ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA An.

G DENGAN MASALAH KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA ORAL PADA DIAGNOSA STOMATITIS DI RUANG CATELYA RSUD KABUPATEN CILACAP

Disusun Oleh : Fitri Aningsih A1. 0900522

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Dasar Pada Pasien An. G Dengan Kerusakan Membran Mukosa Oral Pada Diagnosa Stomatitis Di Ruang Catelya RSUD Kabupaten CILACAP

Telah disahkan Hari Tanggal : :

Pembimbing Lahan

Mahasiswa

(Fitri Ardiningsih, S. Kep, Ns )

(Fitri Aningsih)

Pembimbing Akademik

(Wuri Utami, S. Kep. Ns)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian Nama Pengkaji Ruang Waktu Pengkajian A. Identitas

: 15 Mei 2012 : Fitri Aningsih : Catelya : 15.00 WIB

1. Identitas Klien Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin BB/ TB Alamat Agama Pendidikan Suku Bangsa Tanggal Masuk No. RM Diagnosa Medik : An. G : 15 Mei 2012 : 6 tahun : Perempuan : 14 kg/ 113 cm : Jl. Budi Utomo- Cilacap : Islam : PAUD : Jawa Indonesia : 15 Mei 2012 : 237 784 : Stomatitis

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. F : 32 tahun : Perempuan : Jl. Budi Utomo- Cilacap : Islam : SMA : Ibu rumah tangga

Hubungan Dengan klien : ibu

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama Klien tidak mau makan 5 hari yang lalu, lemas, mual dan sakit di daerah mulut 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien dating rujukan dari puskesmas pada tanggal 15 Mei 2012 pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan tidak mau makan 5 hari yang lalu, lemas dan mual serta sakit di dalam mulut dengan diagnose medis stomatitis. Kondisi pasien saat di bangsal Catelya cukup, kesadaran copos metis, suhu badan 36,7C, nadi 102 x/mnt terdapat peradangan (sariawan) di bibir, lidah, serta lapisan mukosa pipi. Terpasang cairan infuse D5% + NS 10 tpm/ micro.

3. Riwayat penyakit dahulu Pada usia 4 tahun An. G pernah sakit demam dan di rawat di rumah sakit selama 3 hari. Namun belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang. An. G tidak memiliki alergi. An. G belum pernah mengalami cidera berat.

4. Riwayat penyakit keluarga Ibu kilen mengatakan keluarga An. G tidak memiliki penyakit serius, serta tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama.

5. Riwayat kehamilan Ibu An. G sudah hamil 2x. anak pertama sekarang berumur 8 tahun dan An. G merupakan anak kedua. Kesehatan selama hamil baik, tidak ada keluhan.

6. Riwayat persalinan An G lahir secara normal (spontan) durasi persalinan 30 mnt. BB lahir 3 kg, melahirkan di bidan dekat rumah. Setelah persalinan Ibu An G mengkonsumsi obat yang dianjurkna atau di beri oleh bidan.

7. Riwayat imunisasi Ibu klien mengatakan An G imunisasi sudah lengkap.

8. Riwayat tumbuh kembang Ibu klien mengatakan An G berat badan lahir 3 kg. pendidikan yang ditempuh An G sekarang yaitu PAUD di sekitar rumahnya. Ibu kilen mengatakan An G sudah mampu bersosialisasi dengan teman sebaya baik dirumah atau di Posyandu PAUD. An G memiliki masalah pada pertumbuhan gigi yaitu Caries, sedangkan hasil pemeriksaan berat badan sebelum sakit 18 kg namun saat sakit mengalami penurunan berat badan. Hasil pemeriksaan tumbuh kembang An G dengan DDST tidak ada masalah.

9. Genogram

6th Keterangan : : perempuan : laki-laki : garis keturunan 6th : umur klien : klien : tinggal 1 rumah

10. Kebutuhan cairan BB An G 14 kg Kebutuhan cairan An G = 1000 + 50 (BB-10) = 1000+50(14-10) = 1200 cc/ 24jam

11. Kebutuhan kalori Kebutuhan kalori = 1000 + 50 (BB-10) = 1000+50(14-10) = 1200 kkal

C. Pola Pengkajian fungsional menurut Gordon 1. Persepsi kesehatan pola manajemen kesehatan Ibu klien mengatakan, jika An. G sakit di bawa ke puskesmas bila tidak sembuh baru di bawa ke rumah sakit. Bagi ibu jika An G sakit, harus di obati sesegera mungkin. 2. Pola Nutrisi- metabolik Ibu klien mengatakan An G susah makan, hanya makan sedikit saja. BB An.G 14 kg. Masih sakit untuk mengunyah, kebutuhan cairan An G 1200 cc/kg. Minum 3 gelas/hari, tidak muntah, makanan yang di sukai telur, tidak mau makan makanan yang dari rumah sakit. 3. Pola Eliminasi Ibu klien mengatakan An.G belum BAB sejak masuk rumah sakit, BAK 4-5 kali sehari. Jumalah urin sedikit. 4. Pola latihan dan aktivitas Ibu klien mengatakan kegiatan An.G hanya tidur, habis mandi jalan jalan. Mandi dibantu ibu, sebelum sakit An.G bermain sama teman teman setelah pulang sekolah. 5. Pola persepsi Ibu klien mengatakan An G masih mampu mengingat kejadian sebelumnya, misalnya : Kemarin di rumah sakit dengan siapa, siapa saja yang berkunjung, mainan yang di sukai An G. Penglihatan baik, pendengaran baik, perasa bermasalah karena masih nyeri di rongga mulut. 6. Pola tidur dan istirahat Ibu klien mengatakan An.G sering tiduran, siang maupun malam. Tidur siang tidak tentu paling lama 1 jam namun sering. Jika malam tidur jam 8 bangun jam 5, terbangun malam jika ingin BAK. 7. Konsep diri dan persepsi Ibu klien mengatakan sejak sakit, An G jarang bicara, sering gelisah. 8. Peran dan pola hubungan

ibu klien mengatakan An.G memiliki banyak teman, An.G juga mengikuti PAUD di daerah lingkungan rumah sehingga mampu bersosialisasi dengan baik di rumah. 9. Pola reproduktif dan seksual Pemeriksaan fisik genital tidak ada masalah. 10. Pola pertahan diri ( coping )- stres- toleransi Ibu klien mengatakan sejak sakit An.G selalu gelisah hanya mau bicara dengan ibunya saja. 11. Pola keyakinan dan Nilai Ibu klien mengatakan An.G belum mampu melaksanakan sholat namun terkadang mengikuti ketika ibu sholat. Ibu selalu berdoa untuk kesembuhan An.G

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4. TTV : S 36,7C, Nadi 80 x/mnt, RR 28 x/mnt Keadaan umum : cukup, terjadi penurunan berat badan Kesadaran : composmetis Kepala : bentuk bulat, simeetris, tidak ada lesi, rambut kriting pendek, tidak ada nyeri tekan, kepala dan rambut kotor 5. Mata : simetris, bola mata normal, gerak mata normal, konjungtiva anemis, penglihatan normal tanpa alat bantu 6. Hidung : simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada secret, bernafas normal, tidak ada nyeri tekan 7. Telinga : simetris, bersih, lubang telinga normal, fungsi pendengaran baik 8. Mulut : terdapat stomatitis, membrane mukosa tampak bengkak, lidah berwarna putih, terdapat nyeri tekan 9. Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan 10. Dada : Paru Inspeksi : dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : tidak ada pembesaran dinding dada, bunyi paru sonor Auskultasi : bunyi nafas vaskuler, tidak ada suara nafas tambahan 11. Abdomen : Inspeksi : umbilicus bersih, tidak ada luka, tidak ada pembesaran abdomen Auskultasi : bising usus 12 x/mnt Perkusi : bunyi timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan 12. Genitalia : perempuan, tidak terpasang DC 13. Ekstermitas : terpasang infuse 10 tpm ditangan kiri, ekstermitas kanan dan kiri dapat bergerak tanpa gangguan, ekstermitas bawah dapat bergerak normal, tidak ada oedem 14. Integumen : kulit sawo matang, suhu kulit hangat, lidah warna putih

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Hasil 12.8 11.190 38 5.3 332.000 L 71.8 L 24.1 33.6 12.8 /uL fL Pg % % Satuan g/dL /uL % Nilai Normal 11.5 - 13.5 6.000 - 17.000 35 - 45 3.9 - 5.9 150.000- 450.000 79.0 - 99.0 27.0 - 31.00 33.0 - 37.0 11.5 - 14.5 15 Mei 2012 pukul 10.45 WIB

Hitung Jenis Basofil Eosofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED 1 Jam/ 2 Jam H 1.8 L 0.4 L 0.00 53.4 30.7 H 13.7 10/18 % % % % % % mm/ Jam 0.0 -1.0 2.0 4.0 2.00 5.00 40.0 70.0 25.0 40.0 2.0 8.0 0-20

Sero Imunologi Widal

S. Typhi O S. Paratyphi A-O B-O C-O S. Typhi H S. Paratyphi AH BH CH b. Terapi Obat Tanggal 15 Mei 2012

Positif, liter 1/320 Positif, liter 1/80 Positif, liter 1/160 Negative Negative Negative Positif, liter 1/160 Negative

Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative

Obat Per Enteral Cefotaxim Cortidex Sagestam Benutrion 2 x 750 mg 3 x 1/3 A (1ml) 2 x 15 mg 09 09 09 09

Waktu 17 17 01 17

Infus D5 + NS

Waktu 10.00 WIB

16 Mei 2012

Cefotaxim Sagestam Cortidex Benutrion

2 x 750 mg 2 x 15 mg 3 x 1/3 A (1ml)

09 09 09 09 17

21 21 01

D5 + NS

18.00 WIB 24.00 WIB

17 Mei 2012

Cefotaxim Sagestam Cortidex Benutrion

2 x 750 mg 2 x 15 mg 3 x 1/3 A (1ml)

09 09 09 09 17

21 21 01

D5 + NS

07.30 WIB

18 Mei 2012

Cefotaxim Sagestam Cortidex Benutrion

2 x 750 mg 2 x 15 mg 3 x 1/3 A (1ml)

09 09 09 09 17

21 21 01

D5 + NS

08.00 WIB

Tanggal 15 Mei 2012

Obat Per Oral Nymiko 2 x 1ml Curvit 2 x 1ml 09 09 09 09 09 09

Waktu 17 17 17 17 17 17

16 Mei 2012

Nymiko 2 x 1ml Curvit 2 x 1ml

17 Mei 2012

Nymiko 2x 1ml Curvit 2 x ml

ANALISA DATA Tanggal/ Jam 15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB Data Fokus DS : ibu klien mengatakan anak tidak mau makan, nafsu makan menurun, sakit di daerah mulut DO : lidah berwarna putih, adanya lesi di membrane mukosa mulut, membrane mukosa tampak bengkak dan kemerahan DS : klien mengatakan sakit di dalam mulut, rasanya perih DO : klien tampak gelisah, S 36,7C, nyeri di dalam mulut, sejak ada luka di dalam mulut, skala wajah 6 (mengganggu aktivitas) DS : ibu klien mengatakan anak tidak mau makan, nafsu makan berkurang, mengeluh sakit di mulut DO : A : BB menurun dari 18 kg menjadi 14 kg B : Hb 12 g/dL C : perubahan kulit mukosa (kemerahan dan lesi), kesulitan makan D : nafsu makan menurun, hanya makan 2 sendok dari porsi yang disediakan. Problem Kerusakan membrane mukosa oral (00045) Etiologi Inflamasi pada rongga mulut (stomatitis)

15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB

Nyeri akut (00132)

Agen cidera biologi (Lesi di dalam mulut)

15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

Ketidakmampuan mencerna makanan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Hari, Tanggal : Senin, 15 Mei 2012 1. Kerusakan membrane mukosa oral berhubungan dengan proses inflamasi pada rongga mulut (stomatitis) 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (lesi di dalam mulut) 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal/ Jam 15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB No. DP 1 Tujuan dan Hasil yang diharapkan/ Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam mukosa oral kembali normal dan lesi berangsur hilang dibuktikan dengan indicator sbb: Indikator Kebersihan mulut Kebersihan lidah Kelembaban bibir Kelembaban mukosa mulut dan lidah Warna membrane mukosa Integritas lidah IR 3 3 2 3 2 1 ER 5 4 5 5 4 5 Intervensi (NIC) 1. Inspeksi rongga mulut pasien setiap pergantian jaga 2. Anjurkan hygiene mulut 3. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang kondisi mulut 4. Hindari makanan yang panas, dingin, pedas dan asam. 5. Lakukan program yang dianjurkan meliputi IV/ Oral untuk mengurangi kandidiasis mukosa oral

15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB

Ket : Extreme :1 Berat :2 Sedang :3 Ringan :4 Tdk ada gangguan : 5 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam menunjukan nyeri berkurang atau hilang dibuktikan dengan indicator sbb: Indicator IR ER Melaporkan nyeri 2 5 Merintih dan 3 5

1. Kaji jenis dan tingkat nyeri 2. Ajarkan tehnik relaksasi 3. Berikan posisi yang nyaman usahakan situasi ruangan yang tenang 4. Hindari luka pada mulut saat menggosok gigi atau menggigit makanan

menangis Ekspresi wajah Kegelisahan Peradangan Meringis Keringat berlebih Perilaku membatasi

2 3 1 2 3 3

4 4 4 4 5 5

5. Berikan terapi bermain 6. Hindari makanan yang terlalu panas dan terlalu dingin 7. Kolaborasi pemberian obat

15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB

Ket: Extreme :1 Berat :2 Sedang :3 Ringan :4 Tdk ada gangguan : 5 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dibuktikan dengan indicator sbb: Indicator IR ER Intake makanan 2 5 Intake cairan 3 5 Energy 2 4 Perbandingan BB 2 3 Ket: Extreme :1 Berat :2 Sedang :3 Ringan :4 Tdk ada gangguan : 5

1. awasi konsumsi makanan 2. berikan makanan dalam porsi hangat 3. berikan makanan sedikit tapi sering 4. berikan perawatan mulut 5. timbang BB setiap hari 6. berikan diet sesuai program 7. kolaborasi pemberian suplemen untuk meningkatkan nafsu makan

CATATAN KEPERAWATAN Tanggal/ Jam 15 Mei 2012 Jam 16.00 Tindakan/ implementasi Respon

1. Melihat kondisi lesi di rongga mulut setiap hari

DS ;Ibu kliem mengatakan sarawan masih banyak DO : Klien kooperatif, sariawan masih ada

Jam 16.30

2. Menganjurkan hygiene mulut 3. Memberikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang kondisi mulut

DS : Ibu klien mengatakan anak mau sikat gigi tapi pelanpelan, klien mengatakan sakit mulutnya DO : Mulut bersih, Sariawan mulut, lidah dan mukosa pipi

Jam 16.00

4. Menganjurkan menghindari makanan yang panas, dingin, asam dan pedas

DS : ibu klien mengatakan mengerti yang dijelaskan DO : klien mendengarkan

Jam 09.00 17.00

5. Pemberian obat Nymiko 2 x 1ml (per oral)

DS : ibu klien mengatakan An.G sudah minum obat DO : klien mau minum obat

15 Mei 2012 Jam 16.00 1. Mengkaji tingkat nyeri 2. Mengajarkan tehnik relaksasi dan nafas dalam 3. Memberikan posisi yang DS : Klien mengatakan sakit dimulut Ibu mengatakan anak

nyaman dan ruangan tenang 4. Menghindari luka pada mulut 5. mengindari makanan yang terlalu panas dan terlalu dingin

makan pelan-pelan DO : anak mau belajar nafas dalam, klien sudah nyaman ditempat tidur,anak makan pelan

Jam 17.00

6. memberikan terapi bermain

DS : ibu klien mengatakan anak senang bermain di luar DO : anak jalan-jalan terkadang bermain hp diluar

Jam 09.00 Jam 21.00

7. Kolaborasi pemberian obat Inj Cefotaxim 2 x 750 mg Inj Sagestam 2 x 15 mg Inj contidex 3 x 1/3 A( 1ml) Benetrion 1 x

DS : ibu klien mempersilahkan perawat memberikan injeksi DO : klien diam tapi terlihat meringis ketika obat masuk

Jam 09.00 Jam 17.00 Jam 21.00 15 Mei 2012 Jam 16.00

1. Mengawasi konsumsi makanan 2. Memberikan makanan dalam porsi hangat 3. Memberikan makanan sedikit tapi sering 4. Menimbang BB setiap hari 5. Memberikan diet sesuai program

DS: ibu klien mengatakan anak mau makan sedikit saja DO: BB 14 kg, anak makan, makanan langsung diberikan ketika ibu menerima makanan dari Tim gizi DS : ibu klien mengatakan anak mau minum obat DO : klien mau minum obat

Jam 09.00 Jam 17.00

6. kolaborasi pemberian suplemen untuk meningkatkan nafsu makan curvit 2 x 1ml (per oral)

EVALUASI KEPERAWATAN No 1 TGL/JAM 16 Mei 2012 17.00 WIB DIAGNOSA KEP. Kerusakan membran mukosa b.d proses inflamasi pada rongga mulut ( Stomatitis ) EVALUASI S : Ibu klien mengatakan nafsu makan An G menurun, belum mau makan,masih nyeri di mulut. O : Lesi masih didaerah bibir, lidah dan pipi bagian dalam. - SB : 36,7 0C - Mulut bau - Mukosa kemerahan A : Masalah kerusakan membran mukosa oral belum teratasi Indikator IR ER Kebersihan mulut 3 4 Kebersihan lidah 3 3 Kelembaban bibir 2 3 Kelembaban mukosa 3 3 mulut dan lidah Warna membrane 2 3 mukosa Integritas lidah 1 2 P: Inspeksi lesi di rongga mulut Pantau TTV Anjurkan oral hygiene Hindari makanan pedas, dingin, asam Minum obat sesuai indikasi

2.

16 Mei 2012 17.00 WIB

Nyeri akut b.d agen cidera biologis ( lesi di rongga mulut )

S : Klien mengatakan mulut masih perih rasanya tidak enak O : Lesi didaerah mulut, skala wajah 6 ( mengganggu aktivitas ) A : Masalah nyeri belum teratasi Indicator IR ER Melaporkan nyeri 2 2 Merintih dan 3 4 menangis Ekspresi wajah 2 3 Kegelisahan 3 3 Peradangan 1 1 Meringis 2 2 Keringat berlebih 3 3 Perilaku membatasi 3 3 P: - Kaji status nyeri - Ajarkan tehnik nafas dalam - Hindari luka pda mulut - Hindari makanan yang panas / dingin S : Ibu klien mengatakan hanya makan sedikit 2 sendok, An. G juga mau untuk sikat gigi O: - BB 14 Kg - Hb Normal ( 12,5 g/dl ) - Mukosa merah terdapat lesi - Porsa makan tidak habis A : Masalah nutrisi belum teratasi indikator IR ER Intake makanan 2 5 Intake cairan 3 5 Energy 2 4 Perbandingan BB 2 3 P: - Awasi makanan klien - ( pantau intake makanan ) - Timbang BB setiap hari - Anjurkan oral hygiene EVALUASI S : Ibu klien mengatakan nafsu makan An G menurun, belum mau makan, masih nyeri

16 Mei 2012 19.00 WIB

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan mencerna makanan.

No 4

TGL/JAM 17 Mei 2012 17.00 WIB

DIAGNOSA KEP. Kerusakan membran mukosa b.d proses

inflamasi pada rongga mulut ( Stomatitis )

di mulut. O : Lesi masih didaerah bibir, lidah dan pipi bagian dalam. - SB : 36,7 0C - Mulut bau - Mukosa kemerahan A : Masalah kerusakan membran mukosa oral belum teratasi Indikator IR ER Kebersihan mulut 3 4 Kebersihan lidah 3 3 Kelembaban bibir 2 3 Kelembaban mukosa 3 3 mulut dan lidah Warna membrane 2 3 mukosa Integritas lidah 1 2 P: Inspeksi lesi di rongga mulut Pantau TTV Anjurkan oral hygiene Hindari makanan pedas, dingin, asam - Minum obat sesuai indikasi S : Klien mengatakan mulut masih perih rasanya tidak enak O : Lesi didaerah mulut, skala wajah 6 ( mengganggu aktivitas ) A : Masalah nyeri belum teratasi Indicator IR ER Melaporkan nyeri 2 2 Merintih dan 3 4 menangis Ekspresi wajah 2 3 Kegelisahan 3 3 Peradangan 1 1 Meringis 2 2 Keringat berlebih 3 3 Perilaku membatasi 3 3 P: Kaji status nyeri Ajarkan tehnik nafas dalam -

5.

17 mei 2012 17.00 WIB

Nyeri akut b.d agen cidera biologis ( lesi di rongga mulut )

15 Mei 2012 19.00 WIB

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan mencerna makanan.

- Hindari luka pda mulut - Hindari makanan yang panas / dingin S : Ibu klien mengatakan hanya makan sedikit 2 sendok, An. G juga mau untuk sikat gigi O: - BB 14 Kg - Hb Normal ( 12,5 g/dl ) - Mukosa merah terdapat lesi - Porsa makan tidak habis A : Masalah nutrisi belum teratasi indikator IR ER Intake makanan 2 5 Intake cairan 3 5 Energy 2 4 Perbandingan BB 2 3 P: Awasi makanan klien ( pantau intake makanan ) Timbang BB setiap hari Anjurkan oral hygiene