a artat faptul c nivele ridicate de percepere a stresului n via au fost asociate cu simptomatologia depresiei postpartum. 4. Suportul social: Niveluri sczute de suport social, att prenatal ct i postnatal cresc probabilitatea factorilor de risc. De o relevant important este suportul partenerului de via, disponibilitatea oamenilor pe care te poi baza n timpul sarcini i n postpartum i relaia femeii cu proprii ei prini. Nu este de o importan maxim reeaua ei social, specific ntr-un studiu Burgha i colab., (1998). Sunt mai multe tipuri de suport, de exemplu suportul informaional (unde se dau sfaturi i ghidri n via), suportul instrumental (ajutor practic, adic n termeni de ajutor material sau sprijin n sarcinile de zi cu zi) i nu n ultimul rnd suportul emoional (manifestri de afeciune i respect fa de mama). Unii cercettori au mai artat c exist suport perceput (o persoan percepe sau crede c oamenii din jurul ei i vor oferi suport n momente de cumpn) i suport primit (unde suportul este direct observabil i poate fi msurat prin a ntreba persoanele care l ofer). Unele studii au artat o corelaie negativ ntre depresia postpartum i suportul emoional i instrumental (Beck, 1996a; Menaghann, 1990; Richman et al., 1991; Seguin et al., 1999), iar altele au artat c perceperea izolrii sociale (sau lipsa suportului social) este un factor de risc puternic pentru simptomele depresive postpartum (Forman et al., 2000; Seguin et al., 1999). Ce este foarte surprinztor este faptul c un predictor puternic n ce privete relaiile interumane este nevoia de a aparine unui grup care i este similar ie, aceasta fiind mult mai important dect calitatea relaiei pe care o ai cu propriul so. 5. Factorii biologici i obstretici: S-a artat c un istoric personal n ce privete terminarea unei sarcini i avortul sunt asociate cu depresie postpartum (Pope,

2000; Robertson i colab., 2004). Wisner i colab. (2002) au spus c nivelul rapid de declin al hormonilor reproductivi care se ntmpl dup natere ar putea prezice etiologia tulburrii afective postpartum. Ca urmare a naterii, nivelele de progesteron i estrogen scad foarte rapid, ntorcndu-se la nivelele din timpul naterii n numai 3 zile. Cnd estrogenul scade dup natere, prolactina, care a crescut n timpul sarcinii, nu mai este blocat i lactaia este iniiat. Aceasta fiind supt de ctre nou nscut, stimuleaz secreia de oxitocin. Corticosteroizii plasmatici ajung la nivelul lor ridicat n timpul naterii i scad semnificativ n urmtoarele 4 ore postpartum. Funcia tiroidei revine la nivelele din timpul sarcinii n aproximativ 4 sptmni dup natere (Robinson et al., 2001). Un studiu recent din 2000 fcut de ctre Bloch, Schmidt, Danaceau i colab. au artat c o parte dintre femei au o sensibilitate diferit la hormoni reproductivi, iar ca aceti hormoni declaneaz un episod afectiv. Autorii au concluzionat c exist o implicare mare a estrogenului i progesteronului n dezvoltarea depresiei postpartum la anumite femei. n ceea ce privete factorii obstretici, acetia sunt asociai cu complicaii precum preeclampsia, hiperemesia, contracii premature ct i complicaii n timpul naterii, ca cezarian, naterea instrumental, naterea prematur i o sngerare escesiv intrapartum. Dar majoritatea studiilor au artat c nu exista o legtur major intre factorii obstretici i dezvoltarea unei depresii postpartum (OHara and Swain, 1996; Warner et al. 1996 i Forman et al., 2000; Johnstone et al., 2001). Astfel toi factorii prezentai influeneaz ntr-un mod sau altul buna funcionare a mamei att n perioada prenatal i postnatal, determinnd apariia depresiei postpartum. Efectele depresiei postpartum (PPD) Asupra mamelor

Femeile care sufer de depresie postpartum prezint un risc mai crescut de a se apuca de fumat, de a consuma alcool sau substane ilicite. Dei ratele suicidului la femei n timpul naterii i dup ase sptmni de la natere sunt mai sczute comparativ cu restul populaiei, suicidul este o cauz important a mortalitii la mame. Un raport recent al World Health Organization asupra sntii femeilor identific rnile autoinduse c a doua cauz a mortalitii materne n rile dezvoltate, iar suicidul rmne o cauz important a morii materne n rile din lumea a doua i a treia (Fitelson, Kim, Baker, 2010). Gnduri intruzive referitoare la rnirea accidental sau intenionat a nou-nscutului sunt comune n perioada postpartum, dar ele sunt mai frecvente i mai intruzive la mamele care sufer de depresie postpartum. Totui mamele depresive non psihotice nu sunt susceptibile de a comite infanticid. n interaciunea mam - copil

Depresia postpartum are efecte negative semnificative asupra abilitii mamei de a interaciona n mod potrivit cu copilul. n continuare ne vom referi la interaciunile timpurii de tipul jocului, comunicrii verbale cu nou-nscutul, cititul, cntatul, relatarea de poveti, precum i la stilurile de interaciune pe care le adopt mamele depresive.

Efectele pe termen lung ale depresiei materne care includ probleme comportamentale, deficite cognitive, probleme fizice de sntate, au fost atribuite de ctre cercettori interaciunilor timpurii deficitare. ntr-un studiu referitor la interaciunile timpurii dintre mamele cu depresie postpartum i copiii lor, cele care au suferit de aceast boal pe parcursul primelor 3 luni de via ale copilului s-au dovedit a fi mai iritabile i ostile, mai puin implicate, expereniau mai puine emoii i cldur, se jucau mai puin cu bebeluii (Field, 2010). Referitor la interaciunile de joc, s-a observat c prinii non-depresivi se implic n activiti de joc fa n fa care includ vorbitul cu copiii, zmbitul, imitaia (Field, 2006). Aceste interaciuni ajut copiii n acumularea de abiliti de comunicare, ca respectarea ordinii n schimbul de informaii. n cazul mamelor depresive s-a observat o rat mult mai mic a acestor comportamente, ceea ce ar putea contribui la interaciunile lor deficitare. Aceste tipuri de interaciuni par a fi universale, nedepinznd de cultur sau statut socio-economic. De exemplu o rat sczut a interaciunilor bazate pe comunicare verbal i vizual, zmbete a fost observat n cazul mamelor cu depresie postpartum din Elveia, Marea Britanie i culturile arabe (Field, 2010). Field, ntr-un review din 2010, face referire la studii care menioneaz c mamele depresive par a avea cel puin 2 stiluri de interaciune, un stil intruziv, de suprastimulare, cu un nivel al controlului ridicat i un stil pasiv, de retragere i stimulare minim. Mamele care sufer de depresie postpartum i ating copiii mult mai rar i mai lipsit de afeciune comparativ cu mamele nondepresive. Nou-nscuii mamelor depresive i petrec mai mult timp atingndu-se, ceea ce ar putea compensa pentru faptul c primesc mult mai puin atenie din acest punct de vedere din partea mamelor lor (Herrera, Reissland & Sheperd, 2004). n acest studiu, s-a analizat comportamentul de atingeri i coninutul discursului direcionat ctre copil n cazul a 72 de mame i a copiilor lor n timpul unor perioade de activiti de joc (18 mame depresive i copiii lor i 18 mame nondepresive mpreun cu nou-nscuii lor au fost observate cnd copiii aveau 6 luni, iar acelai numr de mame depresive i nondepresive au fost observate cnd copiii lor aveau 10 luni). Mamele depresive difer de cele sntoase i n ceea ce privete comportamentul verbal, ele folosind propoziii mai lungi, repetiii mult mai rare, exprim emoii negative mai des n interaciunea cu nou-nscuii, folosesc mult mai puine explicaii, ntrebri i fac referiri mult mai rare la comportamentul copiilor. Acestea prezint un discurs direcionat ctre nou nscut care este mai puin ajustat n ceea ce privete coninutul emoional versus cel informaional, astfel nerspunznd n mod eficient la nevoile developmentale ale copiilor (Herrera, Reissland & Sheperd, 2004). Mamele depresive nu nregistreaz o medie a propoziiilor rostite mai mic pentru bebelui comparativ cu cea a enunurilor adresate copiilor mai mari, spre deosebire de mamele nondepresive (Reissland, Sheperd & Herrera, 2003). n acest studiu, mamele au fost filmate i nregistrate n propriile case n timp ce citeau o carte cu imagini copiilor lor. Au fost controlate variabilele de vrst a copilului, ntre 6 luni i 10 luni, genul acestuia, nivelul educaional al mamei. Afirmaiile textuale i extratextuale ale mamelor au fost transcrise i analizate din punctul de vedere al mediei lungimii afirmaiei (MLU - Mean length utterance), frecvenei

fundamentale i a modulrii nlimii sunetului (pitch modulation). Mamele depresive vorbeau ntr-un ton mai nalt al vocii i mai modulat, comparativ cu mamele nondepresive, ceea ce a avut un efect asupra bunstrii psihologice. Aceste diferene n ceea ce privete discursul matern indic faptul c mamele depresive se sincronizeaz mai puin cu nou-nscuii lor, ceea ce i-ar putea determina pe acetia s adopte patternuri de autoreglare care le vor compromite dezvoltarea ulterioar. Acest rezultat susine o alt concluzie conform creia, mai trziu, pe la vrsta de 3 ani, copiii mamelor depresive au performane mai sczute la teste de funcionare cognitiv lingvistic (NICHD, Early Child Care Research Network, 1999). Aceast cercetare a beneficiat de un eantion de 1215 femei i copiii lor care au fost urmrite de la natere, raporturi privind simptome depresive fiind obinute la una, ase, 15, 24 i 36 de luni. Mamele depresive au fost comparate cu mame nondepresive. Femeile care prezentau simptome depresive cronice au fost cele mai puin sensibile cnd au fost observate jucndu-se cu copiii lor pn la vrsta acestora de 36 de luni. ntr-un studiu cu un eantion format din 5000 de mame i tai depresivi, simptomele depresive au fost asociate cu o rat mai sczut a activitilor desfurate mpreun cu copiii, de genul citit, cntat, relatarea unor poveti, diverse jocuri (Paulsen, Dauber & Leiferman, 2006). Datele au fost obinute pe parcursul a 9 luni n cadrul unui studiu naional asupra copiilor i familiilor acestora (Early Childhood Longitudinal Study). Simptomele depresive au fost msurate cu o form prescurtat a The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. Interviuri cu ambii prini au relevat datele cu privire la sntatea comportamentelor prinilor i a interaciunilor dintre prini i copii. n anumite studii s-a demonstrat c depresia postpartum prezent la tai exacerbeaz efectele depresiei materne asupra problemelor comportamentale ulterioare ale copiilor, aceasta doar dac tatl a petrecut un timp semnificativ ngrijind copilul n timpul copilriei timpurii. n plus, expunerea la un tat nondepresiv nu contracareaz efectul depresiei postpartum materne, n ciuda faptului c tatl a petrecut o perioad semnificativ de timp cu copilul (Mezulis, Hyde 2004). ntr-un studiu recent s-a demonstrat c bieeii sunt mai vulnerabili la nivele nalte ale simptomelor depresive ale mamelor comparativ cu fetiele, acetia avnd interaciuni mai dificile cu mamele lor (Weinberg, Olson, Beeghly & Tronick, 2006). Asupra practicilor de hrnire, somn, vizite la medic, vaccinri

Depresia matern crete riscul consecinelor negative legate de hrnirea nounscutului, inclusiv rate sczute ale iniierii i meninerii alptrii i dificulti care apar n timpul alptrii. n ri subdezvoltate depresia postpartum a fost asociat cu malnutriie (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010). n cadrul altor studii s-a remarcat faptul c mamele care prezentau simptome ale PPD erau mai susceptibile s ntrerup alptarea dup o perioad de 4 -16 sptmni i s administreze copiilor ap, suc sau cereale ca substitute pentru laptele matern (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010). S-au remarcat de asemenea probleme legate de somn la copiii ai cror mame sufer de depresie postpartum. Practicile legate de somn asociate cu depresia matern includ poziionarea nou-nscutului cu faa n jos n loc de poziia recomandat, cea a copilului cu faa

n sus, ntins pe spate, dormitul copilului n patul prinilor, petrecerea unui timp ndelungat pentru a adormi nou-nscutul, trezitul n timpul nopii mult mai des i pentru perioade mai lungi. n alte studii, copiii mamelor care prezentau simptome depresive la 4 i 8 sptmni dup natere, plngeau des, se trezeau de 3 sau mai multe ori n timpul nopii i dormeau mai puin de 6 ore pe zi (Field, 2010). ntr-un studiu pe cohorte, care a utilizat date culese prospectiv ca parte a Naional Evaluation of Healthy Steps for Young Children, nou-nscuii ai cror mame prezentau simptome depresive la 2-4 luni dup natere au beneficiat de un numr mare de vizite la urgene i au beneficiat de un numr mai mic de servicii preventive inclusiv vizite la medic i vaccinrile care se fac la 2 ani (Field, 2010). Depresia cronic n rndul mamelor i expune pe copii la un risc mai mare de a dezvolta probleme comportamentale i psihopatologii ca tulburri anxioase i afective (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

Intervenie/Tratament Printre tipurile de tratamente utilizate pentru aceast afeciune se numr: medicaia antidepresiv, interveniile hormonale, terapia prin masaj/relaxare, consilierea nondirectiv, psihoterapia interpersonal, CBT, terapia cu electroconvulsive.

Tratamentul farmaceutic Printre cele mai folosite antidepresive se numr: o Antidepresive triciclice (TCAs): Amitriptilin, Clomipramin, Desipramin, Doxepin o Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRIs): Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin o Inhibitori de monoaminoxidoz (MAOIs): Moclobemid, Fenelzin, Tranilcipomin, Terbutalin Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRIs) sunt de obicei prima alegere pentru tratarea depresiei postpartum. Majoritatea SSRI-urilor sunt considerate a fi sigure pentru mamele care alpteaz, pentru c trec n lapte n cantiti foarte mici. Tratamentul psihofarmacologic pentru PPD este complicat de riscuri cunoscute i necunoscute ale medicaiei asupra laptelui matern. Exist puine studii care s evalueze eficiena medicaiei antidepresive pentru PPD, dar dovezile existente sugereaz c medicamentele folosite pentru tratamentul depresiei majore la populaia general este la fel de eficient n tratarea PPD-ului. Toate medicamentele trec n laptele matern, dei exist diferene mari ntre medicamente din acest punct de vedere. Exist cazuri raportate de efecte secundare la copiii hrnii cu lapte matern n care sunt prezente medicamente antidepresive, dar avantajele alptatului ar putea conta mai mult dect riscul expunerii nou-nscutului la medicamente. Riscul pe termen lung al expunerii nou-nscuilor la medicaie prin intermediul laptelui matern este nc necunoscut.

Referitor la interveniile hormonale, unele studii sugereaz c estrogenul poate fi un agent eficient n tratamentul i prevenia PPD-ului, dar datele sunt limitate i exist consideraii semnificative legate de sntate care trebuie avute n vedere cnd vorbim de tratamente hormonale (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010). Intervenii psihologice O metaanaliz Cochrane a concluzionat n urma evalurii unor studii clinice controlate c tratamentele psihosociale i cele psihoterapeutice pentru depresia postpartum sunt eficiente n ameliorarea simptomelor depresive (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010). Dintre aceste tipuri de intervenii vom prezenta n continuare psihoterapia interpersonal, psihoterapia cognitiv-comportamental, consilierea nondirectiv. Psihoterapia interpersonal

Acest tip de terapie este limitat n timp, dovedit empiric ca fiind eficace n tratarea depresiei. Are la baz teoriile interpersonale ale lui Harry Stack Sullivan i teoriile ataamentului dezvoltate de Bowlby i alii i pornete de la ipoteza c pacienii care expereniaz rupturi n relaiile sociale au un risc crescut de a dezvolta depresie. Psihoterapia interpersonal are ca int de intervenie relaiile interpersonale ale pacientului i este structurat pentru a-l ajuta n modificarea fie a relaiilor, fie a expectanelor cu privire la relaiile pe care le are. Acest tip de psihoterapie a fost utilizat i pentru a trata episoade acute de depresie i ca o msur pe termen lung de prevenie a depresiei (Stuart & O Hara, 1995). Psihoterapia interpersonal ajut pacienii s se axeze pe 4 arii interpersonale diferite: tranziia rolurilor, disputele interpersonale, doliu i deficite interpersonale. Odat ce este finalizat evaluarea, terapeutul i pacientul colaboreaz pentru a alege o arie specific de probleme i ncep intervenia pe acea arie. Pentru c este o terapie de scurt durat, n cadrul acestui tip de intervenie se poate acoperi doar un numr limitat de probleme pe durat tratamentului. Structura edinelor de psihoterapie interpersonal n prima edin, terapeutul trebuie s evalueze simptomele depresiei, s nceap un inventar interpersonal i s identifice o arie problematic pe care s-i focuseze tratamentul. n plus trebuie adresate anumite probleme practice. Aadar terapeutul trebuie s evalueze dac simptomele depresive raportate de pacient cu depresie postpartum sunt calitativ diferite de cele care sunt ateptate la femei nondepresive, dup natere. De asemenea terapeutul trebuie s evalueze severitatea simptomelor, existena ideaiei suicidare, necesitatea tratamentului medicamentos sau a internrii n spital. Urmeaz apoi o secven dedicat psihoeducaiei, n care pacienii sunt informai c sufer de depresie postpartum, c aceasta este o boal legitim, c alturi de depresie, sunt boli relativ comune, c exist tratamente specifice pentru aceste afeciuni. Oferind un model medical al depresiei postpartum ajut la eliminarea vinovie, iar informaiile referitoare la tratament sunt menite s cultive sperana pacientului pentru recuperare. Etichetarea depresiei ca postpartum implic c se datoreaz unei cauze specifice i c este limitat n timp, adic se va rezolva cnd se reduc stresorii i pacientul trece prin tranziia desemnat de perioada postpartum.

Terapeutul plaseaz simptomele depresive ntr-un context interpersonal odat cu nceperea inventarului interpersonal. Acesta trebuie s se focuseze n principal pe expectanele pe care pacientul le avea nainte de natere, referitoare n particular la suportul social primit din partea partenerului de via, prinilor i a celorlalte persoane semnificative. Informaiile obinute ar trebui s se refere la interaciunile pacientului cu persoanele semnificative, expectanele fiecrei pri implicate n relaie, aspectele satisfctoare i cele nesatisfctoare ale fiecrei relaii i modul n care pacientul ar dori s schimbe n mod ideal relaiile. Ar trebui colectate informaii referitoare i la expectanele pacientului cu privire la maternitate i la sentimentele proprii fa de copil i relaia lor. Eseniale sunt informaiile i cu privire la pregtirea sarcinii, decursul ei, travaliul i procesul naterii. Urmeaz apoi o secven n care terapeutul i pacientul lucreaz pentru a identifica o arie problematic specific. Terapeutul trebuie s ajute pacientul s formuleze problema ct mai specific cu putin (de exemplu dac pacienta menioneaz c dorete mai mult ajutor din partea soului ei, terapeutul trebuie s clarifice concret ce tip de ajutor i-ar dori, de exemplu la curenia n cas sau la ngrijirea copilului). Dup identificarea ariei problematice pe care se va lucra ulterior, terapeutul trebuie s ofere o scurt descriere a psihoterapiei interpersonale, care include scopul ei, baza teoretic. n aceast etap sunt descrise pe nelesul pacientului cele patru arii problematice acoperite n cadrul acestui tip de terapie. De asemenea se menioneaz eficacitatea terapiei n tratamentul depresiei. Se descrie n continuare rolul pacientului i al terapeutului n cadrul terapiei. Pacientul va trebui s discute deschis cu terapeutul relaiile sale interpersonale cu persoanele semnificative i s-i asume responsabilitatea pentru subiectele atinse n cadrul terapiei i s se implice n mod activ alturi de terapeut n rezolvarea problemelor identificate. Tot n prima edin se discut n mod explicit contractul stabilit ntre terapeut i pacient, limita de 12 edine a tratamentului i orarul ntlnirilor. n edina a doua se pune accent pe responsabilitatea pacientului de a produce modificri n cadrul relaiilor sale cu persoanele importante. De asemenea, tot acum se completeaz inventarul interpersonal. Aria problematic trebuie acoperit n detaliu, cu scopul nu numai de a colecta informaii, ci i de a identifica problemele exacte existente n relaiile pacientului (Stuart & O Hara, 1995). n edinele urmtoare focusul trebuie s fie pe una sau mai multe dintre cele 4 arii problematice vizate de terapia interpersonal. De obicei, majoritatea cazurilor de depresie postpartum pot fi conceptualizate ca tranziie de rol, excepie fcnd pacienii care au istoric psihiatric extensiv. Tranziia la un alt rol n perioada postpartum este tipic asociat cu nevoia de acumulare a unor aptitudini noi i de lrgire a ariei de responsabiliti a pacientului, n timp ce vechile relaii se menin. Pacienta se vede n poziia n care trebuie s jongleze ntre diverse roluri i s fac fa diverselor cereri care apar n cadrul relaiilor stabilite odat cu preluarea diferitelor roluri. Rezultatul cel mai des este o scdere a stimei de sine, alturi de confuzia cu privire la gradul de prioritate care trebuie acordat fiecrei relaii i responsabiliti.

Scopul n psihoterapia interpersonal este de a ajuta pacientul s-i combine noile roluri cu cele vechi. Terapeutul trebuie s ajute pacientul s-i exprime emoiile cu privire la fiecare rol i s-i exploreze emoiile ambivalente. Dezvoltarea unei perspective mai echilibrat ajut pacientul n modificarea expectanelor i restructurarea prioritilor. Pacientul este ajutat n continuare n rezolvarea problemelor practice prin focusarea pe o problem specific, brainstorming pentru dezvoltarea potenialelor soluii, evaluarea soluiilor posibile, implementare unui plan de aciune i evaluarea rezultatelor. Posibile soluii ar putea fi cererea ca partenerul s-i asume mai multe responsabiliti cu privire la ngrijirea copilului, scderea timpului petrecut la locul de munc sau cererea unui program mai flexibil, gsirea unei alternative pentru ngrijirea copilului. Mai important dect soluia este nvarea pacientului s-i evalueze relaiile interpersonale i s schimbe ariile pe care le gsete problematice. Pacienta este informat de faptul c i partenerul de via se lupt cu o perioad de tranziie la un alt rol, astfel aceast poate s treac de la a nvinovi partenerul la a negocia cu acesta. Dispute interpersonale Unul dintre cei mai semnificativi stresori n perioada postpartum este relaia cu partenerul de via. Reaciile acestora n perioada postpartum pot fi foarte diferite, existnd grade diferite de ajustare la nou-nscut. n cadrul abordrii acestei arii, trebuie evaluate n amnunt expectanele cu privire la ngrijirea copilului, la rolurile pe care pacienta i partenerul trebuie s le joace. n evaluare trebuie incluse i alte persoane semnificative ca prini, socri, ali copii. Trebuie identificat modul n care au evoluat aceste relaii n decursul evoluiei sarcinii, precum i statusul lor naintea sarcinii (Stuart & O Hara, 1995). Primul pas n rezolvarea acestor dispute interpersonale este diagnosticarea lor, urmat de utilizarea unei abordri de tip rezolvare de probleme, pacienta fiind ajutat n elaborarea unui plan de aciune. n cadrul rezolvrii disputelor, expectanele pacientei sunt evaluate i s-ar putea s fie necesar scderea acestora, dezvoltarea unui set de expectane mai echilibrat cu privire la nou nscut i gsirea unor noi surse de suport. Pacienta este ncurajat s adopte un rol activ n schimbarea relaiilor prin schimbarea patternurilor de interaciune cu persoana cu care are disput. n acest moment al terapiei este benefic ca partenerul de via s ia parte la una sau dou edine de terapie pentru a obine informaii despre modul de interaciune al pacientei, pentru o examinare a unui alt punct de vedere. Analizarea comunicrii Este o tehnic folosit frecvent n acest tip de terapie pentru depresia postpartum i disputele interpersonale care apar. Aceasta presupune discutarea unui incident specific din disputa interpersonal, repetarea dialogului, ceea ce ajut la identificarea modului n care comunicarea poate fi ambigu sau poate induce n eroare. Pacientul poate fi ajutat s identifice asumpiile incorecte pe care le-a comunicat n mod clar i s identifice asumpiile pe care le-a neles din comunicarea celorlali. Jocul de rol este o form specific de analiz a comunicrii care s-a dovedit a fi foarte util n a ajuta pacienii s capete insight n interaciunea cu partenerul de via.

Inversarea rolurilor ajut pacienta s neleag punctul de vedere al partenerului i s recunoasc c i acesta trece printr-o tranziie de rol. Doliul n perioada postpartum pacienii pot avea probleme legate de doliu care coincid cu venirea pe lume a nou-nscutului. Reaciile de doliu pot apare ca urmare a morii nounscutului sau unei persoane semnificative. De asemenea pot apare reacii la doliu ntrziate dac pacienii au amnat experenierea suferinei aprute odat cu pierderea cuiva drag n timpul sarcinii. Scopurile terapeutice legate de aceast arie problematic includ facilitarea experenierii doliului i ajutarea pacientului pentru a dezvolta relaii care pot nlocui relaiile pierdute. Deficite interpersonale n perioada postpartum relaia de ataament dintre mam i copil este crucial pentru dezvoltarea sentimentului de securitate i siguran al copilului. Identificarea deficitelor interpersonale este foarte important, fiind esenial ca mama s fie asistat n dezvoltarea unei relaii apropiate i sntoase cu copilul ei. Pacientul primete n cazul acestui tip de terapie informaii referitoare la modul n care un copil trebuie ngrijit, dar i este recomandat i asistena unui specialist, n timp ce terapeutul ncearc s ajute la dezvoltarea de ctre pacient a unor abiliti de relaionare i la gsirea de noi surse de sprijin. CBT

CBT-ul n cazul depresiei postpartum se focuseaz pe modificarea patternurilor de gndire disfuncional i pe realizarea de schimbri comportamentale care s mreasc capacitatea de coping i s reduc distresul emoional. S-au realizat diverse studii pentru a evalua eficacitatea CBT-ului cu sau fr compararea acestuia cu alte intervenii pentru PPD. ntr-un studiu clinic controlat, 87 de femei cu PPD au fost mprite n 4 grupe experimentale conform unui design factorial, n funcie de tipul de terapie de care beneficiau: o edin de consiliere bazat pe principii CBT, 6 edine de de consiliere bazat pe principii CBT, tratament cu fluoxetin sau placebo. Toate grupele experimentale au nregistrat o ameliorare semnificativ a simptomelor depresive. Femeile care au beneficiat de 6 edine de consiliere au nregistrat o descretere mai mare a simptomelor depresive comparativ cu cele care au beneficiat de numai o edin de consiliere. 6 edine de consiliere plus placebo au fost la fel de eficiente ca i un tratament compus din o edin de consiliere CBT i fluoxetin, dar beneficiul nu a crescut n cazul pacientelor care au primit 6 edine combinate cu administrarea de fluoxetin. Trebuie menionat faptul c edinele de consiliere au fost oferite de persoane nonspecializate care au primit o pregtire de scurt durat n acest sens, iar 6 edine de consiliere CBT nu exemplific o reprezentare standard a tratamentului.

Au mai fost elaborate studii de acest gen care susin faptul c interveniile CBT sunt de ajutor n tratarea PPD-ului, dar nu susin un beneficiu adiional al CBT-ului n combinaie cu farmacoterapia i nu clarific existena unui beneficiu specific al CBT-ului comparativ cu alte tratamente.

Consilierea nondirectiv

Comparate cu psihoterapia interpersonal sau terapia cognitiv-comportamental, interveniile psihosociale sunt nestructurate, nu au protocoale i includ consilierea nondirectiv i suportul grupului de apartenen (peer support). Consilierea nondirectiv, cunoscut i sub numele de consiliere centrat pe persoan este bazat pe utilizarea ascultrii active, empatice i non-judgemental i acordarea sprijinului i suportului necesar pentru a trece peste perioada dificil n care se afl pacientul. Terapia cu electroconvulsive

Aceast terapie este o opiune pentru pacientele care nu rspund la medicaia antidepresiv sau care au simptome psihotive severe. Datele referitoare la aceast populaie sunt limitate. Un studiu restrns pe 5 femei care au primit terapie cu electroconvulsive pentru depresie postpartum persistent a raportat o rat a remisiunii de 100%. Pe lng preocuparea pentru anestezie i alptat, utilizarea ECT pentru PPD nu difer de uzul su pentru depresia major. Agenii folosii pentru anesteziere sunt n general metabolizai rapid, iar riscul trasmiterii n laptele matern poate fi minimizat prin sincronizarea corespunztoare a alptrii. Stimularea magnetic transcranial repetat

ntr-un studiu publicat n 2010, 9 femei care nu urmau tratament cu antidepresive au participat la 20 de edine de stimulare magnetic transcranial a cortexului prefrontal dorsolateral stng timp de 4 sptmni. Simptomatologia depresiv i alte aspecte au fost evaluate la nceputul tratamentului i pe parcursul lui, precum i la un follow-up de 6 luni. Instrumentele folosite au fost Hamilton Rating Scale for Depression-24itemi (HRSD-24), Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS), Inventory of Depressive Symptomatology- Self Report (IDS-SR), Clinical Global Impressions-Severity (CGI- S). Evalurile au fost efectuate la nceputul interveniei, la sfritul sptmnii a doua, la sfritul sptmnii a patra i la un follow-up de 180 de zile. Rezultatele atest o scdere a simptomelor depresive n sptmna a doua a tratamentului. Dup 6 luni, dintre cele opt femei a cror depresie a intrat n remisiune, la apte a rmas n remisiune, fr nevoia unei intervenii psihiatrice ulterioare, fr adugarea de medicaie (Garcia, Flynn, Pierce & Caudle, 2010). Alte intervenii nonfarmacologice care au fost folosite n tratamentul PPD-ului includ bright light therapy, acupunctur, masaj, suplimentarea cu acizi rai Omega 3 i exerciiul fizic. Date cu privire la eficiena acestor intervenii n a reduce simptomele depresive ale mamelor cu PPD sunt limitate, dar ele prezint risc sczut i pot avea beneficii legate de sntate pentru mam i copil.

Prevenia PPD Pornind de la efectele adverse pe care depresia postnatal le are, prevenia acestei tulburri a devenit un domeniu tot mai studiat n ultimii ani. Dei cauzele depresiei postpartum nu sunt pe deplin nelese, anumii factori coreleaz cu riscul crescut de a dezvolta aceast tulburare. ntre acetia se numr vulnerabilitile genetice, schimbrile hormonale, stresorii, suport social deficitar, deficite nutriionale, schimbri n cadrul somnului i a ritmului circadian i scderi ale activitii fizice. Interveniile preventive ncorporeaz strategii care (1) reduc posibilitatea dezvoltrii unei tulburri (prevenie primar), (2) ntrerup sau ncetinesc progresul unei tulburri prin detecia i tratamentul ei ntr-o faz incipient (prevenie secundar) sau (3) ncetinesc progresul unei tulburri i reduc dizabilitatea unei tulburri deja instalate (prevenie teriar). Particularizat pentru depresia postpartum, prevenia primar reduce vulnerabilitatea la aceast tulburare, prevenia secundar reduce severitatea i durata simptomelor atunci cnd tulburarea debuteaz, iar prevenia teriar mbuntete funcionarea, relaiile i prognosticul pentru femeile care au aceast tulburare i pentru copilul lor. Pentru alctuirea unui program de intervenie trebuie luat n considerare interaciunea complex dintre factorii biopsihosociali i variaiile care apar la nivel individual. Astfel, standardele pentru dezvoltarea unei intervenii preventive n cadrul depresiei postpartum ar trebui s includ: determinarea acurateei predictive a procedurilor de screening, astfel nct femeile vulnerabile s poat fi identificate contientizarea faptului c unele proceduri de screening vor exclude unele femei care ulterior vor dezvolta depresie postpartum. dezvoltarea unor intervenii care sunt suficient de scurte nct s fie acceptate de pacient, dar suficient de lungi nct s aib efecte de durat, s fie uor friendly i s nu fie prea costisitoare. s evalueze rezultatele prin monitorizare regulate i follow-up s recunoasc c lipsa complianei i c participarea activ a pacientului sunt probleme majore i c cei care nu se implic sau tind s se retrag sunt cei care sunt cel mai puternic predispui la risc. Evaluarea riscului pentru depresia postnatal

Identificarea timpurie a femeilor care sunt la risc pentru a dezvolta aceast tulburare este crucial pentru a realiza o prevenie eficace. Astfel, n absena unui instrument de screening universal validat, interviul clinic este cea mai bun strategie de identificare a femeilor eligibile pentru prevenia primar. Printre elementele cheie ale acestui interviu se numr: istoricul episoadelor depresive, incluznd i episoadele postpartum istoricul de simptome disforice premenstruale istoricul familial de depresie stresori cureni i din trecut inventar al suportului social disponibil, n special al acelora care sunt disponibili pentru a contribui la ngrijirea nou-nscutului.

atitudinile pacientului fa de sarcin i fa de schimbrile de rol, precum i expectantele proprii fa de sine, ca mama

n ceea ce privete msurarea riscului pentru eligibilitatea pentru prevenie secundar sau teriar, un element cheie este detectarea timpurie i eficient a depresiei perinatale. Cele mai frecvente dou instrumente, care au fost validate pe populaia perinatal sunt Edinburgh Postnatal Depression Scale i Patient Health Questionnaire-9. n funcie de factorii de risc menionai ulterior i depinznd de care din ei trebuie ntrii pentru fiecare pacient n parte, literatura de specialitate clasific interveniile n mai multe categorii: medicamentaie antidepresiv, intervenii psihoterapeutice, ntrirea suportului social, reducerea i managementul stresului, psihoeducaiei i destigmatizare, mbuntiri ale dietei, exerciiilor fizice, a igienei somnului, planning familial. Medicaia antidepresiv

Aceast form de prevenie este indicate pentru femeile cu un istoric de episoade depresive majore care au rspuns la medicaie. Studiile randomizate indic faptul c exist o reducere semnificativ n recurena episoadelor de depresie major atunci cnd a fost folosit sertralina, dar nu i cnd a fost folosit nortriptilina. nc este considerat a fi neclar dac situaia st astfel pentru c studiul cu cu nortriptilina a folosit un eantion mic sau dac agenii inhibitori ai recaptrii serotoninei sunt mai eficieni dect antidepresivele triciclice n ceea ce privete prevenia depresiei postpartum Atunci cnd este luat n considerare folosirea preventive a antidepresivelor n cazul femeilor asimptomatice, o ntrebare cheie este cnd anume s se nceap administrarea. n cazul studiilor cu sertralina, s-a observat c nceperea administrrii medicaiei imediat dup naterea ftului este eficient. Problema apare ns atunci cnd episoadele depresive apar n timpul sarcinii. Datele epidemiologice indic faptul c riscul de recuren al episoadelor depresive majore aprute perinatal este de 68%. Pentru a determina dac se ncepe folosirea antidepresivelor n timpul sarcinii este necesar s se pun n balan riscurile datorate recderilor i efectele medicamentaiei asupra mamei i asupra ftului. n ceea ce privete folosirea medicaiei dup naterea ftului i impactul acesteia asupra laptelui matern, analizele conclud c sertralina, paroxetina i nortriptilina duc la nivele slab decelabile ale serumului ftului. Sertralina are efecte minime sau absente n transportul central de serotonin la nivelul ftului. Aadar, trebuie s se pun n balana riscul expunerii ftului la PPD a mamei i riscurile aduse de folosirea antidepresivelor. Psihoterapia

n ceea ce privete psihoterapia ca form de prevenie a dezvoltrii depresiei postpartum, studiile indic dou forme de psihoterapie care au efect profilactic. Terapia interpersonal, particularizat pentru aceast tulburare, are ca focus primar trecerea cu succes prin tranziia de rol i negocierea efectiv pentru suport.

Terapia cognitiv-comportamental nu s-a gsit n totalitatea ei ca fiind eficient pentru prevenia depresiei postpartum. Datele sugereaz c cele mai eficiente strategii CBT se focalizeaz asupra modificrilor credinelor iraionale cu privire la statutul idealistic al mamei i la modificarea expectantelor cu privire la acest nou rol. Alte strategii eficiente sunt mbuntirea abilitilor de rezolvare de probleme, activarea comportamental i terapia cognitiv mindfulness-based. Suportul social

Insuficiena suportului social este un predictor pentru simptomele depresive postpartum ntr-un numr variat de contexte culturale. Mai degrab dect cantitatea de suport social primit, suportul perceput i nevoia perceput a femeii pentru suport reprezint predictori robuti ai reducerii riscului de a dezvolta depresie postpartum. Suportul social perceput acioneaz ca tampon asupra depresiei postpartum, reducnd stresul perceput i crescnd rspunsurile adaptative la stres. Majoritatea studiilor asupra suportului social natural indic efectul profilatic al acestuia. Suportul emoional reciproc din partea unui partener joac de asemenea un rol important. Ceea ce este ns mai puin clar este dac suportul social administrat profesional este eficient pentru prevenirea depresiei. Studiile indic rezultate mixte, majoritatea nereuind s arate efect preventiv pe termen scurt i niciunul care s demonstreze efecte susinute, pe termen lung. Totui, aceste studii au avut dezavantajul c au aut putere statistic mic. Cea mai eficient strategie ns implic nvarea femeilor s-i activeze propriile reele sociale, mai degrab dect a oferi suport direct. Nutriie

Anumii nutrieni sunt eseniali pentru biosinteza i pentru funcionarea normal a monoaminelor neurotransmitoare. Printre acetia, deficitele de acizi grai omega-3, de acid folic, de vitamina B12 i de vitamina D au fost asociate cu risc crescut de dezvoltare a depresiei postpartum. Ingerarea acestor nutrieni se afla sub medie n cadrul femeilor nsrcinate din Statele Unite, conform studiilor. O analiz a studiilor conduse n 23 de ri a artat c nivele crescute de omega-3 gsite n laptele matern, precum i consumarea de pete i fructe de mare prezic rate sczute ale depresiei postpartum. Nivele sczute ale acidului folic sunt asociate cu ocurena, severitatea i durata crescut a simptomelor depresive majore i cu rspuns sczut la medicaia antidepresiv. Deficiena de fier este de asemenea corelat cu depresia postnatal, ns nu exist studii care s indice faptul c asimilarea necesar a fierului previne instalarea tulburrii. Activitatea fizic

Studiile pe animale indic faptul c exerciiile aerobice protejeaz neuron ii de efectul toxic al stresului, rezultnd n comportamente nondepresive. Dei nc nu este clar dac acest efect protectiv apare i la oameni, studiile recente sugereaz c nivele crescute ale activitii fizice din timpul sarcinii pot reduce riscul dezvoltrii depresiei. Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand cel puin 30 de minute de exerciii pe zi. Multe femei

nsrcinate i reduc activitatea fizic cu mult sub nivelul recomandat, apelnd la acuze precum disconfortul i insecuritatea cu privire la exerciii n timpul sarcinii. Clinicienii pot aduce suport aici prin demitizarea activitilor fizice ca fiind periculoase n timpul sarcinii, pri n ajutarea pacientelor s-i realizeze un plan realist i prin contribuirea la luarea unui angajament. Somnul i ritmul circadian

Tulburrile de somn reprezint unul dintre cei mai puternici predictori ai depresiei postpartum. Cauzele acestor tulburri pot surveni din dificultatea de a adormi dup trezirile din timpul nopii, din oportunitile insuficiente de sieste din timpul zilei, din factorii de mediu care contribuie la aceste probleme. Alte cauze pot fi alterrile hormonale din timpul perinatal, mai exact, tulburri ale ritmului diurn de cortizol i melatonin. Studiile arat ca intervenia la nivelul restabilirii unui pattern normal de somn coreleaz cu risc sczut de dezvoltare al depresiei. Aceste intervenii vizeaz evitarea stimulantelor nainte de culcare (cafeina, nicotina, medicamente activatoare), modificri ale mediului care s conduc spre somn (zgomot redus, lumina sczut), nvarea i practicarea de tehnici de relaxare i self-soothing, sieste n timpul zilei. Factori de risc Vulnerabilitate biologic Stress Intervenii Medicamentaie antidepresiv Terapie cognitiv-comportamentala cu focalizare pe expectante realiste, managementul stresului, metode de relaxare, abiliti de rezolvare de probleme Terapie interpersonal cu focalizare pe negocierea suportului necesitat Educaie i consiliere nutriional Suplimente specifice indicate (n-3 EFA, acid folic, fier, B12) Educaie despre activitatea fizic perinatala Suport n facilitarea gsirii unui standard realist de a crete nivelul activitii fizice Educaiei despre igiena perinatala a somnului Medicaie dac e nevoie Suport psihoterapeutic n ceea ce privete asertivitatea i comunicarea eficiena cu partenerul

Suport social insuficient Deficiene nutriionale

Activitate fizic insuficient

Deprivarea de somn

Planning familial

n concluzie, prevalena depresiei postpartum i riscurile asociate acesteia sugereaz necesitatea gsirii unor strategii eficiente de prevenie. Acestea ar trebui s devin o prioritate pentru investigaiile clinice i pentru iniiativele de sntate public. Pn n momentul de fa, puine studii au puterea statistic de a generaliza eficacitatea efectelor preventive. Deoarece

vulnerabilitatea la depresia postnatal pare a fi multifactorial, se presupune c interveniile ar trebui s reprezinte combinaii de strategii care s vizeze vulnerabiliti diverse.

Bibliografie:

Andersson, L., Sundstrom-Poromaa, I., Wulff, M., Astrom, M., Bixo, M. (2006), Depression and anxiety during pregnancy and six months postpartum: a follow-up study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 85, 937944. Beardslee WR, Versage EM, Gladstone TRG. Children of affectively ill parents: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1998; 37: 11341141. [PubMed: 9808924] Beck, C.T., 1996. A meta-analysis of predictors of postpartum depression. Nurs. Res. 45, 297303. Beck, C.T., 2001. Predictors of postpartum depression: an update. Nurs. Res. 50, 275285. Beck, C.T., 2002. Revision of the Postpartum Depression Predictors Inventory. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 31, 399400. Cox, J. L. (1983). Postnatal depression: a comparison of African and Scottish women. Social Psychiatry, 18, 25-28. Dennerstein, L., Leherr, P., & Riphagen, F. (1989). Postpartum depression-risk factors. J Psychosom Obstet Gynaecol, 10, 53-67. Dennis CL, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum Dennis CL, McQueen K. Does maternal postpartum depressive symptomatology influence infant feeding outcomes? Acta Paediatrica 2007;96:590594. [PubMed: 17391475] depression and depressive symptoms, Journal of Affective Disorders 91, 97111 depression. Cochrane Database System Review 2004; 1 8:1134. depression:identification of women at risk. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 107, 12101217. Dulude, D., Blanger, C., Wright, J., Sabourin, S. (2002), High-risk pregnancies, psychological distress, and dyadic adjustment. J. Reprod. Infant. Psychol. 20, 101123 Evans, J., Heron, J., Francomb, H., Oke, S., Golding, J. (2001), Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. Br. Med. J. 323, 257260. Field T. Postpartum Depression Effects on Early Interaction, Parenting and Safety Practices: A Review. InfantBeav.Dev.2010 February; 33 (1): 1 Field T. Prenatal Depression Effects on the fetus and neonate. Emotional Development 2006: 317-339. Figueiredo, B., Conde, A. (2011), Anxiety and depression symptoms in women and men from early pregnancy to 3-months postpartum: Parity differences and effects, Journal of Affective Disorders 132, 146157 Fitelson E, Kim S, Baker A & Leight K. Treatment of postpartum depression: clinical, psychological and pharmacological options. International Journal of Womens Health 2011: 31-14.

Forman, D. N., Videbech, P., Hedegaard, M., Salvig, J. D., & Secher, N. J. (2000). Postpartum Garcia KS, Flynn P, Pierce KJ & Caudle M. Repetitive transcranial magnetic stimulation treats postpartum depression. Brain Stimulation 2010; 3: 36-41. Halbreich, U., Karkun, S. (2006), Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum Herrera E, Reissland N, Shepherd J. Maternal touch and maternal child-directed speech: effects of depressed mood in the postnatal period. Journal of Affective Disorders 2004; 81:2939. [PubMed:15183597] J. Jo Kim, PhD; Trent E. J. Gordon, MS; Laura M. La Porte, MA, LSW; J.Reprod Infant Psychol., 10, 205-217. Marci Adams, Jessica M. Kuendig, Richard K. Silver, The utility of maternal depression screening in the third trimester, 2008 Matthey, S., Barnett, B., Ungerer, J., Waters, B. (2000). Paternal and maternal depressed mood during the transition to parenthood. J. Affect. Disord. 60, 7585. Miller, L. , LaRusso, E., Preventing Postpartum Depression, 2011 Navarro, P., Garca-Esteve, L., Ascaso, C., Aguado, J., Gelabert, E., Martn-Santos, R. (2008), Journal of Affective Disorders 109, 171176 NICHD Early Child Care Research Network. Chronicity of maternal depressive symptoms, maternal sensitivity, and child functioning at 36 months. Developmental Psychology 1999; 35:1297 1310. [PubMed: 10493655] Non-psychotic psychiatric disorders after childbirth: Prevalence and comorbidity in a community sample O'Hara, M.W., Schlechte, J.A., Lewis, D.A., Varner, M.W., 1991. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: psychological, environmental, and hormonal variables. J. Abnorm. Psychology 100, 6373. O'Hara, M.W., Swain, A.M., 1996. Rates and risk of postpartum depressiona meta-analysis. Int. Rev. Psychiatry 8, 3754. Patel, V., Araya, R., de Lima, M., Ludermir, A., & Todd, C. (1999). Women, poverty and common mental disorders in four restructuring societies. Soc.Sci.Med., 49, 1461-1471. Patel, V., Rodrigues, M., & DeSouza, N. (2002). Gender, poverty, and postnatal depression: a study of mothers in Goa, India. American Journal of Psychiatry, 159, 43-47. Paulson JF, Dauber S, Leiferman JA. Individual and combined effects of postpartum depression on parenting behavior in mothers and fathers. Pediatrics 2006; 118:659668. [PubMed: 16882821] Pearlstein,T., Howard,M., Salisbury, A., Zlotnick, J, Postpartum Depression, 2008

Phillips, J., Sharpe, L. , Matthey, S., Validation of the subscales of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in a sample of women with unsettled infants, Journal of Affective Disorders 118 (20 09) 101 112 Pope, S., 2000. Postnatal Depression: A Systematic Review of Published Scientific Literature to 1999. NHMRC, Canberra. Reck, C., Stehle, E., Reinig, K., Mundt, C. (2009), Maternity blues as a predictor of DSM-IV depression and anxiety disorders in the first three months postpartum, Journal of Affective Disorders 113, 7787 Reissland N, Shepherd J, Herrera E. The pitch of maternal voice: a comparison of mothers suffering from depressed mood and non depressed mothers reading books to their infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2003;44:255261. [PubMed: 12587861] Roberston, E., Grace, S., Wallington, T., Stewart, D.E., 2004. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. Gen. Hosp. Psych. 26, 289295. Steward, D.E., Robertson, E., Dennis, C. , Postpartum depression: literature review of factors and interventions, 2003, University Health Network Womens Health Program 2003, pg. 110- 122 Stuart S, O Hara MW. Interpersonal Psychotherapy for Postpartum Depression. The Journal of Psychotherapy Practice and Research 1995; 4:18-29. Teixeira, C., Figueiredo, B., Conde, A., Pacheco, A., Costa, R. (2009). Anxiety and depression during pregnancy in women and men. J. Affect. Disord. 119, 142148. Thorpe, K. J., Dragonas, T., & Golding, J. (1992). The effects of psychological factors on the mother's emotional well-being during early parenthood:A cross-sectional study of Britain and Greece. Weinberg MK, Olson KL, Beeghly M, Tronick EZ. Making up is hard to do, especially for mothers with high levels of depressive symptoms and their infant sons. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2006; 47:670683. [PubMed: 16790002]