Acesso Vascular para Quimioterapia

Acesso Vascular para Quimioterapia
Adriano Dionsio
Adriano Dionsio dos Santos Guilherme Benjamin Brando Pitta
INTRODUO O implante de cateter venoso Port Cath de suma importncia para criao de uma via de acesso permanente, para i ntroduo de substncias hipertnicas, principalmente os quimioterpicos. Em 1973, Broviac et al.5 introduziram o uso do cateter de silicone com um segmento extravascular. Esse cateter foi utilizado inicialmente para nutrio parenteral prolongada. Tendo em vista as dificuldades de manuteno de um acesso venoso adequado em doentes no programa de transplante de medula ssea, Hickman, em 1979, comeou utilizar neles um cateter semelhante ao de Broviac, porm, com um dimetro um pouco maior, uma parede mais grossa e com dois anis de dacron, um prximo entrada da veia e outro prximo sada do cateter na pele, este com o objetivo de diminuir o deslocamento e formar uma barreira contra o desenvolvimento de infeces.6 Desde sua introduo, os cateteres de Hickman e Broviac tm sido amplamente utilizados e se apresentam comercialmente com vrios dimetros, com uma ou duas vias, permitindo com facilidade a infuso de 16/05/2003 grande quantidade de lquidos, coleta e transfuso de sangue e derivados, pois estes podem ser conectados diretamente ao cateter, facilitando o manuseio continuado com menor risco de obstruo.6 Tipos de Cateter Os cateteres totalmente implantveis vm provando ser uma soluo para diversos problemas ocasionados por infuses contnuas, coletas de sangue, nutrio parente ral e quimioterapia de longa durao. O uso de um cateter totalmente implantvel no um obstculo no dia-a-dia do individuo. Os cateteres so feitos em silicone radiopaco, a conectar, e o reservatrio est disponvel tanto em titnio quanto em polissulfona.10 Silicone; (figuras 1,2,4,5,6 e 7) Titnio combina resistncia, biocompatibilidade e apropriado em uso de scans MRC. (figuras 3,8-12) Plstico (polissulfona) combina resistncia, leveza, biocompatibilidade e apropriado para ressonncia magntica. (figura 12)
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http: //www.lava.med.br/livro
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Figura 5 - Cateter Port cath + agulha de Huber Point. Figura 1 - Cateteres de silicone- In-Port.
Figura 2 - Cateter de silicone. (In-Port)
Figura 6 - Cateter Port Cath de silicone(receptculo) e agulha de Huber Point .
Figura 3 - Cateteres de titnio. (INFU-KT)
Figura 7 - Cateter Port Cath de silicone e agulha de Huber Point .
Figura 4 - Cateter se silicone sem o receptculo.
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Figura 8 - PASV Implantable Port em Titnio.
Figura 11 - Cateter de Titnio - Titan-Port.
Figura 9 - PASV Implantable Port.
Figura 12 - Cateter de plstico e de titnio - Districath.
Indicaes
A principal indicao em doentes que necessitam tratamento quimioterpico de longa durao, mas que por sua prpria constituio fsica apresentam veias superficiais diminutas ou difceis de serem puncionadas.
Figura 10 - Cateter venoso implantvel de titnio.
As indicaes gerais so:7 Quimioterapia antineoplsica hospitalar ou domiciliar; Dano tissular, trombose ou esclerose de veias perifricas devido a tratamento prvio com medicao irritante; Tratamento endovenosa; prolongado com infuso
Acesso venoso freqente.
Os sistemas semi-implantveis tem sua principal utilizao em:

16/05/2003 crianas muito pequenas, onde a instalao do receptculo dos sistemas Pgina 3 de 17
Acesso Vascular para Quimioterapia totalmente implantveis se torna difcil pela falta de tecido celular subcutneo; doentes adultos ou crianas onde haja a necessidade de diferentes utilizaes dirias para coletas de exames, infuses de diferentes e /ou grandes quantidades de lquidos ou sangue e derivados, como por exemplos nas leucemias agudas.4
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deve ser realizado um tnel subcutneo para a passagem do cateter, porm, ao invs de exterioriz-lo, deve-se conect -lo ao receptculo que posicionado no subcutneo.4,5
Possveis locais para implante do cateter

Jugular externa; (figuras 14 e 15) Ceflica; Axilar; Jugular interna (pode ser usada somente em casos excepcionais, devido ao risco de trombose, devendo-se realizar uma bolsa com o fio vascular ao redor do orifcio de introduo do cateter); Subclvia (somente para punes); Safena magna (somente para casos onde no seja possvel utilizar o sistema venoso da cava superior).
Tcnica de Implante do Cateter

Este procedimento sempre deve ser realizado por uma equipe qualificada e experiente, visando diminuir a morbidade do mtodo. O procedimento pode ser realizado cirurgicamente, sob anestesia local, (figuras 15,16,19,21,22,24,29,39 e 40) geral ou sedao, porm quando se realiza a disseco aberta da veia escolhida, a morbidade do mtodo diminui, e a anestesia local com sedao, propicia maior conforto e segurana para o doente, pois este deve permanecer o mximo possvel imvel durante o ato que pode durar em mdia de 30 a 40 minutos, diminuindo tambm o risco de contaminao.4 O cateter deve sempre ser posicionado por radioscopia ou radiografia de trax, ainda no ato cirrgico, de preferncia com sua ponta prxima ao trio direito, para quando se utilizar o sistema venoso da veia cava superior, de forma que os batimentos cardacos e a alta presso venosa ajudem a manter a ponta do cateter livre de aderncias, com menor chance de trombose. Nos sistemas semi -implantveis deve ser realizado um tnel subcutneo (figura 39-44 e 45) para exteriorizao do cateter em uma regio que no cause maiores problemas para as atividades dirias do individuo, geralmente em face anterior do trax, e nesta regio deve ser feita uma fixao na pele com pontos inabsorvveis, que devem ser retirados em mdia aps oito dias, perodo que j dever estar formado um tecido cicatricial ao redor do anel de dacron que est no tecido celular subcutneo. Nos sistemas totalmente implantveis tambm
Figura 13 - Antissepsia rigorosa da regio antero-lateral do pescoo e hemitrax, com colocao dos campos cirrgicos.
Figura 14 - Aps antissepsia e colocao dos cirrgicos, identificaremos a veia a ser dissecada.
campos
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Figura 15 - Identificao da veia jugular externa e infi ltrao anestsica da pele.
Figura 18 - Inciso cutnea medial, para dissecao da veia jugular externa.
Figura 16 - Anestesia local por infiltrao da pele e subcutneo com li docana a 1% sem adrenalina.
Figura 19 - Infiltrao anestsica da pele.
Figura 17 - Inciso na pele realizada com lamina n 11.
Figura 20 - Inciso cutneo medial para exposio da veia jugular externa.
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Figura 21 - Infiltrao anestsica.
Figura 24 - Infiltrao anestsica para realizao de uma loja no subcutneo com aproximadamente 2cm onde ser implantado o receptculo.
Figura 22 - Infiltrao subcutneo.
anestsica
da
pele
e Figura 25 - Inciso para implante de membrana (receptculo) de aproximadamente 2 cm.
Figura 23 - Disseco com exposio da veia jugular externa esquerda.
Figura 26 - Utilizaa mnima de eletrocautrio, evitando assim a formao de tecido necrtico.
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Figura 27 - Aps hemostasia, dilatao da loja para implante do receptculo.
Figura 30 - Flebotomia com introduo de cateter + Limpeza mecnica do si stema atraves de uma pequena abertura na veia jugular externa esquerda.
Figura 28 - Bolsa para implante (receptculo) do cateter Port-Cath.
de
diafragma
Figura 31 - Reparo distal e proximal com introduo do cateter na veia jugular externa.
Figura 29 - Infiltao anestesica da loja onde ser implantado o receptculo.
Figura 32 - Implante de cateter portocat em veia jugular externa esquerda.
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Figura 33 - Implantao d o cateter de silicone port cath.
Figura 36 - Flebotomia em veia jugular externa esquerda.
Figura 34 - Introduo do cateter port cath na veia jugular externa.
Figura 37 - Preparao do cateter para passagem do tnel no subcutneo.
Figura 35 - Heparinizao da veia jugular externa esquerda.
Figura 38 - Heparinizao do cateter.
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Figura 39 - Infiltrao subcutanea do cateter.
anestsica
para
passagem
Figura 42 - Passagem atrves de um tnel subcutneo levando cateter port cath da veia jugular externa para colocao de diafragma (membrana).
Figura 40 - Infiltrao anestesica para tunealizao do cateter pelo subcutneo.
Figura 43 - Passagem atrves do subcutneo do cateter port cath.
Figura 41 - Realizao da medida do tamanho do cateter.
Figura 44 - Tnel subcutneo para a passagem do cateter.
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Figura 45 - Passagem completo do cateter atrves do subcutneo.
Figura 48 - Infuso de soro fisiologico e aps a infuso testamos o refluxo.
Figura 46 - Conexo do cateter (receptculo) do cateter port cath
ao
diafragma
Figura 49 - Implantao do diafragma (receptculo) no subcutneo.
Figura 47 - Exposiodo receptculo.
Figura 50 - Implantao do diafragma (receptculo) no subcutneo.
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Figura 51 - Ligadura distal da veia jugular externa esquerda.
Figura 54 - Sutura (poliamida 4-0).
intradrmica
com
fio
inabsrvivel
Figura 52 - Ligadura proximal do cateter na veia jugular externa esquerda.
Figura 55 - Pontos drmicos, propiciando a retirada precoce dos pontos da pele.
Figura 53 - Teste aps implantao da membrana (receptculo).
Figura 56 - Sntese por planos (pontos intradrmicos para uma melhor esttica).
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Ruptura/Fratura do sistema, com conseqente extravasamento de lquidos. (figura 61)
Figura 57 - Limpeza, curativo e retirada dos campos cirrgicos.
Contra-indicao
doentes com infeco conhecida ou suspeita; doentes sabidamente alrgicos ao material do sistema ou com histria anterior de intolerncia ao cateter.
Figura 58 - Infeco do cateter.
Complicaes:
O uso de cateteres venosos de longa permanncia envolve os riscos inerentes sua instalao e utilizao.
Complicaes imediatas
Hematomas; Alteraes do ritmo cardaco; Leso venosa; Embolia gasosa; Complicaes decorrentes do ato anestsico; Tamponamento cardaco; Intolerncia ao cateter.
Figura 59 - Ocluso do cateter (A ocluso por trombo intramural; B Ocluso por capa de fibrina; C Ocluso por cauda de fibrina; D Ocluso por trombose mural).
Complicaes tardias

Estenose ou trombose jugular interna; Infeco do tnel; Infeco (figura 58)
da
veia
Obstruo do cateter (figura 59) Desconexo do cateter do receptculo, com extravasamento de lquidos e migrao do cateter; Exteriorizao do cateter (figura 60) 16/05/2003 Pgina 12 de 17
Acesso Vascular para Quimioterapia episdios febris, responsavel; o
Adriano Dionsio cateter no
Recorrncia de hemocultura positiva com isolamento do mesmo patgeno da primeira infeco aps duas semanas de antibioticoterapia apropriada.
Rotina para puncionamento do cateter de quimioterapia

Figura 60 - Exteriorizao do cateter.
Avaliar a necessidade de tricotomia; Antissepsia no local com polvidine tpico; Usar luvas estreis; Localizar o cateter por palpao; Puno com agulhas (figuras 62,72 e 73) ou escalpos de bisel lateral (20 ou 22G) (agulhas de Huber) (figura 72). Evitar puncionar com agulhas normais pois a durabilidade do cateter ser comprometida; Efetuada a puno, no testar o refluxo, testa primeiro a infuso com soro fisiolgico; Testar o refluxo somente aps a infuso; Aps a puno fixar a agulha ou escalpe com gase e curativo transparente; Nos doentes imunodeprimidos troque a puno a cada trs dias e o curativo diariamente; Para quimioterapia troque a puno a cada semana e o curativo a cada trs dias; Ao final da infuso remova os curativos, injetando 0,2 ml de heparina (5000 UI/ml) + 9,8 ml de NaCl 0,9%. Descarte todo o material utilizado no procedimento em recipiente rgido, para evitar acidentes.8

Figura 61 - Ruptura/Fratura.
Retirada do sistema
A remoo dos sistemas est relacionada s complicaes descritas acima, que podem inviabilizar a utilizao do cateteres, porm, alguns critrios devem ser lembrados: 4 Trmino do tratamento proposto; Complicaes que inviabilizem o uso do sistema; Comprovada fungemia relacionada ao cateter; Ausncia de resposta de infeco purulenta do stio de insero ou do tnel aps antibioticoterapia de no mnimo cinco dias; Manuteno de hemocultura positiva mesmo aps trs dias de antibioticoterapia apropriada, na ausncia de outra fonte de infeco definida, pois em grande parte dos
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Figura 62 - Conjunto para puno Agulha de Huber Point e cateter Port Cath.
Manuseio do Cateter Port Cath
Figura 65 - Puno com agulha de Huber.
Figura 66 - Infuso de soro fisiologico. Figura 63 - Assepsia do local de puno.
Figura 67 - Teste do refluxo. Figura 64 - Palpao do receptculo.
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Figura 68 - Limpeza do sistema.
Figura 71 - Curativo.
Agulha de Huber
As agulhas especiais de acesso (agulhas de Huber Point) devem ser usadas todas as vezes em que o septo de silicone perfurado. O uso de agulhas hipodrmicas comuns no recomendado pois danificam o septo, causando a perda prematura da integridade do silicone. A agulha de Huber tem uma ponta curva que penetra o septo sem cort -lo, assegurando a longevidade do septo (2000 punes). Em muitos casos, uma agulha de Huber de 22 gauge deve ser usada para o conforto do doente e para preservar a integridade do septo. Todavia, para a administrao de sangue, uma agulha de Huber de 20 gauge recomendada (1000 punes).8 (figura 72 e 73)
Figura 69 - Curativo e fixao do cateter.
Figura 70 - Curativo e fixao do cateter.
Figura 72 - Agulha Huber Point.
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Acesso Vascular para Quimioterapia CONSIDERAES FINAIS
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O acesso vascular para quimioterapia um procedimento bsico no dia-a-dia do cirurgio vascular. Sua indicao importante para o tratamento quimioterpico e recuperao do doente.
Figura 73 - Agulha Huber Point.
REFERNCIAS
1. Pitta GBB. Acesso venoso por puno. In: Batista Neto J. Editor. Cirurgia de urgncia: condutas. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 134-139. Fonseca FP. Cirurgia vascular no paciente ambulatorial. In: Fonseca FP, Rocha PRS, editores. Cirurgia ambulatorial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1987. p. 454-461. Yoshida WB, Barretti P. Acessos vasculares para hemolilise. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo H. Doenas vasculares perifricas. R io de Janeiro: Medsi; 1995. p. 1169-1179. Mangini C, Rossi BM, Lotei C, Lopes A. Cateteres venosos centrais de longa permanncia. Acta Oncol Bras 1994;14(5):207-212. Broviac JW, Cole JJ, and Seribner BH. A silicone subber atrial catheter for prolonged parenteral alimentacion. Surg Gynecol Obstet 1973;136(8):602-606. 6. Hickman RO, Barretti P. A modified right atrial catheter for acess to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet 1979;148(9):871-875. Albuquerque MP, Theophilo FJM. Cateter valvulado semi-implantvel para tratamento quimioterapico de longa durao: nova opo para utilizao em quimioterapia venosa e arterial. Rev Bras Cancerol 1984;30(4):54-56. Aun R. Orientaes ao uso de cateter totalmente implantvel. So Paulo: Physiomed; 1994. Lopes A, Gentil FC. Cateterismo venoso central como meio auxiliar no tratamento de cncer. Acta Oncol Brs 1986;6(2):118-124.
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10. http://www.htsaude.com.br/oncologia.html
Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 13 de maro de 2003. Como citar este captulo: Santos AD, Pitta GBB. Acessos vasculares para quimioterapia. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre os autores:
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Adriano Dionsio dos Santos Aluno do 6o ano do curso de graduao em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas, Macei, Brasil.
Guilherme Benjamin Brando Pitta Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Macei, Brasil. Endereo para correspondncia: Adriano Dionsio dos Santos Rua Campos Teixeira, 295 Pajuara. 57030-360 Macei, AL. Fone: +82 327 7220 Correio eletrnico: adrianodionisio@uol.com.br URL: http://www.lava.med.br
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