PARTO ANORMAL
Parto anormal o parto distócico
(literalmente “parto difícil o alumbramiento condificultad”) ocurre cuando hay anormalidades anatómicas o funcionales del feto, de la pelvis dela madre, el útero y el cérvix y/o alguna combinación de estos, los cuales interfieren con elcurso normal del parto y alumbramiento. El diagnostico y el manejo del parto distócico es unproblema principal de salud. Casi 1/3 de partos por cesárea son realizados por esta indicación.El parto anormal describe las complicaciones del proceso de parto normal:
un procesomás lento que lo normal (un desorden de prolongamiento) o una cesación del proceso de parto (un desorden de arresto
)
. Los patrones de parto anormal están resumidosen la Tabla 7.1. Términos menos específicos han sido también aplicados al parto a patronesanormales de parto y permanecen en uso común.
“La falla en el progreso de realización”
describe la falta de dilatación cervical progresiva y/o el descenso del feto y es similar tanto paralos desordenes de prolongación como los de arresto del trabajo de parto.
La
desproporcióncefalopélvica
es la desigualdad que hay entre el tamaño o la forma de la pelvis de la madrecon la cabeza del feto impidiendo el alumbramiento vía vaginal y es similar a un desorden dearresto. Esto puede ser ocasionado por el tamaño o forma de la pelvis y/o cabeza fetal o unadesigualdad relativa como resultado de una mala presentación de la cabeza del feto.
Tabla 7.1 Patrones de trabajo de parto anormal
Fase latente prolongada
No hay progresión de la fase latente hacia la fase activa>20 horas para nulíparas>14 horas para multíparas
Desórdenes de prolongación
Fase activa prolongada, de tal manera que la dilatación cervical avanza a<1.2 cm/hr para nulíparas<1.5 cm/hr para multíparas
Descenso de la parte presentada a una velocidad de<1 cm/hr para nulíparas<2 cm/hr para multíparas
Desórdenes de arresto
Arresto secundario de dilatación: no dilatación cervical por > 2 hs para nulíparas omultíparas en la fase activa del trabajo de parto
Arresto del descenso: no descenso de la parte presentada en >1 hr en el segundoestadio del parto
CAUSAS DEL PARTO ANORMAL
El diagnóstico y el manejo correcto del parto anormal requiere de la evaluación de losmecanismos de trabajo de parto; en términos clásicos, el “poder”, el “pasajero” y el “pasaje”, oreferidos de otra manera como las contracciones uterinas, los factores fetales (ejemplo:presentación y tamaño) y las dimensiones de la pelvis de la madre respectivamente.
EVALUACIÓN DEL PODEREl poder o
fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas
pueden serevaluadas cuantitativamente y cualitativamente. La frecuencia y duración de las contraccionespueden ser subjetivamente evaluadas por la
palpación manual del abdomen de la madredurante una contracción
. La fuerza de las contracciones uterinas es a menudo evaluada porcuan “deprimible” pueda ser la pared uterina al dedo del examinador durante una contracción:
contracción fuerte, no se puede deprimir; contracción moderada, algo de depresión; contracciónleve, gran depresión. Aunque subjetivas, tales determinaciones hechas por un médico conexperiencia puede ser gran ayuda.La frecuencia y duración de las contracciones uterinas pueden ser medidas masacertadamente usando un
tocodinamómetro
mientras se realiza un monitoreo electrónico fetalexterno. Un
tocodinamómetro
es un medidor externo de contracciones uterinas que escolocado sobre el abdomen de la madre; éste registra los movimientos del útero, cuando secontrae y se relaja y por cuánto tiempo, pero no mide directamente cuanta fuerza estágenerando el útero (por ejemplo, la fuerza en una contracción).La presión real generada dentro del útero no puede ser directamente medida sin el uso de
un
catéter de presión intrauterina o interno (IUPC)
.
Para usar el IUPC, el medico introduceen la cavidad uterina un estrecho tubo flexible que es unido a un medidor de contracciones. Lapresión intrauterina es transmitida a través del tubo hacia el medidor de contracciones, el queregistra la duración y frecuencia, y también la fuerza, de las contracciones en mmHg. (Figura7.1)Para que ocurra la dilatación cervical, cada contracción debe generar al menos 25 mmHgcomo presión máxima. Se considera 50 a 60 mmHg como la presión contráctil intrauterinaóptima. Las frecuencias de las contracciones son también importantes para generar un patrónde trabajo de parto normal; un mínimo de 3 contracciones en un periodo de 10 minutos esusualmente considerado adecuado. La expresión “unidades de Montevideo” se refiere alresultado de multiplicar el número de contracciones en 10 minutos por el promedio de laintensidad de las contracciones medida por el IUPC. El desarrollo normal del parto estacomúnmente asociado con 200 o más unidades Montevideo. Durante el primer estadio delparto, el arresto de la labor no debe ser diagnosticado hasta que el cérvix este dilatado al
menos 4cm; es decir hasta que la fase latente del parto haya sido completada y un patrón decontracciones uterinas ha sido establecida como adecuada tanto en frecuencia como intensidad.Durante la
segundo estadio del trabajo de parto
;
los “poderes” incluyen tanto lasfuerzas contráctiles del útero y los esfuerzos de expulsión voluntarios de la madre (pujar). Elcansancio de la madre, dolor excesivo o anestesia excesiva, u otras condiciones tales comoenfermedad cardiaca o neuromuscular pueden afectar estas fuerzas combinadas haciéndolasinsuficientes en un parto vaginal no asistido. Partos vaginales asistidos con fórceps o vacumm, oparto por cesárea pueden ser entonces requeridos.
EVALUACIÓN DEL “PASAJERO”
La evaluación del pasajero incluye la
valoración clínica del peso del feto y laevaluación clínica de la localización, presentación, posición y actitud
(grado de flexiónde la cabeza del feto). Si un feto tiene un peso aproximado de > 4000 a 4500 g la incidencia dedistocia, incluyendo la distocia de hombros o desproporción fetopélvica es mayor.Debido a que la valoración del peso del feto mediante el ultrasonido es a menudo inexacta(de 500 a 1000 g cerca al término del embarazo), se debe tener cuidado en usar tal información,por lo que debe usarse en conjunto con una valoración clínica completa. Si la cabeza del fetoesta en asinclitismo (rotada para un lado) o si la cabeza del feto está en extensión, se presentaen la pelvis un diámetro cefálico mayor por lo tanto se incrementa la posibilidad de distocia.Una
presentación
de ceja (una versión intermedia entre la presentación de vérticey de cara)
(que ocurre 1 en 3000 partos) típicamente se convierte ya sea a una presentaciónde vértice o de cara, pero si persiste, causa distocia y es necesario parto por cesárea. De lamisma manera, una
presentación de cara
(alrededor de 1 en 600 a 1000 partos) requieren partopor cesárea en la mayoría de los casos, aunque una presentación mentoniana anterior (elmentón hacia el abdomen de la madre) puede ser dado a luz por vía vaginal. En los casos enque el mentón está por debajo del pubis, la cabeza puede experimentar una flexión, en vez dela extensión normal, con el subsecuente parto del occipucio sobre el perineo. Las
posiciones persistentes
del occipucio posterior
están también asociados con partos más prolongados(aprox 1 h en pacientes multíparas y 2 h en pacientes nulíparas). A veces el parto en posiciónoccipucio posterior no es posible y el vertex debe ser rotado hacia una posición de occipucioanterior. La cabeza del feto puede ser rotada manualmente o si es necesario con fórceps. En las
presentaciones compuestas, cuando una o más extremidades salen a lo largo de la parte presentada
(alrededor de 1 en 700 partos) los miembros usualmente se retraen (seaespontáneamente o con asistencia manual) mientras el parto continua. Cuando no es así, o enel 15 a 20% de las presentaciones compuestas relacionadas con prolapso del cordón umbilical,es necesario el parto por cesárea. Cuando la distocia es causada por la posición fetal y no puedeser corregida ni manualmente ni con instrumentos el parto por cesárea es apropiado. (Figura7.2)
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Parto distócico
Archivo con información sobre la distocia.
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