SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi : Drg. M Iqbal Rosada Di RSU : Rs Fatmawati Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien : Prasmanan Sutomo Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 45 tahun No. Telpon : 08576243512 Alamat Rumah : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07 Anamnesa : a. Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin Diagnosa Sementara : Gigi 3.8 berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan serta pencabutan. Kasus : Impaksi gigi 3.8

dan panas

Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(Drg. M Iqbal Rosada) No. SIP: P1277665509

Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju Lembar 2 : Arsip Pengirim

JAWABAN RUJUKAN

No. Registrasi Nama Pasien Jenis Kelamin Umur No. Telpon Alamat Rumah

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien : : 133-44-35 : Prasmanan Sutomo : Laki-laki : 45 tahun : 08576243512 : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

Konsul selesai Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.) Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)....................................... Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)............................. Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi 3.8.

Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8

Perawatan yang sudah dilakukan :

Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.

Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.

Jakarta, 19 November 2011 Hormat Kami,

(Drg. Widya Anggraini,sp.Bm) No. SIP: P17110012544