DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air. Resiko tinggi terhadap menurunnya curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme protein Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

PERENCANAAN 1. Timbang berat badan pasien setiap hari, Ukur intake dan output tiap 24 jam, Ukur tekanan darah (posisi duduk dan berdiri), kaji nadi dan pernapasan (Termasuk bunyi napas) tiap 6-8 jam, Kaji status mental, Monitor oedema, distensi vena jugularis, refleks hepato jugular, Ukur CVP dan PAWP 2. Monitor data laboratorium : Serum Natrium, Kalium, Clorida dan bicarbonat. 3. Monitor ECG 4. Berikan cairan sesuai indikasi 5. Berikan Diuretic sesuai pesanan dan monitor

Perubahan kelebihan volume 1 cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air

Volume cairan tubuh normal Kriteria hasil : Tidak terjadi oedem, tidak ada keluhan pada tubuh

terhadap responnya.

Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron Metabolisme 2 sehingga tidak kembali normal mampu mengeluarkan sisa metabolisme

1. Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya) serta tanda tanda chvosteks dan Trousseaus 2. Monitor data-data laboratorium : Serum pH, Hidrogen, Potasium, bicarbonat, calsium magnesium, Hb, HT, BUN dan serum kreatinin. 3. Jangan berikan obat obat Nephrothoxic. 4. Berikan pengobatan sesuai pesanan / permintaan dokter dan kaji respon terhadap pengobatan.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari 3 kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme protein

Nutrisi seimbang Kriteria Hasil : BB stabil, porsi makan habis

1. Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia 2. Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ; Monitor data laboratorium : Serum protein, Lemak, Kalium dan natrium. 3. Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai kesukaan Klien. 4. Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan. 5. Berikan antiemetik dan monitor responya. 6. Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi pasien. 1. Kaji terhadap kekeringan kulit, Pruritis, Excoriations dan infeksi. 2. Kaji terhadap adanya petechie dan purpura. 3. Monitor Lipatan kulit dan area yang oedema 4. Lakukan perawat kulit secara benar. 5. Berikan pengobatan antipruritis sesuai pesanan. 6. Gunting kuku dan pertahankan kuku terpotong pendek dan bersih.

Resiko tinggi terjadinya Tidak terjadi kerusakan Kerusakan 4 integritas kulit integritas kulit sehubungan dengan efek uremia.

Resiko tinggi terhadap infeksi b/d Tidak terjadi 5 depresi pertahanan infeksi imunologi.

1. Kaji terhadap adanya tanda- tanda infeksi. 2. Monitor temperatur tiap 4 6 jam : Monitor data laboratorium : WBC : Darah, Urine, culture sputum. Monitor serum Kalium. 3. Pertahankan tekhnik antiseptik selama perawatan dan patulah selalu universal precaution. 4. Pertahankan kebersihan diri, status nutrisi yang adekuat dan istirahat yang cukup. Kebiasaan hidup yang sehat membantu mencegah infeksi. 1. Kaji status neurologic : Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang : Pola tidur ; Tingkat kesadaran dan ktivitas motorik (kejang) 2. Kaji tipe kepribadian 3. Observasi terhadap perubahan perilaku, adanya neuropathi perifer, rasa terbakar, kram otot dan gejala paresthesia lainnya. 4. Orientaskan pasien terhadap kenyataan saat ini. 5. Pertahankan tindakan kenyamanan : Tutup rel tempat tidur, tempat tidur tidak boleh terlalu tiggi, jaukan barang barang tajam, letakan bel dekat pasien. 6. Sempatkan waktu anda untuk bersama sama

Resiko Tinggi terjadinya gangguan persepsi / sensori, gangguan proses pikir 6 sehubungan dengan Proses pikir normal abnormalitasnya zat zat kimia dalam tubuh yang dihubungakan dengan uremia

klien, tanyakan klien dengan kalimat terbuka. 7. Berikan latihan relaksasi sebelum tidur dan brikan periode stirahat.

Kurang mampu merawat diri Personal hygiene 7 sehubungan dengan terpenuhi kelemahan fisik.

1. Kaji kelemahan dan kelelahan, dan berikan penjelasan tentang kebutuhan perawatan diri. 2. Jika pasien tidak mampu sama sekali Bantu lakukan perawatan dipasien dengan melibatkan kelurag. 3. Lakukan latihan nafas dalam batuk dan ambulasi di tempat tidur

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL : 1. Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air. 2. Resiko tinggi terhadap menurunnya curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak. 3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme protein 4. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia. 5. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi. 6. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan. 7. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat. E. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air Tujuan : Menunjukan haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium mendekati normal; BB stabil, tanda vital dalam batas normal; tak ada edema. intervensi : - awasi denyut jantung, TD, dan CVP - awasi berat jenis urine - catat pemasukan dan pengeluaran akurat - rencanakan penggantian cairan pada pasien - kaji kulit, wajah, area tergantung untuk edema - berikan obat sesuai indikasi - siapkan untuk dialisis sesuai indikasi 2. Resiko tinggi terhadap menurunnya curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak. Tujuan : Mempertahankan curah jantung di butuhkan oleh TD dan denyut jantung/irama dalam batas normal pasien; nadi perifer kuat, sama dengan waktu pengisian kapiler.

intervensi : - awasi TD dan frekuensi jantung - observasi EKG - auskultasi bunyi jantung - perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, kemerahan, mual/muntah, dan penurunan tingkat kesadaran. - batasi cairan sesuai indikasi - berikan obat sesuai indikasi 3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme protein Tujuan : Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi idividu, bebas edema. Intervensi : - kaji/catat pemasukan diet - berikan makan sedikit tapi sering - timbang berat badan tiap hari - konsul dengan ahli gizi - berikan kalori tinggi, diet rendah/sedang protein - batasi kalium, natrium dan pemasukan fosfat sesuai indikasi - berikan obat sesuai indikasi 4. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia. Tujuan : Melaporkan perbaikan hasil berenergi. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. Intervensi : - evaluasi laporan kelelahan - kaji kemampuan untuk beraktivitas - rencanakan periode istirahat adekuat - berikan bantuan dalam beraktivitas sehari hari dan ambulasi - awasi kadar elektrolit termasuk kalsium, magnesium, dan kalium. 5. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi Tujuan : tak mengalami tanda/gejala infeksi

Intervensi : - kaji integritas kulit - awasi tanda vital - awasi pemeriksaan lab - ambil specimen untuk kultur dan sensitivitas dan berikan antibiotic tepat sesuai indikasi 6. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan Tujuan : Menunjukan pemasukan dan pengeluaran mendekati seimbang; turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, nadi perifer teraba, berat badan dan tanda vital stabil, dan elektrolit dalam batas normal. intervensi : - ukur pemasuka dan pengeluaran dengan akurat - berikan cairan yang diizinkan selama periode 24 jam - awasi TD dan frekuensu jantung - perhatikan tanda dan gejala dehidrasi - kontrol suhu lingkungan; batasi linen tempat tidur - awasi pemeriksaan laboratorium 7. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat. Tujuan : Menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit, prognosis dan pengobatan. mengidentifikasi hubungan tanda/gejala proses penyakit dan gejala yang berhubungan dengan factor penyebab. Melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi pada program pengobatan. Intervensi : - kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan factor pencetus bila di ketahui - jelaskan tingkat fungsi ginjal setelah episode akut berlalu - diskusikan dialysis ginjal atau transplantasi bila ini merupakan bagian yang mungkin akan di lakukan di masa mendatang - kaji ulang rencana diet/pembatasan