PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan Medan 20155Sumatera Utara IndonesiaTELP. +62 61 8213318 FAX. +62 61 8213318 Email : http://fkep,usu,ac.id

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA DATA UMUM SAAT MASUK Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki Umur/tgl lahir : Alamat : Agama : Islam Tanggal Masuk : Penanggung jawab pasien : Orang tua Nama : Alamat : No. telp : No. KTP/SIM/Pasport : Cara Pembayaran : Umum Jamkesda Sumber informasi : Klien DATA SUBJEKTIF RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI Keluhan Utama : Situasi ketika masalah terjadi Faktor yg memperburuk gejala : Faktor yg mengurangi gejala :

Perempuan Protestan Katolik Budha Hindu

Suami/Istri dll

Askes Jamsostek Jamkesmas dll Keluarga Orang lain/saksi

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Penyakit yg pernah diderita pada masa kanak-kanak : Penyakit yg pernah diderita saat dewasa Riwayat Penyakit : Tubercolosis Batuk Riwayat Medikasi : Antihistamine Antibiotik

Asma Sakit tenggorokan Bronchodilator Obat Batuk Ya, Jenisnya

Pneumonia COPD Sinusitis Alergi Corticosteroids

Riwayat Pembedahan : Tidak

Riwayat Imunisasi

: Tetanus Pertusis Difteri Rubela Gondong Influenza Haemophilus Influenza Type B

Polio Campak Hepatitis B Vaksin Pneumococcus

Uji Skrining Uji Tuberkulin

Uji BTA

Oksimetri

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak Ya, ...................

GENOGRAM

DATA PSIKOSOSIAL Kewarganegaraan Suku Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Pernikahan Anak Tinggal Bersama

: WNI WNA : Batak Jawa Minang : TK SD SMP S1 S2 S3 : PNS Swasta TNI/POLRI : Belum Menikah Menikah : Tidak ada Ada, jumlah : Suami/istri Anak Orang tua

Melayu dll SLTA D III Profesor Tidak Bekerja Janda/Duda dll Sendiri dll

Kondisi Rumah Tinggal di daerah tingkat polusi tinggi banyak Terpapar dengan rokok

Anggota keluarga yg tinggal satu rumah terlalu

PERSEPSI SEHAT- POLA MANAJEMEN KESEHATAN Masalah pernafasan Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa hari lalu Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa bulan lalu Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa tahun lalu Mempengaruhi kemampuan merawat diri Riwayat merokok : Tidak

Membaik dari 6 bulan lalu Bertambah buruk dari 6 bulan lalu Sama seperti 6 bulan lalu

Ya, jumlah/hari

 Sekarang merokok : Tidak Keinginan berhenti merokok Cara berhenti merokok : Pernah mengkonsumsi NAPZA
Terakhir kali terkena flu Alat bantu mengatasi masalah pernafasan Frekuensi Penggunaan alat bantu Alat tersebut membantu

Ya, jumlah/hari

: hari : Oksigen Therapy : setiap saat : Ya

bulan tahun Inhaler Nebulizer setiap kambuh Tidak ya, ......kg

POLA NUTRISI-METABOLISME Penurunan BB tiba-tiba : Tidak Anorexia Kelelahan Isolasi Sosial Intake Cairan : .................... Dehidrasi Beberapa makanan mengakibatkan masalah pernafasan POLA ELIMINASI Masalah pernafasan membuat sulit toileting Dyspnea mengakibatkan immobile Konstipasi Inkontinensia Urine

POLA AKTIVITAS-OLAHRAGA Dyspnea : Selama olahraga Saat istirahat Rumah bertingkat : Tidak Ya, satu tingkat Naik tangga setiap step tanpa berhenti : Tidak Ya Ketika sesak nafas melakukan :

dua tingkat

POLA TIDUR-ISTIRAHAT Terbangun di malam hari akibat masalah pernafasan Dapat tidur telentang : ya tidak, jumlah bantal yang digunakan Tidur mendengkur : ya tidak Sakit kepala di pagi hari : ya tidak Merasa kurang tidur : tidak ya, setiap hari kadang-kadang POLA KOGNITIF-MELIPUTI PERSEPSI Nyeri ketika bernafas : ya tidak Jika ya, pada skala 0-10 : 1-3 4-6 >7 Nyeri lebih terasa ketika inspirasi : ya tidak Pernah merasa gelisah, cepat marah, atau bingung tanpa alasan : ya Kesulitan mengingat sesuatu : ya tidak

tidak

DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Vital Sign

TD: 2. Hidung Inflamasi Deformitas Bentuk Membran mukosa Nasal Septum Discharge mmHg, : : HR: x/i, RR: x/i , T: C SpO2:

Tidak Tidak : Simetris Asimetris : Pink Basah Edema Exudate Pendarahan Polyps : Perforasi Pendarahan : Purulent Berbau busuk Encer Berdarah Kental

Ya Ya

3. Mulut dan Pharynx Warna................. Lesi : Ada Tidak ada Pendarahan : Ada Tidak ada Lidah : Simetris Asimetris Lesi Exudate : Tidak ada Ada................. Ulcerasi : Ada Tidak ada Pembengkakan : Ada Tidak ada Tonsil : Simetris Asimetris Warna.......... Gag Refleks : Ada Tidak ada 4. Leher Pembengkakan Lymph Nodes :

Simetris Asimetris : Ada Tidak ada : Mobile Immobile Small Non-tender

Large Tender

INSPEKSI 1. Purshed Lip Brething : Ada Tidak 2. Posisi Posisi tripod : Ada Tidak 3. Penggunaan otot tambahan retraksi interkosta: Ada 4. Splinting : Ada Tidak 5. Peningkatan diameter AP : Ada Tidak 6. Pola Nafas : Normal Takipnu Dyspnea Cheyne Stoke Biot Kusmaul Apneustik Mendengkur 7. Sianosis : Ada Tidak 8. Clubbing finger : Ada Tidak 9. Abdominal paradox : Ada Tidak 10.Bentuk dada : Simetris Asimetris Flail chest

Tidak Bradipnu Sleep annea Hyperapneu Batuk

Barrel Chest Funnel Chest

 Pigeon Chest Kiposis Skoliosis

PALPASI
1. Perubahan letak trachea: arah kanan 2. Perubahan taktil fremitus: Penurunan vibrasi 3. Perubahan pergerakan dada:

Kiposkolosis Bergeser ke

Normal Bergeser ke arah kiri Normal Ada

Peningkatan vibrasi Tidak ada Flat

PERKUSI Resonan

Hiperresonan

Dulness

AUSKULTASI Suara Paru:

Fine crackles Absent breath sound Bronchovesikular Bronchial

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK - Oximetri - Pemeriksaan Sputum - Radiologi Chest x ray : CT Scan MRI Ventilation Perfusion (V/Q) scan Pulmonary angiogram :

Coarse crackles Ronchi Wheezing Stridor Pleural Friction Rib Eghopony Vesikular Bronchophony
HASIL

Positron emiciens temography (PET) Bronkoskopi Mediastinoscopy Biopsi paru Thoracosintesis Pulmonary function test Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Pemeriksaan Darah Hemoglobin Hasil Normal laki-laki dewasa: 13,5-18 g/dl (135-180 g/L), perempuan dewasa: 12-16 g/dl (120-160 g/L) laki-laki dewasa: 40%-54% (0,40-0,54), perempuan dewasa: 38%-47% (0,88-0,47)

Hematokrit

ABGs