REFLEKSI KASUS SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI DAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD dr. H. Soewondo, Kendal

Disusun oleh : Ciptomurti Janis L.

Pembimbing : dr. Sri Mulyani, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. CM : An.S.U : 1 th 9bln : Perempuan : Sumber Sari, Kendal : Islam : 256899

Tanggal Periksa : 5 September 2012 (Poli Anak) IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. G Nama Ibu Umur : 35 tahun Umur Pekerjaan : Buruh Tani Pekerjaan B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis & autoanamnesis) Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 5 September 2012 jam 10.00 WIB di Poli Anak. Keluhan Utama : BAB cair a. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 3 hari yll pasien mengalami BAB cair BAB cair masih disertai ampas Jumlahnya 1 kali dalam sehari, dan 1/2 gelas belimbing. Warnanya kekuningan. Baunya seperti biasa (normal). Tidak nyemprot. Disertai adanya lendir dan tidak ada darah. : : Ny. SS : 29 tahun : Buruh Tani

1 hari yll pasien mengalami BAB cair

: 2

Dirasakan panas semlenget, panas dirasa sudah satu hari dan tidak hilang timbul. Pasien BAB sudah 10x dalam sehari Pasien muntah, sebanyak 4 kali dalam sehari. berupa makanan yang dimakan. BAK normal seperti biasa. Pasien Masih mau makan dan Minum. :

Pada saat hari masuk ke Rumah Sakit Pasien sudah BAB 3 kali.

BAB cair masih disertai ampas, 3/4 gelas belimbing. Warnanya kekuningan. Baunya normal seperti biasa Disertai adanya lendir dan tidak disertai darah. Pasien masih panas semlenget. BAK pasien terakhir saat sebelum berangkat ke RS. Pasien tidak tampak gelisah ataupun

kehausan . Mata Pasien juga tidak terlihat cowong. Pasien masih mau makan dan minum. Pasien meminum oralit yang dibuatkan oleh ibu pasien sebelumnya dirumah. Ibu Pasien mengaku tidak mengganti susu formula yang diberikan sebelum Pasien sakit. Ibu Pasien juga selalu menyuci botol dan merendamnya dengan air panas sebelum membuat susu. Pembuatan susu Pasien juga sesuai takaran dan tidak melampaui tanggal kadaluarsa. Pasien sudah tidak minum ASI. Pasien juga tidak

diberikan jenis makanan baru, makanan pasien seperti biasa nasi, lauk pauk dan buah - buahan. Ibu Pasien bilang kalau pasien suka sekali membeli jajanan diluar rumah dengan sendirinya seperti es, gorenggorengan. Lingkungan Rumah Tinggal Pasien bersebelahan menggunakan air sumur. Tanggal Demam BAB cair Nyemprot Frekuensi Volume Lendir Ampas Bau Warna Muntah Frekuensi Muntahan BAK Tampak kehausan Turgor kulit Minum Makan 3 HSMRS + 1x Sehari gelas belimbing + Kekuningan Dbn Dbn Dbn Dbn 1 HSMRS + + + 10x sehari gelas belimbing + + Agak asam Kekuningan + 4x Makanan Dbn Dbn Dbn Dbn SHMRS + + + 3x setengah hari gelas belimbing + + Agak asam Kekuningan + 1x Makanan Dbn Dbn >> Dbn dengan sawah dan keadaan sanitasi air di dalam rumah di katakana bersih

b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien baru pernah sakit seperti ini. 4

Pasien tidak pernah menderita penyakit campak. Pasien pernah menderita panas, batuk dan pilek sebelumnya namun tidak sampai dirawat di RS.

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tetangga didekat rumah pasien ada yang menderita BAB cair. Kakak pasien menderita penyakit epilepsy.

d. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai buruh tani sedangkan ibunya adalah seorang ibu rumah tangga yang juga ikut bekerja sebagai buruh tani. Penderita tinggal bersama ayah, ibunya dan datang dengan jamkesmas saat berobat. Kesan sosial ekonomi : Kurang e. Riwayat pemeliharaan prenatal Pemeriksaan selama kehamilan Penyakit selama kehamilan Pendarahan selama kehamilan Imunisasi selama kehamilan f. Riwayat kelahiran Persalinan Usia dalam kandungan Berat badan lahir Panjang badan : Lahir spontan di Bidan : 9 bulan : 3000 gr : 45 cm : 1x/bulan selama hamil di Bidan : Disangkal : Disangkal : 2 kali (Suntik Tetanus Toksoid)

Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Kesan : Riwayat Kelahiran normal

g. Riwayat Imunisasi

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

: 1x umur 1 bulan : 3 x ( 2,4,6) bulan : 4 x (0,2,4,6) bulan : 1x umur 9 bulan : 3x umur (0,1,6) bulan

Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap bulan h. Riwayat Gizi ASI Susu formula Makanan pendamping ASI : Pasien sudah mulai makan nasi, lauk pauk, dan minum selain susu formula. Status Gizi menurut Z-score Berat Badan Usia WAZ (BB/U) HAZ (TB/U) : 10,5 kg : 21 bulan = 10,5 12 = - 1,25 (Gizi kurang) 1,2 = 80 85,1 = - 1,6 (Kurus) 3,2 WHZ (BB/TB) = 10,5 10,9 0,9 Kesan : Status gizi kurang. i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak Pertumbuhan : = - 0,4 (Kurus) Tinggi badan : 80 cm : ASI diberikan sampai usia 10 bulan . : Diberikan sejak 10 bulan sampai sekarang.

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 45 cm, berat badan sekarang 10,5 kg, panjang badan sekarang 80 cm. Perkembangan : 1 bulan 2 bulan : tersenyum, menatap : tertawa

4 bulan: tengkurap dan miring Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia Pemeriksaan Fisik Tanggal 5 September 2012 pukul 10.00 WIB (di Poli Anak) Status Present Jenis kelamin : Perempuan Usia Berat badan : 21 bulan : 10,5 kg

Panjang badan : 80 cm Tanda vital : Nadi Frek.nafas Suhu KU/Kesadaran Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak : 115 x/menit isi cukup, irama regular, isi cukup : 43 x/menit : 38,9o C : Baik/komposmentis : Mesosephal : Hitam, tidak mudah dicabut :Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-) : Ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-) : simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (-/-) : bibir kering (-), sianosis (-) : simetris, pembesaran kelenjar limfe(-), kaku kuduk (-)

Palpasi Perkusi

: Iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat : Redup Batas atas Pinggang Batas kanan : ICS II linea parasternal kiri : ICS III linea parasternal kiri : ICS IV linea sternalis kanan

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genital Ekstremitas Sianosis Akral dingin Capillary refill Superior -/-/< 2 Inferior -/-/< 2 +/+ : Datar : Peristaltik meningkat : Supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar tidak teraba, dalam batas normal, lien tidak teraba, dalam batas normal : timpani : tidak ada kelainan. : Simetris, tidak ada retraksi : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing (-/-) : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Reflek fisiologis

+/+

Usulan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Feses makroskopik dan mikroskopik

Kultur bakteri

C. DIAGNOSA BANDING 1. 2. BAB cair Diare akut tanpa dehidrasi e.c makanan Diare akut tanpa dehidrasi e.c intolerasi laktosa Diare akut tanpa dehidrasi e.c bakteri Diare akut tanpa dehidrasi e.c virus Status Gizi baik

D. DIAGNOSA SEMENTARA 1. Diare akut tanpa dehidrasi e.c virus 2. Status gizi baik E. USULAN PENATALAKSANAAN 1. Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi. Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang cair (sup) dan kalau tidak ada air matang gunakan oralit untuk anak. Berikan larutan ini sebanyak anak mau,berikan larutan oralit o Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru o Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam. o Berikan oralit setiap anak BAB,dg ketentuan anak berumur < 2 tahun berikan 50-100ml tiap kali BAB o Jika dalam waktu 24 jam persediaan oralit masih tersisa maka sisanya harus dibuang. 2. Teruskan pemberian sampai diare berhenti Beri Tablet Zink Dosis Zink unuk anak > 6 bulan 20mg (1 tablet perhari) 9

Zink diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.

3.

Beri anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi Berikan susu biasa yang diberikan Anak . 6 bulan,berikan: o Bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan. o Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambah kalium. o Berikan makanan segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik o Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari o Berikan makanaan yang sama setelah diare berhenti dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.

4. 5.

Antibiotik Antibiotic tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera. Edukasi orangtua Bawa anak pada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut: o BAB cair lebih sering o Muntah terus menerus o Rasa haus yang nyata o Makan atau minum sedikit o Demam o Tinja berdarah o Kaki tangan dingin

F. PROGNOSA Qua ad vitam : ad bonam

10

Qua ad sanam Qua ad fungsionam

: ad bonam : ad bonam

11