HSt, . "Dr.

SAIFUL ANWAH" / FAK. KEDOKTERAN UNIV. BRAWIJAYA BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
I

STATUS PERAWATAN ANT ENATA I

CORET YANG TIDAK PEHLU / ISI DENGAN HURIJF CETAK
Tanggal kunjungan antenaial pertarna : ...
:

,.

....i."1, . ., .!1...

-..i..3.

No Poii

tLlqfi!L&
$,1'f-,

Nama

Istri

Umur

, ,"i , ; lT.ly,.l.l

11,\...'. ................

..........,

tiama Suarmi
Unrur

.fl^

: ffi

11.:...

tunun,
r

Wryec-S.fi..{,wh
iSffiqh,n,

B}flf :, ,

'RvRK/RW
Pendidikan suami

4'/-*

+4

"&

...... tahun.

- rupaflnyvfrrfrt7g

...'... tahun.

: datans,Kl!:%i,y:olflnrouxyn or.. -63 {h

r}

1 ,S6

@- :b{: ?3 i6, ,

::

,:

2.

Hatd:

menache

tahun. siklus , .........\..'!1...............hari, tarna haid ......

.."1 ..,.................harr

hari pertama haid te rakhi r (FlT) : ..../. d*.,:-:. $...r..

I^L.,
' ..........{

3. Perkawinan , ,............{,............
umur pertama kali kawin

kali, dengan suami sekarang

*..:.......,"nrn

, ,**q,
yang lalu
:

.....tahun

4. Riwayat kehamilan / persalinan,

No.

Perkaw.
nornor

Urut

Keadaan kehamiian, persalinan, keguguran, mulai haid, kehamiiar. ekiopik. nifas dll

tgl. lahir kehamilan berakhir dan penolong

lahir hidup

Keadaan anak (BB. keiarnin lahir ialu maii pada urnur.

f.

ffir,7 ut
k{'-,,-,

.t

bl,^

&trcry-, &Lt^x.

th *,q,n,

w
gDL. 960o

A,

,'

, Y), t Fr F' ^^/efla,-t L . iw'

$\ mo\ W t>,

il{L, lz

t fi fi , f

5. 6. 7.
B.

Penyakit / operasi yang pernah dialami (;enis, dimana, kapan penolong,

ASI sebelum kehamitan ini : tidak

indi[asi) {---.

,i:tioaxfr,f,unrr'.. .. ...*Uw"lik t. Kehamilan sekarang : taksiran tanggal Persalrnan, TP : ..... 1..1. ',).*,C - i1

@)..., . . l.F-,

"..... butan

.iamanya,

4. t\

.r.