AKUT ABDOMEN

REFERAT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Pembimbing dr. Handri Andika, Sp.Rad

Disusun oleh WINDA INTAN PERMATAHATI NIM : 2007 031 00149

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui referat dengan judul

AKUT ABDOMEN

Oleh : Winda Intan Permatahati 20070310149

Disahkan tanggal : April 2012

Mengetahui, Pembimbing Klinik

dr.Handri Andika, Sp.Rad

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada apendisitis atau sekunder melalui suatu peritonitis karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payers patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma (Dombal and Margulies, 1996). Akut abdomen meliputi 20-40% dari pasien rawat inap, dan 50-65% dari kasus akut abdomen tidak memiliki diagnosis awal yang akurat (Dombal and Margulies, 1996). Dalam sebuah penelitian, diperoleh data bahwa penyebab terbanyak akut abdomen adalah nyeri abdomen non spesifik (33,0%), diikuti dengan apendisitis akut (23,3%) dan kolik bilier (8,8%). Nyeri abdomen non spesifik banyak terdapat pada wanita muda, sedangkan apendisitis akut banyak pada pria muda, dan kolik bilier pada wanita tua. Hampir separuh kasus akut abdomen memerlukan tindakan operatif (Miettinen, et al, 1996). Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-kadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa observasi yang ketat (Dombal and Margulies, 1996). Pasien akut abdomen dapat jatuh pada kondisi yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, dalam penanganannya diperlukan diagnosis awal, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan yang tepat.

B. TUJUAN 1. Tujuan umum Referat diajukan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir kepaniteraan klinik program pendidikan profesi di Bagian Ilmu Radiologi pada Rumah Sakit Umum Tidar Magelang 2. Tujuan khusus Mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, klasifikasi, dan pemeriksaan penunjang terutama pada aspek radiologi dalam menegakkan diagnosis akut abdomen.

BAB II AKUT ABDOMEN

I.

Definisi dan Epidemiologi Istilah akut abdomen merupakan tanda dan gejala yang disebabkan penyakit

intra abdominal dengan nyeri sebagai keluhan utama, timbul mendadak, dan biasanya membutuhkan terapi pembedahan. Banyak penyakit yang menimbulkan gejala di perut, beberapa di antaranya tidak memerlukan terapi pembedahan, sehingga evaluasi pasien dengan nyeri abdomen harus cermat. Manajemen yang benar dari pasien dengan akut abdomen memerlukan keputusan yang tepat terkait dengan waktu tentang perlunya untuk melakukan operasi pembedahan. Keputusan ini membutuhkan evaluasi dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik, data laboratorium, dan tes pencitraan. Sindrom acute abdominal pain menyebabkan sejumlah besar kunjungan ke rumah sakit dan dapat terjadi pada mereka yang sangat muda, sangat tua, laki-laki maupun perempuan, dan semua tingkatan sosioekonomi (Brewer BJ, Golden GT,1999). Semua pasien dengan nyeri abdomen harus menjalani evaluasi untuk menegakkan diagnosis sehingga pengobatan tepat waktu dan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Kasus abdominal pain tercatat 5% sampai 10% dari semua kunjungan gawat darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat (Graff LG, Robinson D, 2001). Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien yang datang ke gawat darurat mengeluh nyeri perut (Cordell WH et all, 2002). Diagnosis bervariasi sesuai untuk kelompok usia, yaitu anak dan geriatri. Sebagai contoh nyeri perut pada anak-anak lebih sering disebabkan oleh apendisitis , sedangkan penyakit empedu, usus diverticulitis, dan infark usus lebih umum terjadi pada bayi (Graff LG, Robinson D, 2001).

II.

Anatomi dan Fisiologi Perkembangan dari anatomi rongga perut dan organ-organ visera

mempengaruhi manifestasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal peritoneum dan persarafan sensoris viseral sangat penting untuk evaluasi acute abdominal disease (Gray SW, 1997). Setelah 3 minggu perkembangan janin, usus primitif terbagi menjadi foregut, midgut, dan hindgut. Arteri mesenterika superior menyuplai dari ke midgut (bagian keempat duodenum sampai midtransversal kolon). Foregut meliputi faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan rektum. Serabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga, penyakit pada proksimal duodenum (foregut) merangsang serabut aferen celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks (midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di

periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik. Saraf prenikus dan serabut saraf aferen setinggi C3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. Rangsangan pada diafragma menyebabkan nyeri yang menjalar ke bahu. Peritoneum parietalis, dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.(Diethelm et al,1997) Gambar 1. Tingkat Persyarafan Sensoris Organ Viscera Organ Liver, Lien, Bag central Diafragma Diafragma perifer, Gaster, Pankreas, Vesika Felea, Intestinum Tenue Sistem Syaraf N. Phrenicus Plexus Celiacus dan n Splancnicus Major Tk sensorik C35 T69

Appendix, Colon, viscera pelvis Sigmoid, rectum, ginjal, ureter,testis VU dan rectosigmoid

Plexus Messentericus + n Splancnicus Minor N Splancnicus Inferior Plexus Hypogastricus

T 10 11 T 11 L 1 S2-4

Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan. Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak peritoneal signs yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. Inervasi dual-sensorik dari kavum abdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. Misalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada

area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan bawah saat peradangan melibatkan peritoneum parietal. Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisir dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual/ bertahap dan durasi yang lebih lama. Nervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5. Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf

aferen dari S2 sampai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada abdomen. Namun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri. Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya iskemia. Kanker dapat menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai saraf sensorik. Abdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal pain, atau reffered pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya di epigastrium, regio periumbilikalis atau regio suprapubik. Pasien dengan nyeri viseral mungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietal atau nyeri somatik yang terkait dengan gangguan intraabdominal akan menyebabkan nyeri yang lebih inten dan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakan jauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenarnya. Misalnya, iritasi pada diafragma dapat menghasilkan rasa sakit di bahu. Penyakit saluran empedu atau kantong empedu dapat menghasilkan nyeri bahu. Distensi dari small bowel dapat menghasilkan rasa sakit ke bagian punggung bawah. Selama minggu ke-5 perkembangan janin, usus berkembang diluar rongga peritoneal, menonjol melalui dasar umbilical cord, dan mengalami rotasi 180 berlawanan dengan arah jarum jam. Selama proses ini, usus tetap berada di luar rongga peritoneal sampai kira-kira minggu 10, rotasi embryologik menempatkan organ-oragan visera pada posisi anatomis dewasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting secara klinis untuk evaluasi pasien dengan acute abdominal pain karena variasi dalam posisi ( misalnya, pelvic atau retrocecal appendix) (Buschard K, Kjaeldgaard A,1993).

III.

Tanda dan Gejala

2.3.1 Nyeri perut Keluhan yang paling menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri perut ini dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai

proses pada berbagai organ di rongga perut atau diluar rongga perut, misalnya di rongga dada. 2.3.1.1 Jenis Nyeri Perut 2.3.1.1.1 Nyeri viseral Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan, atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada pasien. Akan tetapi bila dilakukan penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri. Nyeri viseral kadang disebut juga nyeri sentral (Sjamsuhidajat et all,2004).

Gambar 2. Letak nyeri sesuai dengan asal organ

Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas yang menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari midgut yaitu usus halus usus besar sampai pertengahan kolon transversum yang menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna yang lainnya adalah hindgut yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang menimbulkan nyeri pada bagian perut bawah. Jika tidak disertai dengan rangsangan peritoneum nyeri tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif

bergerak(Sjamsuhidajat , dkk., 2004). 2.3.1.1.2 Nyeri somatik Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti disayat atau ditusuk, dan pasien dapat menunjuk dengan tepat dengan jari lokasi nyeri. Rangsang yang menimbulkan nyeri dapat berupa tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang (Sjamsuhidajat dkk., 2004). Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum dan dapat menimbulkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita pada akut abdomen berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.2 Letak nyeri perut Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya sama dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. Nyeri pada anak presekolah sulit ditentukan letaknya karena mereka selalu menunjuk

daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3 Sifat nyeri Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu kemungkinan terdapat rangsangan pada diafragma (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3.1 Nyeri alih Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri dirasakan pada daerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan limpa atau hati juga dapat menyebabkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada wanita atau testis pada pria (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3.2 Nyeri proyeksi Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal adalah nyeri phantom setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat akibat herpes zooster. Radang saraf pada herpes zooster dapat menyebabkan nyeri yang hebat di dinding perut sebelum gejala tau tanda herpes menjadi jelas (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3.3 Hiperestesia Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk

dengan tepat lokasi nyerinya, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk serta tanpa rangsangan peritoneum lain dan defans muskuler yang sering disertai hipersetesi kulit setempat. Nyeri yang timbul pada pasien akut abdomen dapat berupa nyeri kontinyu atau nyeri kolik (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3.4 Nyeri kontinyu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus menerus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang meraadang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat (Sjamsuhidaja, dkk., 2004). 2.3.1.3.5 Nyeri kolik Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). Kolik biasanya disertai dengan gejala mual sampai muntah. Dalam serangan, penderita sangat gelisah. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri dari serangan nyeri perut yang hilang timbul mual atau muntah dan gerak paksa. 2.3.1.3.6 Nyeri iskemik Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak mereda. Nyeri merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, keadaan umum yang jelek dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis. 2.3.1.3.7 Nyeri pindah Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada tahap awal appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual. Setelah radang mencapai

diseluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan yang merupakan nyeri somatik. Nyeri pada saat itu dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang, yaitu perut kuadran kanan bawah. Jika appendiks mengalami nekrosis dan ganggren nyeri berubah lagi menjadi nyeri yang hebat menetap dan tidak mereda. Penderita dapat jatuh pada keadaan yang toksis. Pada perforasi tukak peptikduodenum, isi duodenum yang terdiri dari cairan asam garam empedu masuk ke rongga abdomen sehingga merangsang peritoneum setempat. Pasien akan merasakan nyeri pada bagian epigastrium. Setelah beberapa saat cairan duodenum mengalir ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral kolon ascendens sampai sekitar caecum. Nyeri akan berkurang karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh nyeri berpindah dari ulu hati pindah ke kanan bawah.proses ini berbeda dengan yang terjadi pada appendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, appendisitis akut maupun perforasi duodeum akan mengakibatkan general peritonitis jika tidak segera ditangani dengan baik. 2.3.1.4 Permulaan nyeri dan intensitas nyeri Bagaimana bermulanya nyeri pada akut abdomen dapat menggambarkan sumber nyeri. Nyeri dapat tiba-tiba hebat atau secara cepat berubah menjadi hebat, tetapi dapat pula bertahap menjadi semakin nyeri. Misalnya pada perforasi organ berongga, rangsangan peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan proses inflamasi. Demikian juga intensitas nyerinya. Sesorang yang sehat dapat pula tiba-tiba langsung merasakan nyeri perut hebat yang disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi atau pluntiran. Nyeri yang bertahap biasanya disebabkan oleh proses radang, misalnya pada kolesistitis atau pankreatitis. 2.3.1.5 Posisi pasien Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit

membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Gawat perut yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.2 Tanda-tanda Penting 2.3.2.1 Rovsings sign Continuous deep palpation dimulai dari atas left iliac fossa (berlawanan arah jarum jam sepanjang colon) menyebabkan nyeri di right iliac fossa, dengan mendorong isi usus terhadap ileocaecal valve dan dengan demikian meningkatkan tekanan di sekitar appendix (Rovsing, 1907). 2.3.2.2 Psoas sign Psoas sign atau Obraztsovas sign adalah nyeri right lower quadrant yang dihasilkan dengan passive extension dari right hip pasien (pasien berbaring pada sisi kiri dengan lutut fleksi) atau dengan active flexion dari right hip saat berbaring terlentang. Nyeri didapat karena terjadi inflamasi peritoneum yang melapisi iliopsoas muscles dan inflamasi pada psoas muscles. Meluruskan kaki menyebabkan nyeri karena meregangkan otot-otot ini, sementara memfleksikan hip meregangkan iliopsoas dan menyebabkan nyeri. 2.3.2.3 Obturator sign Jika appendix yang meradang berada dalam kontak dengan obturatorius internus, spasme otot dapat ditunjukkan oleh rotasi meregangkan dan internal pinggul. Manuver ini akan menyebabkan nyeri di hypogastrium vagina. 2.3.2.4 Dunphys sign Nyeri bertambah saat batuk di right lower testicle quadrant (Small, 2008).

2.3.2.5 Kocher (Kosher)s sign Nyeri pada epigastric region atau sekitar gaster dengan pergeseran nyeri di right iliac region. 2.3.2.6 Sitkovskiy (Rosenstein)s sign Nyeri bertambah di right iliac region saat pasien berbaring pada salah satu sisi tubuhnya. 2.3.2.7 Bartomier-Michelsons sign Nyeri bertambah saat palpasi di right iliac region ketika pasien berbaring pada salah satu sisi tubuhnya dibandingkan saat pasien berada pada posisi terlentang. 2.3.2.8 Aure-Rozanovas sign Nyeri bertambah pada palpasi dengan jari di right Petit triangle (bisa menjadi tanda positif Shchetkin-Bloombergs sign). Khas untuk posisi appendix retrocecal. 2.3.2.9 Blumberg sign Juga disebut sebagai nyeri rebound. Palpasi mendalam visera atas appendix meradang diduga diikuti dengan pelepasan tiba-tiba tekanan menyebabkan nyeri menunjukkan tanda Blumberg positif dan peritonitis. 2.3.2.10 McBurney sign Tenderness pada 2/3 jarak antara umbilikus dan spina iliaka anterior superior. 2.3.2.11 Murphy sign Selama inspirasi, isi perut didorong ke bawah karena diafragma bergerak turun (dan paru-paru membesar). Jika pasien berhenti bernapas (kantong empedu empuk dan bergerak ke bawah, ada kontak dengan jari-jari pemeriksa) dan mengernyit dengan menangkap napas, tes ini dianggap positif. Sebuah tes positif juga tidak memerlukan rasa sakit pada melakukan manuver di sisi kiri pasien. 2.3.2.12 Cullen sign Perubahan warna kebiruan periumbilikalis. 2.3.2.13 Grey-Turner sign Perubahan warna pada area flank. 2.3.2.14 Kehr sign

Nyeri berat pada bahu kiri. 2.3.2.15 Chandelier sign Manipulasi cervix menyebabkan pasien mengangkat panggulnya.

IV.

Penyebab

2.4.1 Penyebab Utama Berikut adalah daftar beberapa kondisi yang mendasari akut abdomen yang sering terlihat dalam komunitas (Kavanagh, 2004) : 1. Acute cholecystitis. 2. Acute appendicitis atau Meckels diverticulitis. 3. Acute pancreatitis. 4. Ectopic pregnancy. 5. Diverticulitis. 6. Peptic ulcer disease. 7. Pelvic inflammatory disease. 8. Intestinal obstruction, including paralytic ileus (adynamic obstruction). 9. Gastroenteritis. 10. Acute intestinal ischaemia/infarction or vasculitis. 11. Gastrointestinal (GI) haemorrhage. 12. Renal colic or renal tract pain. 13. Acute urinary retention. 14. Abdominal aortic aneurysm (AAA). 15. Testicular torsion. 16. Nonsurgical disease, e.g. myocardial infarction, pericarditis, pneumonia, sickle cell crisis, hepatitis, inflammatory bowel disease, opiate withdrawal, typhoid, acute intermittent porphyria, HIV-associated lymphadenopathy or enteritis.

Yang jarang terjadi diantaranya placenta percreta (Roca, 2009), phytobezoar (Andersson, 2009), dan thromboemboli (Reed, 2008). 2.4.2 Klasifikasi Penyebab Berdasar Lokasi Nyeri Perkiraan penyebab berdasarkan fakta bahwa patologi struktur yang mendasari di setiap regio cenderung memberikan nyeri perut maksimal di regio tersebut. Right hypocondriac Right lower lobe pneumonia/embolism Cholecystitis Biliary colic Hepatitis Epigastric Pancreatitis Left hypocondriac Left lower lobe pneumonia/embolism Large bowel obstruction

Gastritis Pepti colic Myocardial infarction Right lumbar Umbilical Left lumbar Renal colic Small bowel Renal colic obstruction Appendicitis Intestinal Large bowel obstruction ischaemia Aortic aneurysm Gastroenteritis Crohns disease Right iliac Hypogastric Left Iliac Appendicitis Cystitis Sigmoid diverticulitis Crohns disease Urinary Retention Left tubo-ovarian pathology Right tubo-ovarian pathology Dysmenorrhea Endometriosis Tabel 1. Klasifikasi penyebab berdasar lokasi nyeri pada regio abdomen

2.5 Diagnosis 2.5.1 Anamnesis Dalam anamnesis penderita akut abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan nyerinya (kapan mulai, mendadak atau berangsur). Nyeri yang berangsur saat permulaan dan bertambah berat disebabkan karena proses peradangan yang mendasarinya. Dari letaknya (menetap, berpindah) dapat diperkirakan penyakit yang

mendasarinya sesuai dengan asal organ pada masa embrional atau sesuai dengan regio abdomen di mana organ itu berada. Nyeri yang terlokalisasi di suatu tempat dan hilang timbul disebabkan kolik dari organ berlumen. Keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk, tekanan, terbakar, irisan atau bersifat kolik), seseorang yang sehat kemudian menderita nyeri perut yang hebat disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi, atau puntiran. Perubahan nyeri (bandingkan dengan permulannya) sesuai dengan perkembangan patologi dari penyekit yang mendasarinya. Misalnya pada tahap awal appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual. Setelah radang mencapai diseluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan yang merupakan nyeri somatik. Nyeri pada saat itu dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang, yaitu perut kuadran kanan bawah. Lama nyeri bisa memberikan gambaran apakah termasuk akut, subakut, atau kronis. Dan faktor yang mempengaruhinya seperti memperingan atau memperberat nyeri, misalnya sikap tubuh, makanan, minuman, nafas dalam, batuk, bersin, defekasi, dan miksi. Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Gawat perut yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). Muntah sering didapatkan pada pasien akut abdomen. Pada obstruksi usus tinggi, muntah tidak akan berhenti dan bertambah berat. Konstipasi didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum. Nyeri tekan didapatkan pada iritasi

peritoneum. Jika ada radang peritoneum setempat ditemukan tanda rangsang peritoneum yang sering disertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi daur haid, dan gejala lain seperti keadaan sebelum serangan akut abdomen harus dimasukkan dalam anamnesis (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.5.2 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernafasan, suhu badan dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Pada pemeriksaan perut inspeksi merupakan bagian yang penting. Auskultasi dilakukan sebelum perkusi dan palpasi. Lipat paha dan tempat hernia lain diperiksa secara khusus. Umumnya diperlukan colok dubur untuk membantu penegakan diagnosis. Pemeriksaan perut yang sukar dicapai seperti daerah retoperitoneal, regio subfrenik dan panggul dapat dicapai secara tidak langsung dengan uji tertentu. Dengan uji iliopsoas diperoleh informasi mengenai regio retroperitoneal, dengan uji obturator diperoleh informasi mengenai panggul dan dengan perkusi tinju didapat informasi dari subfrenik. Dengan menarik testis ke arah kaudal dapat dicapai daerah dasar panggul. Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di kavum douglas kurang memberikan informasi pada peritonitis murni, nyeri pada satu sisi menunjukan kelainan di daerah panggul. Colok dubur dapat membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampulanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi kemungkinan kelainan di organ ginekologis (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). Pemeriksaan fisik meluputi inspeksi auskultasi perkusi dan palpasi. Tandatanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah abdomen. Penderita pucat, keringat dingin. Bekasbekas trauma pada dinding abdomen, memar, luka, prolaps omentum atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi

kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik. Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung). Palpasi pada kasus akut abdomen memberikan rangsangan peritoneum melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi. Palpasi akan menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan muscular rigidity/ defense musculaire. Nyeri yang memang sudah dan akan bertambah saat palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan dan daerah penekanan dinding abdomen. Defense musculaire/ muscular rigidity ditimbulkan karena rasa nyeri peritonitis diffusa dan rangsangan palpasi bertambah sehingga terjadi defense musculaire. Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal yaitu perasaan nyeri oleh ketokan jari yang disebut sebagai nyeri ketok dan bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas karena ileus obstruksi letak rendah. Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen. Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor (Sjamsuhidajat et all, 2004). Hasil Pemeriksaan Fisik Untuk Beberapa Kasus Akut Abdomen Kondisi Perforasi Organ Berongga Peritonitis Massa inflamasi atau abses Obstruksi Intestinal Paralitik Ileus Tanda yang membantu Nyeri daerah scapoid & abdomen, bising usus , pekak hepar (-), defans muskuler (+) Bising usus (-), nyeri batuk dan rebound, def. Muskuler (+) Teraba masa yg nyeri, (abdomen,rectum,pelvis).nyeri pukul, tanda khusus (Murphys, psoas atau obturator) Distensi, DC, DS, nyeri diffus tanpa rebound, massa hernia Distensi, bising usus , tidak ada nyeri

Strangulasi Ileus Perdarahan

Distensi (-), Suara usus variabel, nyeri hebat spontan, melena (kadang-kadang) Pucat,syok, distensi, pulsatil (aneurisma), masa KET, melena (kadang-kadang)

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang Setelah data-data pemeriksaan fisik terkumpul diperlukan juga pemeriksaan tambahan berupa Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak terutama pada kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pads hepar. Pemeriksaan urine rutin menunjukkan adanya trauma pads saluran kemih bila dijumpai hematuria. Urin yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. Pemeriksaan radiologi foto thorak Selalu harus diusahakan pembuatan foto thorak dalam posisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks atau trauma pads thoraks. Harus juga diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya gambaran usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika. Plain abdomen akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus. Intravenous Pyelogram karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum. Pemeriksaan khusus abdominal paracentesis Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah

dimasukkan 100-200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi. Pemeriksaan laparoskopi Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rektosigmoidoskopi. Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen. Dari data yang diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan tambahan dan pemeriksaan khusus dapat diadakan analisis data untuk memperoleh diagnosis kerja dan masalah-masalah sampingan yang perlu diperhatikan. Dengan demikian dapat ditentukan tujuan pengobatan bagi penderita dan langkah-langkah yang diperlukan untuk mencapai tujuan pengobatan (Sjamsuhidajat et all, 2004). Foto polos pada akut abdomen karena ileus obstruktif dan paralitik sangat bermanfaat. Namun pada kasus-kasus perdarahan foto polos mempunyai keterbatasan untuk memulai adanya. perdarahan intra peritoneal. Tomografi komputer dibeberapa negara merupakan imaging paling awal untuk mengoreksi pada kasus trauma

abdomen

dengan

hemodinamika

stabil

(komputer

tomografi)

mempunyai