KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013, untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.kemdikbud.go.id

FORMULIR VERVAL NUPTK

LEVEL 1 - PERIODE 2013
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini: A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap NUPTK Sekolah Induk *) NPSN Kecamatan

A01

KODE Formulir

FCFF5B63

BASMAWATI 1436757658300003 SMKN 3 Bantaeng 40311875

Kota/Kab. Jenjang Status Prov.

Kab. Bantaeng

Sulawesi Selatan

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini: B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK Nama Lengkap
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai KTP/KK s es uai ak ta lah ir (tanpa gelar)

Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu kandung tgl: bln: th:
s es uai ak ta lah ir

s es uai ak ta lah ir

J. Kelamin

Laki-laki

Perempuan s es uai ak ta lah ir (tanpa gelar)

Pendidikan terakhir SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2

pilih s alah s atu

Th. Lulus SD

S3
Fungsi PTK Kepegawaian Sertif ikasi Guru PNS Belum Staf NonPNS Sudah

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

Pengawas Skh Ka Sekolah WaKa Sekolah
*) Sekolah induk adalah Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang. (x) Tunjukan KTP/KK ke petugas saat menyerahkan formulir. (!) Info lanjut kunjungi: http://padamu. kemdikbud.go.id

pilih s alah s atu Ka TU Bendahara Staf TU Ka Perpus Pustakawan Pengemudi Penjaga Skh Pesuruh T Kebersihan T Kebun

Ka Lab Laboran Teknisi Lab

Menyetujui, Kepala Sekolah Induk *)

......................., .................. PTK yang m engajukan, tem pelk an foto 46 Anda dis ini

( .................................................. ) NIP: .........................................

(BASMAWATI)
v er.201305102355

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk. Lampirkan : 1 pas Foto Berwarna 46, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian. Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013, untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.kemdikbud.go.id

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK