MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

CAROLINE MORENO DE AZEVEDO

EFEITOS DA FISIOTERAPIA MOTORA PRECOCE EM PACIENTES ADULTOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

RIO DE JANEIRO NOVEMBRO 2011

CAROLINE MORENO DE AZVEDO

EFEITOS DA FISIOTERAPIA MOTORA PRECOCE EM PACIENTES ADULTOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertao apresentada como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Terapia Intensiva, do Programa Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva SOBRATI Orientador: Prof. Dr. Rogrio Ultra

RIO DE JANEIRO NOVEMBRO 2011

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, que me formou, me conhece, me ama, e o responsvel por minha vida. Ele temo, todos os dias da minha vida, pois este o princpio da sabedoria. Minha famlia, pelo cuidado, criao e educao, mostrando-me que a busca pelo saber deve ser diria, nos livros, nas experincias, na vida. Ao meu marido, pelo investimento, oraes e a pacincia quando no podia lhe dar a ateno merecida. Pelos professores do mestrado que se doaram, esforaram para fazer um bom trabalho, nos mostrando algo mais que conhecimento cientfico, mas tambm humano. Ao orientador, Prof. Dr. Rogrio Ultra, pelo apoio e incentivo. Pela equipe de trabalho onde atuo na minha profisso, equipe Medwork, pelo apoio, incentivo e principalmente por acreditarem em mim. amiga e colega Enf. Dra Jane, por revisar meu trabalho e, sem nada em troca, oferecer seu conhecimento aprimorando em minha pesquisa.

EFEITOS DA FISIOTERAPIA MOTORA PRECOCE EM PACIENTES ADULTOS NA UTI Caroline Moreno de Azevedo

RESUMO: A evoluo da medicina e formao de unidades de alta complexidade com tecnologias cada vez mais avanadas aumentou as morbidades do doente, tornando ainda mais importante a atuao da fisioterapia motora precoce nesse setor multiprofissional. Estudos vm comprovando o quo importante a fisioterapia motora precoce, cada vez mais agressiva, repercute na diminuio no tempo de internao e no aumento da qualidade de vida, sugerindo a sua utilizao e incentivando o estudo cientfico para comprovao da segurana e eficcia do mtodo utilizado como protocolos e rotinas nas Unidades de Terapia Intensiva. Trata-se de estudo descritivo de reviso da literatura cientfica entre os anos 2000 e 2011 a partir da bases de dados de peridicos disponveis no Bireme, livros e anais de congressos e revistas cientficas. Palavras Chaves: Fisioterapia Motora Precoce; tempo de internao; qualidade de vida.

ABSTRACT: The evolution of medicine and training units of complexity with ever more advanced technologies become even more important the role of physiotherapy in early motor industry mutliprofessional. Studies have proved how important physical therapy early, more aggressive, reflected in the decrease in hospitalization time and increase quality of life, suggesting its use and encouraging the scientific study to prove the safety and efficacy of the method used as protocols and routines in Intensive Care Units. It is a descriptive study to review the scientific literature between 2000 and 2011 from the databases of periodicals available in BIREME, books and Conference proceedings and journals.

Key-words: Physiotherapy in early motor; hospitalization time; quality of life.

OBJETIVO: Esclarecer os princpios da Fisioterapia Motora na UTI relacionado com intervenes precoces exclusivas do profissional fisioterapeuta descrevendo os procedimentos respaldados pela literatura cientfica, descrevendo a importncia e os efeitos da Fisioterapia Motora em pacientes graves, causando impacto direto na reduo do tempo de internao, retorno s atividades laborais e melhor qualidade de vida. A motivao deste estudo surgiu a partir da atuao da fisioterapia motora como pouco vivenciada nas Unidades de Terapia Intensiva e da escassez de trabalhos e estudos de campo relacionados a esta interveno to importante e comprovadamente colocada pela literatura, sendo foco de discusses em congressos, comprovando resultados e incentivando a criao de novos protocolos para a segurana desta abordagem. Diante da importncia das condutas motoras fisioteraputicas em sua preveno e tratamento realizou-se a presente reviso bibliogrfica, com o objetivo de reunir informaes relevantes sobre este assunto.

MATERIAIS E MTODOS: Trata-se de um estudo de reviso sistemtica tipo de artigo descritivo. A busca foi realizada no perodo de Julho a Outubro de 2011 na biblioteca virtual de sade (Bireme) utilizando os seguintes descritores: Fisioterapia Motora Precoce, Fisioterapia Motora na UTI, Sndrome do imobilismo, Fisioterapia Intensiva, Mobilizao Precoce e Neuropatia perfirica. Foram utilizados os seguintes critrios de incluso: Ano do perodo de publizao de 2000 a 2011, artigos disponibilizados na ntegra. Foram utilizados tambm sites da rea de sade com relevncia cientifica, livros textos, anais de congressos, peridicos impressos utilizando os mesmos critrios de incluso. A busca resultou em 20 estudos, sendo obtidos e analisados 15 por serem considerados pertinentes ao tema. Destes, 8 apresentam diretamente dados propostos pelo tema, e os

outros 7 indiretamente. Aps anlise do material os 15 foram includos na referncia bibliogrfica deste presente estudo.

INTRODUO: Com o passar dos anos, evolues modernas, revoluo Industrial, urbanizao acelerada, entre outros fatores, as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tornaram-se unidades de alta concentrao de pacientes crticos e tecnologias avanadas foram criadas para tais, havendo uma necessidade de uma equipe multiprofissional experiente e com conhecimentos especficos para as necessidades do paciente grave. A partir da dcada de 70 o fisioterapeuta passa a compor as equipes de terapia intensiva assumindo um papel importante, criando-se a especialidade da Fisioterapia Respiratria, com conhecimentos desenvolvidos em Ventilao Mecnica e uma viso generalista, conquistando seu espao junto Sociedades Mdicas, Ministrio da Sade, comprovando sua efetividade na reduo do tempo de internao e infeces hospitalares do doente internado. (FRANCO; FERRARI; TADINE ; 2011) O avano das tcnicas de tratamento diminuiu a mortalidade e aumentou as comorbidades relacionadas maior sobrevida dos doentes mais graves, evidenciando um problema ps-alta: a re-insero desses pacientes sua qualidade de vida e suas atividades de Vida Diria (AVD).(FELIX, 2010), (FRANA, et al., 2009) evidente que pacientes graves ps-alta apresentam fraqueza e fadiga muscular persistente. A imobilidade prolongada, a durao da ventilao mecnica, inflamaes sistmicas, a desnutrio e outros fatores medicamentosos so os principais contribuintes para tal fato. (SILVA; MAYNARD; CRUZ, 2010) necessrio, portanto, que haja uma interveno precoce, varivel conforme a estabilidade clnica do paciente, para que esses possam, no somente ter melhorar fisiolgicas, mas tambm menor tempo de internao, menor tempo de ventilao mecnica e melhor independncia funcional.(FELIX, 2010)

No h melhor forma de prevenir atrofias osteo-mio-articulares como atividades de contrao muscular e a interveno fisioteraputica motora faz-se necessria nas condies clnicas associadas ao descondicionamento grave, objetivando manter ou restaurar a capacidade muscular do paciente. (GOSSELINK, 2006) Atuante no somente para a melhora da funo pulmonar, mas tambm para terapia de alvio da dor, atua diretamente na preveno e reabilitao de complicaes inerentes ao repouso prolongado, dando oportunidade para independncia funcional do paciente sempre que possvel. (LOPES; BRITO, 2009) A utilizao de exerccios fsicos em pacientes imobilizados objetiva diminuir os efeitos deletrios do decbito prolongado, tais como reduo na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo e articular, sistema respiratrio, metablico, gastrointestinais e outros, os que causam alteraes tambm do estado emocional do doente independente do motivo o qual o levou ao imobilismo. (VOJVODIC, 2004) As condutas tm se tornado cada vez mais inovadoras e ousadas tais como eletroestimulao, protocolos de mobilizao progressiva, utilizao de pranchas ortostticas, cicloergmetro passivo de membros inferiores, deambulao e ortostatismo precoce, ainda que em uso de ventilao mecnica. Os resultados podem iniciar uma nova era da atuao da fisioterapia e da assistncia ao doente crtico. (FELIX, 2010), (SOARES, et al., 2010)

RESULTADOS E DISCUSSO: Foram encontrados 15 artigos e um livro relevantes reviso. Destes, 8 apresentam diretamente dados propostos pelo tema, e os outros 7 indiretamente. O avano tcnico-cientfico da medicina intensiva aumenta

consideravelmente a sobrevida do paciente crtico, o que afeta a maior exposio destes doentes fatores de origem para fraqueza neuromuscular generalizada, provocando um impacto direto na funo fsica e qualidade de vida ps-alta hospitalar. (FRANA et al., 2009)

As conseqncias negativas do imobilismo so incontestveis e comprovadas. A perda de fora muscular e endurance so os mais bvios efeitos da imobilizao prolongada. (SOARES, et al., 2010) Saltin et al. em uma anlise demonstrativa comprovou que, em 3 semanas de repouso no leito, cinco jovens saudveis apresentaram alteraes em diversos sistemas do organismo e documentou a utilizao de treinamento intensivo para a recuperao da capacidade aerbica. (MOFFAT; FROWNFELTER, 2008) A sndrome do imobilismo define-se como reduo da capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo e articular, sistema respiratrio, metablico, gastrointestinais e outros, podendo alterar o estado emocional independente do motivo a que o levou ao decbito prolongado, apresentando apatias, ansiedade, depresso, labilidade emocional e isolamento social. (VOJVODIC, 2004) Estudo com 109 pacientes aps 1 ano da recuperao da Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) notou que 50% dos pacientes permaneceram desempregados por motivos de fadiga persistente, fraqueza muscular e pouca funcionalidade muscular como exemplo o p eqino. (BORGES, et al., 2009) A imobilizao de membros ou corpo e a perda de inervao nas doenas ou injrias promovem um declnio na massa muscular, endurance e fora. A massa muscular pode reduzir em 50% com a total imobilidade em menos de duas semanas e declinar ainda mais 1,5kg ao dia se associada sepse. (SILVA; MAYNARD; CRUZ, 2010) Mais recentemente na rea de neurointensivismo descobriu-se a Polineuropatia do Doente Crtico, onde Bolton descreveu casos de pacientes com fraqueza neuromuscular importante associada ao desmame difcil da ventilao. Uma patologia manifesta por uma reao intensa inflamatria do organismo no sistema nervoso perifrico proveniente da doena aguda que o levou internao com seu sistema imune. (BERCKER, et al., 2005) uma doena que ocorre por uso prolongado de bloqueadores neuromusculares e corticides associado ao tempo prolongado no leito. (BASS, 2011) Alm de ser uma doena de difcil diagnstico tem sido uma das responsveis pelo

aumento no tempo de ventilao mecnica e internao na UTI e diminui de forma gradativa a sobrevida dos doentes. Ainda se desconhece claramente os fatores causais associados fisiopatologia bem como as terapias de tratamento. Mas ainda de comum senso que a abordagem fisioteraputica motora efetiva auxilie na recuperao desses pacientes. (CANINEU, et al., 2006) A aplicao de exerccios fsicos provoca efeitos fisiolgicos como o aumento do fluxo sanguneo, a melhora da distribuio de oxignio na interface clula-capilar e mudanas significativas no sistema cardiovascular pelo fato do aprimoramento do sistema de transporte, extrao e da utilizao de oxignio, alm de benefcios respiratrios e psicolgicos, onde h uma sensao de bem-estar, alta auto-estima e aumento na qualidade de vida. (CAVENAGHI, 2005) A mobilizao precoce consiste em exerccios motores na cama como controle de tronco, exerccios passivos, ativos e resistidos, sedestao a beira leito, cicloergmetro, ortostatismo, transferncia para cadeira, eletroestimulao e deambulao destes pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva. (BORGES et al., 2009), (FRANA, et al. 2009), (SILVA, MAYNARD e CRUZ, 2010) No h melhor forma de prevenir atrofias como atividades de contrao muscular e pacientes crticos muitas vezes so incapazes de realizar contrao voluntria. O ciclismo passivo ou ativo, o alongamento, a estimulao eltrica do quadrceps se mostram eficazes no combate a atrofias e perda de protena. (GOOSELINK, 2006) Diversos estudos comprovam que a mobilizao precoce de pacientes na UTI melhora o status funcional e acelerao do processo de retorno vida pr-internao. (FRANA, et al., 2009) Soares e et al. (2010) comprovam que a atividade fsica e a retirada precoce do leito de pacientes criticamente enfermos assumem papis fundamentais na restaurao da funo perdida. Estes observaram um tempo de permanncia inferior na UTI no grupo interveno comparados com outros autores que observaram somente a estatstica de pacientes ventilados mecanicamente sem a interveno. (SOARES et al., 2010)

A reduo de dias de restrio do leito em um grupo interveno foi de 5 comparado a 11,3 dias do grupo controle em um estudo relatado por Borges e et al. (2009) comprovando seu protocolo como vivel, seguro, diminuindo a permanncia na UTI e hospitalar sem aumentar os custos financeiros. Exerccios passivos em pacientes sob ventilao mecnica ganham Grau de Recomendao D pela sociedade cientfica no III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica e demonstram a importncia para preveno de deformidades articulares e encurtamento muscular. O ortostatismo ganha tambm Grau de Evidncia D por falta de ensaios clnicos, mas relaciona a importncia da postura tanto passiva quanto ativa, diminuindo os efeitos adversos da imobilizao prolongada. J os exerccios ativos ganham Grau de Recomendao C, comprovando a diminuio da sensao de dispnia, melhor tolerncia ao exerccio e reduo de rigidez e dores musculares, alm de preservar a amplitude articular. (JERRE et al., 2007) Programas de reabilitao precoce nesses pacientes demonstraram melhoras significativas no aumento de fora, na reduo do desmame, na melhora da qualidade de vida e mais rpido retorno vida social, diminuindo custos hospitalares, mostrando em seus protocolos especficos segurana e eficcia, sem relatos de intercorrncias durante o mtodo. (SILVA, MAYNARD e CRUZ, 2010) A fora tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu uma hierarquia de atividades de mobilizao na UTI que demonstraram seguras e viveis, estimulando a inicializao o mais precoce possvel logo aps estabilizao da desarmonia fisiolgica como choque no controlado. (FRANA et al., 2009)

CONCLUSO: A mobilizao precoce tem provado que reduz o tempo de desmame e recuperao funcional h 30 anos, sendo, mais recente, comprovado que seguro e vivel em pacientes com estabilidade cardio-respiratrias e neurolgicas. (BORGES et al., 2009) Inicia-se, ento, uma nova tendncia a

diminuir as taxas de mortalidades na UTI, considerando-se que a mobilizao precoce e a retirada do leito fazem parte do processo de reabilitao e restauram as limitaes funcionais atenuando disfunes e morbidades. (SOARES et al., 2010) A cinesioterapia, mesmo precoce, apresenta resultados satisfatrios na reverso da fraqueza muscular dos pacientes crticos, mostrando um resultado favorvel no retorno mais rpido funcionalidade, diminuio do tempo de desmame e internao. (SILVA, MAYNARD e CRUZ, 2010) Com tudo isso todos os autores concordam de que ainda fazem necessrios mais ensaios clnicos sobre a mobilizao precoce e os resultados funcionais no paciente crtico. Para a segurana da aplicao do mtodo precisa-se de mais estudos randomizados, controlados com maior casustica para padronizao e comparao de diferentes protocolos de tratamento. Porm no se pode esquecer que, alm do papel tradicional no tratamento de obstruo do fluxo areo, reteno de secreo, monitorizao do ventilador mecnico, so procedimentos exclusivos do fisioterapeuta qualificado cuidar da disfuno muscular, avaliando, diagnosticando, tratando e prevenindo os efeitos decorrentes do repouso prolongado no leito, contribuindo para manuteno dos sistemas orgnicos e suas funes. Cabe aos profissionais da rea se respaldarem com comprovaes cientficas, registrar os fatos e implantarem protocolos em suas unidades para que a fisioterapia motora seja, de fato, segura e recomendada pela sociedade cientfica.

REFERNCIAS:

BASS, B. L. Atuao da fisioterapia na neuropatia do paciente crtico . Disponvel em: www.interfisio.com.br acessado em 12/07/11 s 2:14hs.

BERCKER, S.; et al. Polineuropatia da doena crtica em pacientes com SARA. Crit. Care Med. So Paulo, v.33, p. 711-715, 2005.

BORGES, V. M.; et al. Fisioterapia Motora em pacientes adultos em Terapia Intensiva . RBTI. So Paulo, v. 21, n. 04, 2009.

CANINEU, R. F. B.; et al. Polineuropatia no paciente critico: um diagnstico comum em medicina intensiva. RBTI. So Paulo, v.13, n03, 2006.

CAVENAGHI, S.; et al. Aplicabilidade intra-hospitalar da cinesioterapia no trauma raquimedular. Arq. Cientfico. Sade. So Paulo, v.12, n04, p. 213-15, 2005.

FELIX, V. N. Atualizao em Medicina Intensiva. Vol. 08, p.111 115, So Paulo, 2010.

FRANA, E.E.T.; et al. Proposta de Organograma para estabelecer nveis de progresso da mobilizao do doente crtico: Fora Tarefa sobre a fisioterapia em pacientes crticos adultos: Diretrizes da Associao Brasileira de Disponvel em: www. Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) e Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) .

FRANCO, D. B., FERRARI, D. TADINE, R. A histria da fisioterapia intensiva no Brasil. Revista Intensiva. So Paulo, ano 6, n 31, p. 24 28, 2011.

GOSSELINK, R. Physical Therapy in adults with respiratory disorders: Where are we? RBTI. So Paulo, v. 10, n04, 2006.

JERRE, G.; et al. Fisioterapia no paciente sob ventilao mecnica: III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. RBTI. So Paulo, v. 19, n03, 2007.

LOPES, F. M.; BRITO, E. S. Humanizao da assistncia de fisioterapia: estudo com pacientes no perodo ps-internao em unidade de terapia intensiva . RBTI. So Paulo, v.21, n3, 2009.

MOFFAT, M,; FROWNFELTER, D. Fisioterapia do Sistema Cardiorrespiratrio. Melhores prticas. Guanabara Koogan, RJ, 2008.

SILVA, A. P. P.; MAYWARD, K., CRUZ, M. R. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes crticos: reviso de literatura. RBTI. So Paulo, v. 22, n 01, 2010.

SOARES, T. R.; et al. Retirada do leito aps a descontinuao da ventilao mecnica: h repercurso na mortalidade e no tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva?. RBTI. So Paulo, v. 22, n01, 2010.

VOJUODIC, C. Especializao de Fisioterapia Respiratria em Ventilao Mecnica em nfase em traumato-cirrgico: Sndrome do Imobilismo. Disponvel em: www.