CORNELIA BARBU

ANCA TASE

ADRIAN TASE

MEDICINA INTERNA SI ONCOLOGIE

Curs pentru studenii Facultii de Asisteni Medicali

EDITIA A II-A revizuita

EDITURA UNIVERSITATII DIN PITESTI 2009

Nota autorilor

De la privilegiatul dialog ancestral cu semenii aflai in suferin din Grecia Antic, promovat de Esculap si pan la tiina riguroasa de astzi, medicina a parcurs un drum lung. Concretizat in multitudinea si valoarea cunotinelor pe care le avem astzi la dispoziie, acest drum lung strbtut de predecesorii notri ne obliga sa ne nsuim acest tezaur tiinific motenit, cu o valen umana deosebit, pentru a-l putea pune in slujba celor aflai in suferin. Medicina intern a fost si este nc regina tiinei medicale deoarece prin domeniul vast si interdisciplinar pe care l are ramne indispensabila in diagnosticul si tratamentul complet oferit pacientului, acesta fiind o entitate aparte, care nu poate fi abordat ca o simpl apartenena la o anumita boal sau grup de boli. Oncologia, considerat nc Valea Plngerii tiinei medicale, ofer astzi prin progresele terapeutice nregistrate , anse si speran. Lucrarea de fat si-a propus sa parcurg cele mai frecvente boli medicale si neoplazice, intr-o prezentare pe care ne-am dorit-o clar, dar nu simplist, insistnd asupra diagnosticului si principiilor de tratament. Ea se adreseaz studenilor anului al III-lea al Facultii de Asisteni Medicali si a fost elaborat cu sperana c isi va ajuta destinatarii in nobilul lor demers de a cunoate si a trata cu profesionalism suferina uman. Aceast nou ediie a cursului de medicin intern si oncologie introduce o serie de actualitati privitoare la patogenia si tratamentul afeciunilor studiate. Mulumim tuturor celor care ne-au sprijinit in realizarea acestei lucrri si in special studenilor notri de la care ateptm sugestii si observaii .

Autorii

CUPRINS: Nota autorilor Partea I: Medicina interna Cap.I: Bolile aparatului respirator 1.1. Pneumoniile 1.1.1. Generaliti 1.1.2. Pneumoniile bacteriene 1.1.2.1. Pneumonia pneumococica 1.1.2.2. Pneumoniile bacteriene nepneumococice 1.1.2.2.1. Pneumonia stafilococica 1.1.2.2.2. Pneumoniile cu germeni gram negativi 1.1.2.2.3. Pneumoniile cu germeni anaerobi 1.1.3. Pneumoniile interstiiale 1.2. Tuberculoza pulmonara 1.2.1. Definiie 1.2.2. Epidemiologie 1.2.3. Patogenie 1.2.4. Manifestri clinice 1.2.4.1. Simptome 1.2.4.2. Semne clinice 1.2.5. Examene paraclinice 1.2.5.1. Examenul radiologic 1.2.5.2. Examenul bacteriologic 1.2.5.3. Teste imunologice 1.2.6. Tratamentul 1.3. Afeciunile pleurale 1.3.1. Terminologie 1.3.2. Etapele diagnosticului sindromului lichidian 1.3.2.1. Diagnosticul clinic 1.3.2.1.1. Simptomatologia 1.3.2.1.2. Examenul obiectiv 1.3.2.2. Diagnosticul paraclinic 1.3.2.2.1. Examenul radiologic 1.3.2.2.2. Examenul de laborator al lichidului pleural 1.3.3. Clasificarea etiologica a pleureziilor 1.4. Astmul bronsic 1.4.1. Definiie 1.4.2. Patogenie 1.4.3. Clasificare 1.4.4. Diagnosticul clinic 1.4.5. Diagnosticul paraclinic 3 3 9 10 10 10 11 11 13 14 16 22 23 25 25 25 25 26 26 26 26 26 26 26 26 27 27 27 27 27 27 28 28 28 29 30 30 30 30 31 32

1.4.6. Tratament 32 1.5. Bronhopneumopatia obstructiva cronica 34 1.5.1. Terminologie 34 1.5.2. Etiologie si patogenie 34 1.5.3. Evoluie 35 1.5.4. Tipuri clinice 35 1.5.5. Tratament 35 Cap. II: Bolile aparatului cardiovascular 36 2.1. Valvulopatiile 36 2.1.1. Generaliti 36 2.1.1.1. Definiie 36 2.1.1.2. Etiologie 36 2.1.2. Principalele valvulopatii 36 2.1.2.1. Stenoza mitrala 36 2.1.2.2. Insuficienta mitrala 38 2.1.2.3. Boala mitrala 40 2.1.2.4. Stenoza aortica 40 2.1.2.5. Insuficienta aortica 42 2.2. Cardiopatia ischemica 45 2.2.1. Terminologie 45 2.2.2. Sindroamele cardiopatiei ischemice 45 2.2.2.1. Sindromul anginei pectorale 46 2.2.2.1.1. Angina stabila 47 2.2.2.1.2. Angina instabila 47 2.2.2.2. Sindromul infarctului miocardic 48 2.3. Aritmiile 53 2.3.1. Generaliti 53 2.3.2. Clasificarea aritmiilor 54 2.3.3. Tratamentul aritmiilor 55 2.4. Hipertensiunea arteriala 56 2.4.1. Definiie 56 2.4.2. Clasificarea hipertensiunii arteriale 56 2.4.3. Etiologie 56 2.4.3.1. Hipertensiunea arteriala eseniala (primara) 56 2.4.3.2. Hipertensiunea arteriala secundara 57 2.4.4. Morfopatologia si fiziopatologia hipertensiunii arteriale 57 eseniale 2.4.5. Simptome si semne 57 2.4.6. Complicaiile hipertensiunii arteriale 57 2.4.7. Diagnosticul pozitiv al hipertensiunii arteriale eseniale 58 2.4.8. Stadializarea hipertensiunii arteriale in funcie de 58 afectarea organelor inta 2.4.9. Tratament 59 2.5. Insuficienta cardiaca 61 2.5.1. Definiie 61 2.5.2. Fiziopatologie 61 2.5.3. Clasificare si etiologie 62 2.5.4. Patogenie 62 2.5.5. Simptome si semne 64 4

2.5.6. Diagnosticul pozitiv 2.5.7. Tratament Cap. III: Bolile aparatului digestiv 3.1. Ulcerul gastric si duodenal 3.1.1. Definiie 3.1.2. Etiologie si patogenie 3.1.3. Simptome si semne 3.1.4. Diagnosticul pozitiv 3.1.5. Complicaii 3.1.6. Tratament 3.2. Gastritele 3.2.1. Definiie 3.2.2. Clasificare 3.2.3. Etiologie 3.2.4. Diagnostic 3.2.5. Tratament 3.3. Hepatitele cronice 3.3.1. Definiie 3.3.2. Clasificare 3.3.3. Simptome si semne 3.3.4. Diagnostic paraclinic 3.3.5. Diagnosticul pozitiv 3.3.6. Diagnosticul diferenial 3.3.7. Prognostic 3.3.8. Tratament 3.4. Ciroza hepatica 3.4.1. Definiie 3.4.2. Etiologie 3.4.3. Patogenie 3.4.4. Clasificarea histopatologica 3.4.5. Simptome si semne 3.4.6. Complicaii 3.4.7. Explorri paraclinice 3.4.8. Prognostic 3.4.9. Tratament 3.5. Pancreatita cronica 3.5.1. Definiie 3.5.2. Etiologie si patogeneza 3.5.3. Simptome si semne 3.5.4. Diagnostic paraclinic 3.5.5. Tratament 3.6. Colecistita acuta si cronica 3.6.1. Colecistita acuta 3.6.1.1. Definiie 3.6.1.2. Simptome si semne 3.6.1.3. Evoluie si complicaii 3.6.1.4. Diagnostic 3.6.1.5. Tratament 3.6.2. Colecistita cronica 5

65 65 67 67 67 67 68 68 68 70 72 72 72 72 72 73 74 74 74 74 75 75 75 75 75 77 77 77 77 78 78 78 79 79 79 81 81 81 81 81 82 83 83 83 83 83 83 83 84

3.6.2.1. Definiie 3.6.2.2. Manifestri clinice 3.6.2.3. Examene paraclinice 3.6.2.4. Tratament Cap. IV: Bolile renale 4.1. Glomerulonefritele 4.1.1. Generaliti 4.1.1.1. Definiie 4.1.1.2. Clasificare 4.1.1.3. Mecanisme patogenice 4.1.2. Glomerulonefritele acute: Glomerulonefrita poststreptococica 4.1.2.1. Etiopatogenie 4.1.2.2. Simptome si semne 4.1.2.3. Evoluie 4.1.3. Glomerulonefrita rapid progresiva 4.1.3.1. Definiie 4.1.3.2. Anatomie patologica 4.1.3.3. Etiologie 4.1.3.4. Manifestri clinice 4.1.3.5. Explorri paraclinice 4.1.3.6. Evoluie 4.1.3.7. Tratament 4.1.4. Glomerulonefritele cronice 4.1.4.1. Definiie 4.1.4.2. Etiologie 4.1.4.3. Morfopatologie 4.1.4.4. Manifestri clinice 4.1.4.5. Evoluie 4.1.4.6. Principii de tratament 4.1.5. Sindromul nefrotic 4.1.5.1. Definiie 4.1.5.2. Clasificare 4.1.5.3. Patogenie 4.1.5.4. Manifestri clinice si paraclinice 4.1.5.5. Evoluie 4.1.5.6. Complicaii 4.1.5.7. Tratament 4.2. Nefropatiile interstiiale 4.2.1. Generaliti 4.2.1.1. Definiie 4.2.1.2. Morfopatologie 4.2.2. Pielonefritele 4.2.2.1. Definiie 4.2.2.1.1. Pielonefrita acuta (PNA) 4.2.2.1.2. Pielonefrita cronica (PNC) 4.3. Insuficienta renala cronica 4.3.1. Definiie 4.3.2. Cauze 6

84 84 84 84 85 85 85 85 85 86 86 86 87 88 90 90 90 90 90 90 91 91 91 91 91 92 92 92 93 93 93 93 94 94 94 95 95 97 97 97 97 97 97 97 100 103 103 103

4.3.3. Investigarea si diagnosticul insuficientei renale cronice 4.3.4. Semne clinice 4.3.5. Principii de tratament Cap. V: Anemiile 5.1. Definiie 5.2. Fiziopatologie 5.3. Clasificarea anemiilor 5.4. Simptomatologia generala a anemiilor 5.5. Diagnostic paraclinic 5.6. Principii de tratament Cap. VI: Diabetul zaharat 6.1. Definiie 6.2. Clasificare si patogeneza 6.2.1. Diabetul zaharat tip I 6.2.2. Diabetul zaharat tip II 6.3. Simptomele si semnele diabetului zaharat 6.4. Diagnostic 6.5. Principii de tratament Cap. VII: Bolile aparatului locomotor 7.1. Reumatismul articular acut 7.1.1. Definiie 7.1.2. Incidenta 7.1.3. Gravitate 7.1.4. Etiopatogenie 7.1.5. Anatomie patologica 7.1.6. Manifestri clinice 7.1.7. Diagnosticul paraclinic 7.1.8. Diagnosticul pozitiv 7.1.9. Evoluie si complicaii 7.1.10 Tratament 7.2. Poliartrita reumatoida 7.2.1. Definiie 7.2.2. Etiologie 7.2.3. Simptome si semne 7.2.4. Diagnosticul paraclinic 7.2.5. Diagnosticul pozitiv 7.2.6. Tratament Partea a II-a: Oncologie Cap. I: Noiuni generale 1.1. Definirea termenilor 1.2. Criterii de clasificare a tumorilor 1.3. Epidemiologia cancerului 1.4. Etiologia cancerului 1.5. Markerii tumorali 1.6. Sindroamele paraneoplazice 1.7. Stadializarea TNM 1.8. Principii si metode de diagnostic in cancer 1.8.1. Etapele diagnosticului 1.8.2. Metode de diagnostic in cancer 7

103 104 104 106 106 106 106 108 108 109 110 110 110 111 111 111 112 112 114 114 114 114 114 114 114 115 116 117 117 118 119 119 119 119 120 120 120 122 123 124 125 129 129 131 132 133 133 133 133

1.9. Principiile generale ale tratamentului complex in cancer Cap. II: Principalele localizri ale cancerului 2.1. Cancerul glandei mamare 2.2. Cancerul bronhopulmonar 2.3. Cancerul tubului digestiv 2.3.1. Cancerul gastric 2.3.2. Cancerul de colon 2.4. Cancerul de pancreas 2.5. Cancerul hepatic 2.6. Boala Hodgkin (limfogranulomatoza maligna) 2.7 Alte localizri ale cancerului Bibliografie

134 141 141 143 145 145 146 149 151 152 154 155

PARTEA I : MEDICINA INTERNA

DR. CORNELIA BARBU, DR. ADRIAN TASE

CAP. I: BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

1.1. PNEUMONIILE.
1.1.1. GENERALITATI Definiie: Pneumoniile sunt boli caracterizate prin inflamaia parenchimului pulmonar. - Ele sunt definite: 1. anatomopatologic prin: - alveolita exsudativa (caracterizata prin prezenta exsudatului fibrinoleucocitar in alveole); - infiltrat inflamator peribronhovascular. 2. clinicoradiologic prin sindromul de condensare pulmonara. Acesta este aspectul clasic al pneumoniilor bacteriene, in primul rnd al celei pneumococice. In literatura de specialitate, ca si in practica clinica ntlnim o serie de termeni, referitori la aspecte particulare ale acestor boli. Astfel: Bronhopneumoniile reprezint un aspect particular de pneumonii, in care inflamaia cuprinde un lobul si bronsiola aferenta cu extindere sub forma de focare multiple diseminate, in diferite stadii de evoluie. Apare practic o alternanta de focare bronhopneumonice si parenchim sntos. Bronhopneumoniile sunt produse de germeni viruleni pe fondul unei reactivitati sczute a organismului. Pneumonia interstiiala este caracterizata prin faptul ca leziunea inflamatorie e dispusa peribronhovascular. Pneumonia mixta este o combinaie intre pneumonia interstiiala si cea bacteriana. Mai este cunoscuta sub denumirea de pneumonie viro - bacteriana. Se caracterizeaz printr-o evoluie difazica a tabloului clinico- radiologic : apare mai nti o pneumonie interstiiala, peste care, la cteva zile se suprapun simptome de suprainfecie bacteriana: recrudescenta febrila, junghi toracic localizat, tuse productiva, semne clinice de condensare pulmonara, leucocitoza marcata, la care se aduga imaginea radiologica mixta (interstiiala si alveolara). Eiologie: Etiologia pneumoniilor este diversa. Deosebim pneumonii infecioase si neinfectioase. Pneumoniile infecioase sunt produse de : 1. bacterii: pneumococ, stafilococ, germeni gram negativi, germeni anaerobi, etc; 2. virusuri; 3. micoplasme;. 4. chlamidii; 5. rickettsii; 6. fungi; 7. protozoare. In literatura de specialitate, in mod obinuit, pneumoniile sunt clasificate in pneumonii comunitare, achiziionate in afara unitatilor sanitare, si pneumonii nosocomiale, contactate in spital. La rndul lor, pneumoniile comunitare pot fi divizate, dup gradul de severitate, in pneumonii care se pot trata ambulator, si pneumonii care trebuie spitalizate. 10

Prezint importanta etiologia pneumoniilor nosocomiale: - 50% din pneumoniile nosocomiale - cu germeni gram negativi; - 50% din pneumoniile nosocomiale - cu germeni anaerobi, stafilococ si virusuri. Aceste pneumonii de spital sunt rezistente la multe antibiotice fiind total rezistente la penicilina; de aceea sunt dificil de tratat si au o evoluie potenial grava. In SIDA apare pneumonia cu germeni oportuniti (Pneuomocystis carinii). In afara de pneumoniile infecioase exista o serie de pneumonii ale cror ageni etiologici sunt factori neinfectiosi : ageni fizici, chimici, unele uleiuri volatile aspirate. 1.1.2. PNEUMONIILE BACTERIENE Sunt caracterizate prin: - debut brutal cu frison solemn, urmat de febra; - stare generala alterata pana la soc toxicoseptic; - junghi toracic; - tuse iniial seaca apoi productiva; - semne fizice de pneumonie sau bronhopneumonie; - leucocitoza cu neutrofilie; - radiologic: opacitate pulmonara lobara sau segmentar, sau opacitati multiple diseminate; - diagnostic bacteriologic posibil prin examenul sputei sau hemoculturi; - complicaia frecventa cu pleurezia serofibrinoasa sau purulenta, para- sau meta pneumonica. 1.1.2.1. Pneumonia pneumococica (pneumonia franca lobara) La noi in tara reprezint 90% din pneumoniile bacteriene comunitare, achiziionate in afara spitalului. Patogenie: Pneumococul aspirat in rinofaringe trece in alveole unde dezvolta o reacie inflamatorie (exsudat alveolar); germenele ajunge in alveolele vecine prin porii Cohn putnd infecta si cavitatea pleurala. El trece de asemenea in bronsii si insamanteaza alte teritorii pulmonare. Anatomopatologic se descriu trei etape evolutive: 1. stadiul de congestie (alveolita catarala); 2. stadiul de hepatizatie roie (apare sputa hemoptoica); 2. stadiul de hepatizatie cenuie. Fiziopatologie : Pneumonia se caracterizeaz prin ventilaie absenta cu pstrarea perfuziei in zona alveolitei exsudative, funcionnd ca un sunt arteriovenos cu dezvoltarea hipoxiei. Simptomatologia este cea generala a pneumoniilor bacteriene. Examenul obiectiv: In etapele examenului fizic se evideniaz: - la inspecie: - facies vultuos; - uneori herpes labial; - polipnee; - uneori cianoza, tegumente uscate. - la palpare: - vibraii vocale ntrite. 11

- la percuie: - matitate. - la auscultaie: - crepitante si in timp subcrepitante; - suflu tubar cu caracter patologic. Datele obinute la palpare, percuie si auscultaie constituie sindromul de condensare pulmonara. Mai pot fi sesizate semne de pleurezie si semne de afectare a aparatului cardiovascular, in special la btlani (tahicardie, tulburri de ritm, semne de soc, insuficienta cardiaca). Paraclinic: Examene de laborator evideniaz : - leucocitoza cu neutrofilie; - VSH crescuta; - fibrinogen crescut; - examenul citologic si bacteriologic al sputei, culturile din sputa, aspiratul traheal sau lichidul pleural (in caz de pleurezie) evideniaz pneumococul. Examen radiologic arata o opacitate triunghiulara omogena. Evoluia : Evoluia naturala se caracterizeaz prin vindecarea spontana in majoritatea cazurilor. Exitusul poate aprea prin insuficienta respiratorie acuta sau prin complicaii. Complicaiile cele mai frecvente sunt : - pleurezia purulenta sau serofibrinoasa; - pericardita purulenta; - abcesul pulmonar; - meningita purulenta; - endocardita; - abcesul cerebral; -glomerulonefrita acuta pneumococica (prin mecanism imunoalergic). Diagnosticul pozitiv este bazat pe: - anamneza; - examenul obiectiv; - date de laborator; - examenul radiologic; - examenul bacteriologic al sputei. Diagnosticul diferenial parcurge doua etape. 1. Prima etapa se refera la diferenierea pneumoniei de alte tipuri de afeciuni pleuropulmonare cu aspect clinico radiologic asemntor : - TBC pulmonara (lobita TBC) caracterizata insa prin debut progresiv, febra remitenta, sputa purulenta in care se evideniaz bacilul Koch, leucocitoza moderata cu limfocitoza si radiologic prin prezenta unei opacitati in care pot aprea zone lacunare. -neoplasmul bronsic care dezvolta atelectazie cu suprainfecie, evolund ca o pneumonie trenanta, recidivanta in acelai teritoriu. - abcesul pulmonar in perioada de formare, care evolueaz cu stare generala profund alterata, semne clinice discrete, iar radiologic apare o opacitate rotunda, in care se evideniaz ulterior imaginea hidroaerica caracteristica, odat ce se instaleaz vomica. 12

- infarctul pulmonar, care se intalneste in tromboflebita membrelor pelvine sau insuficienta cardiaca congestiva, caracterizat prin: junghi toracic, dispnee, tuse, hemoptizie si febra care apare mai trziu, prin suprainfecie. - pleurezia serofibrinoasa a marii cavitati, in care apare sindromul clinic si radiologic pleural. 2. A doua etapa a diagnosticului diferenial cuprinde distingerea pneumoniei pneumococice de pneumoniile de alte etiologii cu tablou clinico radiologic asemntor : pneumonia stafilococica, pneumonia cu K. pneumoniae, cu piocianic, cu H. influenzae etc. Deosebirea se face pe baza datelor epidemiologice, clinice, radiologice, biologice, bacteriologice, ca si prin urmrirea evoluiei bolii sub tratament antibiotic. Tratamentul : 1. etiologic: penicilina G in doza de 400.000 800.000 U.I. i.m. la 6 ore, timp de 6 7 zile (pe perioada febrila si inca 3 4 zile de la dispariia febrei). In cazurile de rezistenta a pneumococului la penicilina, se administreaz alte antibiotice, chinolonele (norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) fiind foarte eficace in aceste cazuri. 2. patogenic: - oxigenoterapie; - dezobstructie a cailor respiratorii superioare prin aspiraie; - bronhodilatatoare; - fluidifiante ale secreiilor bronsice (bromhexin). 3. igieno-dietetic: - repaus la pat in perioada febrila, maxim 10 zile; - regim alimentar bogat in lichide si vitamine. 4. simptomatic se trateaz: - junghiul toracic (analgezice); - tusea intensa si uscata (codeina); - dispneea (oxigen). Spitalizarea medie este de10 zile. Se face reexaminare la 3 4 sptmni; persistenta imaginii radiologice impune efectuarea bronhoscopiei datorita suspicionrii cancerului bronhopulmonar. 1.1.2.2. Pneumoniile bacteriene nepneumococice Sunt datorate altor bacterii dect pneumococul, prezint unele particularitati epidemiologice, clinice, radiologice, evolutive si terapeutice, care le deosebesc de pneumonia pneumococica si fac posibila diferenierea intre ele. Dintre ele, prin frecventa mai mare si caracterele particulare pe care le prezint, se evideniaz : 1. Pneumonia stafilococica; 2. Pneumoniile cu germeni gram negativi; 3. Pneumoniile cu germeni anaerobi.

13

1.1.2.2.1. Pneumonia stafilococica Etiologie si epidemiologie: Agentul etiologic este stafilococul auriu hemolitic coagulazo pozitiv, avnd mai mult de 90% din tulpini rezistente la penicilina (datorita penicilinazei secretate de germene). Este o pneumonie rara (1-5% din pneumoniile bacteriene), frecventa in timpul epidemiilor de gripa (pneumonie secundara). Suprainfecia cu stafilococ apare cel mai frecvent ca o autoinfectie, 20-40% din adulii normali fiind purttori nazali de stafilococ. Mai rar suprainfectarea apare cu stafilococ provenind de la o alta persoana. Pneumonia stafilococica are o frecventa mai crescuta la persoanele cu teren deficitar: -afectiuni cronice pulmonare si nepulmonare (diabet, ciroza, insuficienta renala cronica); -tulburari imunologice (leucemii, limfoame); -tratamente injectabile repetate (diabet insulinodependent, hemodializati, utilizatorii de droguri i.v.); -copii sub 2 ani; -bolnavi multispitalizati sau internai in serviciile de terapie intensiva. Patogenie: Pneumonia stafilococica se realizeaz pe doua cai: -bronhogena- prin aspirarea secreiilor nazofaringiene infectate in plmni; -hematogena- cu punct de plecare un focar septic din care stafilococul trece in snge si ajungnd la plmni realizeaz necroza tisulara pulmonara cu apariia unei bronhopneumonii cu evoluie spre abcedare (abcese multiple explicate prin aciunea necrotizanta a coagulazei stafilococice). Tablou clinic: Debutul este progresiv (in decurs de cteva zile) cu febra moderata, tuse, aprute dup un episod gripal. Ulterior febra creste (remitenta sau continua), apar frisoane frecvente, durere toracica de tip pleural, dispnee progresiva, stare generala alterata, tuse cu expectoraie mucopurulenta, cu striuri hemoptoice sau franc hemoptoica. Examenul obiectiv impresioneaz prin alterarea severa a strii generale, in discordanta cu semnele fizice mai discrete : tahipnee, cianoza a buzelor si extremitilor, tahicardie, fr herpes labial . La examenul toracelui se constat semne fizice discrete, in contrast cu simptomatologia: -zone de submatitate pe ambele cmpuri pulmonare; -raluri crepitante si subcrepitante; -cu sau fara semne de revrsat pleural (pleurezia reprezentnd o complicaie comuna). Manifestrile clinice de pneumonie sunt mai puin nete in forma hematogena (pneumonia fiind o descoperire radiologica). Examene paraclinice: Examenul radiologic poate pune in evidenta urmtoarele aspecte : 1.aspect tipic de bronhopneumonie: opaciti multiple infiltrative, centrate de abcese si mai ales la copii de pneumatocele (caviti suflate cu perei subiri). Leziunile sunt surprinse in stadii diferite, alctuind un mozaic radiologic. 2. mai rar opacitate segmentar sau lobara cu evoluie spre abces pulmonar; 3. opacitate pleurala (empiem). 14

Examenul bacteriologic : Prezint interes diagnostic : -examenul sputei: evideniaz stafilococi intra- si extracelulari pe frotiul colorat gram; -culturi din : sputa, aspiratul traheal, lichidul pleural cu izolarea stafilococului; -hemoculturi: pozitive in 20% din cazuri. Diagnosticul pozitiv: -prezumtiv: susinut pe datele epidemiologice si clinice. -de certitudine cu ajutorul : -examenul radiologic ; -examenele bacteriologice amintite. Diagnosticul diferenial: Cuprinde doua etape: 1. Diferenierea pneumoniei de alte tipuri de afeciuni pleuropulmonare cu aspect clinico-radiologic asemntor: -lobita sau pneumonia TBC; -infarctul pulmonar; -neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie; -atelectazia pulmonara limitata; -pleurezia TBC la debut; -abcesul pulmonar nainte de evacuare. 2. Diferenierea pneumoniei stafilococice de pneumoniile de alte etiologii cu tablou clinico-radiologic asemntor: -pneumonia pneumococica, cu K. pneumoniae, cu H. Influenzae. Diferenierea se face pe baza: - datelor epidemiologice, clinice, radiologice, biologice, bacteriologice; - urmririi evoluiei bolii sub tratament antibiotic. Evoluie: Evoluia pneumoniei stafilococice este grava, cu mortalitate peste 15%. Complicaii: -empiemul pleural (piopneumotoraxul la copil) ce impune drenaj chirurgical; -abcesele pulmonare sau pneumatocelele mari care se suprainfecteaz secundar necesitnd drenaj chirurgical sau lobectomie; -meningita stafilococica cu sau fr abces cerebral; -endocardita acuta (in special in cordul drept); -complicatiile comune ale tuturor pneumoniilor bacteriene: -insuficienta respiratorie acuta; -tulburarile hidroelectrolitice; -socul septic. Tratament: Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce, intens, complex, prelungit. 1.Tratamentul general: vizeaz combaterea: -insuficientei respiratorii (oxigenoterapie); -tulburarilor hidroelectrolitice( perfuzii cu soluii saline, glucozate); -hipotensiunii si colapsului (dopamina, corticosteroizi i.v.); 2. Tratamentul antimicrobian: Trebuie sa se tina seama de faptul ca 90% din tulpini sunt rezistente la penicilina. Antibioticele folosite sunt : a. prima linie : penicilinele semisintetice rezistente la aciunea penicilinazei (oxacilina, cloxacilina, nafcilina) i.m., i.v., sau in perfuzie, eventual combinaiile ampicilina /sulbactam si amoxicilina/acid clavulanic. La acestea se pot aduga aminoglicozidele (gentamicina, tobramicina, amikacina). b. alternativa la aceste antibiotice de prima linie: cefalosporinele de generaia I si II ( cefuroxim, i.v. sau in perfuzie). c. in caz de alergie la peniciline : lincomicina, clindamicina, eritromicina. 15

d. in caz de boala severa, alergie la peniciline sau rezistenta la methicilina (care implica rezistenta la toate antibioticele -lactamice) : vancomicina. e.chinolonele: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina. Durata tratamentului este lunga: - medie 3 sptmni; -in contextul unei septicemii: 4-6 sptmni. 3. Tratamentul empiemului pleural: - pleurotomie; - aspiraie pleurala; - antibioticoterapie generala si locala. 1.1.2.2.2. Pneumoniile cu germeni gram negativi Generalitati: Pneumoniile cu germeni gram negativi prezint o serie de caractere comune. Epidemiologie: Au o frecventa in cretere, reprezentnd 15-20% din pneumoniile bacteriene. Constituie cea mai frecventa cauza a pneumoniilor nozocomiale (50% ). Sunt pneumonii frecvente la persoanele cu rezistenta sczuta: - vrste extreme; - bolnavi cu spitalizri prelungite si tratament antibiotic intensiv, internai in serviciile ATI; - strile postoperatorii; - pacieni cu imunodepresie (neutropenie, SIDA); - pacieni nespitalizai cu teren predispozant: boli pulmonare cronice (BPOC, fibroza chistica pulmonara, bronsiectazii), alcoolism, diabet, hemopatii maligne. Etiologie: Klebsiella pneumoniae; Proteus; Haemophilus influenzae; Serratia; Escherichia coli; Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter; Legionella pneumophila. Patogenie : Pneumonia se realizeaz cel mai adesea pe cale bronhogena, cu germeni din orofaringe, la pacienii cu condiii patologice severe si rar pe cale hematogena. Particularitile acestor pneumonii sunt legate de: - condiiile etiologice si epidemiologice speciale amintite; - efectele pulmonare si sistemice ale germenilor (datorate endotoxinelor lor): -soc septic; -activarea coagulrii si fibrinolizei; -leziuni endoteliale vasculare pulmonare si difuze; -sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului (caracterizat prin scderea funciei surfactantului). Clinic: Manifestrile generale si complicaiile sunt severe datorate bacteriemiei mari si endotoxinelor acestor germeni. In general se manifesta ca bronhopneumonii, cu tendina la abcedare (K. pneumoniae, P. aeruginosa), fiind realizate de tulpini de spital selecionate , rezistente la antibioticele uzuale. Diagnosticul pozitiv: Pneumoniile cu germeni gram negativi sunt suspicionate la pacienii din categoriile de risc amintite. La precizarea diagnosticului contribuie : 16

-examenul radiologic -examenele bacteriologice: -examenul sputei - frotiu colorat gram (are dezavantajul ca germenii se deosebesc greu intre ei); -culturi din sputa (acestea prezint dezavantajul posibilitii obinerii unor culturi fals pozitive cu germeni ce colonizeaz cile respiratorii superioare, germeni care nu reprezint agentul etiologic real al pneumoniei); -culturi din aspiratul transtraheal, lichidul pleural, hemoculturi, cu valoare diagnostica reala, deoarece evideniaz germenii responsabili de pneumonie. Interes deosebit, prin frecventa mai mare, tablourile clinico-radiologice particulare realizate prezint : a. Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae Etiologie: Klebsiella pneumoniae este un bacil gram negativ, ncapsulat si aerob. Are 80 de serotipuri: cele de la 1 la 6 (denumite generic bacilul Friedlnder) realizeaz o pneumonie severa; serotipurile 7- 80 dau o pneumonie asemntoare cu cea datorata E. coli. Reprezint cel mai frecvent germene izolat la bolnavii cu pneumonii nozocomiale. Morfologie: Apare o condensare pneumonica lobara cu predilecie pentru lobul superior drept, avnd urmtoarele caracteristici : -frecvent afectarea este multilobulara tip bronhopneumonie; -are tendina rapida la abcedare cu evoluie fulminanta; -este nsoita de pleurezie fibrinoasa cu evoluie posibila spre empiem. Clinic: Debutul este brusc cu febra, frison inconstant, durere pleurala. Apare apoi tusea cu expectoraie caracteristica, gelatinoasa, socolatie, in jeleu de coacze (aspectul sputei are importanta diagnostica). Starea generala este alterata. La examenul fizic se evideniaz semne de condensare pulmonara modificata de obstrucia bronsica prin sputa gelatinoasa : - arie de matitate franca; - diminuarea/abolirea murmurului vezicular; - raluri umede, variabil. Explorri paraclinice: Examenul bacteriologic: Se practica : - examenul sputei; - izolarea germenului din culturi (sputa, aspirat traheal, lichid pleural); - hemoculturi pozitive in 20-50% din cazuri. Hemograma evideniaz: - leucocitoza la 2/3 din bolnavi; - numr normal de leucocite sau leucopenie la 1/3 din bolnavi ; - anemie normocroma normocitara. Examenul radiologic este sugestiv : 1. Obinuit apare o opacitate masiva lobara ( bloc negru ) situata predilect in lobii superiori (in special drept), ce bombeaz la nivelul scizurii, cu evoluie spre abcedare (abces unic sau abcese multiple). 17

2. Alteori se evideniaz o imagine de bronhopneumonie cu tendina la abcedare a microopacitatilor diseminate. 3. Semnele radiologice de revrsat pleural apar in condiiile complicrii cu pleurezia. Diagnosticul pozitiv si difrerential sunt bazate pe : - datele clinice; -circumstantele etiologice particulare ; -explorarile paraclinice amintite. Evoluia : Este grava (innd cont de teren, virulenta crescuta a germenilor, caracterul necrotizant al leziunilor pulmonare), cu o mortalitate crescuta: 20-50% (chiar sub tratament corect). Complicaii: Cele mai frecvente complicaii care pot aprea sunt: 1. In perioada acuta: - insuficienta respiratorie acuta; - socul septic; - insuficienta renala; - coagularea intravasculara diseminata. 2. Complicaiile care apar pe parcurs si care mascheaz evoluia bolii : - empiemul pleural; - tendina la cronicizare, cu formare de abcese cronice multiple, scleroza pulmonara, bronsiectazii; - pericardita purulenta; - meningita, artrita (prin diseminare hematogena). Tratament 1. Tratamentul antibiotic trebuie sa fie precoce, intensiv, ndelungat. K. pneumoniae are sensibilitate la : -aminoglicozide; -cefalosporine din generaia a III-a (cefotaxim, ceftazidim); -imipenem; -fluorochinolone; De obicei se utilizeaz o cefalosporina sau imipenem sau o fluorochinolona (ca monoterapie) sau in combinaie cu un aminoglicozid (in cazuri severe). De remarcat ca aminoglicozidul nu se administreaz singur. Terapia trebuie ghidata dup rezultatul antibiogramei (deoarece germenii prezint rezistenta frecventa la antibiotice). 2. Masuri generale: Vizeaz combaterea insuficientei respiratorii (oxigenoterapie), combaterea hipotensiunii, a colapsului, (soluii glucozate, saline, macromoleculare, dopamina, glucocorticoizi i.v.), corectarea anemiei, meninerea permeabilitii cailor respiratorii, favorizarea eliminrii sputei vscoase (hidratare, drenaj postural, mucolitice, bronhodilatatoare). 3.Tratamentul complicaiilor septice: (pleurale, pericardice) evacuarea coleciilor, drenajul chirurgical.

b. Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa Caracteristici : Este o pneumonie rara (1,5-3% din pneumoniile bacteriene), grava , cu mortalitate mare (30-80%), care prezint particularitati terapeutice legate de sensibilitatea la antibiotice. Etiologie: 18

Piocianicul contamineaz mediile umede din spital, aparatura din unitile ATI (nebulizatoare, dispozitive si soluii aerosoli) si se gsete tranzitoriu pe tegumentele si in tractul digestiv al persoanelor sntoase. Pneumonia cu piocianic are caracter nozocomial (reprezint a II-a cauza de pneumonii nozocomiale dup K. pneumoniae). Apare la pacieni cu aprare deficitara, ari. Morfologie: Piocianicul realizeaz o bronhopneumonie cu necroza si formare de microabcese. Tabloul clinic este acela de bronhopneumonie (sau pneumonie acuta), cu stare toxica (febra, adesea de tip invers). Apar semne fizice de condensare pulmonara necaracteristice . Empiemul pleural este prezent in 30-50% din cazuri. Examene paraclinice: Examenul radiologic evideniaz imagine de bronhopneumonie cu focare in special in lobii inferiori, cu evoluie spre microabcese cu diametrul peste 1 cm, putnd fi nsoita de imagine de revrsat pleural. Examenul bacteriologic: Sunt importante pentru diagnostic culturile (din aspiratul traheal, lichidul pleural, snge). Diagnosticul pozitiv si diferenial sunt bazate pe : - condiiile etiologice speciale; - datele clinice; examenele paraclinice amintite. Tratament: 1. Masurile generale aplicate in toate pneumoniile; 2. Tratamentul antimicrobian: Sunt eficace pe piocianic : a. penicilinele semisintetice active pe piocianic: carbenicilina, ticarcilina (+ac.clavulanic), piperacilina (+ tazobactam), sau monobactamii (aztreonamul); b. aminoglicozidele; c. fluorochinolonele; Formele fara bacteriemie se trateaz cu o penicilina activa, administrata i.v. Formele severe (cu bacteriemie si bronhopneumonie severa) beneficiaz de o penicilina activa in combinaie cu un aminoglicozid sau o fluorochinolona in combinaie cu un aminoglicozid. Durata optima a tratamentului este de 3 saptamani. c. Pneumonia cu Haemophilus influenzae Etiologie: Haemophilus influenzae este germene gram negativ prezent in rinofaringe. Pneumonia este determinata de suprainfecii bronsice la bolnavii cu bronite cronice si bronsiectazii. H. influenzae poate produce pneumonii sau bronhopneumonii, la bolnavii cu boli pulmonare cronice, imunodeprimati, dar si la persoanele sntoase (reprezentnd a II-a cauza de pneumonie comunitara dup pneumococ) . H. influenzae a fost denumit aa pentru ca a fost considerat in mod eronat agentul etiologic al pandemiei de gripa in 1889. Tablou clinic este acela de pneumonie de gravitate medie cu sau fara revrsat pleural. Examene paraclinice: 19

Examenul radiologic indica o imagine bronhopneumonica cu predilecie pentru cmpurile pulmonare inferioare, mai rar o opacitate lobara. Examenul bacteriologic vizeaz izolarea germenului din aspiratul traheal, revrsatul pleural, snge (hemoculturi). Tratamentul trebuie sa tina seama de sensibilitatea germenului la antibiotice : -70% din tulpini sunt sensibile la ampicilina; -30% din tulpini sunt rezistente la ampicilina (produc - lactamaze) si sunt sensibile la : - trimetoprim/sulfametoxazol; - amoxicilina + acid clavulanic; - cefalosporine (cefuroxim, cefaclor); - doxiciclina; - fluorochinolone; - azitromicina. Durata medie a tratamentului este de 7 zile. d. Pneumonia cu Legionella pneumophila Epidemiologie si etiologie: Legionella pneumophila realizeaz o forma particulara de pneumonie care a fost descrisa in 1976, cnd s-a produs o epidemie exploziva la Convenia Legionarilor din Philadelphia. Studiile retrospective au evideniat cazuri de legioneloza inca din 1943, atribuite greit altor etiologii. Boala poate aprea epidemic sau sporadic (la adulii fumtori, mai rar la copii). Ea este subdiagnosticata; ca atare, incidenta ei este subapreciata. Legionella pneumophila este un cocobacil gram negativ evideniat : - pe frotiul colorat gram; - mai bine prin impregnare argentica; - izolat doar pe medii de cultura artificiale, speciale; - diagnosticul serologic, cu metode de imunofluorescenta indirecta fiind cel mai important. Exista peste 30 de serotipuri, din care cel puin 19 produc pneumonie. Spectrul bolii cuprinde patru tablouri clinice: 1. seroconversia asimptomatica; 2. o stare pseudogripala autolimitata fara pneumonie (febra de Pontiac); 3. boala legionarilor caracterizata prin pneumonie; 4.localizari infecioase in esuturile moi. Pneumonia reprezint 1-8% din pneumoniile comunitare spitalizate si 4% din pneumoniile nozocomiale letale (la persoane cu imunitate deficitara). Legionella se multiplica in apa calda (turnuri de rcire, aparate de aer condiionat cu sisteme de umidifiere, duuri), de aceea apare frecvent in mediul de spital si hotelier. Tablou clinic: Boala are o perioada de incubaie de 2-4 zile si o faza prodromala caracterizata printr-un sindrom pseudogripal : - tuse iniial seaca apoi cu expectoraie mucopurulenta; - caracteristice sunt febra mare cu sau fara bradicardie si diareea nsoita de greaa, crampe abdominale; -tulburari neuropsihice: confuzie, letargie, delir. 20

In perioada de stare se constata la examenul obiectiv : - posibil raluri bronsice si alveolare unilaterale, apoi bilaterale; - posibil semne de condensare; - pleurezie cu lichid in cantitate mica la 1/3 din bolnavi. Examene paraclinice Examenul radiologic: Are valoare mica, putnd evidenia : - opacitati nesistematizate uni- apoi bilaterale; - cu sau fara revrsat pleural minim ; Imaginea radiologica persista o luna. Examene biologice: - teste de inflamaie acuta pozitive : VSH crescuta, leucocitoza cu limfopenie; - citoliza hepatica, microhematurie, retenie azotata, hiponatremie, hipofosfatemie. Examene serologice: Au importanta diagnostica si se bazeaz pe evidenierea anticorpilor specifici prin teste de imunofluorescenta si reacie de microaglutinare. Diagnostic pozitiv: - de prezumie : stabilit in prezenta unui sindrom pseudogripal asemntor celui din viroze si nsoit de tuse uscata, diaree, confuzie, limfopenie fara leucocitoza marcata si hiponatremie. - de certitudine : stabilit prin 4 metode: - izolarea germenului prin cultura; - evidenierea agentului patogen din sputa, aspiratul traheal, lichidul pleural, fragment de plmn biopsiat in imunofluorescenta cu antiser specific pentru Legionella; - evidenierea anticorpilor specifici prin imunofluorescenta; - evidenierea antigenului urinar. Tratament: De electie sunt considerate macrolidelele: claritromicina, eritromicina, azitromicina. Mai pot fi utilizate : - ciprofloxacina sau un alt antibiotic din clasa chinolonelor; - eritromicina in combinaie cu rifampicina in cazurile grave. Durata tratamentului este de cel puin 3 sptmni. Mortalitatea rmne mare, fiind apreciata la peste 15% din cazurile de pneumonie comunitara si mai mare la imunodeprimati.

1.1.2.2.3. Pneumoniile cu germeni anaerobi Generalitati: Sunt pneumonii de aspiraie, reprezentnd procese inflamatorii pulmonare ce rezulta din ptrunderea anormala a secreiilor endogene sau a unor substane exogene in cile respiratorii inferioare. Aspiraia produce trei sindroame distincte : 1. atelectazia pulmonara; 2. pneumonita chimica, cel mai frecvent cu lichid gastric (sindromul Mendelson, pneumonia acida); 3. pneumonia bacteriana cu anaerobi sau mixta : anaerobi + aerobi (pneumococ, S. aureus, gram negativi). Etiologie: 21

Anaerobii fac parte din flora normala (se gsesc pe tegumente, in cavitatea bucala, tractul gastrointestinal, urina la femei); Agenii etiologici ai pneumoniilor cu germeni anaerobi sunt : Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus. Patogenie: In ordinea frecventei, germenii anaerobi realizeaz : 1. Pneumonii de aspiraie: Pneumoniile cu anaerobi apar in prezenta unor factori predispozani : -alterarea strii de contienta (alcoolism, accident vascular cerebral, anestezie generala, intoxicaii); -intubatia orotraheala si traheostomia; -disfagie (boli esofagiene sau neurologice); -amigdalectomie, extracii dentare, gingivite; -infectii anaerobe preexistente (otite, sinuzite, mastoidite); -boli pulmonare cronice. 2.Pneumonii prin diseminare pe cale hematogena sau limfatica mai rar. Clinic si paraclinic: Se descriu patru tablouri clinice: 1. Pneumonia de aspiraie caracterizate prin : -tablou comun al pneumoniilor bacteriene, aprute la persoane in condiii favorizante; -debut progresiv; -expectoratie mucopurulenta, cu sau fara halena fetida; -clinico-radiologic - pneumonii segmentare cu localizri particulare (dictate de factorul gravitaional): segmentele posterioare ale lobilor superiori si superioare bazale ale lobilor inferiori; -examenul sputei este lipsit de importanta pentru diagnostic, de importanta fiind cultura din aspiratul traheal. 2. Pneumonia necrotizanta la care se evideniaz : -cavitti multiple cu diametrul sub 2 cm in mai multe segmente pulmonare; -empiem pleural frecvent; -sputa si lichid pleural fetide. 3. Abcesul pulmonar; 4. Empiemul pleural. Tratament: Anaerobii sunt sensibili la penicilina (eventual in asociaie cu metronidazol), clindamicina. In caz de flora mixta - anaerobi + aerobi (pneumococ, S. aureus, gram negativi) trebuie sa inem seama si de sensibilitatea la antibiotice a germenilor aerobi asociai. Astfel folosim una din variantele : -un aminoglicozid in combinaie cu o cefalosporina de generaia a III-a sau -imipenem; -o penicilina antipseudomonas. Germenii anaerobi sunt sensibili la metronidazol. In caz de alergie la penicilina se administreaz aztreonam + clindamicina. Evoluia sub tratament : Este favorabila. Mortalitate se cifreaz la 10% (la persoanele cu teren deficitar si in caz de pneumonie necrotizanta) . CONCLUZII: 1.Pneumoniile nepneumococice au particularitati epidemiologice, clinicoradiologice, evolutive si terapeutice; 2. Multe apar in mediul spitalicesc, la persoane cu teren predispus si imunitate precara; 3. Au aspecte clinico-radiologice diferite, cel de bronhopneumonie fiind frecvent ; 4. Pot avea evoluie grava; 22

5.Diagnosticul trebuie sa tina seama att de aspectul clinico - radiologic cat si de cicumstantele de apariie a pneumoniei, pana la identificarea agentului etiologic; 6.Au particularitati terapeutice legate de rezistenta la antibiotice.

1.1.3. PNEUMONIILE INTERSTITIALE Etiologie: Pneumoniile interstiiale pot fi cauzate de: - virusuri; - alte microorganisme (micoplasme, chlamidii, ricketzii). Clinic: 1. Simptomatologia este caracterizeaz prin: - debut progresiv cu febra moderata (39C cu sau fara frisoane mici si repetate); - stare de curbatura; - semne de inflamaie a cailor respiratorii superioare: disfonie, disfagie, arsuri retrosternale; - tuse iniial neproductiva, apoi cu expectoraie seromucoasa, uneori hemoptoica; - durere toracica de intensitate relativ redusa; - stare generala relativ buna. Examen obiectiv: Semnele fizice lipsesc la jumtate din bolnavi. Cnd sunt prezente sunt reprezentate de: - raluri ronflante, sibilante, subcrepitante; - catar faringian; - discret revrsat pleural. Paraclinic: a. Datele de laborator pot evidenia: - leucopenie; - VSH crescuta . b. Examenul radiologic arata treneuri opace hilifuge cu mici opacitati floconoase pe traseu (aspect de pneumonie interstiiala). Evoluia :Pneumonia interstiiala este benigna, cu rezoluie in 5 - 8 zile, dar imaginea radiologica persista 3 4 sptmni; Complicaii: Cele mai frecvente complicaii sunt: a. locale (rare): - pleurezia serofibrinoasa; - pericardita tranzitorie. b. generale (mai frecvente): - suprainfecia bacteriana; - otita, sinuzita. Prototipul pneumoniilor interstiiale este pneumonia atipica primara data de Mycoplasma pneumoniae. Tratamentul acestei pneumonii se face cu antibiotice din clasa macrolide (eritromicina, claritromicina), singure sau in combinaie cu un antibiotic din clasa beta lactami, sau cu tetraciclina ori doxiciclina.

23

1.2. TUBERCULOZA PULMONARA

1.2.1. Definiie : Tuberculoza este o boala produsa de complexul Mycobacterium tuberculosis. Ea afecteaz de obicei plmnul, dar poate afecta si alte organe, in procent de pana la 30% din cazuri. Tratata corect, boala este vindecabila teoretic in toate cazurile. Daca nu este tratata, boala conduce la deces in peste 50% din cazuri in decurs de 5 ani de la debutul ei. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde; - Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), ce mai frecvent implicat in cazurile de tuberculoza la om; - Mycobacterium bovis, bacil tuberculos bovin implicat in transmiterea tuberculozei la om prin laptele nepasteurizat, situaie ntlnita intr-un numr redus de cazuri in statele dezvoltate; - Mycobacterium africanum, bacil izolat la bolnavi provenind din Africa; - Mycobacterium microti, bacil mai puin virulent si ntlnit mai rar; - Mycobacterium canettii, bacil foarte rar izolat la cazurile de tuberculoza umana provenite din Africa. Tuberculoza este o boala infecioasa caracterizata prin : - formare de granuloame cu distructie tisulara mare; - perioada lunga de latenta; - localizare obinuit pulmonara; - evoluie naturala cronica, consumptiva si fatala. 1.2.2. Epidemiologie : Tuberculoza reprezint cea mai importanta cauza infecioasa de morbiditate si mortalitate in lume, 1/3 din populaia globului (1,7 miliarde oameni) fiind infectata cu Mycobacterium tuberculosis. In 2001, la nivelul Organizaiei Mondiale a Sntii au fost raportate 3,8 milioane de cazuri noi de tuberculoza, 90% din ele provenind din tarile in curs de dezvoltare. Se apreciaz ca aceasta cifra reprezint o subestimare a cazurilor noi de boala (datorata nivelului sczut de detecie a bolii si raportrilor incorecte) si ca cifra reala pentru anul 2001 ar fi cea de 8,5 milioane, din care 95% aparin statelor in curs de dezvoltare(5 milioane in Asia, 2 milioane in Africa, 0,6 milioane in Orientul Mijlociu, 0,4 milioane in America Latina). In anul 2000, s-au nregistrat la nivel mondial 1,8 milioane de decese prin tuberculoza, din care 98% in tarile in curs de dezvoltare. Infecia este favorizata de reactivitatea sczuta a organismului (de exemplu SIDA, corticoterapie, carente alimentare accentuate, boli cronice severe). In deceniile trecute, tuberculoza era mai frecventa in rndul populaiei cu nivel economic sczut, subalimentate, cu locuine insalubre, al alcoolicilor si fumtorilor; si astzi aceasta boala este mai frecventa in tarile subdezvoltate. Transmiterea se realizeaz exclusiv interpersonal uman pe cale aeriana; rezervorul de germeni este omul infectat sau bolnav.

24

1.2.3. Patogenie : Bacilul Koch inhalat odata cu aerul contaminat este fagocitat de ctre macrofage cu doua consecine posibile: a. distrugerea micobacteriei avnd ca urmare neproducerea infeciei; b. supravieuirea si multiplicarea intracelulara a bacilului; aceasta duce la constituirea complexului primar, format din ancru de inoculare, limfangita, adenopatie si situat in cele 2/3 inferioare ale pulmonului. Uneori se produce diseminarea hematogena in esuturile cu presiunea pariala a oxigenului crescuta: vrful plmnului, pleura, rinichi, oase, meninge, unde bacilul se poate multiplica in continuare. Multiplicarea intracelulara a bacilului Koch determina activarea rspunsului imun. Markerul acestui fenomen este hipersensibilitatea tuberculinica (reacie de hipersensibilitate de tip ntrziat) care apare la 4 6 saptamani de la infecie. Ea poate fi pusa in evidenta prin testarea la PPD (purified protein derivative) - 2 unitati apoi 10 unitati, reacia fiind pozitiva cnd diametrul induraiei produse la locul injectrii este de cel puin 10 mm. Aceste doua posibiliti evolutive ale infeciei tuberculoase au la baza raportul dintre cele doua forme de rspuns imun dezvoltate de gazda la 2-4 saptamani de la producerea infeciei tuberculoase, ambele putnd contribui la inhibiia creterii mycobacteriilor: a. un rspuns imun care ar conduce la producerea leziunilor tisulare, ca urmare a reaciei de hipersensibilitate de tip ntrziat la variate antigene tisulare, ce determina distrugerea macrofagelor neactivate in care se multiplica bacilii; b. un rspuns imun ce atrage activarea macrofagelor si consecutiv duce la distrugerea bacililor, fenomen mediat celular. Cnd se dezvolta imunitatea specifica si se acumuleaz un numr mare de macrofage activate la nivelul leziunii primare, se formeaz leziunile granulomatoase (tuberculii). La nivelul acestora, Mycobacterium tuberculosis poate supravieui, dar creterea lui este inhibata de presiunea locala sczuta a oxigenului si de ctre pH-ul acid. Astfel, unele din aceste leziuni granulomatoase se pot vindeca prin fibroza sau calcificare, in timp ce altele pot evolua. Vindecarea presupune involuia leziunilor din plmni si alte organe, cu stoparea multiplicrii si distrugerea bacilului Koch. Totui pot persista cativa bacili cu metabolism redus, numii bacili dormanti ce pot fi punctul de plecare al unei eventuale rectivari ulterioare. Intr-un numr redus de cazuri, rspunsul imun prin activarea macrofagelor este slab si creterea micobacteriilor este inhibata doar prin intensificarea reaciei de hipersensibilitate ntrziata, care conduce la distrugeri tisulare, la lichefierea materialului necrotic din leziune (denumit cazeum) si la formarea cavernelor, de la nivelul crora bacilii se pot elimina prin expectoraie. In stadiile precoce ale infeciei tuberculoase, bacilii sunt transportai de ctre macrofage la nivelul ganglionilor limfatici, de unde pot disemina in multe organe si esuturi, cu formarea unor leziuni similare cu cele ale plmnilor afectai, cele mai multe evolund spre vindecare. La copiii cu imunitate naturala deficitara insa, aceasta diseminare hematogena poate insa conduce la o forma grava de tuberculoza, tuberculoza miliara, sau la meningita tuberculoasa. De remarcat ca instalarea hipersensibilitii de tip ntrziat (obiectivata prin reacia la PPD pozitiva), este asociata cu prezenta proteciei imune, persoanele 25

PPD pozitive fiind mai puin susceptibile la o noua infecie cu Mycobacterium tuberculosis dect persoanele PPD negative. Reacia PPD pozitiva nu asigura insa nici un fel de protecie fata de reactivarea leziunilor deja existente. Ca dovada, cazurile severe de tuberculoza se asociaz cu reacii cutanate la PPD puternic pozitive. Pornind de la aceste mecanisme patogenice imune, tuberculoza pulmonara se clasifica in tuberculoza primara si tuberculoza secundara (sau postprimara). Tuberculoza primara este urmarea infectrii iniiale cu bacili tuberculoi. Tuberculoza secundara denumita si tuberculoza adultului, reactivare sau tuberculoza postprimara, rezulta din reactivarea infeciilor latente din leziunile endogene . Ea este localizata de obicei in segmentele apicale si posterioare ale lobilor superiori, unde concentraia oxigenului, necesara creterii bacililor, este mai ridicata.

1.2.4. Manifestri clinice : 1.2.4.1 Simptome: Boala se caracterizeaz prin: - debut insidios dominat de alterarea strii generale cu astenie, anorexie, scdere ponderala, transpiraii predominant nocturne, febra cu temperatura variabila; - rar debutul este de tip pneumonic; - boala este rar o descoperire radiologica; - tusea e cel mai frecvent simptom respirator fiind nsoita de expectoraie redusa, mucopurulenta; - hemoptizia apare frecvent sub forma de spute hemoptoice, alteori fiind masiva. 1.2.4.2. Examenul fizic este srac, putnd pune in evidenta : - raluri crepitante, supraclaviculare sau interscapulovertebrale; - raluri ronflante si sibilante in formele cu localizare bronsica; - suflu amforic in caz de caverna mare si superficiala. 1.2.5. Examene paraclinice: 1.2.51. Examenul radiologic : Examenul radiologic poate evidenia : - sechele ale complexului primar; - condensri de tip pneumonic in lobii superiori; - imagine cavitara in lobii superiori; - nodulul pulmonar solitar (tuberculom); - pneumotorax; - pleurezie; - fibrotorax. 1.2.5.2. Examenul bacteriologic: 1. Examenul bacteriologic al sputei evideniaz bacilul Koch la coloraia ZiehlNielson. 2. Cultura sputei reprezint metoda de referina in diagnosticul TBC. 1.2.5.3. Teste imunologice: Intradermoreacia (IDR) la PPD este pozitiva in tuberculoza activa. Testul are valoare limitata in diagnosticul tuberculozei active datorita faptului ca el se caracterizeaz prin sensibilitate si specificitate reduse. 26

Astfel, pot aprea reacii fals negative la persoanele cu imunodepresie sau in tuberculoza masiva. Sunt posibile reacii pozitive la persoane infectate cu Mycobacterium tuberculosis, dar care nu prezint boala activa, sau la persoanele sensibilizate la mycobacterii nontuberculoase sau prin vaccinarea antituberculoasa cu vaccinul Calmette - Guerin (BCG). Totui, in absenta istoricului de vaccinare BCG, diagnosticul de tuberculoza poate fi susinut la persoanele cu culturi negative pentru bacilul tuberculos, daca intradermoreacia la PPD este pozitiva. 1.2.6. Tratament: Scopurile tratamentului antituberculos sunt: - ntreruperea transmisiei tuberculozei prin protejarea persoanelor neinfectate; - prevenia morbiditii si mortalitii prin aceasta boala prin tratarea persoanelor cu tuberculoza. Primul chimioterapic antituberculos descoperit a fost streptomicina, in deceniul al V-lea al secolului trecut. Tratamentul se face cu medicamente antituberculoase, de prima linie fiind considerate : izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul, streptomicina fiind mai puin utilizata. In Romnia se folosesc scheme terapeutice care asociaz aceste medicamente, in cadrul unui Program Naional. O problema deosebita o constituie rezistenta la aceti ageni terapeutici, situaie in care se recurge la alte medicamente, considerate tuberculostatice de rezerva.

1.3. AFECTIUNILE PLEURALE

1.3.1. Terminologie. Spaiul pleural este in mod normal aproape virtual, coninnd o cantitate foarte mica de lichid care faciliteaz alunecarea celor doua foite pleurale, una fata de alta, in timpul miscarilor respiratorii. Revrsatul pleural (pleurezia) reprezint o acumulare patologica de lichid in spaiul pleural. Dup natura materialului biologic acumulat intre foitele pleurale distingem: a. pleureziile exsudative (serofibrinoase, cnd intre foitele pleurale se constituie un exsudat); b. pleureziile purulente (empiemul pleural cnd intre foitele pleurale exista un lichid purulent) ; c. hidrotoraxul ( intre foitele pleurale se constituie un transudat) ; d. pleurezia chiloasa (chilotorax, intre foitele pleurale exista limfa); e. pleurezia uscata (pleurita , intre foitele pleurale se evideniaz fibrina) ; f. hemotorax ( intre foitele pleurale exista snge) ; i. pneumotorax (intre foitele pleurale se evideniaz aer). 27

1.3.2. Etapele diagnosticului sindromului lichidian; 1.3.2.1.Diagnosticul clinic. 1.3.2.1.1. Simptomatologia. Simptomele dominante in patologia pleurala sunt: a. durerea. Ea are urmtoarele caractere: - este situata in hemitoracele afectat; - e superficiala; - este influenata de respiraie, tuse, poziie; - e frecvent resimita ca un junghi toracic. b. tusea uscata. 1.3.2.1.2. Examenul obiectiv. Semnele evideniate depind de sediul si volumul lichidului. Dup sediu exista: - pleurezia marii caviti; - pleureziile nchistate (interlobara, diafragmatica, mediastinala). Dup volum: Volumul lichidului pleural trebuie sa fie minim : - 500 ml pentru sesizare clinica; - 300 ml pentru sesizare radiologica. a. Inspecia evideniaz : - torace normal sau bombat unilateral. b.La palpare gsim : - vibraii vocale reduse unilateral; - reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii unilateral. c. Percuia arata : - matitate lemnoasa unilaterala cu limita superioara: - orizontala, cnd cantitatea lichidului e sub 1 litru; - urmnd curba Damoiseau cu vrful in axila, cnd cantitatea lichidului depaseste 1,5 litri. d. Auscultaia evideniaz : - murmur vezicular abolit ; - suflu pleuretic; - frectura pleurala. Pot fi prezente si semne de: - interesare pulmonara (in pleurezie meta sau parapneumonica); - sindrom mediastinal (in pleureziile neoplazice); - semne de boala sistemica (in pleureziile din colagenoze). 1.3.2.2. Diagnosticul paraclinic 1.3.2.2.1. Examenul radiologic : Confirma existenta exsudatului pleural: - In pleurezia marii cavitati se descrie o opacitate cu: - forma de triunghi avand vrful in hil; - limita superioara concava si modificata de poziia de decubit dorsal; -In pleurezia interlobara apare o opacitate fusiforma. Pot aprea semne radiologice de interesare a pulmonului, mediastinului. 28

1.3.2.2.2. Examenul de laborator al lichidului pleural : a. Examenul macroscopic poate evidenia prezenta lichidului : - serocitrin (pleurezia serofibrinoasa); - purulent (empiemul pleural;) - hemoragic (hemotorax); - chilos (chilotorax); b. Examenul biochimic vizeaz : - reacia Rivalta (punnd in contact lichidul pleural cu acidul acetic glacial, apare un precipitat proteic ce indica prezenta unui exsudat); - dozarea proteinelor. Difereniaz exsudatul de transudat. In exsudat se gsesc peste 3 grame % proteine, pe cnd in transudat sub 3g% proteine ; - densitatea, care, ca si dozarea proteinelor, ajuta la diferenierea exsudatului de transudat. In exsudat densitatea depaseste 1016, pe cnd in transudat aceasta este sub 1016; - dozarea glucozei glucoza este scazuta in pleurezia TBC; c. Examenul citologic evideniaz : - numrul de hematii crescut in pleureziile neoplazice si cele din infarctul pulmonar; - numrul de leucocite: - polimorfonucleare crescute in empiemul pleural; - limfocite crescute in pleureziile TBC si neoplazice; - eozinofile crescute in pleureziile bolii Hodgkin si bolilor alergice; - celule neoplazice in caz de neoplazie; - celule mezoteliale in pleureziile neoplazice; d. Examenul bacteriologic deceleaz pleurezia TBC in 30% din cazuri. e. Biopsia pleurala evideniaz foliculul TBC in pleurezia TBC, ca si alte leziuni caracteristice altor etiologii. 1.3.3. Clasificarea etiologica a pleureziilor Din punct de vedere etiologic, exista pleurezii frecvente si pleurezii rare. a. Pleureziile frecvente sunt: pleurezia bacilara, cea din pneumonii, neoplazica, postembolica; b. Pleureziile rare: pleureziile din supuraiile subdiafragmatice, bolile de colagen, pleureziile virale, pleureziile din ciroza. Cunoaterea frecventei pleureziilor prezint importanta in abordarea diagnosticrii unui sindrom pleural.

29

1.4. ASTMUL BRONSIC

1.4.1. Definiie: Reprezint o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene, manifestata printrun sindrom clinic datorat hiperreactivitatii arborelui bronsic la stimuli variai, ce determina ngustarea reversibila si generalizata a bronhiilor si manifestat prin atacuri repetate de dispnee predominant expiratorie, nsoite de wheezing, tuse, senzatie de constrictie toracica si raluri sibilante. Astmul este o boala care se manifesta episodic, cu perioade asimptomatice intre crize. 1.4.2. Patogenie: Astmul este consecina existentei unei inflamaii subacute la nivelul cailor aeriene. Chiar si in lipsa simptomelor, anatomopatologic se constata edem al cailor aeriene care prezint o bogata infiltraie celulara (eozinofile, neutrofile, limfocite), creterea densitii capilarelor, cu sau fara creterea coninutului in colagen al membranei bazale epiteliale . Substratul obstruciei bronsice este reprezentat de: - spasmul musculaturii netede bronsice; - edemul mucoasei bronsice; - hipersecreia de mucus vscos la nivelul glandelor bronsice. Fiziopatologia astmului poate fi explicata prin interaciunea dintre celulele inflamatorii care infiltreaz cile aeriene, mediatorii inflamaiei si citokine. Cele mai importante celule implicate in patogeneza astmului sunt mastocitele, eozinofilele, limfocitele si celulele epiteliului cailor aeriene. Toate aceste celule elibereaz mediatori sau citokine care iniiaz si amplifica att inflamaia acuta cat si modificrile patogenice pe termen lung descrise anterior. Aciunea acestor mediatori reprezint substratul obstruciei bronsice. Cei mai importani mediatori implicai in astm sunt: histamina, leucotrienele, prostaglandinele, tromboxanul, factorul activator al plachetelor, bradikinina, adenosina, endotelina, citokinele si factorii de cretere. 1.4.3. Clasificare: Astmul poate fi prezent la orice vrsta, dar predomina la persoanele tinere: jumtate din cazuri debuteaz sub vrsta de 10 ani si o treime intre 10 si 40 de ani. In copilrie astmul este de doua ori mai frecvent la sexul masculin, dar se instaleaz o egalitate intre frecventa la cele doua sexe in jurul vrstei de 30 de ani. Din punct de vedere etiologic, la producerea astmului contribuie att factori genetici (atopici), cat si factori de mediu (virusuri, factori legai de profesie sau ocupaionali, alergeni), factori care contribuie att la debutul cat si la ntreinerea bolii. Stimulii care declaneaz episoadele de astm pot fi clasificai in: alergici, farmacologici (betablocantele de exemplu), factori de mediu, ocupaionali, infecioi, legai de efortul fizic, emoionali. Deosebim trei tipuri de astm : 1. astmul extrinsec (alergic); 2. astmul idiosincrazic(nonatopic); 30

3. astmul mixt. - Astmul alergic Atopia reprezint singurul factor de risc important pentru apariia astmului. Astmul alergic se distinge prin urmtoarele trasaturi: - Are caracter familial; - Se caracterizeaz prin faptul ca in circulaie se gsete o imunoglobulina E numita reagina responsabila de rspunsul imun deoarece ea se fixeaz pe mastocit, celula din care se elibereaz, in principal, mediatorii responsabili de patogenia astmului); intradermoreacia (IDR) la alergeni (inhalai sau alimentari) este pozitiva. - Este episodic, intre atacuri omul este asimptomatic; - Debuteaz in copilrie si are prognostic bun; - Are uneori caracter sezonier (exemplu astmul la polenuri) ; - Astmul idiosincrazic reprezint o anomalie a sistemului nervos parasimpatic ce consta in existenta unui prag sczut la excitaie a unor receptori vagali din arborele traheobronsic numii receptori iritani; aceti receptori, sub influenta diferiilor stimului (infecii virale, fum, ceata, poluare, mirosuri, efort fizic, ras, polipi nazali, rinita, sinuzita) rspund pe cale vagala producnd reacia astmatica. Caracteristici: - ncepe la aduli; - Apare pe teren imun normal, fiind indus de o infecie virala, un poluant industrial, etc. ; - Nu creste concentraia sanguina a imunoglobulinelor E, ca atare IDR la alergeni este negativa; - Are prognostic mai nefavorabil : bolnavul nu e lipsit de simptome intre crize; in timp se instaleaz o obstrucie cronica ce duce la bronita cronica (diferenierea acestui tip de astm de bronita cronica se face prin istoricul bolii); - Astmul mixt este acea forma de astm in care bolnavul prezint atacuri induse att de factori alergici cat si nespecifici. Observaie: mai exista si alte categorii de astm: astmul la aspirina, la sulfii, etc. 1.4.4. Diagnostic clinic: Simptomatologia: Atacul de astm poate fi: 1. uor; 2. mediu; 3. sever; 4. starea de ru astmatic (status astmaticus). In atacul uor si mediu dispneea se poate manifesta la efort obinuit, in atacul mediu bolnavul nepatand duce efortul pana la capt. In atacul sever: - dispneea apare in repaus absolut; - exista bradipnee (frecventa respiratorie este de 14 16 cicli/min) cu expir mai dificil; - se evideniaz wheezing in expir; - toracele se destinde progresiv; - bolnavul este anxios;

31

- apare tusea chinuitoare, seaca, doar la sfritul crizei bolnavul expectornd o cantitate redusa de sputa vscoasa, purulenta in astmul infecios. Adesea sputa vscoasa ia forma cailor aeriene distale (spiralele Curshmann). In prezent, in funcie de manifestrile clinice, astmul se clasifica in: astm intermitent, persistent uor, persistent mediu si persistent sever. Examenul obiectiv evideniaz o hiperinflaie trectoare (nu permanenta ca in emfizem): a. inspecia arata : - torace dilatat; - scderea amplitudinii miscarilor respiratorii; b. percuia evideniaz hipersonoritate toracica; c. la auscultaia constatam : - murmur vezicular diminuat ; - raluri sibilante; - uneori raluri ronflante; - expir prelungit. Durata atacului este de la 15 30 minute pana la cteva ore, el terminndu-se fie spontan, fie prin aplicarea mijloacelor terapeutice. Starea de ru astmatic este un atac sever, cu durata de peste 24 de ore, refractar la tratamentul standard: - simpaticomimetice; - teofilina; Poate evolua cu insuficienta respiratorie letala. In starea de ru astmatic apar cianoza si hipotensiunea arteriala. La auscultaie se sesizeaz silenium respirator (element de prognostic nefavorabil). Datorita acidozei respiratorii poate fi necesara intubaia orotraheala. 1.4.5. Diagnosticul paraclinic: 1. Probele funcionale ventilatorii evideniaz : - VEMS sczut; - CRF crescuta; - raportul VEMS / CV sub 65%. 2. Radiologic apar semne de hiperinflaie pulmonara: - creterea diametrelor toracice; - hipertransparenta pulmonara; - aplatizarea cupolelor diafragmatice. 3. Examenul sputei evideniaz eosinofile sau cristalele Charcot Leyden provenite din granulatiile eosinofilelor. 4. Testele de hiperreactivitate bronsica (bronhodilatatoare si bronhoconstrictoare, acestea din urma efectuate cu precautie), cand sunt pozitive au valoare diagnostica. 5. Testele alergologice, utile in diagnosticul astmului alergic. 1.4.6. Tratamentul. Tratamentul general urmrete: 1. Favorizarea expectoraiei prin hidratare corecta; 2. Combaterea insuficientei respiratorii prin oxigenoterapie; 3. Corectarea hipoxemiei severe si acidozei prin intubaie orotraheala. 32

Tratamentul bronhospasmului: Se utilizeazea urmtoarele clase de medicamente: 1. Medicaia bronhodilatatoare a. simpaticomimeticele: - adrenalina; - isoproterenolul; - agonistii 2 specifici cu aciune rapida(salbutamolul, fenoterol, terbutalina); Agonistii 2 specifici administrai pe cale inhalatorie reprezint bronhodilatatoarele de prima linie, foarte eficace. Pentru prevenirea crizelor sunt indicai agonistii 2 specifici cu aciune lunga (12 ore) tip salmeterol, formoterol. b. teofilina si aminofilinele sunt caracterizate prin eficacitate moderata si toxicitate mai mare. In criza de astm se ncepe cu administrarea lor intravenoasa si se continua cu administrarea orala. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate cu aciune prelungita (teofilina retard Theo SR, Teotard). c. anticolinergicele blocheaz receptorii colinergici. Se folosesc ipratropiumiul sau tiotropiumul administrate inhalator. d. antihistaminicele, adic blocanii receptorilor H1 , au eficacitate redusa. 2. Medicaia antiinflamatorie. a. glucocorticoizii administrai pe cale generala - se folosesc in astmul moderat (pe cale orala) sau astmul sever (se ncepe administrarea intravenoasa apoi se continua oral); doza de prednison este de 60 mg/zi ; ea se reduce treptat pana la eliminare in 7 14 zile, in paralel introducndu-se un glucocorticoid pe cale inhalatorie. b. glucocorticoizii administrai pe cale inhalatorie: - beclometazona; - budesonidul; - fluticasona. Se folosesc in astmul mediu si sever avnd efecte adverse mai reduse. c. cromoglicatul sodic, este un antiinflamator nesteroidian folosit in profilaxia crizelor produse de alergenii inhalai sau in astmul de efort. d. antagonitii leucotrienelor sunt antiinflamatoare de tip montelukast si se folosesc pentru profilaxia crizelor in astmul persistent usor sau ca terapie de control alternativa in celelalte trepte de severitate ale astmului. Medicaia astmului se poate clasifica In: - medicaia de criza, avnd ca scop remiterea simptomatologiei, de electie fiind bronhodilatatoarele cu aciune de scurta durata; aici ncadram agonisii 2 specifici cu aciune rapida, corticosteroizii sistemici, anticolinergicele si metilxantinele tip miofilin; - medicaia de control, care se adreseaz substratului patogenic al astmului - inflamaia cailor aeriene - si care vizeaz evoluia bolii pe termen lung. Aceasta medicaie se folosete pe o perioada lunga (uneori toata viata) si este reprezentata de urmtoarele clase farmacologice: corticosteroizii inhalatori, agonisii 2 specifici cu aciune lunga, antagonitii de leucotriene, metilxantinele cu eliberare prelungita, corticoizii cu administrare sistemica in unele cazuri de astm sever si mai nou, antiimunoglobulinele E tip omalizumab. Exista astzi conceptul de terapie in trepte a astmului in funcie de severitate: 33

- treapta 1 agonist 2 adrenergic cu aciune rapida administrat pe cale inhalatorie la nevoie; treapta 1 nu necesita medicaie de control; - treapta 2 medicaia treptei 1 la care se aduga corticosteroidul inhalator in doza mica sau antagonistul de leucotriene; - treapta 3 medicaia treptei 1 la care se aduga medicaia de control: - glucocorticoid inhalator administrat zilnic in doze mici + un agonist 2 adrenergic cu efect durabil sau + antagonist de leucotriene sau + teofilina retard sau - un corticosteroid inhalator in doza medie sau mare ; - treapta 4 medicaia treptei 1 la care adugam un glucocorticoid inhalator in doza medie sau mare + un agonist 2 adrenergic cu efect durabil la care se mai pot asocia un antagonist de leucotriene, teofilina retard; - treapta 5 - medicaia treptei 4 la care se aduga un glucocorticoid sistemic pe cale orala in doza mica sau o anti-imunoglobulina E. Tratamentul exacerbrilor astmului Exacerbrile astmului se definesc ca perioade de cretere progresiva a dispneei, wheezingului, tusei sau a senzaiei de constricie toracica (sau o combinaie intre ele). Exacerbrile uoare sau moderate se trateaz ambulator, prin creterea dozelor de agonist 2 adrenergic cu aciune rapida si recurgerea la administrarea orala de corticosteroizi, dup care, pacientul trece la o treapta superioara de tratament. Exacerbrile severe se trateaz, ca si starea de ru astmatic, in spital. Starea de ru astmatic se trateaz cu: - glucocorticoid intravenos in doza mare pe timp scurt; - teofilina intravenos; - oxigenoterapie; - la nevoie ventilaie mecanica. 3. Tratamentul de desensibilizare este controversat. Obiectivul principal al tratamentului este obinerea controlului terapeutic al astmului, definit prin: lipsa simptomelor diurne sau prezenta lor cel mult de doua ori pe saptamana, lipsa limitrii activitii, lipsa simptomelor nocturne, absenta folosirii medicaiei de criza sau utilizarea ei cel mult de doua ori pe saptamana, funcie pulmonara normala (VEMS normal), lipsa exacerbrilor. Controlul total al bolii semnifica, in ultima instana, imbunatatirea calitii vieii pacientului.

1.5. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA (BPOC)

1.5.1. Terminologie: BPOC este un termen ce asociaz de fapt doua afeciuni, ambele putnd dezvolta in evoluie obstrucie bronsica progresiva, partial reversibila: 1. bronita cronica; 2. emfizemul pulmonar. - bronita cronica este definita clinic ca o afeciune cu hipersecreie bronsica permanenta sau recidivanta cu expectoraie si tuse in majoritatea zilelor 34

cel puin 3 luni pe an, minimum 2 ani consecutiv; sunt excluse din definiie alte boli pulmonare ce pot da hipersecreie: - TBC pulmonara activa; - bronsiectazia. Exista mai multe tipuri de bronita cronica: a. bronita cronica simpla, caracterizata prin absenta infeciei bronsice; b. bronita cronica mucopurulenta, cu suprainfecie bronsica; c. bronita cronica obstructiva in care elementul principal este obstrucia evideniata clinic prin dispnee predominant expiratorie si spirografic prin scderea VEMS. Bronita cronica astmatiforma este o subgrupa a bronitei cronice obstructive. Diferena dintre bronita cronica astmatiforma si astmul bronsic cronic infecios e dificila si se face pe baza istoricului: - in astm bolnavii prezint iniial crize de bronhospasm, apoi devin tuitori si fac accese de bronhospasm; - in bronita cronica astmatiforma pacienii sunt tuitori de la nceput, apoi ncep sa fac accese de bronhospasm. - emfizemul pulmonar este definit anatomic, reprezentnd o alterare morfologica a plmnului, caracterizata prin lrgirea anormala a spatiilor aeriene situate distal de bronsiola terminala. O definiie mai actuala a BPOC a fost data de ctre Iniiativa Globala pentru Boala Obstructiva Cronica a Plmnului (GOLD): BPOC este o boala caracterizata prin limitarea fluxului aerian, limitare care nu este complet reversibila. Pe langa emfizemul pulmonar si bronita cronica, sub forma ei obstructiva, actuala definiie mai include in BPOC si boala cailor aeriene mici, caracterizata prin afectarea bronsiolelor mici. 1.5.2. Etiologie si patogenie: Principalii factori etiologici ai BPOC sunt: - fumatul; - poluarea; - factorii profesionali, ca praful de crbune in minerit, pulberile din minele de aur, praful din industria textila; - infecia bronsica (iniial produsa de virusuri si micoplasme, apoi cu suprainfecie bacteriana); - factori individuali, genetici, ca deficitul de 1 antitripsina. In patogenia BPOC este incriminata in primul rnd reducerea debitelor expiratorii maxime, ceea ce caracterizeaz obstrucia . Alte fenomene patologice ntlnite sunt: hiperinflaia, exprimata prin creterea volumului rezidual si a raportului dintre volumul rezidual si capacitatea pulmonara totala, distribuia neuniforma a ventilaiei si perturbarea raportului ventilaie/perfuzie.

1.5.3. Evoluie : BPOC evolueaz ctre insuficienta respiratorie cronica si cordul pulmonar cronic. In funcie de severitate, BPOC se clasifica in urmtoarele stadii, cu urmtoarele caracteritici: 35

- stadiul 0 cu risc: spirometrie normala, simptome cronice (tuse, producie de sputa); - stadiul I BPOC uor: VEMS/CVF < 70%, VEMS 80% din valoarea prezisa, cu sau fara simptome cronice (tuse, producie de sputa); - stadiul II BPOC moderat: VEMS/CVF < 70%, 30% VEMS < 80% din valoarea prezisa ( IIA: 50% VEMS < 80% din valoarea prezisa si IIB: 30% VEMS < 50% din valoarea prezisa), cu sau fara simptome cronice (tuse, producie de sputa); - stadiul III BPOC sever: VEMS/CVF <70%, VEMS < 30% din valoarea prezisa sau VEMS < 50% din valoarea prezisa plus insuficienta respiratorie sau semne clinice de cord pulmonar cronic. 1.5.4. Tipuri clinice: 1. Tipul A este mai rar si caracterizat astfel : - predomina emfizemul; - din punct de vedere clinic dispneea este pe primul plan; - evolueaz fara hipocratism digital si cianoza. 2. Tipul B definit de : - predominanta bronitei cronice; - clinic pe primul plan se situeaz tusea cu istoric lung; - prezenta cianozei si hipocratismului digital. 1.5.5. Tratament: 1. Masuri generale vizeaz: suspendarea fumatului, vaccinarea antigripala, gimnastica respiratorie. Renuntatea la fumat este esentiala. Este important sa prevenim exacerbrile, definite ca episoade de accentuare a dispneei, tusei si schimbarea cantitii si caracterului sputei. 2. Tratamentul medicamentos: a.fluidificarea secreiilor bronsice tratamentul mucolitic; b. tratamentul infeciei in caz de secreie purulenta se face cu antibiotice; innd cont de etiologie (frecvent cu pneumococ si Hemophilus influenzae) se folosesc tetraciclina, ampicilina si asociaia sulfametoxazol/trimetoprim timp de 7 10 zile, pana cnd sputa nu mai are aspect purulent). c. tratamentul antiinflamator si bronhodilatator: simpatomimeticele, anticolinergicele, teofilina, glucocorticoizii (iniial oral prednison 30 mg/zi, 14 zile apoi se continua corticoterapia pe cale inhalatorie beclometazona, fluticazona). 3. Tratamentul complicaiilor vizeaz : a. insuficienta respiratorie: oxigenoterapia, intubaia orotraheala, utilizarea analepticelor respiratorii. b.cordul pulmonar cronic: diureticele, digoxina, flebotomia, vasodilatatoarele.

36

CAP. II. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR

2.1. VALVULOPATIILE
2.1.1.GENERALITATI 2.1.1.1. Definiie: Boli caracterizate prin degradarea morfofunctionala a valvelor cardiace, in special mitrale si aortice. 2.1.1.2. Etiologie este multipla: 1. cea mai importanta: reumatismul articular acut(RAA) ; 2. alte cauze ctigate; 3. defecte congenitale. 2.1.2. PRINCIPALELE VALVULOPATII 2.1.2.1. Stenoza mitrala Definiie: Stenoza mitrala este o valvulopatie caracterizata prin reducerea orificiului mitral, care stnjenete trecerea sngelui din atriul stng in ventriculul stng. Este cea mai frecventa valvulopatie. Etiologie: Cauza cea mai frecventa a stenozei mitrale este reumatismul articular acut. Fiziopatologie: Datorita reducerii suprafeei orificiului mitral, apar o serie de modificri patologice, att naintea cat si napoia obstacolului. a. perturbrile napoia obstacolului: Cnd orificiul mitral este redus, creste presiunea in atriul stng, ceea ce duce la creterea presiunii venoase, capilare si arteriale in sistemul vascular pulmonar. Datorita creterii presiunii in capilarul pulmonar peste valoarea presiunii oncotice, poate aprea edemul pulmonar acut (EPA). Totodat, solicitarea ventriculului drept de ctre presiunea pulmonara crescuta determina in timp apariia insuficientei ventriculare drepte. b. perturbrile naintea obstacolului: Sunt datorate scderii debitului cardiac si constau in: - dezvoltarea deficitara la copilul bolnav; - dureri coronariene (prin irigaie miocardica deficitara); - retenie hidrosalina (prin irigaie renala deficitara). Simptomatologia: Cele mai importante simptome ale stenozei mitrale sunt: - dispneea a crei intensitate este dependenta de gradul stenozei;

37

- hemoptizia care apare prin ruperea anastomozelor dintre venele bronsice tributare circulaiei sistemice si venele pulmonare tributare circulaiei pulmonare; - durerile toracice de tip anginos - datorate scderii perfuziei circulaiei coronariene; - junghiul atrial (Vaquez) - datorat dilatrii atriului stng si localizat interscapulovertebral; - palpitaiile - datorate tulburrilor de ritm asociate; - disfagia - datorata compresiunii exercitate de ctre de ctre atriul stng mrit asupra esofagului; - disfonia - datorata compresiunii exercitate asupra nervului recurent de ctre atriul stng si artera pulmonara mrite. Examenul clinic obiectiv: Etapele examenului fizic pun in evidenta urmtoarele elemente: a. inspecia - faciesul mitral; b. palparea - freamtul diastolic perceput la vrf, reprezentnd echivalentul palpator al uruiturii diastolice; - semnul lui Hartzer - perceperea pulsaiilor ventriculului drept sub apendicele xifoid, cnd apare insuficienta ventriculara dreapta; c. percuia - mrirea ariei matitii cardiace in sens transversal in faza de insuficienta ventriculara dreapta; d. auscultaia - cea mai importanta metoda de diagnostic: - zgomotul I ntrit la vrf - datorita scurtrii cordajelor tendinoase si a sistolei; - zgomotul II ntrit in focarul pulmonar - datorita hipertensiunii pulmonare; - clacmentul de deschidere a mitralei - perceput la vrf, dup debutul zgomotului II; - uruitura diastolica - perceputa la vrf; e. alte semne: - ritm neregulat de fibrilaie atriala; - semnele insuficientei cardiace drepte; Examene paraclinice: a. fonocardiograma: - evideniaz uruitura distolica precedata de clacmentul de deschidere a mitralei (cu cat intervalul dintre zgomotul II si clacment e mai scurt cu att stenoza e mai strnsa); a. examenul radiologic: -al cordului pune in evidenta: - poziia frontala: - alungirea arcului mijlociu stng datorita dilatrii arterei pulmonare; -arcul inferior stng normal sau micorat (corespunztor ventriculului stng); - poziia OAD: - mrirea atriului stng, ce poate deplasa esofagul opacifiat cu bariu; - poziia laterala dreapta: - mrirea ventriculului drept. -al plmnului: arata tulburrile din circulaia pulmonara, ca mrirea umbrelor hilare. c. electrocardiograma (EKG) arata : - in ritm sinuzal P mitral de amplitudine si durata crescute, bifid in D1 si D2 , difazic in V1; -semne de hipertrofie ventriculara dreapta ; -uneori fibrilaie atriala. 38

d. Ecocardiografia Evoluie si complicaii: Evoluia depinde de gradul stenozei mitrale si de apariia complicaiilor. Complicatile cele mai importante sunt: a. edemul pulmonar acut; b. fibrilaia atriala si alte tulburri de ritm; c. tromboembolismul pulmonar - infarctizari pulmonare si pleurezii hemoragice - favorizat de tromboza intraatriala si trombozele venelor profunde ale membrelor inferioare prin staza; d. tromboza atriala datorata stazei, ce determina manifestri tromboembolice variate; e. embolii ce determina tulburri ischemice in teritorii variate : cerebrale, in membre, viscerale; f. bronite repetate datorate modificrilor mucoasei bronsice prin hipertensiune pulmonara; g. insuficienta cardiaca dreapta; h. endocardita bacteriana (boala determinata de infecia cu diferii germeni a endocardului, localizata in special la nivelul valvulelor lezate, caracterizata prin inflamaie si leziuni ulcerovegetante). Diagnosticul pozitiv este bazat pe: - uruitura diastolica; - ntrirea zgomotului I la vrf; - clacmentul de deschidere a mitralei. Tratament: 1.medical: a. tratarea faringitelor streptococice si a puseelor reumatismale cu penicilina, tratarea puseelor bronitice; b. tratarea hipertensiunii pulmonare: reducerea eforturilor fizice si a aportului de sare, diuretice, vasodilatatoare; c. tratarea insuficientei cardiace: regim igienodietetic, tonicardiace, diuretice; d. tratarea fibrilaiei atriale : reconversie in ritm sinusal cu chinidina sau soc electric. 2. chirurgical: Sunt utilizate urmtoarele metode chirurgicale: a. comisurotomia indicata in stenozele mitrale strnse sau cu manifestri tromboembolice; b. protejarea valvulara biologica sau mecanica. 2.1.2.2. Insuficienta mitrala Definiie: Insuficienta mitrala este definita de refluarea sngelui in timpul sistolei din ventriculul stng in atriul stng datorita nchiderii incomplete a orificiului mitral. Etiologie si clasificare: Deosebim insuficienta mitrala : a.organica (cea mai frecventa) care apare prin lezarea: valvelor , cordajelor , pilierilor , inelului mitral. b.functionala caracterizata de un aparat valvular integru, dar in prezenta dilatrii ventriculului stng. c.organo-functionala Insuficienta mitrala organica este produsa cel mai frecvent prin lezarea aparatului valvular in reumatismul articular acut si endocarditele bacteriene. 39

Prolapsul mitral datorat afectrii esutului elastic al cordajelor tendinoase ce devin prea lungi , reprezint o forma speciala de insuficienta mitrala. Alterarea muchilor papilari apare frecvent in infarctul acut de miocard. Modificarea inelului mitral apare prin calcificare (la btrni) si prin dilatarea excesiva a ventriculului stng. Fiziopatologie: nchiderea incompleta a orificiului mitral determina refluxul sngelui in timpul sistolei din ventriculul stang in atriul stng. Aceasta duce la creterea presiunii sngelui in atriul stng, care retrograd, va creste presiunea in venele, capilarele si apoi arterele pulmonare, ceea ce va duce in timp la dilatarea ventriculara si ca atare insuficienta ventriculara dreapta. Datorita solicitrii ventriculului stng (care , pe langa volumul de snge refluat trebuie sa ejecteze un volum care sa asigure un debit sanguin sistemic eficient), apare in timp insuficienta ventriculara stnga. Simptomatologie: Simptomele apar in caz de insuficienta mitrala importanta: 1. oboseala si dispneea de efort; 2. palpitaii datorata aritmiilor; 3. semne de insuficienta cardiaca dreapta (in fazele avansate: edeme periferice, turgescenta jugulara , hepatalgii de efort , ficat de staza , revrsate seroase); 4. angina pectorala (mai rara dect in stenoza mitrala); 5. hemoptizia (mai rara dect in stenoza mitrala); 6. tromboembolii in caz de fibrilaie atriala. Examenul clinic obiectiv evideniaz in etapele sale: a.inspectie: cianoza (buze , nas , urechi) in formele severe de boala; b. palpare: -soc apexian coborat, cand ventriculul stng e mrit; -freamat catar sistolic la vrf, accentuat in decubit lateral stng traducnd prezenta suflului sistolic. c.percutie: in caz de insuficienta cardiaca globala aria matitii cardiace este mrita longitudinal si transversal. d.auscultatia: elementul esenial este suflul sistolic apexian care exprima refluarea sngelui in atriul stng, cu timbru dulce in tasnitura de aburi , iradiat spre axila. Examene paraclinice : a. Examenul radiologic pune in evidenta : -dilatarea atriului stng; -expansiunea sistolica a atriului stng in OAD; -marirea de volum a ventriculului stng (a arcului inferior stng in poziie frontala) , apoi a ntregului cord; -semne de hipertensiune in circulaia pulmonara (ca in stenoza mitrala); b. Ecocardiografia c.EKG: -P mitral; -semne de hipertrofie ventriculara stnga , dreapta sau biventriculara ; d.Fonocardiografia: suflul sistolic apical. e.Cateterismul cardiac evideniaz undele de refluare in atriul stng. Evoluia si pronosticul sunt legate de importanta refluarii si starea miocardului. Pentru evoluie este importanta etiologia: prognosticul este mai nefavorabil in formele de insuficienta mitrala instalate brutal, ca in rupturile de cordaje , valve , pilieri. 40

Diagnostic pozitiv este susinut de : -caracterele suflului sistolic; -examenul radiologic. Tratament: a.medical - vizeaz : -tratamentul puseului reumatismal; -profilaxia endocarditei bacteriene; -profilaxia insuficientei cardiace prin regim de viata adecvat; -tratamentul insuficientei cardiace (limitarea eforturilor, dieta, tonicardiace, diuretice , vasodilatatoare); -reconversia in ritm sinusal in caz de fibrilaie; b.chirurgical, in formele de boala cu refluare mare (proteza valvulara). 2.1.2.3. Boala mitrala Reprezint asocierea in proporii variabile a unei stenoze mitrale cu insuficienta mitrala. Predominanta stenozei sau insuficientei este importanta atunci cnd se pune problema corectrii chirurgicale, pentru stabilirea procedeului chirurgical cel mai adecvat. 2.1.2.4. Stenoza aortica Definiie: Stenoza aortica este o valvulopatie caracterizata prin reducerea suprafeei de deschidere a orificiului aortic, ceea ce constituie un obstacol in fata ejeciei sistolice a ventriculului stng. Etiologie: Stenoza aortica poate fi: a. congenitala, frecvent asociata cu alte valvulopatii; b. dobndita, prin reumatism articular acut (la tnr) si ateroscleroza (cea mai frecventa cauza dup 50 de ani). Fiziopatologie: Tulburrile hemodinamice devin evidente cnd dimensiunile orificiului aortic sunt reduse cu cel puin o ptrime fata de cele normale. Pentru asigurarea unui debit adecvat intra in aciune mecanismele de compensare: -hipertrofia ventriculului stang; -cresterea frecventei cardiace. Cnd stenoza aortica e stransa, mecanismele compensatorii sunt limitate si la efort, datorita debitului sanguin neadecvat, apar: -sincopa de efort (datorita irigaiei cerebrale deficitare); -angorul de efort(consecina a irigaiei miocardice deficitare). Cnd mecanismele compensatorii sunt depite, apar semnele insuficientei cardiace, mai intai stngi, apoi globale. Simptomatologie: Stenoza aortica se caracterizeaz din punct de vedre simptomatic prin triada : a. dispnee de efort; b. angor de efort; c. sincopa de efort. Examenul clinic obiectiv : a. inspecia: fara importanta deosebita. 41

b. palparea evideniaz: soc apexian deplasat in jos si in afara ; - soc dublu apexian datorat sistolei energice a ventriculului stng; - freamtul sistolic, perceput pe marginea dreapta a sternului, in spatiile intercostale II III. c. percuia: aria matitii cardiace mrite; d. auscultaia: semnul caracteristic este suflul sistolic cu maximum de intensitate in spaiul II intercostal drept; ocupa toata sistola, este intens si aspru, iradiaz ctre vasele gatului. Intensitatea suflului este proporionala cu gradul stenozei. - dedublarea paradoxala a zgomotului II (componenta aortica a zgomotului II este ntrziata datorita alungirii sistolei ventriculului stng); e)semne periferice ale stenozei aortice : puls mic, care se ridica ncet si scade lent (tardus et parvus). Ex paraclinice: a. Fonocardiograma evideniaz un suflu sistolic cu caracter de ejecie. b. Examenul radiologic se caracterizeaz prin: - semne evidente cnd apare dilatarea ventriculului stng: arc inferior stng alungit alturi de mrirea atriului stng; - dilataia post stenotica a poriunii iniiale a aortei; - calcificrile sigmoidiene aortice. c. Ecocardiografia d. EKG : -semne de hipertrofie ventriculara stnga (HVS) in stadiile avansate; -tulburari de conducere. e. Cateterismul cardiac indica la ce nivel se gsete obstrucia vasculara. Evoluie si prognostic: Boala este multa vreme compensata. In timp apare insuficienta ventriculara stnga (IVS) cu edem pulmonar acut si apoi insuficienta cardiaca globala. Complicaiile cele mai frecvente sunt : -tulburarile de ritm si de conducere; -emboliile in circulaia sistemica , in special calcare; -infarctul acut de miocard; -endocardita bacteriana; -moartea subita in caz de angor sau sincopa. Diagnosticul pozitiv : Se susine pe suflul sistolic cu caracterele descrise, nsoit de freamt si iradiind spre clavicula si vasele gatului.

Tratament: a. medical bazat pe: -masuri igieno- dietetice; -profilaxia puseurilor reumatice si a endocarditei bacteriene. -coronarodilatatoare; -tratamentul insuficientei cardiace. b. chirurgical : -este indicat cnd apar semne nete de hipertrofie ventriculara stnga (HVS) si tulburri hemodinamice importante (angor, sincopa). - se practica proteza valvulara sau homogrefa. 42

Stenoza subaortica hipertrofica idiopatica (miocardopatia obstructiva) reprezint o hipertrofie ventriculara stnga asimetrica, predominant septala, ce constituie un obstacol in calea ejeciei ventriculului stng ctre aorta .

2.1.2.5. Insuficienta aortica Definiie: Insuficienta aortica este o valvulopatie caracterizata pin refluarea sngelui din aorta in ventriculul stng in timpul diastolei, ca urmare a nchiderii incomplete a orificiului aortic. Etiologie: - cea mai frecventa cauza este reumatismul articular acut; - alte cauze: sifilis, endocardita bacteriana, anevrismul disecant de aorta (determina o insuficienta aortica acuta grava) ; - exista si o forma congenitala de insuficienta aortica. Fiziopatologie: Refluarea sngelui se datoreaz: alterrii valvulelor aortice, dilatrii aortei, dilatrii inelului orificial. In timpul sistolei ventriculul stng primete volumul de snge normal care vine din atriul stng, la care se adaug volumul de snge refluat. Daca ventriculul stng e compensat, el reuete sa ejecteze in sistola acest volum crescut, datorita unor mecanisme compensatorii (alungirea fibrelor miocardice, care, conform legii lui Starling, creste fora de contracie a ventriculului stng). Raportul dintre presiunea sistolica si cea diastolica din aorta iniiala se modifica (creste). Variaiile de presiune sistolo-distolica sunt transmise amplificat la periferie, avnd ca efect creterea presiunii difereniale. Cnd mecanismele compensatorii sunt depite apare insuficienta ventriculara stnga. Circulaia coronariana e afectata att prin mrirea consumului de oxigen datorata hipertrofiei ventriculare stngi si creterii presiunii intraparietale cat si prin scurgerea retrograda a sngelui prin coronare in distola, datorata scderii presiunii diastolice intraaortice (drept consecina apare angorul). Simptomatologia este nespecifica. Pot aprea : -dispnee de efort , pana la edem pulmonar acut (EPA); -palpitatii; -fatigabilitate; -angor; -pulsatii exagerate ale vaselor gatului. Examenul clinic obiectiv evideniaz in etapele sale: a. inspecie socul apexian amplu si ntins pe o zona mai mare, cu deprimarea toracica in sistola in dreptul socului apexian (datorat contraciei energice a ventriculului stng). b. palpare soc apexian deplasat mai jos (spaiul VI sau VII intercostal stng), energic globulos (en dome). c. percuie matitate cardiaca normala sau crescuta dup cum ventriculul stng) este compensat sau decompensat. d. auscultaia evideniaz elementul esenial pentru diagnostic: 43

suflul diastolic perceput cu maximum de intensitate in treimea superioara a sternului sau marginea stnga a acestuia in dreptul cartilagiului III intercostal. Suflul este caracterizat de un timbru dulce aspirativ si iradiaz pe partea stnga a sternului in jos. Suflul intens exprima o refluare importanta atta vreme cat ventriculul stng nu este decompensat. El se asculta mai bine cu bolnavul in poziie eznda sau in ortostatism, cu trunchiul aplecat nainte, dup expiraia forata. e. semnele periferice : Semnele periferice depind de importanta refluarii, starea miocardului si a pereilor vasculari. Apare paloarea tegumentelor datorita vasoconstriciei reflexe. Hiperpulsatilitatea arteriala exprima creterea presiunii difereniale. Pulsul arterial este amplu, zvcnitor si depresibil (pulsul Corrigan). Cel mai important semn periferic este creterea presiunii difereniale, datorata scderii presiunii diastolice si intr-o oarecare msura creterii presiunii sistolice. In strile de decompensare apar semnele de insuficienta cardiaca stnga sau globala. Examenele paraclinice : a. Fonocardiograma evideniaz suflul diastolic (cnd este intens). b. Examenul radiologic arata : -modificarile de cinetica cardioaortica: -retractia energica a ventriculului stng in sistola si expansiunea ampla sistolica a aortei (alctuind mpreuna o micare de bascula); -modificarile morfologice ale cordului: -marimea ventriculului stng (in poziie frontala : alungirea arcului inferior stng al inimii); -dilatarea butonului aortic : dilatarea arcului superior stng; -dilatarea aortei ascendente; -cord global mrit de volum cu staza pulmonara in insuficienta cardiaca globala. c. Electrocardiograma evideniaz modificrile produse de refluare : -asupra ventriculului stng : -semne de hipertrofie ventriculara stnga; -tulburari de conducere atrioventriculare sau intraventriculare. -asupra circulaiei coronariene: semne de ischemie-leziune;

d. Ecocardiografia e. Cateterismul cardiac se efectueaz pentru stabilirea indicaiei operatorii. f. Angiocardiografia Evoluia si pronosticul depind de: -gradul refluarii; -starea miocardului; -factorii etiologici (insuficientele aortice produse de anevrismul disecant de aorta, endocardita bacteriana sau ruptura valvulara sunt cele mai severe); -odata instalata, insuficienta ventriculara stnga, evolueaz progresiv spre insuficienta cardiaca globala. Diagnosticul pozitiv este susinut pe : 44

-semne clinice : -suflul diastolic situat pe marginea stnga a sternului si iradiind in jos; -semne periferice (hiperpulsatilitatea arteriala, creterea presiunii difereniale); -semne paraclinice : radiologice , EKG. Tratament : a. Tratamentul medical: -regim igieno-dietetic specific cardiacilor; -profilaxia procesului reumatismal; -profilaxia endocarditei bacteriene; -tratarea insuficientei cardiace: tonicardiace,diuretice. b. Tratamentul chirurgical (proteza valvulara sau grefa valvulara). Este indicat in formele de boala cu: -modificari funcionale accentuate; -marire importanta a ventriculului stang; -endocardita bacterian nsoit de remanieri importante la nivelul aparatului valvular sau care nu pot fi stpnite prin tratament medical. Valvulopatiile cordului drept sunt rare; menionam stenoza, insuficienta si boala tricuspidiana, respectiv stenoza, insuficienta si boala valvulara pulmonara.

45

2.2. CARDIOPATIA ISCHEMICA

2.2.1. Terminologie: Miocardul e irigat de cele doua artere coronare, si consuma 11% din oxigenul care ajunge in organism. Reducerea debitului in arterele coronare produce fenomene patologice grave. Cauza cea mai frecventa care produce reducerea acestui debit este ateroscleroza coronariana. Pentru a denumi suferina cardiaca secundara reducerii debitului sanguin coronarian au fost folosii mai muli termeni: cardiopatie coronariana, ateroscleroza, insuficienta coronariana, azi fiind agreat termenul de cardiopatie ischemica. Ateroscleroza este un termen generic pentru mai multe boli in care se constata ngroarea si pierderea elasticitii peretelui arterial. Factorii de risc ai aterosclerozei sunt: a. Factori nemodificabili: vrsta, sexul masculin, antecedentele familiale de ateroscleroza precoce. b. Factori modificabili: -nivelul anormal al lipidelor serice: -cresterea colesterolului total; -cresterea fraciunii LDL-colesterol; -scaderea fraciunii HDL-colesterol. -hipertensiunea arteriala (HTA); -fumatul; -diabetul zaharat - ambele tipuri; -obezitatea; -sedentarismul; -hiperhomocisteinemia (determinata genetic). Prevenirea cardiopatiei ischemice : In scopul prevenirii cardiopatiei ischemice se acioneaz asupra factorilor de risc reversibili ai aterosclerozei. Masurile de prevenie sunt: -stoparea fumatului; -modificarea dietei: reducerea grsimilor, creterea consumului de legume si fructe, al alimentelor bogate in fibre; -administrarea de suplimente dietetice; -exercitiul fizic. 2.2.2. Sindroamele cardiopatiei ischemice Cardiopatia ischemica cuprinde doua sindroame principale: 1.Angina pectorala 2.Infarctul miocardic acut

46

2.2.2.1.Sindromul anginei pectorale Definiie: Angina pectorala este un sindrom clinic datorat ischemiei miocardice si caracterizat prin disconfort sau senzaia de presiune cardiaca; acesta este declanat de ctre efort si stopat la ncetarea efortului si administrarea de nitroglicerina. Etiologie: Cauzele cardiopatiei ischemice sunt: -obstructia arterelor coronare prin ateroscleroza; -mai rar spasmul arterial si embolia in arterele coronare; -teoretic orice cauza care creste munca cordului si deci consumul de oxigen (condiie regsita in stenoza aortica, insuficienta aortica etc.). Fiziopatologie: Scderea debitului in arterele coronare provoac ischemie cu scderea pH-ului, ieirea potasiului din celulele miocardice, apariia modificrilor EKG si deteriorarea performantelor ventriculare. Datorita scderii performantelor ventriculare poate aprea congestia pulmonara si dispneea. Disconfortul miocardic, care adesea nu e perceput ca o durere, s-ar datora acumulrii de metabolii hipoxici. Un concept fiziopatologic dezbtut in ultimii ani este coronarita prin infecie cu Chlamidia pneumoniae. Simptomatologia: Este dominata de disconfortul sau durerea precordiala. Aceasta are urmtoarele caracteristici: a. Circumstane de apariie - durerea e declanata de: efort (mers, urcu, defecaie etc.), frig, emoii ; b. Sediu retrosternal, uneori interscapulovertebral, cuprinde ntreaga regiune precordiala; c. Iradiere in umarul stng si de-a lungul marginii cubitale a membrului superior stng sau bibrahial; d. Caracterele propriu zise ale durerii : constrictiva, in gheara , in menghina; e. Durata scurta (cteva minute , cel mult 10-15 minute); f. Modul de terminare a crizei: la sfritul crizei, bolnavul poate prezenta eructaii, greuri, vrsturi, nevoia imperioasa de a urina. Dup terminarea crizei poate fi reluat mersul. g. Aciunea nitroglicerinei: administrata sublingual aceasta deprima accesul anginos aproape instantaneu. Examenul clinic obiectiv: -uneori normal; -alteori evideniaz o HTA , o stenoza sau insuficienta aortica; Caracterele descrise sunt valabile pentru angina pectorala tipica, de efort, numita si angina stabila . Mai exista si alte forme clinice de angina: a. Angina nocturna atacul apare noaptea, la interval de cteva zile, saptamani sau luni; b. Angina crescendo definita prin creterea frecventei crizelor; c. Angina de decubit apare spontan, in repaus, este adesea nsoita de creterea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale. Daca acestea nu se normalizeaz si durerea nu dispare, poate aprea infarctul miocardic.

47

2.2.2.1.1. Angina stabila In general caracterele descrise ale anginei sunt constante la un anumit pacient, caz in care vorbim de angina stabila, declanata de efort. Orice modificare a caracterelor anginei (creterea intensitii, scderea pragului durerii, apariia sa si in repaus sau la trezirea din somn, sunt considerate ca factori de evoluie nefavorabila si definesc angina instabila. Diagnosticul pozitiv al anginei stabile este axat pe : a. anamneza; b. modificrile EKG , interesnd segmentul ST si unda T (semne de leziune si ischemie); c. coronarografie (este necesara stabilirii indicaiei operatorii). Tratament : Obiective: -preventia ischemiei si reducerea frecventei si intensitii crizelor; -corectarea factorilor de risc ai aterosclerozei. Tratamentul medical : Se folosesc 3 clase de medicamente: 1. nitraii: a. nitroglicerina (administrata per lingual in crize); b. nitraii cu aciune prelungita (administrai oral sau sub forma de preparate cutanate) -pe cale orala : isosorbid dinitratul in doza de 10-20 mg pana la 40 mg la 6 ore sau isosorbid mononitratul in doza de 20 mg de 2 ori pe zi la interval de 7 ore pentru prevenirea dezvoltrii tolerantei; -pe cale cutanata : nitroglicerina sub forma de discuri. 2. betablocantele : blocheaz stimularea simpatica a inimii si ii reduce consumul de oxigen. 3. blocanii canalelor de calciu, vasodilatatoare utile mai ales in formele de angina nsoita de HTA si spasm. Se mai folosesc si antiagregantele plachetare pentru a reduce agregabilitatea plachetara cu rol important in patogeneza infarctului miocardic si anginei instabile. Tratamentul de revascularizare prevede doua tipuri de tehnici: -pe cale intervenionala: angioplastie cu implantare de stent; -pe cale chirurgicala: by pass aorto-coronarian. 2.2.2.1.2. Angina instabila A mai fost denumita insuficienta coronariana acuta, preinfarction angina, angina crescendo , sindrom intermediar. Reprezint angina caracterizata de creterea progresiva a intensitii simptomelor anginoase, sau apruta in repaus ori in timpul nopii, sau angina care devine prelungita, criza depind 10 15 minute. Angina instabila este precipitata de creterea brusca a obstruciei coronariene datorata ruperii plcii de aterom urmata de aderarea plachetelor. Fata de angina stabila, in angina instabila durerea este mai intensa, dureaz mai mult, este indusa de un efort mai puin intens, apare adesea in repaus (angina de decubit), este progresiva in evoluie (crescendo). Ea reprezint o urgenta, ca atare bolnavul trebuie internat in unitatea coronariana. Terapia cu heparina si aspirina reduce riscul apariiei infarctului. 48

Angina variabila (Prinzmetal) este o forma de angina instabila, datorata spasmului unui vas mare, caracterizata prin disconfort la repaus si supradenivelarea segmentului ST in timpul crizei. Se trateaz cu nitroglicerina si blocani de calciu. 2.2.2.2. Sindromul infarctul miocardic acut (IMA) Definiie: Infarctul miocardic acut semnifica necroza miocardica ischemica datorata obinuit reducerii brute a fluxului sanguin coronarian corespunztor unui segment al miocardului. Etiologie si patogeneza : 1. La mai mult de 90% din pacieni infarctul miocardic se datoreaz unei tromboze acute vasculare in prezenta rupturii plcii atelosclerotice coronariene, care obstrueaz total artera (anterior doar parial obstruata prin prezenta plcii de aterom). Alterarea funciei plachetare contribuie la realizarea obstruciei. Ulterior se produce o liza spontana a trombusului la 2/3 din pacieni; de aceea dup 24 de ore de la producere, ocluzia trombotica nu mai poate fi observata dect la 30% din pacienii care au suferit un infarct. 2. Alte cauze de IM sunt: - embolizarea arterelor coronare (in stenoza mitrala sau aortica, endocardita bacteriana); - spasmul survenit pe artere coronare morfologic normale (de exemplu cel indus de cocaina). Infarctul miocardic se produce predominant la nivelul ventriculului stng, dar necroza se poate extinde si la nivelul ventriculului drept si la atrii. Gradul de disfuncie ventriculara depinde de extinderea infarctului la nivelul ventriculului stng. Infarctele transmurale intereseaz ntreaga grosime a miocardului (de la epicard la endocard) si sunt caracterizate de prezenta undei Q pe EKG. Infarctele subendocardice (nontransmurale) nu intereseaz toata grosimea peretelui iar pe EKG apar doar anomalii ale segmentului ST si ale undei T. Astfel, infarctele miocardice pot fi clasificate in infarcte Q si non-Q. Volumul miocardului necrozat poate fi apreciat prin gradul si durata creterii creatinkinazei (CK). Simptome: Aproximativ 2/3 din bolnavi prezint simptome prodromale instalate cu cteva zile sau sptmni nainte de producerea infarctului miocardic: angina instabila sau crescendo , scurtarea respiraiei , oboseala. Primul simptom caracteristic al infarctului miocardic este durerea intensa, profunda, viscerala, substernala, descrisa ca o durere cu caracter anginos, dar de o durata si o intensitate particulara; uneori ea este insuportabila si poate persista ore (mai rar zile) in lipsa terapiei cu analgezice opioide. Durerea este numai parial calmata de repaus si nitroglicerina. 20% din infarctele miocardice evolueaz cu disconfort foarte blnd, sunt chiar silenioase, lipsite de durere si ca atare nerecunoscute de bolnavi. Pacienii vrstnici pot avea simptomatologia dominata de dispnee si nu de durere. In cazurile severe bolnavul are senzaie de moarte iminenta. Greaa si vrsturile nsoesc in special infarctele miocardice inferioare. Pot fi dominante simptomele complicaiilor: -insuficienta ventriculara stnga; -edemul pulmonar acut; -socul; -aritmiile. 49

Examenul obiectiv: In cursul etapelor examenului fizic constatam: a. Inspecia ne arata un pacient agitat de durere, cu pielea palida, rece, transpirata. El prezint cianoza , posibil creterea temperaturii. b. Palpare : -puls uor tahicardic (90 100 /min); -Tensiunea arteriala (TA) este variabila, in general moderat sczuta ; TA poate fi crescuta in lipsa socului cardiogen. c. Auscultaia pune in evidenta: -estomparea zgomotelor cardiace; -dedublarea paradoxala a zgomotului II (PII precede AII datorita asinergiei contraciilor ventriculare); -suflul sistolic apical datorat disfunciei muchilor papilari; -frecatura pericardica, mai frecventa in ziua a II-a a III-a post infarct, cu unda Q, este importanta pentru diagnostic. Examene paraclinice: 1. Electrocardiograma (EKG) reprezint cel mai important examen paraclinic; ea arata semne de necroza (unda Q), leziune (ST supradenivelat specific pentru diagnostic in 90% din cazuri) , ischemie (T ascuit negativ). In evoluia EKG a infarctului apare specific unda Pardee. In infarctele non-transmurale nu exista unde Q de necroza. 2. Testele biohumorale evideniaz modificri care indica necroza tisulara, care persista 36-48 ore. Creterea fraciunii MB a creatin kinazei (CK) cu mai mult de 40% fata de valoarea normala, nsoita de manifestrile clinice, indica infarctul acut de miocard. Daca CK e normala in primele 24 de ore se exclude diagnosticul de infarct miocardic. Alte enzime care cresc sunt TGO-ul si LDH-ul. Se mai determina troponina, care creste in infarctul miocardic. Alte modificri care pot aprea sunt: -leucocitoza cu neutrofilie; -cresterea VSH; -hipercoagulabilitatea precoce in primele 24-48 de ore urmata de hipocoagulabilitate in urmtoarele 7 zile si apoi de hipercoagulabilitate tardiva cu durata ndelungata; -hiperglicemia. 3. Ecocardiografia da informaii despre : -motilitatea pereilor ventriculari; -prezenta trombusului in ventricul; -ruptura de muchi papilar ; -ruptura septului interventricular ; -functia ventriculara. Diagnosticul pozitiv: Este susinut pe anamneza si confirmat de EKG si creterea enzimelor amintite (ultimele 2 pot fi negative daca zona de infarct e foarte mica). Diagnosticul diferenial al durerii se face cu: -pneumonia; -tromboembolismul pulmonar; -pericardita acuta; -fractura de coaste; -hernia hiatala; -disectia acuta de aorta; -afectiuni digestive (ulcer gastro- duodenal , colica biliara); -colica renala; 50

-infarctul de splina. Complicaiile cele mai frecvente sunt: 1. Aritmiile apar la 90% din bolnavi. Reprezint prima cauza de moarte in primele 72 de ore, cele mai periculoase fiind: tahicardia cu orice localizare, blocul atrio - ventricular gradul II sau III, tahicardia ventriculara, fibrilaia ventriculara. 2. Insuficienta cardiaca, in special cea stnga, care se constata la 2/3 din bolnavii spitalizai ; poate aprea edemul pulmonar acut. 3. Hipoxemia; 4. Hipotensiunea arteriala; 5. Socul cardiogen; 6. Infarctul recurent (durerea reapare in 24-48 ore); 7. Insuficienta funcionala a muchilor papilari , manifestata prin insuficienta mitrala; 8. Ruptura miocardului la nivelul : muchiului papilar, septului interventricular (rezultnd insuficienta ventriculara stnga), peretelui extern al ventriculului (rezultnd tamponada cardiaca urmata de moarte); 9. Anevrismul ventricular poate aprea dup cteva zile, sptmni sau luni, favoriznd aritmiile si scderea debitului cardiac; 10. Tromboza intraventriculara da accidente tromboembolice cu risc maxim in primele 10 zile; 11. Pericardita; 12. Sindromul post infarct (Dressler) apare la cteva zile, sptmni sau luni dup infarctul acut de miocard, manifestndu-se prin: febra, pericardita, pleurezie, infiltrate pulmonare, dureri articulare. Pronostic: Cinci caractere clinice previzioneaz mortalitatea in 90% din cazuri: vrsta naintata, scderea TA sistolice, gradul mare de insuficienta ventriculara stnga, frecventa cardiaca crescuta, localizarea anterioara. Tratament: Obiective: -calmarea durerii; -limitarea ischemiei; -limitarea dimensiunii infarctului miocardic; -reducerea muncii cordului; -prevenirea si tratarea complicaiilor. Internarea in unitatea de coronarieni este obligatorie, cu respectarea urmtoarelor condiii: -atmosfera linitita; -indepartarea anxietii (tranchilizant); -asigurarea scaunului (laxative); -combaterea reteniei urinare la btrni (sonda); -combaterea fumatului; -dieta :1500-1800 calorii/zi cu reducerea srii la 2-3g/zi nu mai mult de 2-3 zile daca bolnavul nu are insuficienta cardiaca; reducerea colesterolului si a grsimilor saturate din alimentaie. Primele masuri terapeutice luate la locul dagnosticarii infarctului sunt: -tratarea durerii si a anxietii; -stabilizarea ritmului cardiac si a tensiunii arteriale; -transportul la spital si internarea in unitatea de coronarieni. La camera de garda se recomanda: -efectuarea EKG, de preferat monitorizare Holter; 51

-obtinerea unei linii venoase; -recoltarea probelor de snge pentru dozarea enzimelor; -administrarea de:-aspirina 160-325 mg/zi; -oxigen; -morfina 2-4 mg iv. pentru combaterea durerii; -nitroglicerina iniial per lingual, apoi iv; -hipotensoare daca TA e crescuta. -terapia trombolitica e eficace daca e administrata din primele minute/ore dup debutul infarctului miocardic; pacienii cu supradenivelare a segmentului ST au indicaie pentru acest tratament. Se administreaz streptokinaza, alteplase, reteplase. -terapia antitrombotica concomitenta: heparina, hirudina; -medicamente ce reduc munca cordului: -betablocante; -inhibitori ai enzimei de conversie(IEC); -vasodilatatoare(nitroglicerina). -tratamentul complicaiilor: a. tulburrile de ritm si de conducere: antiaritmice, in bloc isoproterenol sau atropina, corectarea hipokalilemiei si hipomagneziemiei; b. insuficieta cardiaca: diuretice de ansa, vasodilatatoare pentru scderea postsarcinii, IEC in caz de HTA. c. hipoxia: oxigenoterapie; d. socul cardiogen: cu alpha sau beta agonisti tip dobutamina, dopamina; e. ischemia recurenta - se trateaz ca angina instabila ; f. disfuncia de muchi papilar, ruptura miocardica, anevrismul ventricular tratament chirurgical; g. tromboza murala : -heparina apoi warfarina 3-6 luni cu meninerea INR la valori de 2-3; -aspirina; -anticoagulante pe timp indefinit in caz de hipokinezie ventriculara stnga si fibrilaie atriala; h. pericardita: antiinflamatoare nesteroidiene; -tratamentul postinfarct: -preventia secundara (a recurentelor infarctului miocardic): Se administreaz anticoagulante (aspirina, aspirina + warfarina) si betablocante; -reabilitarea: Cuprinde urmtoarele masuri: -repaus la pat 3-7 zile. Pacienii fara complicaii pot respecta repausul in scaun si efectua exerciii pasive din prima zi, apoi sunt permise mersul la toaleta si cititul, cu externare dup 5-7 zile. Activitatea fizica poate creste in urmtoarele 3-4 sptmni, iar daca evoluia e buna munca poate fi reluata dup 6 sptmni. -modificarea stilului de viata; -tratamentul hipercolesterolemiei (dieta, tratament cu statine ce stabilizeaz si placa de aterom ) in vederea reducerii progresiei aterosclerozei.

52

2.3. ARITMIILE

2.3.1. Generalitati Definiie: Aritmiile reprezint o abatere de la ritmul cardiac normal prin frecventa si regularitate. Etiologie: Cardiaca: cardiopatia ischemica, miocardite si miocardopatii, insuficienta cardiaca de orice etiologie, valvulopatiile, sindroamele de preexcitatie ventriculara (sindromul Wolf Parkinson White). Extracardiaca: embolia pulmonara, BPOC, hipertiroidia, medicamente (simpaticomimetice, digitala), tulburri electrolitice (in special hipopotasemia), stri toxicoseptice, tumori sau leziuni cerebrale. Fiziopatologia: Cordul e format din: celule contractile (90%) si celule specializate, dotate cu automatism propriu(10%). Celulele specializate alctuiesc: -nodul sinusal care este pace makerul fiziologic al cordului; -nodul atrioventricular; -fasciculul Hiss; -reteaua lui Purkinjie. Mecanismele generale de producere a aritmiilor: -tulburri in formarea impulsurilor; -tulburri in conducerea impulsurilor; -tulburri asociate (de formare si conducere a impulsurilor). Simptomatologia: Principalele simptome ale aritmiilor sunt palpitaiile. Descrierea ritmului este importanta pentru diagnosticul aritmiilor. Acesta poate fi: -regulat sau neregulat (izolat sau permanent); -rapid sau rar. Uneori bolnavii prezint diureza abundenta la sfritul perioadei de aritmie (dup criza de tahicardie parostistica supraventriculara). Factorii declanatori ai aritmiilor sunt: cafeaua, tutunul, efortul (care declaneaz uneori si durere anginoasa), emoiile, unele medicamente (simpaticomimetice, teofilina). Consecinele funcionale ale aritmiilor sunt : slbiciunea, lipotimia sau sincopa, angorul, dispneea. Examenul clinic obiectiv evideniaz zgomotul I modificat (asurzit cnd scade durata intervalului PR, variabil in disociatia atrioventriculara, in blocul complet intens, numuit zgomot de tun). Diagnostic : Metoda principala de diagnostic este electrocardiograma (EKG). Se prefera monitorizarea EKG ambulatorie, continua, timp de 24 de ore, denumita metoda Holter. In cazul unor aritmii rare ca incidenta, dar susinute, periculoase, se efectueaz studii electrofiziologice in vederea stabilirii tipului, originii, mecanismului aritmiei si a conduitei terapeutice celei mai potrivite.

53

2.3.2. Clasificarea aritmiilor Clasificarea anemiilor se face cel mai frecvent dup originea lor: 1. Aritmii cu originea la nivelul nodului sinusal : -aritmia sinusala, cea mai cunoscuta fiind cea respiratorie (creste frecventa in inspir si scade in expir); -tahicardia sinusala : caracterizata prin ritm regulat, cu frecventa de 100-120 bti/minut; -bradicardia sinusala : caracterizata prin ritm regulat, cu frecventa redusa, sub 60 bti/minut; -blocul sinoatrial : in care impulsurile formate la nivelul nodului sinusal pot fi blocate sau incetinite in zona de trecere spre atrii; -wondering pace maker, cu trecerea progresiva a centrului ce conduce ritmul cardiac dintr-o poriune intr-alta a atriului, de la nodul sinusal la jonciune, de la atriul drept la atriul stng , intrasinusal. 2. Aritmii cu originea la nivelul atriilor : - extrasistolele atriale: reprezint bti premature generate frecvent de un focar ectopic atrial; -tahicardia paroxistica atriala - mpreuna cu tahicardia paroxistica jonctionala este definita ca o tahiaritmie cu origine supraventriculara, cu debut si sfrit brusc, avnd fecventa de 160 240 bti/ minut; - flutterul atrial : tahiaritmie cu frecventa de contracie atriala in jur de 250 300 bti/ minut si cu un rspuns ventricular dictat de un grad de bloc funcional fiziologic ; - fibrilaia atriala : aritmie caracterizata prin generarea de impulsuri atriale neregulate, cu contracii atriale vermiculare, ineficiente mecanic, frecventa atriala fiind cuprinsa intre 350 si 750 bti/minut. 3. Aritmii cu originea la nivelul jonciunii: - extrasistolele jonctionale : reprezint bti premature cu originea in jonciune; - tahicardia paroxistica jonctionala; - blocul atriventricular de gradul I, II, III reprezint ntrzierea sau oprirea impulsului sinusal la un anumit nivel al sistemului de conducere atrioventricular. 4. Aritmii cu originea la nivelul ventriculilor: - extrasistolele ventriculare reprezint bti premature datorate unui focar ectopic situat in ventricul; - tahicardia ventriculara reprezint o succesiune de trei sau mai multe extrasistole ventriculare; - flutterul ventricular definit ca o tahiaritmie ventriculara cu frecventa de 200 300/min si ritm regulat; - fibrilaia ventriculara reprezint ca si flutterul ventricular o urgenta, fiind caracterizata prin ritm rapid neregulat ventricular si total ineficient hemodinamic; - oprirea cardiaca; - blocul de ramura stnga si blocul de ramura dreapta reprezint ntreruperea pariala sau totala a conducerii electrice pe ramura respectiva a fasciculului Hiss.

5. Alte aritmii: - sindromul sinusului suferind (SSS). - sindroamele de preexcitatie ventriculara (WPW si LGL) aritmii caracterizate prin existenta unor cai accesorii de conducere atrioventriculare care by-passeaza nodul atrioventricular. 54

- ritmuri induse de pacemarkeri artificiali. 2.3.3. Tratamentul aritmiilor Tratamentul aritmiilor se bazeaz pe : 1. nlturarea factorilor precipitani; 2. Manevrele de stimulare vagala : - compresia sinusului carotidian; - compresia globilor oculari; - manevra Valsalva (expir forat cu glota nchisa dup un inspir forat); Aceste manevre pot produce conversia tahicardiei paroxistice supraventriculare in ritm sinusal. In flutterul atrial, prin aceste manevre scade frecventa ventriculara, datorita creterii gradului de bloc la nivelul jonciunii, dar se revine la frecventa iniiala imediat ce manevra nceteaz; 3. Medicaia antiaritmica exista 4 clase farmacologice dup clasificarea Vaugham Williams. Mai practica este impartirea medicamentelor dup locul de aciune al acestora. Astfel, deosebim : A. Medicamente ce acioneaz exclusiv sau predominant pe ventricul: xilina, amiodarona, propafenona, mexiletinul, beta blocantele, chinidina, procainamida, dizopiramida; B. Medicamente ce acioneaz pe etajul supraventricular: digitala, verapamilul, amiodarona, chinidina, dizopiramida, beta blocantele, propafenona; 4. Implantare de pacemakeri care practic comanda activitatea inimii intr-un mod regulat si convenabil hemodinamic; 5. Cardioversia si defibrilarea electrica se folosesc in urgente respectiv in fibrilaia atriala, fibrilaia ventriculara; 6. Metode chirurgicale sunt folosite pentru ablaia cailor accesorii in sindromul WPW.

55

2.4. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

2.4.1. Definiie: Creterea valorilor tensiunii sistolice si/sau diastolice (TA sistolica peste 160 mmHg si TA diastolica peste 95 mmHg), cu condiia ca aceasta cretere sa fie persistenta, definete hipertensiunea arteriala (HTA). Dup OMS valorile normale maxime ale TA sunt: - 140 mmHg pentru TA sistolica; - 90 mmHg pentru TA diastolica. Valorile cuprinse intre 140 160 mmHg pentru TA sistolica si 90 95 mmHg pentru TA diastolica caracterizeaz aa numita HTA de grania. Cnd creste doar TA sistolica si nu si TA diastolica vorbim de HTA sistolica care apare la creterea debitului cardiac si la vrstnicii cu ateroscleroza. 2.4.2. Clasificarea HTA dup ghidul Societatii Europene de Hipertensiune si Societatii Europene de Cardiologie 2003 este urmtoarea: 1. HTA gradul I (uoara) 140-159/90-99 mmHg; 2. HTA gradul II (moderata) 160-179/100-109 mmHg; 3. HTA gradul III (severa) 180/110 mmHg HTA accelerata si maligna HTA accelerata e caracterizata de creterea TA diastolice peste 120 mmHg si modificri ale fundului de ochi (FO) de gradul III (hemoragii si exsudate perivasculare). HTA maligna e caracterizata de creterea TA diastolice peste 130 mmHg si modificri ale FO de gradul IV (staza sau edem papilar). 2.4.3. Etiologie Din punct de vedere etiologic HTA se clasifica in: 1. HTA eseniala (primara peste 95% din cazuri) 2. HTA secundara (din care 4% de cauza renala si 1% de cauze renovasculare si endocrine). 2.4.3.1. HTA eseniala (primara) Este o hipertensiune de cauza necunoscuta. Tulburrile hemodinamice si fiziopatologice ce caracterizeaz HTA eseniala nu pot fi explicate printr-o singura cauza. Ereditatea reprezint un factor predispozant ce acioneaz printr-un mecanism neclar. Factorii de mediu (dieta bogata in sare, obezitatea, stresul) au rol in apariia HTA doar la persoanele predispuse genetic. Mecanismele patogenice conduc la creterea rezistentei vasculare periferice totale prin inducerea vasoconstriciei si/sau creterea debitului cardiac. Se produce o cretere a volumului fluidului intravascular si extravascular. Aceasta are drept consecina creterea presiunii arteriale prin creterea debitului cardiac (secundara creterii ntoarcerii sngelui venos la inima) si prin creterea rezistentei vasculare periferice totale. 56

Principalele mecanisme patogenice sunt: a. transportul anormal al sodiului prin membrana celulara datorat unui defect al pompei Na-K sau creterii permeabilitii membranei celulare pentru sodiu; b. stimularea sistemului nervos simpatic; c. aciunea sistemului renina angiotensina aldosteron; d. deficitul unor substane vasodilatatoare (ca sistemul kalikreinei ce produce o substana vasodilatatoare puternica numita bradikinina). Aceti factori pot aciona asociai in producerea HTA fiind vorba de o tulburare de reglare multifactoriala (teoria mozaicului). 2.4.3.2. HTA secundara: Are o cauza determinata: a. boli renale parenchimatoase: glomerulonefrita cronica, pielonefrita cronica, boala polichistica renala, determinri renale ale colagenozelor, uropatia obstructiva; b. boli endocrine: feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperaldosteronismul primar, hipertiroidismul, mixedemul; c. coarctatia de aorta; d. boala renovasculara. HTA renovasculara reprezint o cretere acuta sau cronica a TA cauzata de ocluzia pariala sau completa a uneia sau ambelor artere renale sau ramuri ale acestora. Boala este adesea corectabila chirurgical sau prin angioplastie. 2.4.4. Morfopatologia si fiziopatologia HTA eseniale : In fazele iniiale ale HTA eseniale nu apar tulburri fiziopatologice. In fazele tardive apare scleroza arteriolara generalizata. Aceasta modificare este foarte pronunata la nivelul rinichiului (nefroscleroza). Ea consta in hipertrofie si hialinizare a mediei arteriale. Tot in fazele avansate apar hipertrofia si apoi dilatarea ventriculului stng. HTA accelereaz ateroscleroza. Ea reprezint un factor important de risc pentru accidentele cerebrale hemoragice si pentru cardiopatia aterosclerotica. 2.4.5. Simptome si semne : HTA necomplicata este asimptomatica. Pe parcurs apar simptomele si semnele clinice ale complicaiilor hiertensiunii arteriale. 2.4.6. Complicaiile HTA vizeaz organele inta. Ele se datoreaz: 1. hipertensiunii propriu-zise: encefalopatia hipertensiva, hemoragia cerebrala, hipertrofia ventriculara stnga, insuficienta cardiaca stnga si apoi congestiva, insuficienta renala, disecia de aorta survenita pe fondul modificrilor aterosclerotice; 2. aterosclerozei promovate de HTA: tromboza cerebrala, infarctul miocardic, insuficienta coronariana (angina pectorala si modificrile EKG de tip ischemic, aritmii si tulburri de conducere), arteriopatia aterosclerotica obliteranta a membrelor. In HTA complicata, in special in encefalopatia hipertensiva apar: ameeala, faciesul eritematos, cefaleea, oboseala, epistaxisul, nervozitatea. Mai pot aprea durerea anginoasa, palpitaiile si claudicaia intermitenta. Examenul clinic obiectiv evideniaz o serie de semne, cardiovasculare sau la nivelul altor organe inta. Cele mai precoce semne cardiace sunt: apariia zgomotului IV, unde P largi si nalte pe EKG (denota hipertrofia atriala stnga), apoi semne de hipertrofie 57

ventriculara stnga. Ulterior se evideniaz ecocardiografic hipertrofia ventriculara si atriala stnga. Tardiv in fazele avansate apar semnele radiologice ale decompensrii inimii stngi. Disecia de aorta sau ruperea anevrismului aortic pot fi primele semne ale HTA sau apar in cazurile de HTA netratata. Semnele nefrosclerozei apar de asemenea tardiv: poliuria, nicturia, scderea capacitaii de concentraie, proteinuria, microhematuria, cilindruria si retenia azotata. Modificrile retiniene constatate la examenul fundului de ochi sunt : hemoragiile, exsudatele, edemul papilar. Acestea au fost grupate in 4 grade cu semnificaie prognostica : Gradul I: constricia arteriolelor retiniene; Gradul II: constricia si scleroza arteriolelor retiniene; Gradul III: modificrile vasculare menionate la care se aduga hemoragii si exsudate retiniene; Gradul IV: edemul papilar. 2.4.7. Diagnosticul pozitiv al HTA eseniale este bazat pe: 1. depistarea repetata a valorilor mari ale TA sistolice si/sau diastolice: la cel puin doua determinri in fiecare zi, timp de 3 zile, valorile TA trebuie sa fie ridicate. 2. excluderea cazurilor de HTA secundara. Este necesara evaluarea riscului cardiovascular. Aceasta se face prin urmtoarele etape : a. date de istoric: antecedente heredocolaterale pentru HTA, infarct acut de miocard (IMA), accident vascular cerebral (AVC), boli renale ale pacientului si familiei acestuia, sarcini complicate in antecedente (situaie in care HTA rezulta din nefropatia de sarcina). b. examenul clinic: valoarea TA la ambele brae, aspectul general si greutatea bolnavului, mrirea cordului, palparea rinichiului. c. Examenele paraclinice utile pentru stabilirea diagnosticului HTA si a orientrii sale etiologice sunt : - examenul sumar de urina: sediment, glicozurie, albuminurie; - determinarea concentraiei sanguine pentru: uree, creatinina, K, Na, glucoza, acid uric, lipidograma; - EKG; - radioscopia toracica; - examenul FO; - urografia iv si scintigrama renala; - ecografie abdominala. 2.4.8.Stadializarea HTA in funcie de afectarea organelor inta : - Stadiul I: exista HTA dar fara modificri organice sau vasculare; - Stadiul II: exista semne de hipertrofie ventriculara stnga (clinice, radiologice, EKG, echocardiografice). La examenul FO gsim modificri de gradul I, II chiar III. Explorarea funciei renale arata albuminurie intermitenta. - Stadiul III: exista afectri ale organelor inta: - cord : insuficienta ventriculara stnga sau insuficienta cardiaca globala; - vase : la examenul fundului de ochi: hemoragii, exsudat retiniene (gradul III) si edem papilar (gradul IV); - creier : accident vascular cerebral (AVC) cu encefalopatie hipertensiva ; - rinichi: insuficienta renala cronica. 58

Observaie: Pot aprea in orice stadiu: infarctul acut de miocard, trombozele intracerebrale, arteriopatia periferica, anevrismul disecant de aorta, deoarece aceste complicaii sunt ale aterosclerozei si nu ale HTA per se. 2.4.9. Tratament : 1. Scop terapeutic: a. scderea TA pana aproape de normal: TA sistolica sub 150 mmHg si TA diastolica sub 95 mmHg, fara alterarea semnificativa a circulaiei regiunilor vitale (coronariana si cerebrala). Tratamentul nu vindeca HTA, dar ii poate modifica evoluia. b. prevenirea complicaiilor cardiovasculare si a morii subite (le previne doar pe cele care in de nivelul TA, nu si pe cele ale aterosclerozei); c. regresul modificrilor structurale date de HTA : hipertrofia ventriculara stnga si leziunile vasculare. 2. Tratamentul igienodietetic vizeaz modificarea stilului de viata: - restricia de sare sub 3 4 grame/zi; - scderea in greutate la supraponderali; - efortul fizic sistematic in caz de HTA necomplicata; - suprimarea fumatului; - scderea aportului de grsimi; - diminuarea stresului. 3. Terapia medicamentoasa. Cnd trebuie nceputa ? Cnd pacienii cu TA sistolica intre 140 si 159 mmHg si/sau TA diastolica intre 90 si 94 mmHg nu-si normalizeaz valorile TA numai prin modificarea stilului de viata. Principalele clase de medicamente antihipertensive sunt: a. diureticele; b. betablocantele; c. blocanii canalelor de calciu; d. inhibitorii enzimei de conversie (IEC); e. blocanii receptorilor angiotensinei II; f. inhibitorii adrenergici: - agonisii cu aciune centrala tip clonidina sau metildopa; - blocanii adrenergici tip prazosin; - blocanii adrenergici cu aciune periferica tip guanetidina si reserpina. g. prostaglandinele vasodilatatoare; De cele mai multe ori se folosesc asociaii intre diferitele clase de medicamente. In stabilirea schemei terapeutice inem seama de conceptul terapiei in trepte: I. Se ncepe cu o doza mica de diuretic sau betablocant. Se poate ajunge la doza completa. II. Daca TA e necontrolata se asociaz o doza mica de inhibitor adrenergic, un blocant de calciu sau un inhibitor de enzima de conversie. III. Se aduga un vasodilatator (hidralazina, minoxidilul). IV. Se asociaz guanetidina. Observaie: Inhibitorii de enzima de conversie se pot substitui in treapta II IV. Blocanii de calciu se pot substitui in treapta II III nu si IV, la orice medicament exceptnd diureticul. Asociaiile medicamentoase eficace sunt: 1. Diuretic cu : betablocant, agent central, IEC; 59

2. Betablocant cu : diuretic, blocant, blocant de calciu; 3. Blocant de calciu cu : betablocant, diuretic, IEC ; 4. IEC cu :diuretic, blocant de calciu. Asociaiile contraindicate sunt combinaiile dintre: - doua vasodilatatoare vasculotrope: hidralazina si minoxidil, hidralazina si blocant de calciu; - doua vasodilatatoare cu aciune centrala: clonidina si metildopa, reserpina si metildopa. Tratamentul urgentelor hipertensive: encefalopatia hipertensiva, HTA accelerata si maligna, hemoragia meningeala, accidentele coronariene acute, edemul pulmonar acut, disecia acuta de aorta, eclampsia, saltul tensional sever simptomatic. In tratamentul acestor urgente se folosesc: - un diuretic injectabil: furosemidul; - de excepie pe cale orala: nifedipina sau un inhibitor de enzima de conversie(acioneaz prin efectul primei doze, scznd rapid valoarea TA); - pe cale injectabila: nitroprusiatul de sodiu, nitroglicerina, diazoxidul, labetalolul (blocant si ), hidralazina, metildopa, trimetafanul.

60

2.5. INSUFICIENTA CARDIACA

2.5.1.Definitie: Insuficienta cardiaca reprezint un sindrom clinic ce exprima incapacitatea inimii de a asigura un regim adecvat necesitailor metabolice ale organismului. Exprima practic deficienta funciei de pompa a ventriculelor. In insuficienta cardiaca apar modificri caracteristice hemodinamice, renale si neurohumorale. Insuficienta cardiaca congestiva apare cnd creste volumul plasmatic, cu acumularea fluidelor in plmn, organele abdominale si esuturile periferice. 2.5.2. Fiziopatologie: In repaus si la efort, debitul cardiac, ntoarcerea venoasa, distribuia fluxului sanguin cu eliberarea de oxigen ctre esuturi sunt reglate de factori neurohumorali si factori cardiaci intrinseci. In asigurarea performantelor ventriculare joaca rol urmtorii factori: 1. Presarcina (tensiunea fibrelor miocardice la sfarsitul diastolei) reflecta volumul telediastolic ; poate fi modificata de dilatarea, hipertrofia si compliana miocardului ; 2. Starea contractila a miocardului caracterizata de fora si velocitatea contraciei, se exprima prin fracia de ejecie (raportul volum-btaie/volum telediastolic); 3. Postsarcina (tensiunea sub care se afla miocardul ventricular in cursul perioadei de ejecie a sistolei ventriculare). Clinic ea aproximeaz TA la momentul sau la scurt timp dup deschiderea valvulelor aortice; 4. Frecventa si ritmul inimii influeneaz performanta cardiaca; 5. Reducerea substratului metabolic disponibil (acizi grai, glucoza, in prezenta oxigenului disponibil sczut). 6. Distrugerea esutului miocardic, prin necroza in infarctul miocardic, afecteaz contracia miocardului. 7. Legea Frank-Starling (gradul tensiunii telediastolice a fibrelor miocardice ce definete presarcina, e proporional cu performanta sistolica a contraciei ventriculare). Cu cat volumul de umplere telediastolic e mai crescut, cu att fora de contracie a miocardului creste. Legea acioneaz in insuficienta cardiaca, dar, datorita funciei ventriculare anormale, rspunsul e inadecvat. Astfel, apar: retenia de fluide, vasoconstictia si o cascada de rspunsuri neurohumorale ce conduc la instalarea insuficientei cardiace. In timp, remodelarea ventriculara, dilatarea si hipertrofia ventriculara conduc la scderea performantelor cardiace in continuare. 8. Rezerva cardiaca reprezint totalitatea mecanismelor fiziologice de adaptare in orice moment la efort. In timpul efortului, inima sntoasa isi poate creste de 4 ori debitul de repaus. Mecanismele care contribuie la realizarea rezervei cardiace sunt: creterea frecventei cardiace, volumul sistolic si diastolic, volumul btaie, extracia tisulara de oxigen. 61

In insuficienta cardiaca intervin: dilatarea cardiaca, hipertrofia ventriculara, hiperreactivitatea simpato - adrenergica. 9. Curba de disociere a oxihemoglobinei: influeneaz disponibilitatea oxigenului pentru esuturi si reprezint un alt mecanism de rezerva in insuficienta cardiaca. Poziia curbei se exprima adesea prin P50 (presiunea pariala a oxigenului in snge la o saturare o oxihemoglobinei de 50%). Creterea P50 indica deplasarea la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei, cu scderea afinitii hemoglobinei pentru oxigen. 2.5.3. Clasificare si etiologie: Manifestrile clinice ale insuficientei cardiace (IC) reflecta afectarea ventriculului stng (VS) sau ventriculului drept (VD). 1. Insuficienta ventriculara stnga (IVS) apare in : cardiopatia ischemica , HTA , cele mai multe cardiomiopatii, cardiopatii congenitale (defect septal ventricular , canal arterial persistent). 2. Insuficienta ventriculara dreapta (IVD) e cauzata cel mai frecvent de IVS anterior instalata (ce creste presiunea venoasa pulmonara si conduce la hipertensiune arteriala pulmonara) si de insuficienta tricuspidiana. Alte cauze de IVD sunt: stenoza mitrala, hipertensiunea pulmonara primara, embolia pulmonara multipla, stenoza pulmonara, infarctul de VD. Suprasarcina de volum si creterea presiunii venoase sistemice se pot produce in policitemia verra sau transfuzii abundente, insuficienta renala acuta cu suprahidratare si obstructia venei cave. In aceste ultime condiii funcia miocardica poate fi normala. Insuficienta cardiaca (IC) se poate manifesta prin disfuncie sistolica sau diastolica sau disfuncie sistolica si diastolica. 2.5.4. Patogenie 1. In IVS scade debitul cardiac si creste presiunea venoasa pulmonara. Creterea presiunii capilare pulmonare peste nivelul presiunii oncotice (24 mm Hg) duce la creterea fluidului in plmn, reducerea complianei pulmonare si o cretere a costului oxigenului in actul respiraiei, manifestata clinic prin dispnee. Creterea presiunii venoase pulmonare si edemul aprut ca o consecina a IVS altereaz mecanismele pulmonare si deci raportul ventilaie/perfuzie. Dispneea se coreleaz cu presiunea venoasa pulmonara crescuta si cu creterea muncii respiraiei. Cnd presiunea pulmonara venoasa hidrostatica depaseste presiunea oncotica a proteinelor plasmatice, fluidul extravazeaz din capilare in spaiul interstiial si alveole. Poate aprea transudatul pleural drept si apoi bilateral. Creterea cantitii fluidului in plmni depaseste capacitatea de drenare limfatica. Sngele neoxigenat din arterele pulmonare este untat la nivelul alveolelor neventilate, scznd pO2 mixta in capilarul pulmonar. Apare hiperventilatia alveolara (polipneea). Se instaleaz alcaloza respiratorie (in sngele arterial, creste PH-ul si scade paO2). Scderea saturaiei in oxigen reflecta creterea unturilor intrapulmonare. 2. In IVD apar simptomele congestiei venoase sistemice. Sunt prezente modificri uoare ale funciei ficatului: bilirubina, timpul Quick, TGO, TGP, fosfataza alcalina pot creste. Daca disfuncia ventriculara dreapta e grava si scade mult fluxul plasmatic splanhnic, apare tabloul de hepatita cu insuficienta hepatica acuta. Reducerea inactivrii aldosteronului la nivel hepatic contribuie la retenia de fluide. 62

a. in disfuncia sistolica umplerea ventriculara inadecvata duce la creterea presarcinii, a volumului si presiunii diastolice. Ulterior scade fracia de ejecie, ceea ce duce la instalarea progresiva a insuficientei de pompa. Disfuncia sistolica afecteaz la nceput unul din ventricule, dar ulterior este afectat si celalalt ventricul. b. in disfuncia diastolica creterea rezistentei la umplere a ventriculului stng ca o consecina a scderii complianei ventriculare, duce la prelungirea relaxrii ventriculare si modifica aspectul umplerii ventriculare. Fracia de ejecie e normala sau crescuta. Att in disfuncia sistolica cat si in cea diastolica a ambilor ventricule , apar variate reacii hemodinamice , renale , si neurohumorale. 1.Reactiile hemodinamice In condiiile scderii debitului cardiac, eliberarea oxigenului la esuturi este meninuta prin creterea diferenei arteriovenoase a acestuia. Reducerea performantelor ventriculare este compensata in prima faza de: creterea frecventei cardiace, creterea contractilitii miocardice, constricia arteriolara in anumite teritorii vasculare, venoconstrictie, retenia de apa si sare. Efectele adverse ale acestor mecanisme compensatorii sunt: creterea muncii inimii, reducerea perfuziei coronariene, creterea pre si post sarcinii, retenia de fluide ce realizeaz congestie, distrugerea miocitelor, creterea excreiei de potasiu, aritmiile cardiace. 2.Reactiile renale Mecanismele prin care un bolnav cu disfuncie cardiaca dezvolta insuficienta cardiaca manifesta sunt necunoscute, dar ele ncep prin retenia renala de apa si sare secundara scderii perfuziei renale. 3.Activarea neurohormonala Creterea activitii sistemului renina angiotensina aldosteron influeneaz rspunsul vascular renal si periferic in insuficienta cardiaca. Creterea activitii simpatice in insuficienta cardiaca stimuleaz eliberarea reninei de la nivelul aparatului juxtaglomerular. Eliberarea este stimulata si reflex. Stimularea sistemului renina angiotensina aldosteron produce o cascada de efecte: - creterea reabsorbtiei tubulare a sodiului (sub efectul aldosteronului) ceea ce duce la creterea reteniei de fluide. - renina interacioneaz cu angiotensinogenul, producnd angiotensina I din care sub influenta enzimei de conversie rezulta angiotensina II, care la rndul ei stimuleaz eliberarea hormonului antidiuretic, stimuleaz eliberarea aldosteronului, are efect vasoconstrictor renal, creste retenia renala de sodiu, creste eliberarea de noradrenalina si stimuleaz hipertrofia vasculara si miocardica. Nivelul plasmatic al noradrenalinei este crescut oglindind stimularea simpatica puternica.

4. Alte reacii : Datorita stazei venoase splanhnice apare enteropatia cu pierdere de proteine caracterizata prin: hipoalbuminemie, infarcte intestinale ischemice, hemoragii gastro intestinale, malabsorbtie. Pot aprea tulburri neuropsihice datorita hipoxiei cerebrale. In insuficienta cardiaca severa apare caexia cardiaca cu anorexie. 63

2.5.5.Simptome si semne: Insuficienta cardiaca poate fi predominant de tip drept sau stng. Ea poate aprea gradat sau brutal (cum este cazul in edemul pulmonar acut - EPA). Cianoza poate aprea in orice tip de insuficienta cardiaca. Poate fi de tip central, cu o componenta periferica datorata stazei capilare si desaturarii crescute a oxihemoglobinei. 1.IVS: a. simptome: - datorita hipertensiunii pulmonare venoase apar: tahicardia, oboseala, dispneea la eforturi mici, dispneea de decubit, intoleranta la frig; - dispneea paroxistica nocturna si tusea nocturna reflecta redistribuirea excesului de fluide ctre plmn odat cu poziia de decubit; ocazional excesul de fluide in plmn conduce la apariia bronhospasmului si a wheezingului; - tusea si sputa cu striaii sanguinolente. b. semne: - deplasarea socului apexian in jos si spre stnga; - galopul arterial stng (prin zgomotul IV) si ventricular stng (prin zgomotul III); -accentuarea zgomotului I; -ralurile bazale subcrepitante; -hidrotoraxul drept. Edemul pulmonar acut este o complicaie grava a IVS acute secundare hipertensiunii pulmonare venoase instalate brutal, cu deplasarea rapida a fluidelor din capilarele pulmonare in spaiul interstiial si alveolar. Clinic se manifesta prin: -subiectiv: - dispnee accentuata cu tahipnee si hiperpnee; - cianoza accentuata; - anxietate cu senzaie de sufocare. -obiectiv: - paloare; - transpiraii abundente; - puls filiform; - scderea TA; -respiratii laborioase cu raluri difuze pe ambele cmpuri pulmonare; - bronhospasm accentuat cu wheezing (astm cardiac); - ritm de galop perceput greu din cauza respiraiei zgomotoase. 2.IVD a. simptome: - oboseala - este principalul simptom; - senzaie de sufocare in gat; - senzaie de plenitudine abdominala; - sensibilitate la nivelul hipocondrului drept; - edeme gambiere; - ascita in stadiile avansate; b. semne: - hipertensiune venoasa sistemica cu turgescenta jugulara; - ficat mrit si sensibil ; - reflux hepatojugular ; - suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana ; - ritm de galop. 64

2.5.6. Diagnostic pozitiv: 1.clinic este susinut de: dispneea de efort, ortopnee, edeme, tahicardie, ralurile pulmonare, prezenta zgomotului III, turgescenta jugulara. 2.paraclinic: - se recomanda sa se efectueze: hemograma, creatininemia, ureea, ionograma, glicemia, albuminemia, testele funcionale hepatice, testele pentru funcia tiroidei, in special in prezenta fibrilaiei atriale. - EKG e nespecifica in insuficienta cardiaca, dar poate indica etiologia acesteia (infarct miocardic, bloc de ramura, fibrilaie atriala). - examenul radiologic: In EPA arata: congestia venoasa pulmonara, interstiiala sau alveolara, cord dilatat, calcificri cardiace ce pot indica etiologia edemului pulmonar acut. - ecocardiografia da indicaii despre: dimensiunile atriilor si ventriculelor, funcia valvulara, fracia de ejecie, anomaliile de micare a pereilor cardiaci, hipertrofia ventriculara stnga, revrsatul pericardic, trombii intracardiaci, calcificri ale valvelor aortice si pereilor aortei, ale inelului mitral. 2.5.7. Tratament: Trebuie iniial identificata cauza insuficientei cardiace, pentru ca tratamentul sa se adreseze acesteia. Indiferent de cauza, se aplica o serie de masuri generale. 1.Masurile generale constau in: - tratarea condiiilor corectabile; - reducerea efortului; - spitalizarea bolnavilor cu repaus in fotoliu si/sau pe pat cu toracele ridicat; - oxigenoterapie; - sedare; - regim hiposodat, sub 1g/zi. 2.Tratamentul medicamentos: a. al disfunciei sistolice: Se utilizeaz urmtoarele clase de medicamente: - diureticele, in special de ansa, tip furosemid (scad retenia hidrosalina); - inhibitorii enzimei de conversie produc: vasodilataie periferica arteriala si venoasa, scderea presiunii de umplere a ventriculului stng datorita venodilatatiei, scderea rezistentei vasculare sistemice, efecte favorabile asupra hipertrofiei ventriculare, imbunatatirea funciei diastolice, reducerea pierderii de celule miocardice; - blocanii receptorilor angiotensinei II; - digitalicele, care au efect inotrop pozitiv, efect inhibitor asupra nodului atriuo-ventricular (util in fibrilaie), efect slab vasoconstrictor, imbunatatesc fluxul sanguin renal; - betablocantele: se folosesc in cardiopatia idiopatica dilatativa, scad frecventa cardiaca, imbunatatesc funcia diastolica si funcia ventriculara. Carvedilolul este un betablocant de ultima generaie avnd si efect alfa-1 blocant vasodilatator, precum si antioxidant. - vasodilatatoarele imbunatatesc funcia ventriculara prin : reducerea presiunii sistolice asupra peretelui ventricular, a impedanei aortice, a dimensiunilor 65

camerelor cordului, a insuficientei mitrale. Se folosesc : nitroglicerina, hidralazina. Acestea sunt in prezent nlocuite de blocanii canalelor de calciu ca amlodipina. b. al disfunciei diastolice: Pacienii nu pot tolera scderea TA sau a volumului plasmatic; de aceea sunt contraindicate diureticele, inhibitorii enzimei de conversie si vasodilatatoarele. Betablocantele scad frecventa cardiaca si cresc relaxarea ventriculara diastolica, avnd efect benefic. Sunt utile si in cardiomiopatia hipertrofica deoarece scad contractilitatea miocardica. c. tratamentul aritmiilor se face cu medicamente antiaritmice. d.tratamentul EPA: - masuri generale: oxigenoterapie pe masca sau intubaie orotraheala, pstrarea pozitiei bolnavului cu toracele ridicat, morfina i v, furosemid. - masuri specifice adresate cauzei: - HTA se trateaz cu vasodilatatoare; - in tahiaritmia supraventriculara sau ventriculara se administreaz un antiaritmic iv sau se face electrocardioversie; fibrilaia atriala paroxistica se trateaz prin administrarea iv de betablocant sau blocant de calciu, sau digoxin sau amiodarona; - in infarctul miocardic se administreaz nitroglicerina, trombolitice, dobutamina in caz de soc. 3 .Tratament chirurgical consta, ca ultima soluie, in transplantul cardiac.

66

CAP. III. BOLILE APARATULUI DIGESTIV

3.1. ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

3.1.1.Definitie: Ulcerul gastric si duodenal reprezint o pierdere de substana la nivelul mucoasei gastrointestinale localizata pe stomac (ulcerul gastric) sau pe primii centimetri ai duodenului (ulcerul duodenal), care penetreaza prin muscularis mucosae. Dimensiunile ulcerului variaz de la cativa milimetri la cativa centimetri. Ulcerul se deosebete de simpla eroziune a mucoasei prin adncimea leziunii; aceasta este mult mai superficiala si nu depaseste muscularis mucosae. 3.1.2. Etiologie si patogenie: Patogenia se explica prin ruperea echilibrului dintre factorii de agresiune asupra mucoasei si factorii de aprare a acesteia. Factorii de agresiune sunt: secreia clorhidropeptica, acizii biliari si refluxul duodenogastric si mai ales Helicobacter pylori. Factorii de aprare sunt: stratul mucobicarbonic, integritatea epiteliului gastric, integritatea vascularizaiei mucoasei. Hipersecreia gastrica, datorata unui numr crescut de celule parietale din mucoasa gastrica si hipersecreiei de acid clorhidric si pepsina, a fost considerata multa vreme ca mecanism principal in apariia ulcerului. Astzi factorul primordial in patogenie este considerat Helicobacter pylori. Ca si antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), microorganismul afecteaz mecanismele de aprare a mucoasei pe care o fac mai susceptibila in apariia ulcerului. Helicobacter pylori acioneaz prin urmtoarele mecanisme: a. Produce o ureaz ce transforma ureea in amoniac. Acesta, pe de o parte permite microorganismului sa supravieuiasc in mediul acid gastric, iar pe de alta parte contribuie la eroziunea mucoasei. b. La lezarea mucoasei mai contribuie citokinele si enzimele mucolitice produse de Helicobacter pylori. AINS sunt acizi slabi ce nu ionizeaz in mediul acid gastric; ei difuzeaz prin bariera mucoasa in celulele gastrice epiteliale de unde elibereaz protonii (H+) cu producerea de leziuni celulare. Totodat AINS scad producia de prostaglandine cu rol protector asupra mucoasei, inhibnd ciclooxigenaza. Mai sunt incriminai in etiopatogenia ulcerului si ali factori: a. factori de mediu: regimul alimentar, alcoolul, fumatul (stimuleaz secreia acida gastrica si inhiba secreia pancreatica bogat in bicarbonat); b. factori individuali: genetici (ulcerul duodenal e de 2,5 ori mai frecvent la grupul sanguin 0 nesecretor), afeciuni digestive si extradigestive ce pot favoriza 67

apariia ulcerului (ciroza hepatica prin gastropatia portal hipertensiva, pancreatita cronica, BPOC prin excesul de CO2 care contribuie la formarea acidului clorhidric, insuficienta renala si hiperparatiroidismul deoarece calciul in exces stimuleaz secreia gastrica). 3.1.3. Simptome si semne: Simptomele si semnele depind de localizarea ulcerului si vrsta pacientului: vrstnicii, in special, au simptomatologie sraca sau absenta. 1. Simptomele in ulcerul duodenal Durerea este simptomul cardinal. E localizata in epigastru, apare dimineaa dup trezire si calmata de ingestia de alimente si antiacide. Poate avea caracter de arsura sau foame dureroasa. Durerea nocturna este sugestiva pentru ulcerul duodenal. Ea este cronica, evolund in episoade. Doar jumtate din pacieni prezint aceste caractere clasice ale durerii, considerate a fi specifice ulcerului duodenal. 2. Simptomele in ulcerul gastric nu prezint elemente caracteristice: de exemplu, ingestia de alimente mai degrab accentueaz durerea dect sa o calmeze. Aceasta se produce mai ales in ulcerele canalului piloric cnd apar si simptomele de stenoza: senzaie de plenitudine, greaa, vrsturi, datorate edemului si cicatricelor fibroase. 3.1.4. Diagnosticul pozitiv: Clinic se susine pe simptomele descrise in principal durerea. Ulcerul trebuie difereniat de cancerul de stomac care poate avea manifestri asemntoare, dar apare mai frecvent la vrstnici , evolueaz cu scdere ponderala si este refractar la tratament (pentru difereniere se practica endoscopia , examenul citologic si biopsia). Diagnosticul diferenial se face si cu sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom) care se manifesta prin ulcere multiple adesea cu localizare post bulbara. Diagnostic paraclinic: Pentru diagnosticul ulcerului se practica urmtoarele investigaii: - endoscopia digestiva superioara (EDS); - examenul radiologic al stomacului si duodenului. EDS este metoda de prima alegere; totui 10% din ulcerele bulbare si post bulbare nu pot fi diagnosticate endoscopic si se descoper radiologic. EDS ajuta la: - efectuarea citologiei gastrice exfoliative si a biopsiei; - testul pentru Helicobacter pylori (care poate fi evideniat prin coloraie directa pe lama, cultura bacteriana , testul rapid la ureaz). Helicobacter pylori poate fi decelat si prin metode serologice (ELISA). 3.1.5. Complicaii: 1. Hemoragia reprezint complicaia cea mai frecventa. Se exteriorizeaz ca: a. Hematemeza: vrstura cu snge proaspt sau in za de cafea; b. Hematochezie: scaun amestecat cu snge rou ; c. Melena : scaun negricios. Hemoragia se insoteste de slbiciune, transpiraii, sete, sincopa, datorate pierderii de snge. Tratamentul hemoragiei: 68

In caz de hemoragie persistenta sau recurenta se face stoparea endoscopica a acesteia dup identificarea ulcerului prin: electrocauterizare, termocoagulare, laser sau scleroterapie prin injectare de alcool sau adrenalina. Dup oprirea endoscopica a hemoragiei, pacientul primete un antisecretor gastric si este hrnit parenteral. Dup stabilizare, ii este permisa alimentarea pe gura o data cu tratamentul antisecretor si de eradicare a Helicobacter pylori. Tratamentul chirurgical al hemoragiei este indicat in cazul in care, in ciuda reechilibrrii hidroelectrolitice si a transfuziei, pacientul este instabil hemodinamic (se monitorizeaz pulsul, TA). 2. Penetraia si perforaia Cnd ulcerul penetreaz peretele stomacului, el ptrunde in cavitatea peritoneala sau intr-un organ de vecintate (pancreas, ficat). Aderentele formate previn adesea deschiderea libera a ulcerului in cavitatea peritoneala. In cazul penetraiei durerea devine mai intensa, persistenta si are alte localizri dect cea iniiala (adesea in spate cnd penetreaz in pancreas) , fiind modificata de poziie. Penetraia se diagnosticheaz radiologic, prin efectuarea tranzitului baritat, sau prin tomografie computerizata (CT). Este indicat adesea tratamentul chirurgical. Perforarea libera in cavitatea peritoneala este o urgenta: apare tabloul abdomenului acut. Cel mai frecvent perforeaz ulcerul peretelui anterior al duodenului si mai puin frecvent ulcerul gastric. Durerea epigastrica e foarte intensa si iradiaz in tot abdomenul, se localizeaz adesea in hipocondrul drept si poate iradia in unul sau ambii umeri. Abdomenul este dureros la palpare, cu aprare sau contractura musculara, zgomotele abdominale sunt diminuate sau absente. Simptomele sunt mai puin intense la vrstnici si la pacienii imunodeprimati (cei ce primesc medicaie imunosupresoare sau corticosteroizi). Diagnosticul este confirmat la examenul radiologic al abdomenului fara substana de contrast, cnd apar imagini aerice subdiafragmatice sau in cavitatea peritoneala. In lipsa acestora nu putem exclude diagnosticul de perforaie. Durerea si contractura abdominala pot diminua in urmtoarele ore cu imbunatatirea aparenta a strii bolnavului. Totui apare peritonita cu ascensiune febrila si deteriorarea strii generale, soc, tahicardie, hipotensiune arteriala si scderea fluxului urinar. 3. Stenoza pilorica Poate fi produsa prin spasm, inflamaie sau cicatrice fibroasa ce nsoesc ulcerul localizat prepiloric sau poate aprea la nivelul bulbului duodenal. Simptomatologia este dominata de vrsturile abundente tardive, ce apar la 6 ore dup masa. Senzaia de plenitudine post prandiala si scderea apetitului pot sugera stenoza. Vrsturile repetate pot produce scdere ponderala, deshidratare si alcaloza. La examenul obiectiv se evideniaz clapotajul gastric la aproximativ 6 ore postprandial. Acesta arata retenia gastrica, ce poate fi obiectivata prin aspiraia prin sonda gastrica a unei cantitati de peste 200 ml coninut gastric, dimineaa, dup o cina normala. In aceasta situaie stomacul se golete prin aspiraie si 69

spltura gastrica si se practica examenul endoscopic sau radiologic pentru a evidenia sediul stenozei. Edemul si spasmul canalului piloric constatate la EDS caracterizeaz o stenoza pilorica funcionala, care se trateaz prin aspiraie gastrica si administrare de medicamente antisecretorii gastrice. Se corecteaz deficitul hidroelectrolitic produs de vrsturi sau aspiraia gastrica. Nu este indicata medicaia prokinetica. Obstrucia funcionala se remite dup 2-5 zile de tratament. Obstrucia prelungita poate fi cauzata de leziunile cicatriciale fibroase ale ulcerului cu localizare pe canalul piloric (stenoza organica) si poate fi rezolvata prin dilatare endoscopica cu ajutorul unui balon piloric sau prin tratament chirurgical. Ulcerul gastric si duodenal trebuie difereniat de cancerul gastric in a crui patogeneza Helicobacter pylori joaca un rol important (in cancerul situat la nivelul corpului gastric si al antrului nu si in cancerul de la nivelul cardiei). Tot Helicobacter pylori este incriminat in limfoamele gastrice si esutul limfoid asociat mucoasei (limfomul MALT) care conduc frecvent la apariia unor ulcere gastrice superficiale, descoperite la biopsia efectuata pe marginea unui ulcer sau la nivelul mucoasei adiacente. Recurenta ulcerului este de 60% la un an dup vindecarea prin terapie antiulceroasa. Tratamentul pe termen lung cu antisecretorii scade frecventa recurentelor ca si eradicarea Helicobacter pylori, la mai puin de 10%. Cea mai frecventa cauza a recurentelor este nereuita eradicrii Helicobacter pylori. Ali factori care favorizeaz recurentele sunt: terapia cu AINS , fumatul si prezenta sindromului ZOLLINGER-ELLISON. 3.1.6. Tratament: 1.Tratamentul general consta in: dieta cu excluderea alimentelor ce stimuleaz secreia acida sau scad rezistenta mucoasei gastrice la agresiune (grsimi , prjeli , sucuri de fructe, alcool, cafea , tutun) 2.Tratament medicamentos : Acesta este ndreptat spre: a) neutralizarea sau scderea aciditii gastrice; b) eradicarea Helicobacter pylori. a.Neutralizarea sau scderea aciditii gastrice se face cu: - blocanii receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina). Histamina are rol in stimularea secreiei acide pe cale vagala sau prin intermediul gastrinei. De aceea blocarea receptorilor H2 duce la scderea aciditii. Folosirea pe termen lung a acestor medicamente ridica doua probleme : - poluarea gastrica bacteriana, sub aciunea creia nitriii din conserve se transforma in nitrai. Acetia formeaz cu aminele nitrozoamine cu rol in apariia cancerului gastric. Poluarea bacteriana poate duce la malabsorbtia vitaminei B 12. - hipergastrinemia provocata de administrarea pe termen lung duce la proliferaea celulelor enterocromafine si la apariia tumorilor enterocromafine. - inhibitorii pompei de protoni (ai ATP-azei K-H implicata in formarea acidului clorhidric la nivelul celulelor parietale): omeprazolul, lansoprazolul, pantoprazolul. Aceasta medicaie ridica aceleai probleme ca si blocanii H2. - analogii sintetici de prostaglandine (misoprostolul) au rol dublu: pe de o parte scad secreia de acid clorhidric, iar pe de alta parte cresc mecanismele de aprare a mucoasei. Sunt indicate la pacienii ce folosesc AINS. 70

Sucralfatul este un compus aluminiu-sucroza care promoveaz vindecarea ulcerului prin inhibarea interaciunii pepsina-substrat, stimuleaz producia de prostaglandine la nivelul mucoasei si se leag de srurile biliare. In mediul acid gastric, sucralfatul disociaz si formeaz o bariera de protecie la baza ulcerului impotrva acidului clorhidric, pepsinei si srurilor biliare. - antiacidele au rol simptomatic mpotriva durerii, promoveaz vindecarea ulcerului si reduc recurentele. Au avantajul costului sczut. Inconvenientul consta in aceea ca se administreaz in multe prize: 5-7 pe zi. Antiacidele sunt de doua feluri: - absorbabile (bicarbonatul de sodiu). Produc alcaloza sau sindromul lapte-alcaline si fenomene de rebound (dup ce trece aciunea neutralizanta se produce o cretere a aciditii). - neabsorbabile (hidroxidul de aluminiu, hidroxidul de magneziu, trisilicatul de magneziu). Practic acestea nu produc efecte sistemice. b.Eradicarea Helicobacter pylori La nceput s-a folosit combinaia: bismut (De-nol) + metronidazol +tetraciclina. Astzi, dup consensul de la Maastricht administram: inhibitor de pompa de protoni + amoxicilina + metronidazol (sau claritromicina in caz de rezistenta la metronidazol ) timp de 7-14 zile. 3.Tratamentul chirurgical Indicaii: perforaia, stenoza ce nu rspunde la tratamentul medical, hemoragia necontrolata terapeutic sau recurenta, suspiciune de ulceraie maligna, ulcerul simptomatic in ciuda terapiei medicamentoase. Procedee: antrectomia, hemigastrectomia, gastrectomia pariala, gastrectomia subtotala cu gastroduodenostomie sau gastrojejunostomie, cu sau fara vagotomie. Complicaiile stomacului operat: - scderea ponderala; - maldigestia si malabsorbtia; - anemia prin deficit de fier, de vitamina B12; - sindromul dumping precoce (acesta se caracterizeaz prin apariia, dup ingestia de alimente hiperosmotice, a urmtoarelor simptome: slbiciune, ameeala, transpiraii, greaa, vrsturi - datorate scderii volumului intravascular, unor reflexe si eliberrii de peptide vasoactive de la nivelul intestinului subire). - sindromul dumping tardiv (definit ca o hipoglicemie reactiva datorata hiperinsulinismului ce apare la cteva ore dup masa). Pentru prevenirea acestuia se recomanda dieta bogata in lipide si proteine si sraca in glucide. - tulburri de ordin mecanic: gastropareza, formarea bezoarelor. - recurenta ulcerelor postoperator (denumite la noi ulcer peptic) apare in situaiile in care: vagotomia e incorect efectuata, persista Helicobacter pylori, pacientul are sindromul Zollinger- Ellison.

71

3.2. GASTRITELE
3.2.1. Definiie: Gastritele reprezint inflamaii ale mucoasei gastrice. 3.2.2. Clasificarea se face dup mai multe criterii: 1. dup severitatea afectrii mucoasei: gastrite erozive si nonerozive; 2. dup localizarea la nivelul stomacului: gastrite ale cardiei, ale corpului, ale antrului; 3. dup criteriul histologic (dup tipul de celule inflamatorii): gastrite acute si cronice; Nici o clasificare nu e perfecta pentru ncadrarea gastritelor intr-o categorie sau alta. 3.2.3. Etiologie: Gastrita acuta eroziva este produsa de: medicamente (AINS), alcool, stres, alte cauze (iradiere, infecii virale, injurii vasculare, traume directe, de exemplu cele produse de endoscop). Gastritele nonerozive au drept cauza principala Helicobacter pylori, microorganism spiralat, gram negativ, situat intre stratul de mucus si polul apical al celulelor epiteliale gastrice. Infecia duce la inflamaia mucoasei gastrice, ceea ce modifica secreia gastrica si face mucoasa mai vulnerabila la agresiuni. Helicobacter pylori e localizat predominant la nivelul antrului, crescnd riscul apariiei ulcerului prepiloric si duodenal. La unii pacieni infecia cuprinde ntreaga mucoasa gastrica si favorizeaz apariia ulcerului gastric si a adenocarcinomului gastric. Infecia cu Helicobacter pylori e larg rspndita in lume. Poate aprea din copilrie in condiii deficitare de igiena; dei nu e inca clarificat, se pare ca modul de transmisie este oral -oral sau fecal - oral. Gastritele cronice sunt de doua tipuri: - gastrita cronica de tip A, mai puin comuna, cu urmtoarele trsturi: - afecteaz fundul si corpul stomacului; - e nsoita de anemie pernicioasa; - este caracterizata prin prezenta de anticorpi anti celula parietala si anti factor intrinsec. - gastrita de tip B, mai frecventa, caracterizata prin: - Helicobacter pylori joaca rol important in etiopatogenia sa ; - la tineri ocupa regiunea antrala, la vrstnici poate afecta ntregul stomac. Secreia acida e redusa in ambele forme de gastrita cronica, putnd fi absenta in tipul A. 3.2.4. Diagnostic: Diagnosticul gastritelor este bazat pe biopsie si testul pentru Helicobacter pylori. Simptomatologia clinica este necaracteristica, fiind adesea de tipul unui sindrom dispeptic . 3.2.5. Tratament: 72

Terapia este orientata in primul rnd spre eradicarea Helicobacter pylori, folosindu-se combinaiile terapeutice expuse la tratamentul ulcerului gastric si duodenal.

73

3.3. HEPATITELE CRONICE

3.3.1. Definiie: Hepatitele cronice reprezint un spectru al afeciunilor hepatice situate intre hepatitele acute virale si ciroze . Hepatitele acute se definesc prin inflamaia ficatului caracterizata prin necroza difuza sau parcelara afectnd toi acinii. Cauzele majore ale hepatitelor sunt: virusurile hepatitice (A, B, C, D, E), alcoolul, medicamentele hepatotoxice. In general, daca boala evolueaz mai mult de 6 luni, ea este definita ca fiind hepatita cronica. 3.3.2. Clasificare: Iniial hepatitele cronice erau clasificate in: hepatite cronice persistente, hepatite cronice lobulare si hepatite cronice active, cu evoluie clinica si complicaii diferite. Astzi, clasificarea se face innd cont de doua criterii: 1. etiologic: -hepatite virale(B, C, B+D, B+C, B+C+D) ; -aitoimune ; -medicamentoase (acetaminofen, metildopa, izoniazida); -criptogenice (fara cauza cunoscuta). 2. histologic: dup activitatea necroinflamatorie sau grading si fibroza sau staging. Acestea sunt apreciate dup diferite scoruri elaborate pana in prezent (Knodell, Ishak, Metavir); Tot in hepatitele cronice este inclusa afectarea hepatica care apare in unele boli metabolice: boala Wilson si hemocromatoza. 3.3.3. Simptome si semne: Simptomatologia clinica si semnele fizice sunt variabile. Aproape o treime din cazurile de hepatita cronica urmeaz unei hepatite acute, restul hepatitelor cronice aprnd de novo( fara antecedete de hepatita acuta). Muli pacieni sunt asimptomatici, mai ales cei cu hepatita cronica virala C. Ali pacieni prezint simptome nespecifice: astenie, anorexie, disconfort la nivelul etajului abdominal superior, subfebrilitate, rar icter. Boala nu prezint semne obiective pe o lunga perioada de timp (ani, chiar decade) la unii pacieni. Pe parcursul evoluiei, pot aprea semne ale bolii cronice de ficat: hepatomegalie, icter, iar in stadiile avansate, de tranziie spre ciroza, splenomegalie, stelue vasculare, retenie de fluide. La femeile tinere in special pot fi prezente manifestri imune: artralgii, rectocolita ulcerohemoragica, tiroidita, fibroza pulmonara, nefrita, anemie hemolitica, acnee, amenoree. O minoritate de pacieni prezint colestaza marcata, care sugereaz ciroza biliara primitiva. 74

3.3.4. Diagnosticul paraclinic: O parte din testele biohumorale evideniaz inflamaia hepatocelulara: transaminaze (ALT si AST) crescute, nsoite de creterea variabila a bilirubinei si a fosfatazei alcaline. ALT si AST cresc la valori de 100-500 UI/L, rar peste 1000 UI/L (ceea ce difereniaz hepatita cronica de cea acuta, in care transaminazele au valori mai mari). In situatia cresterii transaminazelor la valori mari, asemntoare celor din hepatita acuta, diagnosticul de hepatita cronica este susinut de alte date de laborator, ca scderea albuminei serice (sindromul hepatopriv). Alte teste pot evidenia colestaza: bilirubina serica, fosfataza alcalina, gammaglutamiltranspeptidaza (GGT) sunt crescute. Pentru diagnosticul hepatitelor cronice virale se testeaz markerii virali: Ag HBs, Ac anti VHC, Ac anti VHD. De asemenea se determina incarcatura virala sau viremia (ADN-VHB, ARN- VHC, ARN - VHD). In hepatitele autoimune, se testeaz markerii imuni (abseni in hepatitele virale si medicamentoase, dar prezeni in cele autoimune): creterea imunoglobulinelor, Ac antinucleari ( ANA), Ac anti fibra musculara neteda ( ASMA), AC antimicrozomi hepatici sau renali (LKM), celule lupice, factor reumatoid. 3.3.5. Diagnosticul pozitiv: Este susinut pe datele clinice si paraclinice menionate. 3.3.6.Diagnosticul diferenial: Hepatita cronica trebuie difereniata de: ficatul alcoolic, recrudescenta unei hepatite acute virale, ciroza biliara primitiva. Un rol important in diagnosticul diferenial l are puncia-biopsie hepatica. 3.3.7. Prognostic: Prognosticul este variabil, depinznd si de etiologia hepatitei. In hepatita medicamentoasa inflamaia se poate remite si boala regreseaz odat cu stoparea administrrii medicamentului. Hepatitele cronice virale B, (B+D)si C pot progresa ctre ciroza hepatica si carcinomul hepatocelular. Hepatitele autoimune rspund mai bine la tratament dect hepatitele cronice virale. 3.3.8. Tratament: In cazul hepatitelor medicamentoase e necesara stoparea imediata a administrrii medicamentului hepatotoxic. Hepatitele autoimune se trateaz cu corticosteroizi azathioprina; sub tratament evoluia este favorabila, dar se produc recderi la ntreruperea acestuia. Urmrirea histologiei hepatice a artat ca fibroza poate progresa in ciuda evoluiei favorabile clinice si paraclinice. Hepatitele cronce virale se trateaz astfel: - hepatita B cu analogi nucleozidici/nucleotidici (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir) sau interferon alfa standard sau pegilat; - hepatita D cu interferon alfa standard in doze mai mari; - hepatita C cu interferon standard sau pegilat si ribavirina. In cazul eecului tratamentului medicamentos si al evoluiei nefavorabile, soluia ultima rmne transplantul hepatic. Apare inconvenientul recurentei hepatitei pe ficatul transplantat, in special in cazul infeciei cu VHB. 75

3.4. CIROZA HEPATICA.

3.4.1.Definitie: Ciroza este boala ficatului caracterizata prin dezorganizarea difuza a structurii hepatice normale datorita apariiei nodulilor de regenerare nconjurai de esut fibrotic. La om fibroza este ireversibila. Fibroza nu este similara cu ciroza, care in afara de fibroza mai include in definiie si nodulii de regenerare si dezorganizarea arhitecturii normale hepatice. De asemenea, att fibroza congenitala hepatica cat si prezenta nodulilor de regenerare fara fibroza nu reprezint ciroza. 3.4.2. Etiologie. In Occident, ciroza este a treia cauza de moarte a pacienilor cu vrsta intre 45 si 65 de ani, dup bolile cardiovasculare si cancer. In Asia si unele tari africane, ciroza datorata infeciei cu VHB este principala cauza de deces. Principalele cauze de ciroza sunt: - infeciile cu virusuri hepatitice: VHC, VHB si VHD; - alte tipuri de hepatita cronica (autoimuna, medicamentoasa); - hepatita toxica, alcoolica; - tulburri metabolice ca: boala Wilson, deficitul de alpha 1 antitripsina, galactozemia; - rspunsul imun inadecvat al gazdei la agresiunile hepatice; - obstrucia biliara prelungita (ciroza biliara secundara); - modificri vasculare (obstrucia cronica venoasa ca sindromul Budd Chiari); - ciroze de cauza necunoscuta (criptogenice). 3.4.3. Patogeneza. Ciroza este faza finala a multor forme de injurii hepatice, caracterizate iniial prin fibroza. Progresia de la fibroza la ciroza si modificrile morfologice din ciroza depind de: extinderea injuriei hepatice, prezenta distructiei continue de hepatocite si rspunsul ficatului la agresiune. Citokinele si factorii de cretere hepatici sunt responsabili de rspunsul la agresiune: fibroza si nodulii de regenerare. Se formeaz septuri fibroase ca nite puni intre un tract portal si un alt tract portal sau intre vena centrala si tractul portal (bridging fibrosis). In interiorul acestor septuri exista vase de neoformaie care primesc snge din sinusoide si realizeaz un drenaj in regim de volum sczut si presiune crescuta, mai puin eficient dect regimul normal circulator si care duce la creterea presiunii in vena porta (hipertensiunea portala - HTP). Fluxul sanguin afectat intre noduli ca si compresiunea venulelor hepatice de ctre nodulii de regenerare contribuie la realizarea hipertensiunii portale (HTP).

76

3.4.4. Clasificarea histopatologica a cirozelor nu reflecta cauza: 1. Ciroza micronodulara caracterizata de noduli mici si uniformi, cu diametrul sub 3 mm si benzi regulate de esut conjunctiv. Tipic nu apare organizarea portala, lipsind venulele centrale hepatice si tracturile portale; 2. Ciroza macronodulara in care ntlnim noduli variabili ca dimensiune cu diametrul intre 3 mm si 5 cm; exista cteva structuri lobulare normale (tracturi portale si venule hepatice terminale); 3. Ciroza mixta asociaz elementele cirozei micronodulare cu cele ale celei macronodulare. Odat cu formarea nodulilor de regenerare, in aproximativ 2 ani, ciroza micronodulara se poate transforma in ciroza macronodulara. 3.4.5. Simptome si semne: Unele din simptome si semne sunt specifice cauzei cirozei, de exemplu pruritul in ciroza biliara primitiva. Aspectul clinic este dominat de complicaiile majore: hipertensiunea portala, hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene, ascita, hipersplenismul, peritonita bacteriana spontana, sindromul hepatorenal, carcinomul hepatocelular, encefalopatia hepatica. Simptome: Unii pacieni cirotici sunt asimptomatici pentru o lunga perioada de timp. Alii prezint: slbiciune, anorexie, astenie, scdere ponderala. Datorita colestazei apar: icter, prurit, xantelasme. Malnutriia in ciroza se datoreaz: anorexiei, aportului inadecvat de alimente, malabsortiei grsimilor si vitaminelor liposolubile datorita reducerii excreiei srurilor biliare. In ciroza alcoolica la malnutriie contribuie si insuficienta pancreatica. Pacientul se poate prezenta la medic datorita prezentei unei complicaii: hemoragie digestiva datorata rupturii varicelor esofagiene, insufiecinta hepatocelulara cu ascita, encefalopatie hepatica. Semne: Uneori apare hepatomegalia de consistenta crescuta, alteori ficatul este mic si dificil de palpat. Apar semnele de hipertensiune portala: ascita, splenomegalie, circulaie colaterala venoasa. La alcoolici se remarca scderea masei musculare, eritroza palmara, retracia aponevrozei palmare (Dupuytren), steluele vasculare, ginecomastia, hipertrofia glandelor parotide, scderea pilozitii toracice, atrofie testiculara, neuropatie periferica. Epistaxisul si gingivoragiile reflecta coagulopatia datorata alterrii capacitaii ficatului de a sintetiza factorii complexului protrombinic implicat in coagulare. In ciroza decompensata apar edemele periferice. 3.4.6. Complicaii: Multe se datoreaz hipertensiunii portale care duce la dezvoltarea circulaiei colaterale intre sistemul venos portal si sistemic: - splenomegalia si hipersplenismul; - varicele esofagiene care se pot rupe cu producerea de hemoragie digestiva; - gastropatia portalhipertensiva; - hipoxemia datorata unturilor intrapulmonare; 77

- ascita si peritonita bacteriana spontana; - sindromul hepatorenal definit prin apariia la pacienii cu ascita a insuficientei renale in absenta unei cauze identificabile de disfuncie renala (in patogenie e incriminata modificarea hemodinamicii intrarenale). Encefalopatia hepatica, o alta complicaie a cirozei este definita ca un sindrom complex neuropsihic caracterizat prin alterri ale strii de contienta si ale comportamentului, modificri de personalitate, semne neurologice fluctuante, asterixis sau flapping tremor si modificri electroencefalografice. Se datoreaz hipertensiunii portale cu dezvoltarea unor unturi portal-sistemice, ceea ce mpiedica detoxifierea la nivel hepatic a unor metabolii neurotoxici. De remarcat ca icterul, edemul si coagulopatia reflecta pierderea masei funcionale hepatice, varicele esofagiene si splenomegalia hipertensiunea portala, iar ascita si encefalopatia ambele procese. 3.4.7. Explorri paraclinice: Testele funcionale hepatice de rutina pot fi normale. Alterarea funciilor hepatocitare duce la scderea albuminemiei si alungirea timpului de protrombina. ALT si AST pot fi moderat crescute. Fosfataza alcalina e normala sau crescuta in caz de colestaza. Obinuit bilirubina e normala, dar poate creste, aprnd icterul. Anemia este fercventa in ciroza . Ea poate fi: - obinuit normocitara; - microcitara hipocroma datorita hemoragiei prin ruptura varicelor esofagiene; - macrocitara prin deficit de acid folic in alcoolism; - hemolitica in hipersplenism; - in plus alcoolul are efect depresor asupra mduvei hematoformatoare. Hipersplenismul se manifesta si prin leucopenie si trombocitopenie. Scintigrafia hepatica arata: captare hepatica neomogena cu hipercaptare splenica si medulara. Ecografia pune in evidenta: - modificri ale echostructurii hepatice (prin apariia de noduli); - hepatosplenomegalia; - semne de hipertensiune portala: creterea sau obstrucia venelor porta si splenica. 3.4.8. Prognostic: Prognosticul este dificil de estimat datorita etiologiei diverse. E in general nefavorabil datorita complicaiilor. In final, transplantul de ficat reprezint singura soluie. 3.4.9. Tratament: Tratamentul are ca scop susinerea funciilor ficatului. El vizeaz: - ndeprtarea toxicelor (alcool, medicamente hepatotoxice); - o alimentaie adecvata cu suplimente de vitamine; - asigurarea scaunului; - tratamentul complicaiilor; -tratament specific: corticosteroizi, penicilamina, colchicina, Tratamentul specific scade producia de colagen. In caz de hepatita autoimuna se folosete azathioprina. 78

interferon.

Tratamentul complicaiilor: 1. hemoragia digestiva superioara prin ruptura de varice esofagiene: profilaxie cu propranolol si isosorbid mononitrat; reechilibrare hemodinamica si hematologica, administrare de vasopresina, scleroterapie endoscopica a varicelor; 2. Se practica splenectomia in caz de splenomegalie importanta si trombocitopenie severa; 3. Ascita: restricie de sare, repaus, paracenteza, administrare de spironolactona si furosemid; 4. Peritonita bacteriana spontana impune administrarea de antibiotice (norfloxacin); 5. Encefalopatia hepatica: reducerea consumului de proteine, in special animale, combaterea constipaiei si asigurarea scaunului folosind lactuloza, administrarea de antibiotice ce reduc flora microbiana si deci produii de metabolism proteic. .

79

3.5. PANCREATITA CRONICA

3.5.1. Definiie: Pancreatitele reprezint bolile inflamatorii ale pancreasului; Pancreatita acuta este caracterizata de inflamaia acuta ce se remite att clinic cat si histologic. Pancreatita cronica e caracterizata prin modificri histologice ireversibile, progresive, cu deteriorarea structurii pancreasului si afectarea funciilor endocrina si exocrina ale organului. 3.5.2. Etiologie si patogeneza: Cele mai frecvente cauze ale pancreatitelor cronice sunt: alcoolismul, microlitiaza si obstrucia canalului pancreatic principal prin stenoza, calculi, tumora. 3.5.3. Simptome si semne: Pot fi identice cu cele din pancreatita acuta: durere abdominala in bara iradiata in spate, greaa, vrsturi, icter scleral, febra cu leucocitoza, transpiraii, tahipnee, hipotensiune, modificri ale strii de contienta, limitarea excursiilor diafragmatice cu semne de atelectazie pulmonara, distensie a abdomenului superior, sensibilitate la palparea abdomenului superior nsoita de contractura, rar semne de iritaie peritoneala la nivelul ntregului abdomen. Zgomotele abdominale sunt diminuate. Durerea abdominala poate diminua cu timpul prin distrugerea progresiva a celulelor pancreatice care secreta enzime, responsabile de declanarea durerii. Distrugerea celulelor insulare duce la scderea tolerantei la glucoza, cu apariia diabetului zaharat secundar. 3.5.4. Diagnostic paraclinic: Urmtoarele investigaii paraclinice sunt utile pentru diagnosticul de pancreatita cronica: -amilaza si lipaza in snge sunt adesea normale (datorita distrugerii celulelor care le secreta); -examenul radiologic abdominal arata: calcificri in zona pancreatica, posibili calculi intraductali. -echografia si examenul computer tomografic evideniaz: forma si structura anormale ale glandei, pseudochisturi pancreatice, dilatarea ductelor pancreatice. -colecistopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) arata anomalii ale canalului pancreatic principal si ale ramurilor sale. Toate aceste investigaii pot arata relaii normale in primii ani de evoluie a bolii. Testarea funciei endocrine a pancreasului: pentru a diagnostica diabetul zaharat trebuie ca glicemia msurata postprandial la 2 ore sa fie peste 200 mg/dl, sau a jeune peste 120 mg/dl. 80

Testarea funciei exocrine a pancreasului se efectueaz prin: -testul la secretina care vizeaz analiza volumului, a concentraiei bicarbonatului si enzimelor in sucul pancreatic stimulat de secretina; -derterminarea stetoreei (are valoare cnd nivelul lipazei pancreatice scade sub 10% din valoarea normala). 3.5.5. Tratament: Un puseu acut al pancreatitei cronice se trateaz ca si pancreatita acuta. Tratamentul durerii vizeaz: -interzicerea alcoolului; -interzicerea alimentaiei orale , cu hidratare si alimentare parenterala; -administrarea in continuare de mese mici coninnd cantitati reudse de lipide si proteine pentru reducerea secreiei de enzime pancreatice; -blocanti H2 si antiacide pentru a preveni eliberarea de secretina indusa de aciditate si astfel secreia pancreatica. Aceste masuri adesea nu calmeaz durerea, fiind necesara administrarea de antialgice opiacee. Administrarea de enzime pancreatice concentrate calmeaz durerea cronica prin reducerea secretiei de colecistokinina la nivelul mucoasei duodenale, ceea ce duce la scderea secreiei de enzime pancreatice. Se mai folosete octreotidul, o somatostatina cu aciune de lunga durata ce poate pune in repaus pancreasul. Tratamentul chirurgical se adreseaz urmtoarelor situaii: Daca durerea se datoreaz unui pseudochist pancreatic acesta se dreneaz intr-un organ vecin: stomac, jejun; Daca durerea e refractara in prezenta canalului pancreatic dilatat, se realizeaz pancreatojejunostomia. Daca canalul nu e dilatat, se practica rezecia: pancreatectomie distala. Ca alternativa la procedeele chirurgicale se poate efectua drenarea percutana a plexului celiac; Tratamentul steatoreei se face prin utilizarea de : -preparate de enzime pancreatice concentrate; -blocanti H2 pentru a preveni degradarea enzimelor in mediul acid; -reducerea grsimilor din alimentaie; -supliment de vitamine liposolubile: A, D, E, K. Tratamentul diabetului este dificil de realizat, in situaia in care funcia endocrina (viznd att secreia de insulina cat si cea de glucagon) este afectata in pancreatita cronica: Antidiabeticele orale sunt rar eficiente datorita insuficientei pancreatice (aciunea lor necesita prezenta secreiei de insulina). Insulina are inconvenientul apariiei accidentelor hipoglicemice, in prezenta secreiei deficitare de glucagon. Pacienii cu pancreatita cronica au risc de cancer pancreatic: pentru sesizarea acestuia se determina markerii tumorali CA 19-9 si antigenul carcinoembrionar.

81

3.6. COLECISTITA ACUTA SI CRONICA

3.6.1.Colecistita acuta 3.6.1.1. Definiie: Colecistita acuta reprezint inflamaia acuta a peretelui vezicii biliare, adesea datorata obstruciei canalului cistic printr-un calcul (peste 95% din cazuri). Infecia bacteriana colecistica in primele zile de boala apare la mai puin de 33% din pacieni. 3.6.1.2. Simptome si semne: Tabloul clinic este dominat de: -durere colicativa recurenta in 75% din cazuri, localizata la nivelul hipocondrului drept si iradiata in scapula dreapta; -greata, vrsturi biliare; -in urmtoarele ore aprare musculara in hipocondrul drept cu vezica biliara palpabila in 50% din cazuri; -manevra lui Murphy pozitiva. 3.6.1.3. Evoluie si complicaii: Starea bolnavului se amelioreaz in 2-3 zile cu remiterea crizei intr-o sptmna. Daca boala nu evolueaz favorabil, apar complicaii (empiem , gangrena , perforaie) anunate de : febra nalta, leucocitoza, durere si contractura persistenta sau recurenta la nivelul hipocondrului drept. Bolnavul poate prezenta icter sau colestaza, ca semn al obstruciei pariale a canalului comun prin calculi sau inflamaie. Creterea amilazelor sugereaz pancreatita acuta. Rar calculii mari erodeaz peretele vezicii si pot obstrua intestinul subire (ileus biliar). 3.6.1.4. Diagnostic: Diagnosticul este susinut pe datele clinice si paraclinice (ecografie , colescintigrafie). 3.6.1.5. Tratament: Principalele masuri terapeutice sunt: -reechilibrarea hidroelectrolitica cu alimentaie parenterala si aspiraie pe sonda nazo-gastrica; -antibioticoterapia parenterala; - tratamentul chirurgical: colecistectomia, adresata cazurilor cu evoluie severa si care se complica; -postoperator pot aprea dureri asemntoare colicii biliare, datorate fie stenozei papilare, fie existentei unor calculi ductali restani. Acetia se demonstreaz prin ERCP. Observaie: O categorie aparte de pacieni o constituie cei cu colecistita acuta alitiazica. Aceasta apare la adulii sau copiii care au suferit un traumatism, arsura, 82

intervenie chirurgicala, pacienii cu stare septica sau boala grava care sunt hrnii parenteral, ceea ce favorizeaz staza biliara si conduce la apariia tabloului de colecistita acuta. Si in acest caz colecistita acuta trebuie identificata si se practica colecistectomia.

3.6.2. Colecistita cronica 3.6.2.1. Definiie: Colecistita cronica este definita anatomopatologic prin ngroarea pereilor, fibrozarea si contractarea vezicii biliare si clinic ca o boala cronica a vezicii biliare caracterizata de simptome, in primul rnd colica biliara recurenta. Vezica biliara conine adesea sediment sau calculi ce pot obstrua canalul cistic. Doar o parte din pacienii cu colecistita cronica au avut episoade de colecistita acuta in antecedente. Manifestrile clinice ale colecistitei cronice si modificrile anatomopatologice ale vezicii biliare care apar in aceasta boala nu se pot corela ntotdeauna. 3.6.2.2. Manifestri clinice: Tabloul clinic este acela al unui sindrom dispeptic biliar, cu durere de intensitate moderata localizata la nivelul hipocondrului drept si iradiata posterior, la baza hemitoracelui drept si in scapula dreapta. Durerea apare dup ingestia de alimente colecistokinetice, in special grsimi. La examenul fizic se constata dureri la palparea zonei colecistice. Pe fondul sindromului dispeptic biliar pot aprea manifestri de colecistita acuta. 3.6.2.3. Examene paraclinice: Ecografia a nlocuit astzi colecistografia si tubajul duodenal. Ea evideniaz adesea prezenta unui sediment biliar abundent. 3.6.2.4. Tratament: Deoarece evoluia colecistitei cronice este de regula favorabila, se practica tratamentul medical, conservator: evitarea alimentelor colecistokinetice, administrarea de antispastice, drenante biliare. Tratamentul chirurgical (colecistectomia) se indica in colecistitele cronice litiazice, puseele de colecistita acuta, in formele complicate.

83

CAP. IV.BOLILE RENALE

4.1. GLOMERULONEFRITELE

4.1.1. GENERALITATI

4.1.1.1. Definiie: Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii de origine diferita, caracterizate histologic prin leziuni exsudative intraglomerulare si grade diferite de proliferare a endoteliului, epiteliului sau mezangiului. Sunt boli cu patogenie imuna.

4.1.1.2. Clasificare: Clasificarea glomerulonefritelor se face dup mai multe criterii: 1. morfologic: Se identifica 3 tipuri de glomerulonefrite (GN): a. difuze: caracterizate prin acelai grad de leziune glomerulara pe toi glomerulii (de exemplu glomerulonefrita poststreptococica); b. focale: glomerulonefrite in care numai o parte din parte din glomeruli sunt afectai; c. segmentare: caracterizate prin aceea ca leziunile dintr-un glomerul afecteaz numai anumite segmente ale acestuia. 2. etiologic: Se descriu: a. G N poststreptococica: reprezint tipul clasic de glomerulonefrite; b. GN nonstreptococice: glomerulonefrite avnd ca ageni etiologici alte bacterii dect streptococul si diferite virusuri. Aceste glomerulonefrite apar in cadrul unor boli infecioase ca hepatita virala B, mononucleoza infecioasa, unele viroze eruptive din copilrie, endocarditele bacteriene, bruceloza, pneumonia pneumococica; c. GN din bolile de sistem - vasculite si colagenoze: lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, purpura Henoch- Schonlein etc.; d. GN primare (care nu au etiologie cunoscuta). 3. anatomoclinic:Din acest punct de vedere s-au descris: a. sindromul nefritic acut (GN poststeptococica, nonstreptococice); b. GN rapid progresiva (in cteva luni, maxim doi ani evolueaz spre insuficienta renala cronica - IRC). Acest tip de glomerulonefrita este caracterizat de proliferarea epiteliala intensa, cu blocarea capsulei Bowman si leziuni in semiluna, ceea ce conduce la scderea marcata a filtrrii glomerulare. 84

c. sindromul nefrotic - glomerulopatie in care se pierd proteine datorita alterrii permeabilitii membranei bazale glomerulare (MBG). Se pierd minimum 3,5 g proteine pe zi. d. proteinuria sau/si microhematuria asimptomatica in care sunt cuprinse: leziunile glomerulare mici, sechelele de glomerulonefritele incomplet vindecate, glomerulonefritele cronice cu evoluie foarte lenta. e. GN cronice - caracterizate prin aceea ca dup o evoluie de zeci de ani, se instaleaz insuficienta renala cronica.

3.1.1.3. Mecanismul patogenic: Aproape toate glomerulonefritele sunt boli imune, in patogenia lor fiind incriminate doua mecanisme imunologice, care le clasifica in: 1. GN prin anticorpi anti membrana bazala: Antigenul e reprezentat de fragmente din membrana bazala glomerulara (MBG). Anticorpii se fixeaz pe MBG lund natere complexele antigen anticorp (Ag-Ac) cu activarea complementului, ceea ce duce la dezvoltarea leziunilor glomerulare. Prin acest mecanism apar doar 5% din glomerulonefrite. Ele pot avea evoluie grava, ca GN rapid progresiva. In acest tip de glomerulonefrite complexele Ag-Ac sunt aezate linear pe MBG. 2. GN prin complexe imune solubile, circulante (CIC): Acest mecanism e responsabil de majoritatea glomerulonefritelor (acute, rapid progesive, cronice). El este incriminat, spre exemplu, in apariia GN poststreptococice, a glomerulonefritelor din endocardita bacteriana, din LES. Ambele mecanisme imunologice declaneaz o reacie inflamatorie in interiorul glomerulilor, cu activarea complementului si a mecanismelor de coagulare locala.

4.1.2. GLOMERULONEFRITELE ACUTE (GNA) Glomerulonefrita acuta poststreptococica Reprezint prototipul glomerulonefritelor acute. Este frecventa la copil si adolescent, avnd forme atipice la adult, evoluia fiind diferita la cele doua categorii de vrsta. 4.1.2.1. Etiopatogenie: Daca in alta boala poststreptococica si anume reumatismul articular acut (RAA) sunt incriminate toate tipurile de streptococ betahemolitic, in etiopatogenia GNA poststreptococice participa doar anumite tipuri de streptococ betahemolitic considerate a fi nefritigene: 12, 4, 25, 49. Infecia streptococica precede (ca si in cazul reumatismului articular acut) cu 14-21 de zile glomerulonefrita. Aceasta infecie poate fi localizata : -in 80% din cazuri in faringe; -in 20% din cazuri cutanat si in cile respiratorii superioare (in RAA localizarea infeciei streptococice e strict faringiana). 85

Rar, reumatismul articular acut coexista cu glomerulonefrita acuta. In momentul prezentrii bolnavului la medic, infecia streptococica e de obicei stinsa si o deducem din anamneza. In snge exista insa stigmatele serologice ale infeciei streptococice: anticorpii antistreptolizinici (ASLO) cu valori patologice peste 250 U la copil si peste 330 U la adult. ASLO creste la doua sptmni de la infecie, atinge maximum in 3-6 sptamani si se stinge in doua luni de la debutul acesteia. Patogenia are la baza un mecanism imunologic prin complexe imune antigen anticorp in care antigenul ar putea fi o structura renala modificata de o exotoxina streptococica. Anatomie patologica: - macroscopic: rinichi mariti de volum, congestionai; -microscopic se descriu: -leziuni exsudative cu polimorfonucleare in lumenul capilar; -depuneri glomerulare de complexe imune pe fata exomembranoasa a membranei glomerulare, in cocoae de cmila; -un grad de proliferare endoteliala. Observaie: dei vindecarea clinica se produce in 2-3 sptamni, vindecarea histologica se produce mult mai trziu, in minimum 3 luni. De fapt, vindecarea histologica e sigura la un an; daca modificrile histopatologice persista peste un an, boala evolueaz spre glomerulonefrita cronica. 4.1.2.2. Simptome si semne: Debutul este insidios. La 14 zile (in medie) de la o infecie streptococica, de obicei netratata, apar: astenie, paloare, subfebrilitate, dureri lombare surde, urmate de instalarea oliguriei si a triadei edeme + HTA + sindrom urinar de nefrita. Rar debutul este brusc cu dureri lombare intense. Uneori boala poate debuta printr-o complicaie datorata hipertensiunii arteriale. Odat constituita boala, practic in trei sptmani apar: 1. sindromul edematos; 2. congestia vasculara (HTA); 3. sindromul urinar; 4. sindromul biologic. 1. Sindromul edematos este caracterizat de prezenta edemelor cu caracter renal. Acestea apar datorita reteniei de sodiu si apa si se datoreaza scderii filtrrii glomerulare. In patogenia lor nu intervine sistemul renina angiotensina. 2. HTA acuta are urmtoarele caractere: -este sistolo-diastolica; -depinde de aportul de sare; -poate fi nsoita de apariia complicaiilor: insuficienta ventriculara stanca acuta, encefalopatia hipertensiva. 3. Sindromul urinar se caracterizeaz prin: -oligurie - diureza sub 200 ml pe zi, putnd sa apar insuficienta renala acuta (IRA); -cu sau fara hematurie macroscopica; -densitatea urinara e normala (funcia de concentrare tubulara nu e afectata). Daca densitatea e sczuta, e vorba de o boala cronica renala cu acutizare recenta. -sedimentul are aspectul tipic pentru sindromul nefritic: 86

-microhematurie (datorata efraciei capilarelor glomerulare si creterii permeabilitii MBG); -cilindrurie (cilindri hialini si hematici); -proteinurie (datorata creterii permeabilitii MBG) obinuit 1-3 g/zi; daca e mai mare de 3,5g/zi apare sindromul nefrotic. Proteinuria este neselectiva, electroforetic separndu-se din sediment diferite fraciuni proteice (albumine, globuline). -Natriul urinar e sczut (deoarece el se absoarbe tubular). -Concentratia si densitatea urinei sunt normale. 4. Sindromul biologic evideniaz inflamaia: -VSH crescuta; -cu sau fara leucocitoza; -fibrinogen crescut; -electroforeza indica creterea alfa 2 globulinelor. -modificari imunologice: -ASLO crescut; -ca urmare a participrii la inflamaia imuna glomerulara, scade concentraia sanguina a: -complementului seric; -complexelor imune circulante; -trombocitelor; -in snge constatam prezenta produilor de degradare a fibrinogenului. -anemie; -functia renala este de obicei minim alterata (creterea moderata si tranzitorie a ureei si a creatininei). Ea se caracterizeaz prin scderea filtrrii glomerulare (clearence-ul creatininei e sczut). Nu toate formele de boala sunt att de complete. Exista forme incomplete cu 1-2 sindroame (din care sindromul urinar e obligatoriu). Cel mai adesea exista asocierile: -sindrom urinar+edeme; -sindrom urinar+HTA. Exista doua forme clinice mai speciale de glomerulonefrita acuta streptococica: a.GNA cu proteinurie mare(sindrom nefrotic) b.GNA cu manifestri de insuficienta renala acuta (IRA). 4.1.2.3. Evoluie: Evoluia difer in funcie de vrsta: -la copil - vindecare in 95% din cazuri: -clinic in 3 sptamani; -histologic in 3-6 luni. -la adult - vindecare in 50-75% din cazuri. In restul cazurilor evoluia este nefavorabila: -1-3% din pacieni mor in timpul bolii prin IRA; -7-12% dezvolta GN rapid progresiva: boala nu se vindeca, bolnavii raman cu proteinurie mare, chiar sindrom nefrotic, cu scderea progresiva a filtrrii glomerulare si apariia insuficientei renale in cteva luni, maximum 2 ani;

87

-20-25% dezvolta GNC: edemele si HTA dispar, dar bolnavul ramne cu un sediment urinar patologic; in ani de zile apare HTA de origine renala cu sau fr sindrom nefrotic, si IRC cu uremie terminala in 10-15 ani. Recderea este rara. Bolnavii care dezvolta GNC, la orice prezentare antigenica mai importanta (vaccinri,infecii bacteriene), pot prezenta un sindrom asemntor glomerulonefritei acute. Tratament: 1. preventiv: consta in tratarea prompta a oricrei infecii streptococice cu Penicilina G 1600 000 U/zi i.m. timp de 10 zile, apoi Moldamin 1200 000 U in doza unica. 2. curativ: Obiective: a. repaus si regim alimentar; b. tratamentul antiinfecios pentru eradicarea focarelor streptococice care nau fost asanate; c. tratamentul patogenic; d. tratamentul simptomatic; e. tratamentul complicaiilor. a. tratamentul igienodietetic: - repaus cu internare minim 2-3 sptmani; repausul la pat creste debitul sanguin renal si astfel grbete vindecarea. Dup externare pacientul va evita eforturile fizice minim 6 luni. - regim cu restricii de: -lichide: pe toata perioada edemelor, astfel inct aportul de lichide sa fie egal cu suma dintre volumul diurezei + 500ml (normal aportul de lichide este volumul diurezei +1000 -1500ml/zi); -sare: regim hiposodat (maximum 2-3g sare/zi), pe toata perioada cu edeme si HTA, pana la normalizarea sedimentului urinar; -proteine: in perioada cu edeme si HTA aport sub 0,5g/kgc/zi proteine (normal aportul proteic este de 1-1,5g/kgc/zi). Restricia trebuie meninuta atta vreme cat ureea este crescuta, obligatoriu in primele 6 luni de boala. Excepie de la restricia proteica fac doar cazurile cu sindrom nefrotic: aport 23g/kgc/zi. -potasiu: restricie in glomerulonefrita cu IRA; b. tratamentul antiinfecios: -1600 000 U Penicilina G, 10 zile si se continua cu Moldamin 1200 000 U la 3-4 sptmni pana la normalizarea sedimentului urinar. c. tratament patogenic este facultativ in formele comune si consta in principal in: -administrarea de dipiridamol; -tratament antiinflamator: indometacin 100-150mg /zi, 2-3 sptmni (scade permeabilitatea MBG si protenuria); -in formele grave se administreaz tratament imunosupresor +anticoagulant. d. tratamentul simptomatic: vizeaz edemele si HTA cu complicaiile sale. El consta in: -diuretic, de preferina furosemidul 40-80mg/zi, pana la dispariia edemelor si/sau HTA. Nu se folosesc tiazidele tip nefrix deoarece ele nu acioneaz cnd filtrarea glomerulara e redusa. -tratamentul antihipertensiv, medicamentele indicate fiind: metildopa, clonidina, propranololul; in caz de encefalopatie hipertensiva se folosete sulfatul de magneziu i.v. In caz de IRA se indica hemodializa. 88

E necesara amigdalectomia? Este necesara, doar dup 3 luni de la debutul GNA, numai daca bolnavul face infecii faringoamigdaliene repetate, chiar sub tratament antibiotic, sau are amigdale criptice, mrite, cu condiia ca glomerulonefrita sa nu fie activa (daca boala e activa, amigdalectomia o poate reaprinde prin prezenta de antigene). Nu se fac in urmtorii 1-2 ani vaccinri si seroterapie, iar femeile evita sarcina.

4.1.3. GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA SAU SUBACUTA (GNRP) 4.1.3.1. Definiie: Glomerulonefrita rapid progresiva este o glomerulopatie caracterizata prin deteriorarea rapida a funciei renale, adesea ireversibila , cu evoluie spre uremie. 4.1.3.2. Anatomie patologica: Leziunea specifica in GNRP o constituie proliferarea epiteliala la care se aduga depunerea de fibrina in capsulele Bowman (datorita coagulrii locale), cu formarea de semilune. 4.1.3.3. Etiologie: Etiologia acestei glomerulonefrite este diversa: 1. boli infecioase: GN poststreptococice (7-12% din cazuri evolueaz spre GNRP), endocardita bacteriana , strile septice; 2. boli sistemice: lupus eritematos diseminat, vasculite, sindromul Goodpasture; 3. boli renale primitive de etiologie neprecizata. 4.1.3.4. Manifestri clinice: 1.Unii pacieni au manifestri generale de insuficienta renala (IR): anorexie, greaa, scdere ponderala, apoi creterea ureei si creatininei. 2. Alii au semne de sindrom nefrotic (SN) asociate cu semne de insuficienta renala. In decurs de cteva sptmni sau luni tabloul se uniformizeaz si apar: edemele renale si oliguria, izostenuria, uremia ca semne ale insuficientei renale. 4.1.3.5. Examene paraclinice: -Sindromul inflamator este prezent deoarece boala e activa. -Poate aprea anemia microangiopatica din bolile renale (cu creterea produilor de degradare a fibrinogenului - PDF si trombocitopenie) -Sindromul imunologic, manifestat prin scderea complementului seric, complexe imune circulante, anticorpi antimembrana bazala glomerulara (Ac antiMBG), poate fi si el prezent. In patogenie sunt implicate doua mecanisme imune: unul prin Ac antiMBG ca in sindromul Goodpasture si al doilea prin depunere de complexe imune circulante (CIC) pe MBG, in prezenta complementului. -Examenul urinei evideniaz sindromul nefritic. - Funcia renala este alterata, cu creterea ureei sanguine pana la 100-150 mg/dl. 89

Pentru diferenierea GNRP de GNC se fac: radiografia renala simpla, examenul computer tomografic, urografia intravenoasa in perfuzie. In glomerulonefrita cronica rinichii sunt mici, pe cnd in glomerulonefrita rapid progresiva rinichii sunt mariti. Diagnosticul de certitudine l pune puncia-biopsie renala care evideniaz in GNRP proliferarea epiteliala in capsulele Bowman. 4.1.3.6. Evoluie: Evoluia este severa daca boala nu e diagnosticata si tratata la timp, cu deces prin uremie in cteva luni, pana la maxim 1-2 ani. 4.1.3.7. Tratament: In tratamentul glomerulonefritei rapid progresive se folosesc urmtoarele clase de medicamente: -corticosteroizi; -imunosupresoare; -anticoagulant cu sau fara dipiridamol; Intre timp, odat cu constatarea instalrii insuficientei renale cronice, se practica hemodializa si se face pregtirea pentru transplantul renal. Pe rinichiul transplantat boala poate recidiva imunologic.

4.1.4. GLOMERULONEFRITELE CRONICE (GNC) 4.1.4.1. Definiie: Glomerulonefrita cronica reprezint o afeciune glomerulara cronica, obinuit cu patogenie imuna, etiologie diferita, evoluie de la cativa ani la cteva zeci de ani, de obicei ctre insuficienta renala cronica. 4.1.4.2. Etiologie: Glomerulonefritele cronice pot fi expresia a trei grupe de boli: 1. GNC poststreptococica; 2. boli sistemice: LES, purpura Henoch-Schonlein; 3. GNC primare, fara cauza aparenta. In cronicizarea unei glomerulonefrite sunt implicai mai muli factori: -agresiunea imunologica ce se autontreine (GNC poststreptococica, GNC din bolile de sistem); -factorii infecioi nespecifici ce ntrein procesul imunologic; -instalarea HTA ce apare frecvent in GNC.

4.1.4.3. Morfopatologie: Glomerulonefritele cronice sunt descrise mai mult pe tipuri lezionale dect pe tipuri clinice. Exista diferite stadii de alterari morfologice. Caracteristic, in etapele finale, apar rinichii mici bilateral, micronodulari, scleroi. Leziunile sunt prezente pe: glomeruli, tubi, interstiiu, vase. Leziunile principale sunt cele glomerulare: -leziuni proliferative: proliferare endocapilara si leziuni membranoproliferative; 90

-leziuni de scleroza: glomerulul scleros nefuncional. In timp ce unii glomerula sunt scleroi, ali glomeruli sunt hiperfunctionali si suplinesc funcia celor scleroi; in final toate structurile devin scleroase. 4.1.4.4. Manifestri clinice: Sunt dominate de sindromul urinar: proteinurie 1-2 g/zi, hematurie, leucociturie, cilindri de diferite tipuri (hialini, granuloi), scderea capacitaii de concentrare. Cu cat scleroza e mai veche cu att proteinuria si hematuria sunt mai reduse, iar ureea si creatinina serica mai crescute. Exista doua forme clinice: 1. forma Ellis I caracterizata prin proteinurie si HTA; 2. forma Ellis II in care este prezent sindromul nefrotic, cu sau fara HTA si in care se constata: -edeme mari; -proteinurie peste 3,5g/zi; -toate elementele de glomerulita (hematurie, leucociturie, cilindrurie, scderea funciei de concentrare, scderea filtrrii glomerulare); -retentie azotata. Forma Ellis II e mai severa dect forma Ellis I, dei nu exista deosebire histologica intre ele. 3. Se mai descrie o a III a forma, in care bolnavul se prezint la medic direct in faza de insuficienta renala cronica, cu sau fara antecedente de glomerulonefrita. Pacientul prezint: slbire, anemie, fatigabilitate, greaa datorita creterii ureei sanguine. Se constata: -densitate urinara sczuta (1010), cu nicturie, urina palida, uneori poliurie; -filtrare glomerulara sczuta; - creterea progresiva a ureei si creatininei serice; -HTA nefrogena; -imagistic, rinichii sunt mici; -bolnavii pot face oricnd edeme renale, fie dup un exces de sare, fie in raport cu o infecie recenta. 4.1.4.5. Evoluia: Este imprevizibila. Cu cat volumul rinichilor e mai mic, cu att prognosticul e mai sever, deoarece procesele de scleroza sunt mai avansate. Factorii ce agraveaz evoluia spre IRC sunt: 1. infeciile bacteriene repetate, considerate a fi surse de antigene ce acutizeaz boala (faringoamigdalite repetate); 2. sarcina cu proteinurie si HTA in primul trimestru; 3.vaccinarile intempestive. 4.1.4.6. Principii de tratament: In raport cu tipul clinic si etapa in care se gsete boala se recurge la urmtoarele masuri: 1. prevenirea acutizrii bolii prin tratarea corecta a infeciilor, evitarea efortului fizic si a ortostatismului prelungit; 2. regim alimentar: aport de sare si proteine in raport cu filtrarea glomerulara si cu gradul de limitare a funciei renale; 3. tratamentul medicamentos care vizeaz: 91

-edemele - de preferat furosemid cnd filtrarea glomerulara e sub 30ml/min; -HTA - cu medicamente ce nu scad fluxul sanguin renal si filtrarea glomerulara: hidralazina, betablocantele, clonidina, metildopa; -IRC: in final hemodializa si transplantul renal. Glomerulonefritele cronice sunt responsabile pentru 60-70% din cazurile de insuficienta renala cronica.

4.1.5. SINDROMUL NEFROTIC (SN) 4.1.5.1.Definitie: Sindromul nefrotic este un sindrom clinic si biologic,caracterizat prin: -proteinurie peste 3,5g/zi; -edeme; -hipoproteinemie sub 6g/dl; -hipoalbuminemie sub 3g/dl; -hiperlipemie. Aceste criterii de definiie pot aprea intermitent, dar doua sunt obligatorii pentru ncadrarea in sindromul nefrotic: proteinuria si hipoproteinemia. SN reprezint expresia unei leziuni glomerulare; el este o forma de manifestare complexa a unor variate boli renale si nerenale. 4.1.5.2.Clasificare: Dup circumstanele de apariie, sindroamele nefrotice se clasifica in: 1. SN primare - apar in bolile glomerulare primare; 2. SN secundare - prezente in afeciunile renale de cauza cunoscuta: -infectii: GN poststreptococica, GN din hepatita virala B; -boli sistemice: colagenoze si hemopatii maligne; -boli metabolice: diabetul zaharat si amiloidoza; -dupa medicamente: sruri de aur, penicilamina, sruri de mercur, fenilbutazona; -boli alergice: muctura de albine, seroterapia; -SN congenital; -SN ce apare in sarcina; -SN din transplantul renal; -boli cu creterea presiunii renale: tromboza venelor renale sau venei cave inferioare, pericardita constrictiva, insuficienta cardiaca severa. Din punct de vedere clinic sindromul nefrotic este de doua feluri: 1. SN pur, tipic in nefroza lipoidica - boala glomerulara cu leziuni minime (la microscopul optic glomerulii apar normali, doar la microscopul electronic apare fuzionarea pedicitelor); 2. SN impur. 4.1.5.3. Patogenia: Patogenia sindromului nefrotic este incomplet cunoscuta. SN pur ar avea o patogenie imuna. 4.1.5.4. Manifestri clinice si paraclinice: 92

Sindromul nefrotic pur sau nefroza lipoidica are cteva caracteristici clinice. SN pur este tipul de SN fara HTA, hematurie, insuficieta renala. Reprezint 80-90% din cazurile de SN la copil si 60-70% din cazurile de SN la tineri. Debutul este marcat de: astenie, anorexie, cefalee. Apoi apar edemele, cu caracter de edem renal. Edemul, dei apare in toate tipurile de SN, nu e obligatoriu pentru diagnosticul pozitiv, el putnd sa lipseasc chiar in perioada de stare si fiind primul ce dispare in perioada de remisiune. Sindromul urinar e important pentru diagnostic: -de obicei diureza sczuta; -proteinuria reprezint elementul esenial de diagnostic, la valori de peste 3,5g/zi (e selectiva cnd leziunea glomerulara e mai puin severa si permeabiltatea glomerulara mai sczuta, si neselectiva cnd leziunea glomerulara e mai avansata si permeabilitatea glomerulara mai mare); -cilindruria cu cilindri granuloi datorai proteinuriei; -corpii birefringeni ca expresie a lipuriei; Modificri humorale: -hipoproteinemie sub 6g/dl; -hipoalbuminemie sub 3g/dl; -electroforeza proteinelor serice: cresc alfa 2 globulinele, beta globulinele sunt normale sau crescute, gamma globulinele sunt normale sau sczute (gamma globulinele cresc in SN din colagenoze, amiloidoza si mielom multiplu); -hiperlipemie cu creterea tuturor fraciunilor lipidice (excepie acizii grai). Explorarea funciei renale: in general, sindromul nefrotic nu evolueaz cu insuficienta renala de la nceput, ci aceasta apare mai trziu, cnd, pe msura ce filtrarea glomerulara scade, scade si proteinuria, dnd falsa impresie de ameliorare a SN. Puncia-biopsie renala: e importanta pentru diagnostic, deoarece in SN pur glomerulii sunt normali in microscopia optica. 4.1.5.5. Evoluie: In SN pur, evoluia e favorabila, spre deosebire de celelalte forme de SN a cror evoluie depinde de cea a nefropatiei cauzale, vrsta si gradul leziunilor histologice. Posibilitati evolutive: a. remisiune completa - cu dispariia modificrilor clinice si paraclinice, cu excepia leziunilor histologice; cnd si acestea dispar, vorbim de vindecare; b. remisiunea incompleta - cu dispariia modificrilor clinice si paraclinice, cu excepia proteinuriei, care se menine la valori mici, sub 1g/zi; c. cronicizare -boala e rezistenta la tratament,cu evoluie ctre IRC. 4.1.5.6. Complicaii: Cele mai importante complicaii sunt: -complicatiile infecioase reprezint cauza cea mai frecventa de deces la copil, favorizata de scderea imunoglobulinelor serice ce se pierd urinar si de tratamentul prelungit cu corticoizi si alte imunodepresoare; -complicatiile tromboembolice - favorizate de hipovolemie, hipercoagulabilitate prin creterea fibrinogenului, tratamentul cu corticoizi ce determina o coagulare intravasculara locala glomerulara; -ateroscleroza accelerata si precoce datorata modificrilor lipidice; 93

-denutritie si anemie, hipotiroidie, hiperparatiroidism (datorate pierderii de proteine cu importanta biologica ca siderofilina, tireoglobulina si altele).

4.1.5.7. Tratament: Principii: 1. Ancheta etiologica e importanta pentru a preciza daca: -bolnavul are o boala cunoscuta (LES, poliartrita reumatoida), daca a fcut tratament cu sruri de aur sau alte medicamente ce pot fi incriminate in apariia sindromului nefrotic; -la prima manifestare e SN, puncia-biopsie e obligatorie pentru stabilirea caracteristicilor leziunilor histologice. 2. Tratamentul trebuie instituit precoce, cu urmrirea atenta a bolnavului; 3. Tratamentul trebuie sa fie suficient de ndelungat, minim 4 luni, pana la un an. Mijloace de tratament: 1. simptomatic: a. igienodietetic: -repaus la pat cu spitalizare pe toata perioada de activitate a bolii (minim 46 sptmni); -regim alimentar: normocaloric, aport sczut de sodiu, hiperproteic (1,52g/kgc/zi, la normal fiind de 1g/kgc/zi) in lipsa insuficientei renale, hipolipidic, restricie de lichide in perioada de edeme. b. medicamentos: -diuretice tiazidice daca filtrarea glomerulara e peste 30ml/min sau diuretice de ansa daca filtrarea glomerulara e mai mica, in ambele cazuri asociindu-se un antialdosteronic tip spironolactona; -tratamentul HTA, cu: hipopresol, clonidina, alfametildopa, betablocante. Nu se folosesc inhibitorii de enzima de conversie pentru ca pot produce o glomerulopatie membranoasa cu inducerea unui sindrom nefrotic. -suplimentare cu : vitaminele A si B12, fier, anabolizante. 2. patogenic: vizeaz ameliorarea leziunilor glomerulare: -corticoterapie; -imunosupresoare; -antiinflamatorii nesteroidiene tip indometacin ce scad filtrarea glomerulara si deci proteinuria prin aciunea vasodilatatoare (activitate antiprostaglandinica). 3. profilactic: profilaxia secundara, a recidivelor, cu interzicerea: vaccinrilor, seroterapiei, sarcinii, efortului, anumitor medicamente. 4. transplantul renal: se face in stadiile terminale ale bolii. Din pcate leziunile renale pot reaprea pe rinichiul transplantat. 5. plasmafereza: se practica in SN cu crioglobuline.

94

4.2. NEFROPATIILE INTERSTITIALE

4.2.1. GENERALITATI

4.2.1.1. Definiie: Nefropatiile interstiiale sunt boli care afecteaz interstiiul renal, avnd etologie diversa: -infectioasa (pielonefritele); -toxica si medicamentoasa; -metabolica (guta, diabetul zaharat, nefrocalcinoza); -imunologica. 4.2.1.2. Morfopatologie: In nefropatiile cronice se descriu leziuni in primul rnd interstiiale, difuze sau focale, manifestate prin: fibroza, cu sau fara edem interstiial, cu sau fara infiltrat inflamator limfoplasmocitar, la care se adaug polimorfonuclearele.

4.2.2. PIELONEFRITELE (PN)

4.2.2.1. Definiie: Pielonefritele sunt nefropatii interstiiale de origine microbiana, cu leziuni in focar, care intereseaz iniial structurile pielocaliceale si esutul interstiial, ulterior fiind afectate celelalte structuri: tubii, glomerulii si vasele renale. Pielonefritele pot fi clasificate in acute si cronice. 4.2.2.1.1.Pelonefrita acuta (PNA) Afeciunea e mai frecventa la sexul feminin, la grupa de vrsta 40-50 de ani, dar are frecventa egala pe sexe la vrste peste 50 de ani. Etiologie: Cile de producere a infeciei sunt: -ascendenta, prin cile urinare; -descendenta (hematogena, in septicemii); -limfatica, cale frecventa pentru rinichiul drept, deoarece exista conexiuni limfatice intre cec, apendice si cile urinare drepte; Pentru producerea infeciei trebuie ndeplinite cteva condiii: -infectia sa fie masiva; 95

-germenii sa fie foarte viruleni; -mecanismele de aprare ale organismului sa fie reduse. Cel mai frecvent germenii se localizeaz in medulara, unde au condiii optime pentru supravieuire si unde formeaz microabcese microbiene. Factorii favorizani, atunci cnd exista duc, la producerea infeciei chiar daca numrul de germeni este iniial redus: 1.factorii obstructivi: -intrinseci (litiaza renala, hipertrofia de prostata); -extrinseci (fibroza peritoneala, tumori de vecintate); 2. refluxul vezicoureteral - ntlnit la copii, tineri, gravide; 3.tulburari dinamice in evacuarea urinei, aa-numita vezica neurogena; 4.manevrele urologice; 5.traumatismele renale; 6.sarcina multe femei gravide au bacteriurii asimptomatice, datorita refluxului vezicoureteral produs in condiiile prezentei uterului gravid si creterii concentraiei progesteronului care duce la dilatarea tonogena a ureterelor; 7.diabetul zaharat; 8.tulburarile metabolice - guta, nefrocalcinoza, ce favorizeaz depunerea acidului uric respectiv a srurilor de calciu in interstiiu si intratubular; 9.abuzurile de medicamente: fenacetina de exemplu, care e considerata si factor etiologic pentru nefropatia fenacetinica; 10. ageni fizici, imunologici, hipertensiunea arteriala. Simptome si semne: Simptomatologia difer in funcie de vrsta: este foarte exprimata la copii, discreta la btrni. Simptome generale: febra , frison, alterarea strii generale, greuri, vrsturi. Semne caracteristice afectrii tractului urinar superior: -dureri lombare spontane sau la manevra Giordano; -la palpare: loje renale sensibile cu sau fara nefromegalie; -cu sau fara semne de cistita: disurie, polakiurie, piurie. Paraclinic: Examenul sumar de urina: -diureza nemodificata; -leucociturie in sumarul de urina sau la proba Addis: peste 5000 leucocite/min; uneori exista piurie; -cilindri leucocitari; -proteinurie mica, maxim 1-1,5 g/zi; -cu sau fara hematurie macroscopica; -bacteriurie semnificativa pentru diagnostic: peste 100 000 germeni/ml (in PNA leucocituria lipsete doar daca exista un obstacol urinar). Retenia azotata apare doar daca PNA se complica cu insuficienta renala; Biologic: -teste de inflamaie pozitive: leucocitoza, hiperfibrinogenemie, creterea VSH. Examenul radiologic al aparatului urinar: nu e important pentru diagnosticul PNA, ci al factorilor favorizani; poate evidenia un rinichi ceva mai mare, fara modificri caliceale, cu moderata hipotonie a cailor urinare. Ecografia si scintigrama renala se efectueaz pentru evidenierea factorilor favorizani si a complicaiilor. Diagnosticul pozitiv: 96

Se susine pe baza datelor clinice, examenului de urina, sindromului inflamator, prin depistarea factorilor favorizani. Diagnosticul diferenial: Pielonefrita acuta trebuie difereniata de : 1. alte boli febrile cu manifestri asemntoare: pancreatita acuta, pneumonia bazala; 2. necroza papilara acuta care apare la diabetici, gravide. Poate complica PNA, avnd urmtoarele manifestri clinice: -dureri colicative intense; -hematurie macroscopica; -stare generala alterata; -dezvolta rapid IRA; -in urina se evideniaz fragmente de esut renal necrozat. 3. supuraia perirenala; 4. PNC acutizata (intotdeauna in PNC densitatea urinara e sczuta, spre deosebire de PNA, in care densitatea este de regula normala). Evoluie: Tratata corect si indepartand factorii favorizani, PNA se vindeca. Vorbim de vindecare daca dup terminarea tratamentului timp de 6 luni urina se menine sterila. Complicaii: Cele mai importante complicaii sunt: 1. cronicizarea, cu evoluie ctre PNC. 2. pionefroza, prin confluarea microabceselor microbiene medulare, transformnd rinichiul in puroi. Rinichiul devine foarte sensibil si se instaureaz starea septica; 3. necroza papilara acuta; 4. abcesul renal si flegmonul perinefretic; 5. septicemia; 6. insuficienta renala acuta (IRA). Tratament: 1. Profilactic:- evitarea manevrelor instrumentare urologice. 2. Curativ: Obiective: -asanarea infeciei; -indepartarea factorilor favorizani. a. Igienodietetic: -consum de 2-3 l de lichide pentru asigurarea unei diureze mai bune; -fara restricie de sare.

b. Medicamentos: Vizeaz in primul rnd tratamentul etiologic. Acesta trebuie sa respecte urmtoarele principii: -sa fie fcut dup izolarea germenului si testarea sensibilitii lui la antibiotice (urocultura cu antibiograma); -sa fie instituit precoce; -sa se utilizeze medicamente cu buna eliminare renala: sulfametoxazol/trimetoprim, acid nalidixic, chinolone, ampicilina, gentamicina 97

(cu prudenta in caz de afectare a funciei renale), cefalosporine (cu excepia cefaloridinei care e nefrotoxica); -daca infecia e grava sau flora polimorfa se pot asocia doua antibiotice. Unii specialiti recomanda tratament continuu timp de 3 sptmni, in fiecare saptamana cu alt medicament, apoi pauza o saptamana, urmtoarele 6 sptmni tratament 2 sptmni da, 2 sptmni nu (cu un medicament intro saptamana, alt medicament cealalt saptamana) . Apoi se urmrete urocultura lunar pana la 6 luni.

4.2.2.1.2. Pielonefrita cronica (PNC) Definiie Este cea mai frecventa boala renala, relativ dificil de diagnosticat, deoarece: -are evoluie ondulanta; -are manifestri clinice polimorfe; -lipseste adesea istoricul de infecie urinara; -frecvent vedem bolnavul direct in stadiul de IRC; Etiopatogenie: Etiopatogenia pielonefritei cronice este asemntoare cu cea a pielonefritei acute. In PNC anomaliile structurale caracteristice bolii favorizeaz infecia cu: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, enterococi (germeni cu virulenta crescuta). De obicei flora e polimorfa. In parenchimul renal persista microabcesele microbiene care constituie punct de plecare pentru recidiva. Morfopatologie: Leziunea e situata iniial interstiial, apoi cuprinde si celelalte structuri. Macroscopic, rinichii sunt inegali, de obicei micorai de volum bilateral, cu capsula foarte neregulata si aderenta la parenchim, cu cortexul si medulara foarte neregulate si subiate de scleroza. Fiziopatologie: 1.Leziunile tubulare duc la: a. scderea capacitaii de concentrare a urinei inca de la nceput cu evoluie spre hipostenurie; b. modificri de reabsorbtie si secreie a unor ioni: -scade reabsorbtia sodiului, se ajunge la nefrita care pierde sare; -tendinta la hiperpotasemie (nu se mai secreta potasiu); -ionii de hidrogen se acumuleaz rezultnd acidoza tubulara renala. 2. Leziunile vasculare dau HTA prin mecanism ischemic. 3. Distrugerea de parenchim renal duce la anemie, chiar in afara IRC, datorita scderii secreiei de eritropoetina. Manifestri clinice: Aspect clinic este polimorf: -hipostenuria cu crestarea diurezei duce la poliurie cu nicturie (diureza mai mare de 2l/zi); -datorita pierderii urinare de sodiu, bolnavii sunt foarte astenici (avnd uneori aspect de boala Addison: astenie, hipotensiune arteriala, hipotonie musculara); -HTA prin ischemie; 98

-anemie. Bolnavii se pot prezenta cu: -astenie pronunata nsoita de infecie urinara; -tablou clinic de insuficienta renala; -insuficienta cardiaca secundara hipertensiunii arteriale; Alteori boala se poate diagnostica doar in baza examenului de urina. Trebuie acordata mare atenie depistrii in antecedente a infeciilor urinare joase sau a PNA si a factorilor favorizani, in vederea stabilirii diagnosticului de PNC. Examenul fizic evideniaz: paloare, subfebrilitate sau febra in puseu acut, cu sau fara sensibilitate la palparea lombelor, semne urinare de infecie joasa, HTA sau semne de insuficienta cardiaca, edem discret. Nu apare niciodata sindromul nefrotic (prezenta SN exclude PNC). Examene paraclinice: -diureza este normala sau crescuta. -examenul de urina evideniaz: -leucociturie cu sau fara piurie; -cilindri leucocitari; -piocite uneori; -celulele Sternheimer-Malbin (leucocite modificate prin hipotonicitate) au importanta diagnostica daca reprezint mai mult de 10% din leucocite; -bacteriurie semnificativa (urocultura pozitiva, in general nu continua, ci in puseuri); - hematurie macroscopica posibila; - proteinurie sub 3g/zi. -probele funcionale renale: Sunt precoce afectate, astfel: -scade densitatea urinei spontane; -la proba de concentraie densitatea urinei e sub 1025; -fluxul plasmatic renal scade precoce, filtrarea glomerulara scade ulterior; -creste retenia azotata; -acidoza tubulara; -probe biologice sanguine: -sindrom inflamator prezent; -anemie, ce poate fi severa; -ionograma: hiponatremie, hiperpotasemie; -examenul radiologic e foarte important pentru susinerea diagnosticului de PNC. El evideniaz: -rinichi mici asimetrici; -contur neregulat, boselat, cu ngustarea corticalei; -calice si tije deformate (in mciuca, in ciuperca); -punctia-biopsie renala: nu e neaprat necesara pentru diagnostic. Diagnosticul pozitiv: Este bazat pe: -semnele de infecie urinara (bacteriuria); -semnele de afectare renala: datele de examen clinic, examenul de urina, alterarea funciei renale, modificrile radiologice, punctia-bipsie renala; -cronicitatea bolii (un istoric de infecie urinara de minim 3 luni). Tratament: 99

1. profilactic: -tratarea corecta a puseelor de PNA; -indepartarea factorilor favorizani; -tratarea constipaiei habituale; -tratamentul bolilor favorizante (diabet, guta) si a HTA; 2 .curativ a. igienodietetic: -diureza suficienta, pentru a nu favoriza stagnarea germenilor; -bolnavul poate manca cu sare cu excepia cazurilor de PNC cu IRC. b. medicamentos: -etiologic: -bazat pe aceleai principii ca si la PNA; -trebuie acordata atenie evitrii antibioticelor nefrotoxice: aminoglicozidele, cefaloridina, acidul nalidixic. Daca sunt indispensabile, acestea se dau in doze sczute. -durata tratamentului: minim 3 luni (de obicei 4-6 luni); initial continuu o luna, apoi cate 2 sptamani pe luna, 4-6 luni, pana la sterilizarea urinei. -simptomatic: -HTA se trateaz cu medicamente ce nu scad filtrarea glomerulara; -durerea se combate cu antispastice, antialgice; -PNC nsoita de IRC poate necesita anabolizante; -anemia severa necesita: eritropoetina, transfuzii de masa eritrocitara; -hemodializa este necesara in IRC stadiul uremic.

4.3. INSUFICIENTA RENALA CRONICA (IRC)

4.3.1. Definiie: insuficienta renala e definita de scderea capacitaii funcionale a rinichiului. Exista insuficienta renala acuta si cronica; Insuficienta renala acuta (IRA) e definita de incapacitatea rinichiului de a-si exercita funciile, instalata brusc. Se manifesta cel mai adesea prin oligoanurie. Insuficienta renala cronica (IRC) se instaleaz in timp si se datoreaza in primul rnd pierderii de nefroni. 4.3.2 Cauze: Teoretic, toate nefropatiile pot evolua spre IRC, dar cele mai frecvente nefropatii cu evoluie spre insuficienta renala sunt: -glomerulonefritele, care dau peste 40% din cazurile de IRC; -nefropatiile interstiiale (20% din cazuri); -boala polichistica renala (10% din cazuri). Alte cauze care pot da IRC sunt: -diabetul zaharat; -HTA; -guta; 100

-insuficienta cardiaca; -intoxicatiile. Compensarea funciei renale se face prin 3 mecanisme: 1.hipertrofia anatomofunctionala a nefronilor restani; 2. poliurie; 3. retenia azotata fixa: meninerea azotului restant la valori fixe (60-70 mg/dl) prin meninerea constanta a raportului aport/eliminare pentru uree. 4.3.3. Investigarea si dagnosticul IRC cuprinde: 1. cauza IRC 2. stadiul bolii 3. existenta factorilor agravani 1.Cunoasterea cauzei e importanta pentru aprecierea evoluiei bolii si stabilirea tratamentului; 2.Stadiul bolii cu evaluarea funciei renale: -functia glomerulara - prin determinarea creatininei serice si a clearence-ului creatininei; -functia tubulara - prin determinarea densitii urinei la proba de concentraie; -determinarea reteniei azotate - creatinina si ureea serica. Astfel, insuficienta renala cronica parcurge urmtoarele stadii: Stadiul I - suficienta renala funcionala: nefroni funcionali peste 50%. Densitatea urinei de aproximativ 1025, fara poliurie, clearence-ul creatininei sczut, bolnavul se simte bine, cu sau fara retenie azotata pasagera la eforturile funcionale renale (eforturi fizice, febra, aport proteic crescut, aport de sare); Stadiul II - IR compensata prin poliurie: nefroni funcionali 25-30%. Densitatea este urinara cel mult 1022, clearence-ul creatininei sczut, pacientul prezint poliurie cu densitate normala la nceput, apoi cu densitate sczuta, apare retenie azotata la eforturi funcionale minime. Stadiul III - IR decompensata: sub 25% nefroni funcionali. Densitatea urinara este cel mult 1012-1013, bolnavul are retenie azotata discreta, dar la valori constante, aproape fara acuze subiective. Stadiul IV - IR in stadiul de uremie: nefroni funcionali sub 10%. Mecanismele de compensare sunt depite, apare simptomatologia clinica, retenia de metabolii proteici (primul care creste fiind acidul uric,apoi ureea si creatinina - cel mai valoros ca semnificaie), radicalii acizi, electrolii si apa. 3.Factori agravani: HTA,insuficienta cardiaca, stri infecioase, deshidratri, hemoragii, intervenii chirurgicale. 4.3.4. Semne clinice: Semne generale: scdere ponderala, apatie, somnolenta, hipotermie, paloare, tegumente uscate; Semne digestive: anorexie, uscciunea gurii, stomatite, esofagite, greuri si vrsturi, diaree; Semne nervoase: astenie fizica si psihica, apatie, somnolenta, torpoare si coma, cu sau fara semne de iritaie meningeala, crampe si convulsii, sughit; Semne respiratorii: respiraie patologica tip Cheynne-Stokes sau Kussmaul, halena amoniacala, tendina la bronhopneumonii; Semne cardiovasculare: HTA,miocardita,aritmii,pericardita uremica; Semne hematologice: anemie, leucopenie,trombocitopenie; Alte semne: osteoporoza; 101

4.3.5. Principii de tratament: 1.Etiologic: tratarea infeciilor, HTA, diabetului, litiazei urinare; 2.Prelungirea vieii prin urmtoarele masuri: -odihna suficienta; -evitarea medicamentelor nefrotoxice; -evitarea interveniilor chirurgicale; -contraindicarea vaccinrilor; -restrictia proteica alimentara in funcie de valoarea clearence-ului creatininei; -restrictie hidrica in caz de edeme; -restrictie de sare in caz de HTA; -corectarea tulburrilor hidroelectrolitice. 3.Tratamentul complicaiilor: -HTA cu medicamente ce nu scad filtrarea glomerulara; -insuficienta cardiaca cu tonicardiace cu eliminare predominant biliara, diuretice; -anemia cu fier, vitamina B12, eritropoetina; Hemodializa se aplica in stadiul terminal al insuficientei renale ; Transplantul renal ramana ultima soluie pentru salvarea vieii bolnavului.

102

CAP. V. ANEMIILE

5.1. Definiie : Anemiile sunt boli caracterizate prin scderea sub valorile normale a hemoglobinei (valori normale: la brbat 14-18g/dl, la femeie 12-14g/dl), numrului de eritrocite (valori normale: la femeie 4,8 0,6 milioane/mmc, la brbat 5 0,6 milioane/mmc) si hematocritului (valori normale: la brbat 39-52%, la femeie 3648%).

5.2. Fiziopatologie: Tulburarea fiziopatologica de baza in anemii este considerata a fi scderea concentraiei hemoglobinei in snge, cu scderea consecutiva a oxigenrii esuturilor datorita reducerii transportorului de oxigen. Aceasta genereaz o serie de simptome si semne cunoscute sub numele de sindromul anemic.

5.3. Clasificarea anemiilor : Clasificarea anemiilor se face dup mai multe criterii : 1. Criteriul morfologic, potrivit cruia anemiile se mpart in : a. anemii normocitare : diametrul hematiei este in medie 7,5 microni si volumul 8292 microni cubi; b. anemii microcitare : diametrul hematiei sub 6 microni si volumul sub 80 microni cubi ; c. anemii macrocitare : diametrul hematiei peste 9 microni si volumul peste 100 microni cubi; d . anemii megalocitare : diametrul hematiei peste 12 microni si volumul peste 140 microni cubi. 2. Criteriul care se refera la ncrcarea cu hemoglobina a hematiei, ce clasifica anemiile in : a. anemii normocrome, avnd hemoglobina eritrocitara medie (HEM) intre 27 si 33 picograme; b. anemii hipocrome, cu HEM sub 29 picograme; c. anemii hipercrome, cu HEM peste 34picograme. 3. Clasificarea in funcie de activitatea de regenerare a eritropoezei medulare difereniaz anemiile in : a. anemii normoregenerative, cu producie normala de eritrocite; b. anemii hipo- sau aregenerative, cu producie insuficienta de hematii; c. anemii hiperregenerative, cu producie crescuta de eritrocite. Dei imperfecte, aceste criterii sunt folosite pentru a descrie o anemie. De exemplu, anemia Biermer e macro-megalocitara, hipercroma, regenerativa. Anemiile posthemoragice sunt microcitare, hipocrome, regenerative.

103

4. Mai folosita este clasificarea patogenica a anemiilor. Astfel, anemiile pot rezulta prin urmtoarele mecanisme : I. Printr-o pierdere acuta sau cronica de snge : anemiile posthemoragice acute sau cronice; II. Pritr-o producie inadecvata, cantitativ si calitativ, de hemoglobina in hematii : 1. prin deficit de sinteza a hemoglobinei : - anemii feriprive; - anemii careniale alimentare; - anemii sideroacrestice (sideroblastice), ca cea din intoxicaia cu plumb ; ele s-ar datora unor tulburri de utilizare a fierului in sinteza hemului. 2. Prin deficit al eritropoezei : a. deficit de producere a hematiilor: - hipoplazie medulara de cauza endogena sau exogena; - metaplazie sau neoplazie medulara. b. deficit de maturare a hematiilor: -anemia Biermer (consecutiva atrofiei mucoasei gastrice, cu dispariia factorului intrinsec, ce antreneaz o tulburare de absorbie a vitaminei B12, care, ca si acidul folic, intervine in sinteza bazelor purinice si pirimidinice si in formarea nucleotidelor. In ultima instana, carenta de vitamina B12 duce la inhibiia sintezei ADN-ului de care depinde maturarea celulelor tinere si care se traduce morfologic prin apariia megaloblastilor. Clinic apar manifestri digestive si nervoase caracteristice, care se pot remite la administrarea de vitamina B12; -anemiile parabiermeriene, care apar in urmtoarele situaii : botriocefaloza, sarcina, rezecie gastrica, malabsorbtie (condiii ce scad disponibilul de vitamina B12). III. Prin hemoliza crescuta : 1. anemii hemolitice corpusculare : a. prin deficit al membranei : - microsferocitoza ereditara ; - eliptocitoza ; - piropoikilocitoza ; - hemoglobinuria paroxistica nocturna. b . prin enzimopatii (de exemplu deficitul de glocozo - 6 fosfat dehidrogenaza) ; c. prin hemoglobinopatii (sinteza unor hemoglobine anormale) : - talasemia; - drepanocitoza; - hemoglobinozele C,E, Zurich. 2. anemii hemolitice extracorpusculare: a. anemii hemolitice imune cu autoanticorpi: - anemia cu aglutinine la cald; - anemia cu aglutinine la rece; - anemia cu anticorpi bitermici (hemoglobinuria paroxistica nocturna). b . anemii hemolitice imune cu izoanticorpi : - boala hemolitica perinatala ; - anemii prin incompatibilitate transfuzionala. c. anemii hemolitice toxice : - prin toxice chimice endogene; - prin toxice chimice exogene. 104

5.4. Simptomatologia generala a anemiilor : In sindromul anemic sunt prezente doua categorii de semne si simptome : 1. Unele simptome sunt comune tuturor anemiilor, fiind datorate scderii hemoglobinei circulante. Simptomele comune ale anemiilor variaz ca intensitate cu gradul si viteza de instalare a anemiei, ca si cu posibilitatile de adaptare a organismului . Ele sunt mai intense cnd anemia se instaleaz rapid si mai discrete, chiar intr-o anemie severa, dar care se instaleaz progresiv. Aceste simptome comune sunt : a. paloarea tegumentelor si mucoaselor; b.tulburari cardiovasculare si respiratorii (compensatorii la reducerea oxigenrii esuturilor) : palpitaii, tahicardie, dipnee de efort, sufluri cardiace slabe, mai frecvent sistolice, dureri anginoase, modificri tranzitorii EKG interesnd segmentul ST si unda T, hipotensiune arteriala, cord mrit, chiar semne de insuficienta cardiaca. Daca anemia se instaleaz cu pierdere de snge rapida, apare starea de soc; c .tulburri neuropsihice si generale : astenie, fatigabilitate, ameeli, cefalee, insomnie, scderea capacitaii de concentrare, a ateniei, depresie sau agitaie, parestezii, tinitus, tendina la lipotimii; d.tulburari hormonale : dismenoree, menometroragii, scderea libidoului, semne de hipotiroidism moderat; e.tulburari gastrointestinale : anorexie, vrsturi, constipaie. Cu timpul, e afectata si starea de nutriie. 2. Alte simptome sunt proprii fiecrui tip de anemie : - semne de hemoliza in anemiile hemolitice : semne de hemoliza acuta, cu dureri abdominale ce simuleaz abdomenul acut, splenomegalie, subicter, creterea numrului de reticulocite in sngele periferic. - semne de sideropenie in anemiile feriprive : tulburri trofice ale pielii si fanerelor, ragade ale comisurilor bucale, glosita atrofica, esofagita cu tulburri de deglutiie, tulburri dispeptice datorate modificrilor celorlalte mucoase digestive, atofia mucoasei nazale numita ozena. 5.5. Diagnostic paraclinic : Diagnosticul paraclinic al anemiilor se bazeaz in primul rnd pe hemograma, care evideniaz: - pentru seria eritrocitara se determina: -numarul de de eritrocite; -hemoglobina; -hematocritul; -indicii eritrocitari; -morfologia eritrocitelor; -numarul de reticulocite. - seria leucocitara si trombocitara (pot fi sczute in anemia Biermer). Examenul mduvei osoase prin aspirare sau biopsie arata celularitatea mduvei hematoformatoare. Alte determinri paraclinice evideniaz: -VSH crescut; -bilirubina serica, crescuta in anemiile hemolitice; -testul fragilitii osmotice, modificat in anemiile prin deficit de membrana ; -testul Coombs pentru anemiile hemolitice imune; 105

-sideremia, sczuta in anemiile feriprive; -electroforeza hemoglobinei, modificata in hemoglobinopatii; -dozarea concentraiei serice a vitaminei B12, a acidului folic, in anemiile macro/megaloblastice; -testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12 si eliminarea ei prin fecale: normal, vitamina B12 marcata cu cobalt radioactiv se absoarbe digestiv si se elimina in urina, ceea ce duce la creterea radioactivitii urinei; in anemia Biermer, in lipsa factorului intrinsec, vitamina B12 nu se absoarbe digestiv si nu creste radioactivitatea urinei. 5.6. Principii de tratament: Tratamentul se aplica in funcie de tipul patogenic al anemiei: -administrarea de fier in anemiile feriprive; -administrarea de vitamina B6 in anemiile sideroacrestice; -administrarea de vitamina B12 sau acid folic in anemiile macro/megaloblastice; -tratamentul cu corticosteroizi, imunosupresoare, splenectomia in anemiile hemolitice; -in anemiile severe se fac transfuzii de snge. -administrare de eritropoetina in anemiile hiporegenerative.

CAP. VI : DIABETUL ZAHARAT

6.1. Definiie : 106

Diabetul este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie datorata deficitului absolut sau relativ de insulina, in ceea ce privete secreia sau aciunea sa. Diabetul reprezint un sindrom metabolic cu evoluie cronica, transmis genetic sau ctigat, caracterizat in primul rnd prin perturbarea metabolismului glucidic (hiperglicemie, glicozurie), dar si prin perturbarea celorlalte metabolisme. In funcie de vrsta la care debuteaz boala si de caracterele clinice si terapeutice, vorbim de diabet zaharat tip I si tip II. Pacienii cu tipul I de diabet zaharat (insulinodependent sau juvenil), pot avea in evoluie cetoacidoza diabetica . Cele mai frecvente complicaii ce apar la pacienii cu diabet zaharat tip II (noninsulinodependent) sunt : coma hiperglicemica hiperosmolara noncetoacidozica, ca si complicaiile tardive (retinopatia, nefropatia, neuropatia diabetica senzitiva si vegetativa; riscul mare pentru infecii bacteriene si fungice prin scderea imunitatii celulare; microangiopatia diabetica si macroangiopatia complicaii importante, aceasta din urma ducnd la apariia cardiopatiei ischemice, a arteriopatiilor periferice, deoarece hiperglicemia poate accelera ateroscleroza). 6.2. Clasificare si patogeneza : Cei mai importani factori etiopatogenici sunt : 1. ereditatea - de tip poligenic, acioneaz prin mecanisme diferite pentru cele doua tipuri de diabet. Predispoziia pentru diabetul tip I e datorata sistemului de histocompatibilitate HLA-D. 2. factorii de mediu: a .factorii ce distrug celulele beta insulare secretoare de insulina : -bolile pancreasului, inclusiv agresiunile virale si pancreatectomia; -hemocromatoza si unele hepatopatii; b. factorii care suprasolicita si epuizeaz celulele beta ce secreta insulina : -alimentatia : consumul exagerat si prelungit de glucide concentrate, nlocuirea alimentaiei naturale a nou nscutului cu alimentaia cu lapte de vaca (o secvena a albuminei din lapte poate aciona ncruciat cu proteinele insulare, prin mecanism imunologic); -obezitatea in special in diabetul zaharat de tip II ; -sarcina; -traumele psihice ce au rol in declanarea diabetului la o persoana predispusa genetic; -traumatisme ale sistemului nervos central; -agenti farmacologici si toxici: aloxanul, unele citostatice, betablocantele, diazoxidul, diureticele tiazidice,etc.; -diabetul zaharat poate fi asociat cu alte boli endocrine : sindromul Cushing, acromegalia, feocromocitomul, etc. 6.2.1. Diabetul zaharat tip I : Poate aprea la orice vrsta, dar mai ales in copilrie si adolescenta, fiind tipul predominant de diabet sub vrsta de 30 de ani. Reprezint 10-15% din cazurile de diabet. Se caracterizeaz clinic prin hiperglicemie si apariia cetoacidozei diabetice. 107

Pancreasul produce foarte putina insulina, aceasta putnd chiar lipsi. Mecanismul de producere a bolii este unul imun: in ser apar anticorpi anticitoplasm a celulelor insulare si anticorpi antisuprafata a celulelor insulare. Astfel, diabetul zaharat tip I apare ca o boala mediata imun. Acest mecanism imun duce la distrugerea a peste 90% din celulele beta, dar nu afecteaz celulele ce secreta glucagonul. Acest tip de diabet se trateaz cu insulina. 6.2.2. Diabetul zaharat tip II Este tipul de diabet frecvent dup vrsta de 30 de ani, dei poate aprea la adolesceni si la tineri. Se caracterizeaz clinic prin hiperglicemie si rezistenta la insulina. Cetoacidoza diabetica este rara. Dei pacienii sunt tratai prin dieta, exerciii fizice si antidiabetice orale, unii din ei necesita intermitent sau continuu administrare de insulina pentru controlul hiperglicemiei simptomatice si pentru prevenia comei hiperosmotice hiperosmolare . Diabetul zaharat tip II e adesea asociat cu obezitatea, in special in partea superioara a corpului (obezitatea viscero-abdominala) si apare adesea dup ce pacientul ctiga in greutate. Scderea ponderala poate duce la normalizarea glicemiei. Diabetul zaharat tip II reprezint un grup heterogen de tulburri, in care hiperglicemia este rezultatul, att al rspunsului neadecvat la glucoza al secreiei de insulina, cat si al scderii eficacitii insulinei in stimularea captrii glucozei de ctre musculatura scheletica si in reprimarea produciei hepatice de glucoza (ceea ce caracterizeaz rezistenta la insulina). Rezistenta la insulina nu este rezultatul modificrii genetice a receptorului insulinic sau a transportorului de glucoza, dar pot aprea defecte intracelulare postreceptor determinate genetic. Odat instalata rezistenta la insulina, apare hiperinsulinemia. Hiperglicemia nu e doar un efect al scderii tolerantei la glucoza, ci ea insasi continua sa scad aceasta toleranta, la diabetici scznd sensibilitatea la insulina si crescnd producia hepatica de glucoza. 6.3. Simptome si semne: Pacienii cu diabet zaharat tip I se prezint de obicei la medic cu hiperglicemie simptomatica : polidipsie, poliurie, scdere ponderala, astenie, greaa, infecii bacteriene si funfgice (candidoza vaginala poate fi prima manifestare clinica a diabetului la femei). Pacienii se mai pot prezenta la medic in stare de cetoacidoza diabetica. Pacienii cu diabet zaharat tip II pot avea in momentul diagnosticrii bolii hiperglicemie simptomatica sau coma hiperosmolara hiperglicemica. Diabetul zaharat tip II poate fi descoperit la pacienii asimptomatici in urma unui examen de rutina. Boala poate fi diagnosticata si in momentul in care pacienii se prezint cu simptome ale complicaiilor tardive. Complicaiile tardive ale diabetului zaharat sunt: -oculare: cataracta, retinopatie diabetica, glaucom; - nefropatia diabetica: microalbuminemia, glomerulopatia diabetica; -gangrena piciorului, datorata ischemiei, neuropatiei senzitive, infeciilor bacteriene; - neuropatia diabetica senzitiva si vegetativa; -complicatii cutaneomucoase: infecii cronice tegumentare cu piogeni, xantoame eruptive. 108

6.4. Diagnostic : Se stabilete diagnosticul de diabet zaharat la pacienii asimptomatici, cnd nivelul glicemiei jeune e de cel puin 140 mg/dl la doua determinri (dup Asociaia Americana pentru Diabet diagnosticul se susine cnd nivelul glicemiei e de cel puin 126 mg/dl). Testul tolerantei orale la glucoza e necesar pentru diagnosticarea diabetului zaharat tip II la pacienii cu glicemia jeune intre 115-140 mg/dl sau la pacienii care prezint o complicaie ce poate fi atribuita diabetului : polineuropatie, retinopatie, etc. Hemoglobina glicozilata crescuta indica existenta diabetului, dat fiind faptul ca nivelul ei creste odat cu creterea glicemiei. Hemoglobina glicozilata apare prin glicozilarea neenzimatica a unuia din lanurile hemoglobinei de ctre glucoza. Pentru surprinderea cetoacidozei se determina concentraia sanguina a corpilor cetonici. 6.5. Principii de tratament : Hiperglicemia este responsabila de cele mai multe complicaii microvasculare pe termen lung ale diabetului zaharat tip I . S-a demonstrat o corelaie liniara intre nivelul hemoglobinei glicozilate si rata acestor complicaii. Meninerea glicemiei la niveluri cat mai apropiate de normal (si deci meninerea unui nivel normal al hemoglobinei glicozilate), previne apariia acestor complicaii. De aceea terapia diabetului tip I trebuie sa duca la scderea nivelului hemoglobinei glicozilate, prevenind in acelai timp, accidentele hipoglicemice. Dieta : la pacienii cu diabet zaharat tip II, in special, trebuie normalizata greutatea corporala in caz de obezitate. Daca prin scdere ponderala nu se normalizeaz glicemia, se ncepe terapia medicamentoasa. Exerciiul fizic e important pentru asigurarea eficacitii terapiei. La fiecare vizita medicul trebuie sa identifice eventualele complicaii ale bolii. E importanta monitorizarea nivelului glicemiei. Nivelul hemoglobinei glicozilate trebuie determinat periodic. Meninerea hemoglobinei glicozilate sub 8% poate preveni apariia complicaiilor, in special microvasculare. Terapia medicamentoasa: In diabetul zaharat tip I se administreaz insulina. In diabetul zaharat tip II se administreaz antidiabetice orale, putnd fi necesara administrarea de insulina , temporar sau continuu (diabetul zaharat tip II insulinonecesitant).

109

CAP.VII. BOLILE APARATULUI LOCOMOTOR

7.1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

7.1.1. Definiie: Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie determinata de infecia faringiana cu streptococ beta hemolitic din grupa A, care afecteaz inima si articulaiile mari si mai puin sistemul nervos central, tegumentele si esutul subcutanat. 7.1.2. Incidenta : Este mare la copil si adolescent, cu frecventa in scdere azi . 7.1.3.Gravitatea : Elementul de gravitate a bolii este cardita . 7.1.4. Etiopatogenie : Infecia faringiana cu streptococ beta hemolitic din grupa A este cauza RAA pe care l precede. In etiologie e implicata doar infecia faringiana cu acest germene, nu si cea cutanata sau cu alte sedii. Mecanismul imun sta la baza producerii bolii. Bolnavii cu RAA au un rspuns imun exagerat, celular si humoral, la antigenele streptococice, fara a avea reactivitate crescuta la alte antigene. Acest rspuns imun exagerat apare in contextul unor infecii streptococice repetate cu germeni viruleni. In ceea ce privete reaciile imune, proteina M a streptococului are reacie ncruciata cu miozina musculara, inclusiv cea din miocard, ceea ce poate explica apariia carditei. De asemenea, hialuronatul din capsula unor streptococi din grupa A e similar antigenic cu hialuronatul din substana fundamentala a esutului conjunctiv din inima. 7.1.5. Anatomie patologica : 1.In cord sunt cele mai importante leziuni . a.Tesutul conjunctiv al endocardului prezint necroza fibrinoida, edem mucoid, infiltrat celular si modificri ale fibrelor de colagen cu tendina la proliferare. Apare un proces de fibroza retractila, ce poate interesa valvele, inelele valvulare, cordajele tendinoase. Acest proces sta la baza apariiei valvulopatiilor. b. In miocard leziunea caracteristica e nodulul Aschoff-Talalaev, avnd in centru o zona de necroza fibrinoida, comuna tuturor bolilor de colagen, nconjurata de infiltrat limfoplasmocitar si celule gigante multinucleate in ochi de bufnita. Nodulul provine din esutul conjunctiv, nu din cel muscular . Apar si leziuni ale miocitelor . 110

c.Pericardita este adesea serohemoragica. Endocardita, miocardita si pericardita constituie pancardita. 2.Leziunile extracardiace : a.Articulare : membrana sinoviala e ngroata, cu exudat fibrinos, hipersecreie de lichid sinovial si inflamaie a esuturilor periarticulare. Artrita se vindeca fara sechele. b.Nodulii subcutanai : au o structura similara cu nodulul Aschoff Talalaev. 7.1.6. Manifestri clinice : Angina streptococica : precede RAA cu 2-4 sptamani in doua treimi din cazuri ; la o treime din bolnavi angina este subclinica . Manifestri clinice de RAA : A .majore : 1.poliartrita; 2.cardita; 3.coreea; 4.nodulii subcutanai; 5.eritemul marginat; B .minore : 1.febra; 2.poliartralgia; 3.durerile abdominale(datorate adenitei mezenterice); 4.epistaxisul; 5.pneumonia si pleurezia. Manifestrile majore : 1.Poliartrita . Constituie prima manifestare a RAA. Sunt prezente semnele de inflamaie : tumefacia, cldura si eritemul local, durerea. Manifestrile articulare sunt prezente la trei sferturi din bolnavi, incidenta lor crescnd cu vrsta (relaia cu vrsta este inversa in cazul carditei) . Sunt afectate in primul rnd articulaiile membrelor inferioare (genunchi, glezne) si superioare (coate, pumni). Rar sunt afectate soldurile, articulaiile mici ale minilor si picioarelor, coloana vertebrala (dei teoretic poate fi afectata orice articulaie). Aspectul caracteristic al artritei : sunt prinse la nceput cteva articulaii, intro succesiune rapida ; fiecare articulaie e intens inflamata o sptamani si discret inflamata inca 1-2 sptamani. In timp ce o articulaie se dezinflameaz, alta se inflameaz, ca si cum artrita ar trece de la o articulaie la alta : artrita fugace, migratoare. Manifestrile articulare dureaz o luna, rspund bine la tratamentul cu aspirina si se vindeca fara sechele. 2.Cardita reprezint manifestarea care confer gravitate bolii. E cauza de deces in formele severe cu insuficienta cardiaca acuta, chiar in cursul primului atac. In formele medii gravitatea este data de sechelele carditei. Se descriu patru criterii de cardita : a. Sufluri cardiace cu caracter organic absente naintea mbolnvirii : suflul apical de insuficienta mitrala, suflul mezodiastolic apical Carrey-Coombs ce dispare prin tratament si nu denota stenoza mitrala, suflul diastolic de insuficienta aortica ; b. Cardiomegalia ; 111

c. Semne clinice de insuficienta cardiaca ; d. Semne clinice de revrsat pericardic - in primul rnd frectura pericardica; Mai apar tulburri de ritm si de conducere : extrasistole, rar fibrilaie atriala, bloc atrioventricular de gradul I (prelungirea intervalului PQ sau PR). 3.Coreea minor Sydenham (boala sfntului Witt) : Consta in miscari involuntare, slbiciune musculara, labilitate emoionala. Ea apare trziu in evoluia bolii, la mai multe sptamani sau luni dup o poliartrita, la unii dintre bolnavi putnd fi prezente suflurile cardiace. Testele de inflamaie acuta si ASLO pot fi normale cnd apare coreea. 4.Nodulii subcutanai Meynet : Apar in primele sptamani de boala. Sunt rotunzi, duri, nedureroi, mobili sub piele, adereni de planurile profunde. Sunt localizai pe proeminentele osoase (spina omoplatului, apofizele spinoase ale coloanei vertebrale, coaste), oasele late (occiput), la nivelul unor tendoane (tendonul lui Achile). Apar in numr variabil (de la unul la cteva zeci), dureaz 1-2 sptamani. 5.Eritemul marginat : E o manifestare rara, dar cu semnificaie diagnostica mare. Apare ca o pata roie al crei centru se decoloreaz avnd ulterior infatisare de inele periferice neregulate, eritematoase, uor reliefate, ca o erupie inelara ce se raspandeste erpuind pe tegumente, nedureroasa, neindurata, nepruriginoasa, situata la nivelul trunchiului si regiunii proximale a membrelor . Poate aprea precoce, poate persista, recidiva sau poate fi o manifestare tardiva in evoluia bolii. 7.1.7. Diagnosticul paraclinic : 1.Teste ce evideniaz infecia streptococica recenta : a. cultura din exudatul faringian - are utilitate mica deoarece in momentul diagnosticrii RAA, infecia faringiana e stinsa. b. determinarea martorului serologic al infeciei streptococice: ASLO , ca si a altor anticorpi antistreptococici (antistreptokinaza, antihialuronidaza). Cel mai sensibil este testul antistreptolizim (o reacie de aglutinare : punnd in contact hematiile de oaie sensibilizate coninnd antigene streptococice de diferite tipuri cu serul bolnavului care conine anticorpi antistreptococici, se produce reacia antigen-anticorp ce devine evidenta prin aglutinarea hematiilor de oaie). c. teste de inflamaie pozitive : -proteina C reactiva (cea mai sensibila)si VSH-ul cresc; -hipergammaglobulinemie; d .hematologic : -leucocitoza; -anemie normocroma, normocitara. e .examenul lichidului sinovial : lichid steril, cu numr crescut de leucocite, cu complement in concentraie sczuta. 2.Alte examene : a .EKG : prelungirea intervalului PQ(PR) peste 0,21 sec. b. examenul radiologic : modificri de pericardita, pneumonie, pleurezie. c.echocardiografia cardiaca: depistarea insuficientelor valvulare si a lichidului pericardic.

112

7.1.8. Diagnostic pozitiv : Este bazat pe criteriile Jones :

I. Criterii majore : 1.cardita; 2.artrita; 3.coreea; 4.nodulii subcutanai; 5.eritemul marginat. II. Criterii minore : 1.clinice : -febra; -poliartralgii; -antecedente de RAA sau prezenta unei valvulopatii reumatice (denota caracterul recidivant al RAA). 2.de laborator : -evidentierea unei infecii streptococice recente (antecedente recente de angina, scarlatina, prezenta streptococului betahemolitic in exsudatul faringian, titrul ASLO crescut). Diagnosticul pozitiv se susine cnd avem : -2 criterii majore; -1criteriu major+2 criterii minore. 7.1.8. Evoluie si complicaii: Secvena manifestrilor clinice este urmtoarea : apare prima poliartrita, nsoita de febra, uneori precedata de dureri abdominale . Apoi apare cardita, in primele 3 sptamani de boala. Nodulii subcutanai apar dup cteva sptamani . Eritemul marginat e prezent la debut sau mai trziu. Coreea apare cel mai trziu (sptamani, luni) . Durata atacului este : -in general nu mai mult de 3 luni; -in caz de cardita pana la 6 luni; -rar mai mult de 6 luni (febra reumatica prelungita). Tratamentul mascheaz si prelungete atacul reumatismal. Cardita uoara se vindeca fara sechele, sau pot ramne sechele valvulare, in primul rnd mitrale si in al doilea rnd aortice, insuficiente valvulare din care o parte raman ca atare iar alta parte devin stenoze pure sau combinate cu insuficiente. Complicaiile cele mai importante sunt : 1.precoce : insuficienta cardiaca severa din cardita; 2.tardive : valvulopatiile. Recidivele sunt frecvente in primul an, in lipsa tratamentului (la 50% din bolnavi). Prognosticul depinde de prezenta si severitatea carditei. 7.1.10. Tratamentul : A. Curativ : Mai ales la copil, RAA reprezint o urgenta care trebuie internata. 1.Tratamentul igienodietetic : Repausul la pat e necesar atta timp cat persista manifestrile clinice acute si semnele pozitive de inflamaie acuta : 3 sptamani in lipsa carditei si 6 sptamani in prezenta carditei. 113

In prezenta carditei severe se recomanda regim hiposodat, bogat in vitamine, cu hidratare corespunztoare in caz de febra. 2.Tratament medicamentos: a. antiinfecios: pentru eradicarea infeciilor streptococice, se administreaz penicilina G 1,6-2,4 milioane U/zi timp de 10 zile si apoi o injecie de Moldamin de 1,2 milioane U pentru prevenirea infeciilor sreptococice si deci a recurentelor. b. antiinflamator : difereniat de prezenta carditei : -in absenta carditei : aspirina minimum 8 sptamani, cu doze in scdere ncepnd de la doza de atac de 6-7 g/zi administrate in 4 prize. -in prezenta carditei : -corticoterapie cu prednison in doza de atac 1mg/kgc/zi 2 sptamani apoi se scade cu 1cp(5mg) la 2-3 zile, continund inca 3-4 sptamani; -apoi continuam cu terapie combinata prednison + aspirina ncepnd din ultima sptamani de corticoterapie, astfel inct sa stopam prednisonul dup 6-7 sptamani de la introducerea acestuia; -in final administram doar aspirina, 5-6 sptamani, 4-5 g/zi. Durata atacului e de aproximativ 6 sptamani in absenta carditei si de 12 sptamani in formele cu cardita. In cazul ntreruperii precoce a tratamentului, se produce reboundul clinic si biologic, caz in care trebuie reluat tratamentul doar cu aspirina. c. tratamentul complicaiilor : -Insuficienta cardiaca : se indica corticoterapie, diuretice, tonicardiace. -Coreea necesita tratament cu : aspirina, fenobarbital, tranchilizante. B. Profilactic : 1. Profilaxia secundara vizeaz prevenirea recidivelor dup primul atac de RAA. Consta in prevenirea reinfectiilor streptococice. Ea se efectueaz astfel: -cu Moldamin 1,2 milioane U la 3-4 sptamani; -sau oral cu penicilina V 200 000 U la 12 ore; -in cazul alergiei la penicilina se administreaz eritromicina 2 comprimate pe zi sau sulfadiazina. Durata profilaxiei secundare : teoretic toata viata ; practic : -in lipsa carditei : minimum 5 ani de la episodul acut, -in prezenta carditei : toata viata Se impune profilaxia endocarditei bacteriene subacute prin acoperirea cu tratament antibiotic a tuturor manevrelor ce pot determina bacteriemie. 2. Profilaxia primara vizeaz prevenirea imbolnavirii, a aparitiei primului atac de RAA, prin tratarea infectiilor streptococice.

7.2.POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)

7.2.1. Definiie : 114

Poliartrita reumatoida este un sindrom clinic caracterizat prin inflamaia nespecifica, in general simetrica a articulaiilor periferice, cu potenial evolutiv spre distrugerea esuturilor articulare si periarticulare cu sau fara manifestri extraarticulare. 7.2.2. Etiologie: Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Exista o predispoziie genetica pentru boala , dar si factorii de mediu par a juca un rol in apariia ei. Modificrile imunologice pot fi iniiate de factori multipli. Boala e de doua ori mai frecventa la sexul feminin, cu debut posibil la orice vrsta, cel mai frecvent intre 25 si 50 de ani. Cele mai importante anomalii imunologice cu rol in patogenie sunt reprezentate de complexele imune localizate in lichidul sinovial si in leziunile de vasculita . esutul sinovial e infiltrat cu limfocite (in principal limfocite T ce produc citokine cu rol proinflamator) si macrofage ce de asemenea produc citokine. In cazurile evoluate de boala, membrana sinoviala, in mod normal subire, se ingroasa avnd o serie de prelungiri viloase datorate creterii numrului de celule sinoviale si infiltratului limfoplasmocitar ce secreta citokine si e organizat sub forma foliculilor limfoizi. Mai intervin depozitele de fibrina, fibroza si necroza. esutul hiperplazic astfel constituit poarta denumirea de panus. Acest panus poate eroda cartilajul, osul subcondral, capsula articulara si ligamentele. Polimorfonuclearele constituie celulele predominante in esutul sinovial. Nodulii reumatoizi apar la 30% din bolnavi si sunt situai subcutanat in locurile supuse iritaiei cronice (de exemplu suprafaa extensoare a antebraului). Au o structura nespecifica cu un centru de necroza fibrinoida nconjurat de un strat de celule in palisada, la rndul lui nconjurat de limfocite si plasmocite la periferie . Procesul de vasculita poate aprea la nivelul pielii, nervilor sau viscerelor, dar au expresie clinica in puine cazuri. 7.2.3. Simptome si semne : Debutul e in general insidios, cu prinderea progresiva a articulaiilor. Poate fi si brusc, cu inflamarea simultana a mai multor articulaii. Redoarea matinala e caracteristica articulaiilor afectate. Acestea sunt adesea tumefiate si dureroase. Este tipica la nceput afectarea articulaiilor mici ale minilor (interfalangiene proximale -IFP si metacarpofalangiene - MCF) si picioarelor (metatarsofalangiene - MTF), pumnilor, coatelor si gleznelor, dei orice articulaie poate fi afectata. Deformrile, in special contractura in flexie, pot aprea dup o evoluie rapida. Mai tardiv apare caracteristic deviaia cubitala a degetelor minii. Tot atunci pot aprea chisturile sinoviale poplitee. Nodulii reumatoizi subcutanati nu apar de obicei in primele faze ale bolii. Alte manifestri extraarticulare posibile sunt : nodulii viscerali, vasculita ce poate duce la apariia ulcerelor gambiere, pleurezia, pericardita, adenopatia, episclerita, sindromul Felty, sindromul Sjogren. Febra e de obicei modesta, cu excepia bolii Still, o poliartrita seronegativa cu manifestri sistemice predominante. 7.2.4. Diagnostic paraclinic : 115

Testele de laborator evideniaz o serie de modificri: -anemie normocroma normocitara; -neutropenie cu splenomegalie in sindromul Felty; -hipergammmaglobulinemie policlonala uoara; -trombocitoza uoara; -VSH crescut in 90% din cazuri. -factorul reumatoid (FR) reprezint o clasa de anticorpi anti imunoglobulina modificata. El este determinat prin teste de aglutinare ca testul latex, pozitiv in 70% din cazuri. FR nu e specific poliartritei reumatoide, el poate aprea si in alte boli: infecii cronice, hepatita, sarcoidoza, endocardita bacteriana subacuta. Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida seropozitiva, limita titrului FR la testul latex trebuie sa fie 1:160. Titrul nalt al FR denota un prognostic nefavorabil, fiind asociat cu boala evolutiva cu noduli, vasculita, afectri pulmonare. Titrul poate scdea sub tratament. -examenul lichidului sinovial pune in evidenta un lichid steril, cu vscozitate sczuta, cu numeroase leucocite in care predomina polimorfonuclearele, dar ntlnim si limfocite si plasmocite, cu complement in concentraie sczuta . -examenul radiologic : In prima faza a bolii apare doar tumefacia esuturilor moi. Apoi putem vedea osteoporoza periarticulara, pensarea spaiului articular, eroziuni marginale osoase periarticulare . Acestea din urma pot aprea chiar in primii ani de evoluie a bolii. 7.2.5. Diagnosticul pozitiv : Se susine in baza criteriilor ARA (Asociaia Americana de Reumatologie). Pentru diagnosticul pozitiv trebuie sa fie prezente minimum 4 din urmtoarele criterii: -redoare matinala cu durata peste o ora; -artrita la cel puin 3 articulaii ; -artrita articulaiilor minii (pumn,MCF,IFP) ; -artrita simetrica; -nodulii reumatoizi; -FR in ser; -modificari radiologice (eroziuni marginale sau decalcifieri); 7.2.6. Tratament : Poliartrita reumatoida este o boala potenial invalidanta. 75% din pacieni au o evolutie favorabila a simptomelor in primii ani. Totui, 10% pot dezvolta forme severe si invalidante de boala.

1. Tratamentul igienodietetic : -repaus la pat pe timp limitat, in perioada de activitate a bolii nsoita de durere; -in cazuri mai puin severe se indica repausul regulat; -exercitiul fizic controlat; -alimentatie bogata in peste si plante, deoarece aceasta scade producia de prostaglandine cu rol in inflamaie. 2. Tratamentul medicamentos : a. antiinflamatoarele nesteroidiene. Sunt folosite simptomatic, pentru calmarea durerii, dar nu influeneaz evoluia pe termen lung a bolii. 116

b. medicamentele cu aciune de lunga durata. Sunt indicate din fazele precoce ale bolii, putnd ncetini evoluia acesteia. Ele sunt recomandate atunci cnd durerea si tumefacia articulara persista dup 2-4 luni de boala, in ciuda tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. Se asociaz cu acestea din urma. Sunt reprezentate de : -sarurile de aur; -hidroxiclorochina; -sulfasalazina; -penicilamina; Methotrexatul si alte imunosupresoare sunt considerate medicamente de linia a II- a ce pot modifica evoluia bolii. c. corticoterapia - are efect predominant antiinflamator pe termen scurt. Dei nu previne distrugerea articulaiilor, se pare ca ar ncetini apariia eroziunilor. Date fiind reaciile adverse ale corticoterapiei, aceasta se da doar dup eecul terapiei cu alte medicamente, deja menionate. Corticoterapia e contraindicata in : ulcer gastroduodenal, HTA, infecii netratate, TBC , diabet zaharat, glaucom. 3. Exerciiul fizic si fizioterapia : pot preveni contractura in flexie si pot recupera fora musculara. 4. Tratamentul chirurgical consta in : -sinoviectomia in caz ca tratamentul medicamentos nu a avut succes. -artroplastia, proteza totala (de sold).

117

PARTEA a II-a: ONCOLOGIE

DR. ANCA TASE

118

INTRODUCERE
Explozia de cazuri noi de cancer a adus, n ultimul deceniu, specialitatea de oncologie n prima linie a cercetrii si practicii medicale. Practica oncologica se afla ntr-o perioada de schimbri semnificative. nelegerea mecanismelor de baza ale biologiei moleculare, la nivel celular, are impact asupra ntregului spectru al practicii oncologice, incluznd prevenirea, diagnosticul si tratamentul cancerului. De asemenea, aceasta specialitate si-a ctigat un loc binemeritat si in instituiile universitare de medicina. Cu sigurana ca, la nivelul ultimului an de Colegiu Universitar de Medicina, suntei familiarizai cu unele noiuni de oncologie prezentate tangenial in cadrul altor discipline. Importanta acestui curs consta in faptul ca prezint intr-o maniera unitara punctul de vedere al specialistului oncolog.

119

CAP. I.NOTIUNI GENERALE

1.1.Definirea termenilor Neoplazie este masa anormala de esut, a crei cretere se produce in exces fata de normal, necoordonata cu aceea a esutului normal, si care continua in acelai mod progresiv dup ncetarea stimulului ce a produs transformarea. Hiperplazia reprezint o proliferare celulara in exces fata de normal, avnd ca urmare un exces numeric celular. Spre deosebire de neoplazie, in hiperplazie proliferarea celulara este condiionata de persistenta stimulului cauzal si, in anumite condiii este reversibila, daca stimulul cauzal a fost suprimat. Hiperplazia poate fi fiziologica si patologica; cea fiziologica poate fi funcionala, atunci cnd apare in urma unor solicitri funcionale particulare, de exemplu hiperplazia glandei mamare in sarcina si alptare si compensatorie, care apare ca o proliferare regenerativa dup hepatectomie pariala sau fracturi osoase; cea patologica apare daca excesul celular depaseste limitele necesare pentru a menine sau restabili structura, volumul si funcia unui esut corespunztor statusului sau normal, de exemplu, hiperplazia endometriala produsa de stimuli hormonali excesivi. Hiperplazia poate fi o condiie favorabila pentru dezvoltarea ulterioara a unei neoplazii maligne. Hipertrofia este definita ca mrirea de volum a celulelor dintr-un esut sau organ. Metaplazia este nlocuirea unui tip difereniat de celula sau esut cu un alt tip difereniat de celula sau esut (de exemplu, metaplazia epiteliului cilindric glandular in epiteliu pavimentos). In acest proces pot aprea frecvent leziuni maligne. Displazia reprezint o tulburare de proliferare si difereniere a epiteliului ce se manifesta prin modificri de forma, dimensiuni si organizare histologica a celulelor din zona afectata. Modificrile pot aprea sub aciunea unor ageni iritativi chimici, inflamatori, hormoni. De exemplu, displazii ale mucoasei colului uterin, in care apare epiteliu ngroat, celule cu forme si dimensiuni neobinuite, nuclei mari, chiar monstruoi. Aceste displazii pot constitui leziuni de grania pe care se poate dezvolta un cancer; de aceea, ele trebuie tratate corect. Anaplazia este o tulburare celulara ntlnita in mod particular in procesele neoplazice, care se caracterizeaz printr-o abatere foarte grava morfologica si funcionala a celulelor neoplazice respective, abatere raportata la tipul celular al esutului de origine, astfel inct celulele nu mai seamn cu celulele normale din esutul respectiv. Aceasta abatere grava de la caracteristicile esutului de origine explica de ce anaplazia este considerata ca o stare de nedifereniere a celulelor tumorale si se insoteste de o evoluie foarte grava a proceselor tumorale. Tumora este definita ca o cretere tisulara realizata prin multiplicare celulara; se utilizeaz att pentru formele benigne, cat si pentru formele maligne ale procesului patologic. Pentru tumorile maligne se folosete, in general, termenul 120

de cancer. Tumorile maligne cu originea in epiteliu se numesc carcinoame (epitelioame), iar tumorile maligne care-si au originea in esutul mezenchimal (muscular, osos, etc.) se numesc sarcoame. 1.2. Criterii de clasificare a tumorilor A. Evolutiv: - benigne - maligne Caracteristicile tumorilor benigne: 1. sunt bine circumscrise si frecvent ncapsulate; 2. nu invadeaz esuturile din jur, dar le pot comprima ; 3. sunt bine difereniate, celulele sunt foarte apropiate din punct de vedere al formei, numrului si dimensiunilor cu cele ale esutului de origine; 4. cretere lenta; 5. nu metastazeaz la distanta. Caracteristicile tumorilor maligne: 1. nu au o delimitare neta, deci sunt infiltrative si foarte rar au tendina la incapsulare; 2. invadeaz esuturile din jur si au efecte distructive asupra esuturilor; 3. sunt slab difereniate sau nedifereniate (cu cat tumora este mai bine difereniata cu att prognosticul este mai bun); 4. cresc mult mai rapid pentru ca rata mitotica este nalta; 5. metastazeaz la distanta de tumora primara si aceasta posibilitate determina caracteristica de malignitate a cancerului. B. Histogenetic (in raport cu originea esutului): epiteliale, ale esutului conjunctiv, ale esutului hematopoetic si sistemului reticulohistiocitar, ale sistemului nervos, ale esutului melanoformator, ale esutului trofoblastic, tumori ce conin mai multe esuturi (adenoacantomul) si tumori disembrioplazice. C. Histopatologic ne arata tipul tumoral, gradul de difereniere si alte aspecte histologice. Carcinogeneza reprezint un proces multifactorial in cauzabilitate si cu etape multiple de dezvoltare. In prezent carcinogeneza se considera a fi rezultatul unor evenimente celulare rare, dar consecutive, determinate de mai muli factori: chimici, fizici, virali, endogeni. Exista date care susin ca, cel puin pentru apariia tumorilor epiteliale, ar exista precedente reprezentate de modificri precanceroase care sunt recunoscute astzi ca leziuni de grania. Aceste modificri pot sa nu fie neaprat macroscopice, ci o descoperire de laborator. In concepia actuala, evoluia lor este imprevizibila, ele putnd evolua spre carcinom in situ si neoplasm invaziv, sau pot regresa spontan. Leziunile de grania, carcinomul in sita si carcinomul invaziv sunt etape ale aceluiai proces patologic. In special pentru cancerele epiteliale exista aceasta trecere progresiva de la leziuni simple la neoplasm invaziv. Pentru esuturile neepiteliale, leziunile precanceroase sunt practic absente; prin urmare, nici etapele respective nu mai sunt aceleai. Durata necesara formarii si dezvoltrii tumorii primitive difer unele dezvoltndu-se rapid, altele mai lent (de exemplu, timpul de dublare pentru cancerul mamar variaz de la 30 zile pentru tumorile agresive la 209 zile pentru cele cu evoluie lenta). Au fost emise mai multe teorii despre carcinogeneza si se recunosc multiple mecanisme de producere a celulei maligne: 121

1. teoria genetica: modificare produsa in structura ADN la nivelul uneia sau mai multor gene 2. teoria epigenetica: modificarea apare la nivelul mecanismelor de control si reglare a activitii ADN 3. teoria oncogenelor; oncogenele = gene activate care au fost gsite in genomul celulelor tumorale umane si animale si in anumite virusuri 4. teoria seleciei celulare: ar exista o serie de stimuli care favorizeaz proliferarea numai a acelor celule transformate iniial, deci o selecie celulara ce permite proliferarea necontrolata numai a acestor celule 5. teoria activitii virale Evoluia naturala a cancerului are doua etape: 1. etapa oculta care are mai multe faze: - iniierea: poate fi determinata de diveri ageni chimici, fizici, virali; apare rapid si este memorizata ca o stare premaligna latenta; este un fenomen de scurta durata, unii dintre agenii iniiatori putnd produce modificri in cteva secunde, care de cele mai multe ori sunt ireversibile si permanente; aa apar celulele iniiate necesare promoiei; - promoia: apare ca urmare a aciunii unui agent promotor care nu poate aciona dect pe o celula iniiata; rolul esenial al promoiei consta in selecia celulei iniiate si in stimularea proliferrii acesteia; timpul scurs de la iniiere la promoie variaz de la cteva luni la ani; - inducia: iniiere + promoie; durata ei este aproximativ de 15-30 ani; - dezvoltare intraepiteliala sau carcinom in sita = ca urmare a iniierii si promoiei, celulele canceroase se multiplica si apare carcinomul in sita sau tumora alba (celula canceroasa nu depaseste membrana bazala, hrnirea ei facandu-se prin difuziune si imbibitie din esutul nconjurtor); aceasta etapa de dezvoltare dureaz cinci pana la zece ani, deci exista timp suficient pentru diagnosticul de carcinom in sita. 2. etapa clinica care are doua faze: - invazia locala care are durata de 1-5 ani apare in momentul in care numrul celulelor depaseste 105; reprezint ptrunderea celulelor maligne prin membrana bazala, urmata de invazia structurilor adiacente acesteia. De regula, celula maligna ajunge, fie prin permeatie in vasele limfatice si sanguine locale, fie prin contiguitate infiltreaz si distruge esuturile normale din jur; - metastazarea, adic transferul celulelor maligne de la nivelul tumorii primare in alte zone ale organismului; dureaz 1-5 ani; diseminarea se poate face pe cale vasculara (limfatica, sanguina), prin implantare (desprinderea celulelor de pe suprafaa unor tumori si implantarea acestora pe suprafaa seroaselor), pe cai naturale (de exemplu, tube uterine, bronhii), de-a lungul tecilor nervoase. Sediul metastazelor depinde de drenajul venos afectat de tumora (de exemplu, in cancerul dezvoltat intr-un organ ce dreneaz in sistemul venos portal, primul filtru este ficatul, in timp ce pentru organele ce dreneaz in teritoriul cav, primul filtru este plmnul, frecventa cea mai mare a metastazelor va fi in organele ce constituie primul filtru). Metastazele pe cale sanguina pot avea si alte sedii, fie ca urmare a obstruciei venoase, si atunci drumul este retrograd spre alt organ, fie datorita prezentei unor anastomoze venoase particulare care explica sediul metastazelor osoase. Calea de metastazare limfatica este frecvent ntlnita in carcinoame si excepional in sarcoame. Distribuia metastazelor se face cu precdere in anumite organe (de exemplu, cancerul mamar da metastaze pulmonare si osoase, iar cancerul de prostata da frecvent metastaze osoase). Exista nite ipoteze care explica distribuia prefereniala a metastazelor: 122

hemodinamica (care are la baza aportul sanguin) si samanta-sol (celulele tumorale au preferina pentru anumite organe iar unele esuturi, de exemplu cartilagiile, au o rezistenta naturala prin eliberarea unui factor antiinvaziv). Metastazele se pot constitui in cursul evoluiei tumorii primare, naintea apariiei clinice a tumorii primare sau dup ndeprtarea tumorii primare. S-a constatat ca exista o corelaie intre volumul tumorii si apariia metastazelor (tumorile cu diametrul mai mare de 2 cm pot da metastaze). 105 = carcinom in sita; >105 exista posibilitatea apariiei metastazelor; 109 = tumora are 1gr; 1012 = tumora are 1Kg producnd decesul bolnavului. Dup ndeprtarea tumorii primare, se admite ca exista o perioada critica ce se ntinde, in general, pe cinci ani (mai ales in primirii trei ani), cnd riscul metastazarii este maxim. Ulterior, pot apare metastaze, dar cu o frecventa mult mai mica. Aceasta constatare a determinat obligaia controlului post-terapeutic la intervale scurte in aceti cinci ani (din trei in trei luni). Micrometastazele = aglomerri de celule metastatice cu dimensiuni foarte mici si care nu pot fi evideniate prin mijloace clinice si paraclinice obinuite, ci numai microscopic; ele se numesc boala minima reziduala. Din punct de vedere al proliferrii, exista patru tipuri de esuturi: a. esuturi cu celule care se rennoiesc si in care proliferarea determina nlocuirea celulelor cu durata medie de vrsta (mucoasa vezicala, intestinala, vagin, tegumente) b. esuturi cu celule cu capacitate mica de proliferare (muchiul neted) c. esuturi care nu prolifereaz (esutul muscular, esutul nervos in faza de definitivare) d. proliferare foarte activa - regenerarea unor organe dup ablaie (hepatectomia). Se admite ca, in esuturile in care are loc proliferarea sunt doua compartimente: proliferativ si neproliferativ. Exista un subcompartiment cu celule in faza Go care au capacitatea de a-si relua proliferarea numai in anumite condiii. Aceste celule pot sta foarte mult in afara ciclului celular (Go), fiind foarte greu de atacat terapeutic in oncologie. Ciclul celular are patru faze: G1, S, G2 si M. Mitoza are, la rndul sau, patru faze: profaza, metafaza, anafaza si telofaza. In esutul tumoral, celulele se gsesc in diferite faze. Este important ca, in timpul tratamentului citostatic, majoritatea celulelor sa fie in aceeai faza. Faza S este mult mai lunga, iar citostaticele acioneaz mai ales in aceasta faza a ciclului celular, ceea ce explica o eficacitatea tumoricida in raport cu esutul normal. Rata de cretere a unei tumori depinde de durata ciclului celular si de proporia celulelor aflate in proliferare. Studiile de cinetica celulara au artat existenta unor modificri de cinetica celulara in tumori. Aproximativ 80% din tumori au un ciclu celular intre 15 si 120 ore, valori medii 48 ore, iar in tumorile lichide umane, ciclul celular mediu este de 3-5 zile. Celulele canceroase formeaz substratul proliferrii, sunt anormale si atipice si reprezint un microcosmos biologic cu proprietati net diferite de celula normala. Ele scap de sub controlul normal al homeostaziei, au un mare grad de autonomie cu potenial nelimitat de proliferare si, in plus, prezint o serie de caracteristici care le difereniaz de celula normala: 1. transformarea este modificarea fenotipica celulara obligatorie si transmisibila la progeni (celulele care iau natere din ea); aceasta nseamn ca apar modificri morfologice si capacitatea de a produce noi tumori daca celulele respective sunt transplantate la un primitor singeneic; 2. replicare foarte mare si supravieuire foarte mare (zeci de ani) demonstrate prin culturi celulare; 123

3. diminuarea inhibiiei de contact. Celulele normale sunt foarte puin mobile in contact una cu alta. Celulele canceroase devin foarte mobile pentru ca inhibiia de contact este diminuata si scade aderenta intre celule; 4. celulele canceroase se pot dezvolta in mediu solid, semisolid si chiar lichid, spre deosebire de celulele normale care cresc numai in mediu solid 5. modificri funcionale ale membranei celulei canceroase (modificri la nivelul receptorilor de pe suprafaa membranei, alterri in transport si ciclu celular, alterri enzimatice de suprafaa si alterri in compoziia membranei celulare); 6. modificri antigenice (apar antigene specifice tumorale); 7. modificri biochimice - in celulele canceroase predomina metabolismul anaerob, iar aceste celule sunt mari consumatoare de glucoza. Warburg afirma ca trstura definitorie a celulei maligne consta intr-un metabolism glicolitic si anaerob; 8. modificri genetice - cercetrile de inginerie genetica au demonstrat ca uneori o singura gena poate induce starea maligna. Celulele somatice normale poarta in ele gene care sunt similare cu oncogenele active din tumori = protooncogene, cu rol in asigurarea proliferrii normale. Aceste protooncogene se pot transforma in oncogene si declana o proliferare maligna; 9. modificri morfologice apar in fiecare componenta a celulei neoplazice: - nucleu: modificri de dimensiune, forma si configuraie; kariomegalia este unul dintre cele mai importante criterii in aprecierea malignitii; hipercromazia (anomalii in distribuia cromatinei); multinucleerea; - citoplasma celulei canceroase are forme foarte variate (fus, mormoloc, pseudofus, arici, proase); creterea celulelor este determinata, in primul rnd, de forma acestora astfel: cele bidimensionale se dezvolta nelimitat, iar cele tridimensionale (sferoidale) limitat; - modificarea raportului nucleo-citoplasmatic, crescut in celula maligna, dar singur nu este un element cert de malignitate, ntruct apare si la esuturile in regenerare; - membrana celulara prezint neregularitate si chiar lipsuri, ceea ce se explica prin pierderea de poriuni ale citoplasmei, aa-numitul fenomen de fragilitate celulara care afecteaz o proporie mare din celulele neoplazice; in mod normal, intre celule s-a evideniat prezenta punilor intercelulare, al cror rol a fost evideniat in sincronizarea secvenei mitozelor. In plus, au fost semnalate si alte conexiuni intercelulare, cum sunt desmozomii. La celulele maligne, adeziunea celulara dispare, ceea ce s-ar datora, in mare msura, unor anomalii ale desmozomilor.

1.3. Epidemiologia cancerului Este studiul distribuiei bolii raportata la populaia unui teritoriu, tari, sau la un grup populaional (jude, regiune), care se efectueaz in funcie de anumii parametri (sex, vrsta, rasa, profesie). Acest studiu se realizeaz in funcie de timp si spaiu, respectiv in funcie de factorii de risc. Scopurile epidemiologiei sunt: 124

1. cunoaterea dinamicii mbolnvirii prin cancer; 2. prevenirea mbolnvirii populaiei prin studiul factorilor de risc si nlturarea lor; Epidemiologia are trei diviziuni: 1. descriptiva: studiaz rspndirea si progresia in populaia umana a cancerului in funcie de vrsta, sex, profesie, rasa in spaiu si timp; 2. analitica: studiaz factorii de risc; 3. experimentala: msoar efectul diverilor factori de risc asupra populaiei si stabilete daca intr-adevr exista o relaie cauzala intre boala si factorii poteniali cancerigeni din mediu. Registrul Naional de Cancer reprezint un sistem complex de colectare, nregistrare si prelucrare a datelor legate de cazurile de cancer intr-un teritoriu. Baza culegerii tuturor datelor este in tara noastr fisa ONC 1. Principalii indicatori in epidemiologia oncologica sunt: - indicele sau rata de mortalitate = numrul de decese dintr-un teritoriu bine delimitat intr-o anumita perioada de timp/populaia existenta in teritoriu x 10.000 sau 100.000; - indicele de mortalitate specifica se calculeaz pe sexe, pe grupe de vrsta, localizare sau combinaii = numr de decese femei/numr populaie de acelai sex x 100.000; - structura mortalitii pe sex sau grupa de vrsta = numrul de decese pe sex sau grupa de vrsta/numrul total de decese x 100; - mortalitatea = numrul de decese intr-o anumita perioada si intr-o arie geografica/populaia din aria geografica respectiva x 100; - incidenta = numrul cazurilor noi de mbolnvire prin cancer intr-o anumita perioada si intr-o anumita zona geografica/populaia respectiva x 100.000; - prevalenta = numrul de cazuri noi si vechi din mediu/numrul populaiei examinate x 100.000; - frecventa relativa se refera la raportarea numerica a unei localizri la toate cazurile de cancer sau a cazurilor de cancer la totalul cazurilor de mbolnvire prin alte cauze. 1.4. Etiologia cancerului. Factorii ce concura la apariia cancerelor umane se numesc factori de risc. Acetia sunt exogeni si endogeni. Factorii exogeni. Cunoaterea lor are importanta practica pentru ca, nlturarea lor totala sau combaterea efectelor secundare asigura profilaxia bolii canceroase sau diminua riscul de apariie a cancerului. Sunt factori: - fizici: radiaiile ionizante, ultravioletele si traumatismele. Radiaiile ionizante de tip fotonic sau electromagnetic x sau , corpuscular (electroni, protoni si particula ), ali nuclei grei au efect biologic la nivelul celulelor expuse prin ionizarea principalilor compui celulari. Influenta lor in apariia cancerului la om a fost demonstrata prin numeroase observaii (Hiroshima) unde supravieuitorii au fcut numeroase cancere, in principal hemopatii maligne. Iradierea poate sa fie generala si favorizeaz mai ales apariia leucemiilor, sau locala si poate favoriza apariia unor cancere localizate. Ultravioletele produc leziuni cutanate si pot favoriza dezvoltarea unor cancere cutanate, dar nu numai. Traumatismele singure nu constituie cauza dect excepional, deci pot constitui factori de risc cele mici si 125

repetate ce se produc pe leziuni preexistente, pe cicatrici, nevi pigmentari sau fistule cronice. - chimici: Pott a descris primul cancer profesional, cancerul scrotului la cosari datorita gudroanelor din funingine. In 1983 erau mai mult de 183 de substane cu potenial cancerigen. Dup modul lor de aciune, agenii chimici se mpart in: promotori si iniiatori. Agenii iniiatori sunt cancerigeni prin ei insisi, spre deosebire de cei promotori, care devin cancerigeni numai dup aciunea unui agent iniiator, deci sunt co-carcinogeni. O singura expunere pentru agenii iniiatori este suficienta, pe cnd agenii promotori au nevoie de o expunere prelungita. Aciunea este ireversibila si aditiva la agenii iniiatori, spre deosebire de agenii promotori unde aciunea este reversibila in prima faza si nu este aditiva. Agenii iniiatori sunt substane mutagenice, iar cei promotori nu sunt mutageni prin ei insisi. Factorii chimici pot fi: industriali (azbest - determina cancere pulmonare si pleurale; derivaii de anilina - cancere vezicale; nitrozamine - cancere digestive, etc.); produse chimice medicamentoase (de exemplu cloramfenicolul - cancere hematopoetice, fenacetina - cancere renale, derivaii de rezerpina - cancere mamare, fenitoina - reticulosarcoame); produi naturali de uz curent (tutun, alcool, cafea si ceai); alte substane (materiale plastice, uleiuri, minerale) - parazitari: schistosomiaza determina cancer vezical de tip scuamos; micotoxinele ce rezulta din metabolismul unor specii de mucegaiuri induc modificri in structurile biologice att ale omului cat si ale animalelor si plantelor. Pe primul loc se afla aflatoxinele care au fost izolate din Aspegillus flavus link; cea mai importanta este aflatoxina B1 care este cea mai toxica si cu cel mai mare potenial de cancerizare - alimentari: regimurile alimentare bogate in grsimi, mai ales animale, favorizeaz apariia cancerelor mamare si ale endometrului, in timp ce alimentele cu exces de nitrozamine determina cancere digestive, in special gastric si colonic, ca de altfel si consumul exagerat de dulciuri fine si proteine rafinate in dauna alimentelor bogate in fibre, care se asociaz frecvent cu cancerul colorectal. Alcoolul si fumatul se asociaz cu cancerul faringo-laringian. Carentele in vitaminele A, E, unele minerale (cupru), favorizeaz apariia unor cancere (de exemplu bronhopulmonar). - virali: etiologia virala este foarte mult discutata, insa inca insuficient cunoscuta. Daca unele cancere la animale sunt de origine virotica (leucemiile pasrilor, limfosarcoamele la maimue, osteosarcoamele la oareci), la om sunt puine fapte si discutabile ce servesc ca argumente pentru etiologia virotica a cancerelor umane. Virusurile oncogene se mpart, in funcie de natura acidului coninut, in: virusuri ce conin ADN si virusuri ce conin ARN. Virusurile ADN sunt virusurile PAPOVA (virusul PApilomului, POliomului si VAcuolizant), adenovirusuri, herpesvirusuri (tipurile 1 si 2 sunt implicate in cancerul de col uterin, virusul EbsteinBarr implicat in tumorile Burkitt si carcinoame rino-faringiene, virusul citomegalic in sarcomul Kaposi), poxvirusurile. Virusurile ce conin ARN sunt oncornavirusuri sau retrovirusuri care conin reverstranscriptaza; se cunosc zece specii ce induc sigur cancer la animale, dar nu si la om. Etiologia virala a cancerelor umane nu a putut fi demonstrata indubitabil. Factorii endogeni sunt: genetici, imunologici si hormonali. Factorii genetici: pana in prezent, s-au gsit, in cancerele umane, o serie de modificri genetice numite modificri cromozomiale (de exemplu, anomalii numerice, anomalii structurale). Tehnicile moderne de citogenetica au demonstrat ca aceste dezordini cromozomiale preced si predispun la apariia unor forme specifice de cancer. De exemplu, persoanele cu sindrom Down fac 126

frecvent leucemii acute cu evoluie mult mai grava, iar tumorile solide sunt de 20 de ori mai frecvente la aceste persoane; un alt exemplu este cromozomul Philadelphia, markerul leucemiei granulocitare cronice. Persoanele cu modificri cromozomiale pot transmite deficientele respective si, sub influenta diferiilor ageni din mediul nconjurtor, acestea pot maligniza. Factorii imunologici: organismul se apar mpotriva cancerului prin sistemul imunologic. In timpul vieii, mai multe celule sufer procesul de transformare, dar ele sunt rapid recunoscute si distruse de sistemul imun. Se admite ca reaciile imunologice ale organismului sunt de doua feluri: unele care rejeteaza tumora (rspunsul imun antitumoral mediat umoral - anticorpii, si celular, pentru a crui activare sunt necesare antigenele tumorale), altele care favorizeaz apariia si dezvoltarea tumorii. Aceasta ultima categorie de reacii imunologice se mparte in doua subgrupe: factori care aparin gazdei (de exemplu imunodeficiena primara si secundara, toleranta imunologica, facilitarea imunologica) care duc la nerecunoaterea prezentei celulelor tumorale = fenomenul de "orbire" a limfocitelor citotoxice, si factorii care in de tumora (imunogenitate deficitara motiv pentru care se prelungete timpul necesar declanrii unui rspuns imun; imunorezistenta; fenomenul de "furisare" - atunci cnd exista un numr mic de celule, ele se pot strecura pe langa celula efectoare, de exemplu celulele neoplazice din carcinomul in situ; cnd numarul de celule maligne creste suficient pentru a declana o reacie imuna, tumora depaseste deja pragul capacitaii de reacie a sistemului imunologic). Factorii hormonali: secreia unor hormoni in exces poate constitui un factor de risc (hiperestrogenia, implicata in apariia cancerelor de glanda mamara, endometru si ovar; androgenii, factori de risc pentru cancerul de prostata, etc.). Ali factori etiologici: vrsta (de exemplu sarcomul Ewing apare de regula la copil), sexul (cancerul mamar este de 100 ori mai frecvent la femei) si stresul. 1.5. Markerii tumorali Markerii tumorali sunt produi biologici sintetizai de esutul tumoral si eliberai in snge sau in alte umori, de exemplu urina. Ei au o anumita semnificaie din punct de vedere diagnostic, prognostic, in monitorizarea si supravegherea postterapeutica a bolnavului. Markerii descoperii pana acum sunt produi de celule tumorale, dar pot fi si consecina activitii unor celule normale aflate in proliferare rapida sau implicate in procese patologice benigne, de unde apar frecvent rezultate fals-pozitive. In general, cantitatea de markeri elaborata de o tumora este, in majoritatea cazurilor, direct proporionala cu volumul tumorii. ncercrile de determinare a unor markeri in rndul unei populaii cu scop de screening au dus la numeroase rezultate fals-negative sau fals-pozitive; de aceea, markerii au o valoare limitata pentru depistare. Unii markeri pot concura la stabilirea tipului histologic de cancer (de exemplu, tumorile testiculare). Tumorile testiculare se diagnosticheaz prin HCG deoarece examenul histopatologic, orict de corect, poate sa scape unele celule care secreta HCG-ul. Exemple: 1). antigenul prostatic specific (PSA) este o glicoproteina care la barbati se gsete in esutul prostatic; este frecvent crescut in cancerul prostatei si numai ocazional in hipertrofia benigna a prostatei; valorile lui se normalizeaz daca remisiunea este completa si poate creste daca este reluare de evoluie; 2). CA19-9 are mare sensibilitate si specificitate pentru cancerul de pancreas si colorectal; pentru o concordanta diagnostica crescuta se asociaz cu CEA; 3). CA 125 cu valoare 127

crescuta in cancerul ovarian; valoarea lui creste cu 6-8 luni nainte de apariia recidivelor clinice; 4). CA15-3 in cancerul glandei mamare. 1.6. Sindroamele paraneoplazice Sindroamele paraneoplazice sunt tulburri biologice sau clinice determinate indirect de tumora primitiva sau de metastazele ei si reprezint un martor al existentei tumorii; pot precede debutul clinic al cancerului primitiv sau se pot asocia unei etape de evoluie. Patogenia sindroamelor paraneoplazica este insuficient elucidata si multifactoriala: se produc o serie de polipeptide ce au activitate identica sau asemntoare cu a unor hormoni, se elibereaz o serie de prostaglandine si enzime sau chiar antigeni, apar modificri ale imunitatii. Sindroamele paraneoplazice pot fi endocrine, hematologice, musculocutanate, neurologice, osteoarticulare, gastrointestinale, renale. 1.7. Stadializarea TNM Este folosita pentru aprecierea extensiei unui cancer: - stadiul 0 = carcinom in situ; - stadiul 1 = invazie locala incipienta; - stadiul 2 = invazie locala limitata +/- invazie regionala ganglionara minima; - stadiul 3 = invazie locala extinsa + invazie regionala ganglionara; - stadiul 4 = invazie extinsa la organele vecine sau la distanta. Semnificaia evolutiva este: - stadiul 0-1 = vindecare 100% - stadiul 4 = deces 100% - stadiile 2-3 = curabilincurabil Reguli generale: 1. Fiecare caz sa fie confirmat histologic (in absenta examenului histologic, cazul se raporteaz separat); 2. Categoriile de T, N si M, odat stabilite, nu mai pot fi modificate; 3. Este o clasificare dubla: - clinica preterapeutica (a); - postoperatorie si histologica (b). 4. Cnd sunt prezente doua sau mai multe tumori in acelai organ, se trece numrul lor naintea T-ului si se descrie tumora cea mai grava. Aprecierea extensiei tumorii se face prin categoriile T, de la 1 la 4, pentru a delimita cazurile curabile de cele incurabile. 5. Categoria de N se refera la starea ganglionilor limfatici regionali si juxtaregionali. Pentru metastazele la distanta se folosete simbolul M (MxM0M1). Se prevede o notaie suplimentara a sediului metastazei (ex. PUL, OSS, HEP, BRA, SKI) 6. Dup stabilirea categoriilor de T, M si N se stabilesc stadiile 7. Cnd se oscileaz intre doua stadii, se alege stadiul mai puin grav, pentru a nu falsifica rezultatele terapeutice prin acordarea atributului de "vindecat clinic" pentru cazurile mai avansate; nu se admite stadializarea ambigua. 1.8. Principii si metode de diagnostic in cancer. Principiile majore care guverneaz elaborarea diagnosticului sunt doua: 1. Certitudinea diagnosticului de cancer - prin examenul histopatologic 128

2. Precocitatea diagnosticului de certitudine, care depinde de: - bolnav: adresabilitate la cele mai nensemnate simptome care pot ascunde un cancer; - medic: care trebuie sa aib in vedere posibilitatea existentei unui cancer; - depistare; - localizarea tumorii : se refera la cele uor vizibile; - evoluia naturala a bolii. 1.8.1.Etapele diagnosticului: - etapa investigaiei clinice: totalitatea examenelor clinice care trebuie executate cu o anumita disciplina, astfel inct sa se poat obine maximum de informaii; - etapa investigaiei paraclinice: acele metode care, in general, au la baza principii de fizica si care realizeaz un examen clinic indirect; - etapa investigaiei de laborator: totalitatea investigaiilor biochimice, biologice si histopatologice. 1.8.2. Metodele de diagnostic in cancer pot fi: - clinice (anamneza, examenul clinic pe aparate si sisteme, examenul clinic locoregional; foarte schematic, se admite ca semnele bolii canceroase sunt de doua feluri: directe - tumora, ulceraii - si indirecte - scurgeri anormale, semne de compresiune, stenoze sau obstrucii intrinseci); paraclinice (radiologice - radioscopia, radiografia, tomografia, arteriografia, limfografia, CT; radioizotopice - scintigrafia; ecografia; termografia, endoscopia, RMN, laparatomia); - de laborator (biochimice, biologice si histopatologice: determinri hematologice, enzimatice, antigenice, hormonale, imunologice, examenul citologic si histopatologic). Examenul citologic. Dup tehnica de recoltare si prelucrare, se mparte in citologie exfoliativa si citologie prin puncie-aspiraie din tumorile solide. Citologia exfoliativa se bazeaz pe studiul morfologic al celulelor descuamate fiziologic din stratul superficial al epiteliilor si acumularea lor fie in secreiile organului examinat (de exemplu suc gastric, urina, secreie bronsica), fie in fundul de sac vaginal posterior pentru cile genitale feminine, fie fundul de sac Douglas pentru unele tumori abdominale; este prin excelenta o metoda de depistare, insa poate fi si o metoda de diagnostic (de exemplu, bronhoscopia). Citologia prin puncie aspirativa din tumorile solide: se puncioneaz tumora cu un ac adaptat la o seringa cu ajutorul cruia se aspira materialul tisular; diagnosticul are o acuratee de 86% pentru tumori si 95% pentru metastazele ganglionare; rezultate falsnegative = 13%, si fals-pozitive = 1%. Are indicaii precise in acele tumori suspecte de malignitate si la care prima secvena terapeutica este alta dect chirurgia; in aceasta situaie, diagnosticul citologic are caracter de certitudine si este permisa nceperea tratamentului radioterapic sau citostatic. Examenul histopatologic reprezint singura metoda care permite diagnosticul de certitudine, cu excepia unor hemopatii maligne (al cror diagnostic de certitudine se bazeaz pe examenul hematologic periferic si pe examenul morfologic al mduvei osoase). Metode de prelevare: 1. puncia bioptica: cu diferite tipuri de ace tietoare se obin mici fragmente de tumori ce se introduc in formol; indicaii in cancerul de prostata, suspiciune metastaze hepatice. 129

2. biopsia incizionala: se recolteaz fragmente din tumori cu pense tietoare sau ciupitoare; indicaii in tumori de tub digestiv, bronsice, col uterin, cutanate (cu excepia melanomului malign), sarcom osos. 3. biopsia excizionala: se scoate tumora la distanta in esut sntos; indicaii in melanomul malign, sarcoame de esuturi moi si cancere de glanda mamara. 1.9. Principiile generale ale tratamentului complex in cancer 1. Abordarea terapeutica in cancer se face in echipa pluridisciplinara deoarece un cancer nu se trateaz cu o singura metoda, ci se asociaz mai multe modalitati terapeutice; 2. Elaborarea planului de tratament care are patru etape: - bilanul preterapeutic consta in cunoaterea extensiei reale a bolii prin investigaii clinice, paraclinice si de laborator, starea biologica a bolnavului, care se apreciaz prin statusul de performanta (0=poate desfura o activitate normala; 1=are simptomatologie evidenta, dar se poate deplasa si ngriji singur; 2=in aproximativ 50% din timp sta in pat; 3=peste 50% din timp sta in pat; 4=netransportabil, sta la pat 100% din timp), starea funcionala a diferitelor organe si sisteme. - clarificarea scopurilor tratamentului: vindecare (tratamentul este fcut astfel inct bolnavul sa aib o durata normala de supravieuire, iar decesul sa nu se produc prin cancer), paliatie (se urmrete o eventuala mrire a duratei de supravieuire, controlarea simptomelor, creterea calitii vieii) sau simptomatic. - analiza rezultatelor obinute in cazurile tratate de ali autori: echipa este obligata sa cunoasc rezultatele la zi obinute de ali autori. - implementarea programului este aplicarea programului stabilit de echipa; nu se face naintea informrii pacientului si a familiei si a obinerii consimtamantului Aplicarea tratamentului implica alegerea corecta a primei secvene terapeutice este obligatorie si eseniala pentru obinerea rezultatelor; prima secvena poate fi chirurgia, chimioterapia sau radioterapia; fiecrui caz i se va aplica planul lui strategic individualizat, cunoscnd factorii de prognostic clinic si biologic. Urmrirea se face in echipa pentru a observa eficacitatea tratamentului aplicat. Deci, cancerul reprezint o boala grava, dar cu posibilitate de vindecare, al crui tratament se face in echipa pluridisciplinara, cu schema de tratament in etape, aplicarea tratamentului presupunnd consimtamantul pacientului, iar rezultatele tratamentului sunt urmrite in echipa. Boala canceroasa poate fi iniial diseminata, dar poate fi iniial localizata, ceea ce este important pentru alegerea secvenei iniiale de tratament. Cancerul, indiferent de forma histopatologica se va dezvolta local si general prin invadarea altor esuturi si organe, avnd in final caracter de boala generala. Deci, in cancer exista un tratament locoregional (chirurgia, radioterapia) si un tratament sistemic (chimio- si hormonoterapia). Tratamentul chirurgical ar putea singur sa vindece bolnavul, in stadiile incipiente, dar cu sacrificii mari si riscul de a-l pierde in timpul interveniei sau postoperator. Intervenia chirurgicala poate avea caracter de radicalitate, ceea ce nseamn tumora scoasa in esut sntos =esutul limfatic adiacent sau poate deveni radicala asociata cu alte mijloace terapeutice, caracter de citoreductie sau caracter paliativ (pentru rezolvarea 130

chirurgicala a unor simptome grave). Chirurgia oncologica presupune urmtoarele principii: - sa fie atraumatica; - sa fie practicata in vas inchis si esut sntos (se leag distal arterele, venele, vasele limfatice); - manipularea tumorii sa fie blnda; - sa se foloseasc metode antiblastice (cauter, laser). Radioterapia reprezint modalitate tiinifica si clinica de tratament al bolnavului cu cancer cu ajutorul radiaiilor ionizante; poate fi curativa, pentru obinerea unui control locoregional sau paliativa, pentru ameliorarea simptomatologiei. Radioterapia poate fi: - externa, cu surse convenionale sau cu aparate de energie nalta numite acceleratoare = teleterapie (sursa de iradiere la distanta de bolnav) si - locala, care este la rndul ei prin contact (aplicaii vaginale) si interstiiala (brahiterapia) = ace radioactive nfipte in tumora Chimioterapia si hormonoterapia sunt alte doua arme terapeutice de importanta cruciala utilizate in tratamentul cancerului. Hormonoterapia este tratamentul tumorilor hormonodependente prin suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea aciunii acestora la nivel celular. Nu are efect curativ si, dup remisiuni de durata variabila, boala isi reia evoluia. In afara acestui obiectiv major, hormonoterapia poate fi utilizata pentru efectele ei metabolice generale. Tipuri de terapie hormonala: - terapia hormonala ablativa consta in suprimarea sursei de secreie hormonala prin tratament chirurgical, medicamentos sau iradiant, de exemplu ooforectomia pentru suprimarea principalei surse de estrogeni in cancerul mamar sau orhiectomia pentru suprimarea sursei de testosteron in cancerul de prostata; -terapia hormonala aditiva consta in administrarea unor hormoni cu aciune opusa hormonilor fata de care tumora este dependenta, de exemplu acetatul de siproteron ca antiandrogen in cancerul de prostata; utilizeaz hormoni sexuali si derivaii lor de sinteza sau compui nesteroidici, aciunea lor putnd fi competitiva sau privativa; hormonoterapia competitiva se realizeaz cu compui care au o afinitate crescuta pentru receptorii citosolici, ceea ce le permite sa se substituie hormonilor respectivi; hormonoterapia privativa realizeaz o blocare a surselor de hormoni, fie prin suprimarea stimulilor hipofizari (analogi LHRH), fie prin blocarea sintezei hormonilor la nivel glandular. Principalii produi utilizai in hormonoterapie sunt: estrogeni, androgeni, progestative, antiestrogeni, antiandrogeni, inhibitori ai funciei suprarenale si ai aromatazei, inhibitori ai funciei hipofizare si gonadice, corticoizii. Principalele cancere hormonodependente care beneficiaz de hormonoterapie sunt cele ale snului, endometrului , prostatei si, in mai mica msura al tiroidei. Chimioterapia reprezint tratamentul cancerului cu ajutorul unor medicamente numite citostatice. Chimioterapia s-a integrat celorlalte metode de tratament al cancerului si si-a gsit locul cnd si concepia in evoluia cancerului s-a schimbat. Toata lumea considera astzi cancerul ca o boala generala si nu numai locoregionala. Prin urmare, cancerul trebuie tratat sistemic, respectiv citostatic, hormonal si imunologic. Din punct de vedere al scopului, chimioterapia antineoplazica poate fi: - curativa: urmrete vindecarea anumitor cancere. S-a demonstrat ca, intro serie de afeciuni, acest tip de chimioterapie poate obine remisiuni complete, in procent de pana la 100%, fara alte modalitati terapeutice 131

asociate: coriocarcinomul (neoplazia trofoblastica gestaionala, cancere testiculare, boala Hodgkin, leucemie limfoblastica acuta mai ales la copil). In alte afeciuni. citostaticele antineoplazice pot obine remisiuni complete, dar utiliznd si alte modalitati terapeutice asociate (de exemplu osteosarcoamele, cancerele glandei mamare, cancerele ovariene, cancerul pulmonar microcelular, etc.). Utilizarea in aceste afeciuni doar a chimioterapiei poate oferi rezultate favorabile in procente mai mari de 50%, in timp ce in alte afeciuni (cancere gastrointestinale, melanom malign, unele cancere din sfera cap si gat), rspunsurile favorabile sunt mai mici de 50%; - neoadjuvanta: este utilizata in scopul micorrii dimensiunilor tumorii nainte de intervenia chirurgicala, in condiiile in care aceasta din urma reprezint primul gest terapeutic cu intenie de radicalitate sau nainte de radioterapia cu acelasi scop; in al doilea rnd, chimioterapia neoadjuvanta inhiba creterea celulelor neoplazice din periferia tumorii unde ea este mai activa, diminund posibilitatea desprinderii acestora si apariiei micrometastazelor nedecelabile clinic; - de inducie: reprezint tratamentul medicamentos de linia I administrat pacienilor cu cancere avansate si la care nu exista alta alternativa terapeutica; ulterior, in funcie de rspunsul obinut, se pot indica celelalte modalitati de tratament specific (intervenie chirurgicala, radioterapie). Dup obinerea rspunsului terapeutic, pentru meninerea acestuia, se administreaz chimioterapia de ntreinere; - de ntreinere: are ca scop meninerea rspunsului determinat de chimioterapia de inducie, reducerea dozei fiecrui medicament in parte si creterea intervalului liber dintre ciclurile terapeutice; - adjuvanta: se utilizeaz in scopul distrugerii metastazelor microscopice dup nlturarea chirurgicala radicala a tumorii si a adenopatiilor regionale sau dup radioterapia cu acelai scop. In aceste situaii in care se considera ca intervenia chirurgicala nu ofer o rata ridicata de vindecare, se recomanda administrarea chimioterapiei pacienilor cu cancere aparent localizate, dar la care markerii de histoprognostic reprezint elemente de risc pentru metastazare; - paleativa: urmrete ncetinirea procesului de dezvoltare tumorala si, prin aceasta, creterea supravieuirii, cat si nlturarea unor simptome aprute ca rezultat al complicaiilor neoplaziilor. Principiile generale ale chimioterapiei: - citostaticele vor fi administrate in dozele maxime tolerate; - asocierea mai multor citostatice antineoplazice se vor administra pe durata mai multor zile pentru a realiza un contact cat mai prelungit cu celulele tumorale. In situaia in care se vor administra mai multe medicamente intr-o singura zi, se va urmri ordinea administrrii acestora n funcie de mecanismul de aciune al fiecruia, pentru a se obine un efect tumoricid maxim; - tratamentul citostatic trebuie sa fie ndelungat, pentru a fi siguri de obinerea vindecrii. Pentru determinarea numrului de secvene de chimioterapie necesare obinerii remisiunii complete cu durata de timp cat mai lunga, se iau in consideraie o serie de martori de prognostic, in special histopatologici; -sunt de preferat tratamente care folosesc medicamente cu mecanisme de aciune diferite pentru a prentmpina apariia rezistentei;

132

- se vor alege tratamente, de preferina intermitente (cicluri de chimioterapie ntrerupte de perioade de repaus) pentru a prentmpina apariia efectelor toxice asupra celulelor normale; - polichimioterapia este superioara monoterapiei si are, la rndul sau, un set propriu de principii. Aprecierea rezultatelor chimioterapiei se face prin: - remisiune complete (RC): tumora poate sa dispar complet; - remisiune pariala (RP) : tumora se poate reduce la mai puin de jumtate, dar nu dispare ; - boala stabilizata (BS): tumora poate sa-si nceteze creterea, dar nu-si reduce dimensiunile; - boala evolutiva sau progresia bolii (BE sau PB) = in ciuda terapiei, tumora continua sa creasc. Factorii care influeneaz negativ rezultatele tratamentului chimioterapic: - localizrile speciale ale tumorii, de exemplu tumorile cerebrale, la care citostaticele obinuite nu ajung datorita barierei hematoencefalice; - dimensiunile masei tumorale, de exemplu cazul unor mase tumorale mari la care irigarea este deficitara si citostaticele nu ating concentraia minima eficienta la nivelul tuturor celulelor tumorale; - tipul histologic de tumora; - sensibilitatea sczuta a tumorii la combinaia de citostatice utilizata; - apariia rezistentei la citostatice; - ritmul lent de proliferare tumorala (deoarece in aceasta situaie, numrul de celule aflate in faza G0, deci insensibile la citostatice, este mare). Contraindicaiile tratamentului chimioterapic : Contraindicaii absolute: - boli neoplazice in stadiul terminal; - administrarea la gravide; - bolnavi denutriti, caectici, comatoi sau cu funcie hematologica deprimata; -bolnavi cu neoplazii demonstrate curabile prin intervenie chirurgicala cu intenie de radicalitate sau radioterapie curativa.

Contraindicaii relative: - grade severe de insuficienta renala, hepatica sau cardiaca (se va evita administrarea citostaticelor cu toxicitate asupra funciei iniial deficitare sau se vor adapta dozele in funcie de valoarea constantelor biologice); - coagulopatii, infecii severe sau tulburri psihice; - chimiorezistena tumori;i - in caz de asociere cu boala neoplazica a unor afeciuni care por fi agravate de administrarea citostaticelor; - copii cu vrsta mai mica de trei luni; - persoane vrstnice debilitate; - pacieni necooperani. Contraindicaiile relative impun fie adaptarea dozelor sau nlocuirea chimioterapicelor cu altele, fie renunarea la chimioterapia antitumorala. Clasificarea citostaticelor Citostaticele sunt impartite in: 133

1. Ageni alchilanti 2. Ageni antimicrotubuli 3. Ageni antimetaboliti 4. Complexe de platina 5. Ageni care interacioneaz cu topoizomeraza 6. Ageni antitumorali diveri 7. Ageni antitumorali noi sau in evaluare clinica Complicaiile chimioterapiei sunt imediate si tardive. Complicaiile imediate sunt: -digestive: greuri si vrsturi, stomatite si esofagite, diaree, constipaie, leziuni hepatice; - depresie medulara: dup administrarea citostaticului, leucocitele scad cel mai rapid datorita duratei de viata foarte scurte de 1-2 zile, dup care urmeaz trombocitele, care au durata de viata de 4-7 zile si foarte rar eritrocitele, care au durata de viata de 120 zile; leucopenia (scderea leucocitelor) predispune la infecii; trombocitopenia implica risc de hemoragie; scderea hemoglobinei = anemie; - imunosupresie: suprima (sau deprima) rspunsul imun al organismului si se manifesta att la nivelul imunitatii umorale cat si la cel al imunitatii celulare; - alte complicaii paralele cu chimioterapia sau imediat ulterioare: neurologice (centrale - somnolenta, cefalee, agitaie si vegetative constipaie, ileus paralitic, tulburri mictionale, diplopie, pareza faciala, tulburri de deglutiie), psihice (agitaie, depresie), urologice (cistita hemoragice), cutanate (erupii si alopecie pariala sau completa), febra, toxicitate cardiaca acuta (aritmii, sindrom de miocardopericardita). Complicaiile tardive: -neurotoxicitatea periferica (polinevrita) sau centrala (ototoxicitate); -pulmonare de tip alveolita si pneumonie interstiiala cu fibroza consecutiva sau pneumonie hiperergica; - hepatice constau in alterri ale probelor funcionale, hepatomegalii avnd ca substrat creterea numrului si dimensiunilor hepatocitelor legate de metabolismul medicamentului; - cardiaca: cardiomiopatia cronica; - toxicitate vezicala si renala; - genitale: este afectata producerea de celule germinale si funcia endocrina; - cutanate: leziuni eritematoase, hiperpigmentare, ulceraii cutanate, alopecia (cderea parului), afectarea unghiilor care devin casante, friabile, deformate; - efectul carcinogenetic: riscul de a face o a doua tumora maligna, in special in tratamentul cu ageni alchilanti. Cile de administrare ale citostaticelor: Orala - sub forma de comprimate, capsule, drajeuri, casete; se folosete in special in sistem ambulator Injectabila - subcutanat, intramuscular, intravenos (in bolus sau sub forma de perfuzie), intraarterial, intracavitar (intrapleural, intraperitoneal, intravezical), intratecala; necesita internarea in spital a bolnavului sau supravegherea stricta a acestuia in ambulator Locala - sub forma de unguente 134

Administrarea intravenoasa. ntruct pacienii oncologici prezint vene scleroase sau de calibru foarte mic dup o perioada de administrare a tratamentului citostatic pe aceasta cale (citostaticele determina ele insele efecte sclerogene), este indicata folosirea unui cateter cu aripioare pentru protejarea venelor. Se recomanda evitarea venelor situate in apropierea articulaiilor, tendoanelor, nervilor, sau a celor situate la nivelul unui cmp iradiat, precum si a celor situate in zone in care s-a practicat o limfadenectomie regionala. Accesul venos central reprezint modalitatea cea mai eficienta de administrare pe termen lung a medicaiei antineoplazice; prezint avantajul protejrii venelor periferice, insa implica tehnici de asepsie mult mai riguroase, precum si un risc important pentru complicaii tromboembolice, infecioase sau hemoragice. Pentru obinerea acestuia, se poate folosi calea subclaviculara, jugulara interna si femurala. Utilizarea cateterelor necesita schimbarea periodica a capului de infuzare, precum si administrarea periodica de heparina, care se efectueaz dup fiecare manevra de folosire a cateterului. O modalitate moderna de administrare a citostaticelor pe cale intravenoasa sunt pompele ambulatorii care sunt constituite dintr-un rezervor pentru citostatice, un mecanism pentru injectare lenta in cateterul ataat, o baterie pentru alimentarea mecanismului si pentru reglarea cantitii de citostatic eliberate. Principiile administrrii chimioterapicelor antineoplazice Administrarea chimioterapicelor antineoplazice respecta cteva principii obligatorii: 1. Agenii chimioterapici sunt administrai de ctre asistente medicale cu calificare corespunztoare pregtite special si desemnate ca fiind calificate in acord cu normele si procedurile instituiilor respective 2. Se iau toate masurile pentru diminuarea efectelor adverse naintea administrrii citostaticelor (de exemplu, hidratarea adecvata, antiemetice, antihistaminice de tip H1 si H2, corticosteroizi, cardioprotectoare) 3. Se asigura calea de administrare in acord cu indicaiile medicului 4. Echipamentul de protecie al personalului este adecvat; minile trebuie splate la fiecare administrare de citostatice nainte si dup; se evita atingerea substanei medicamentoase 5. Citostaticele se administreaz in acord cu procedurile si indicaiile instituiilor productoare. Se verifica integritatea seringilor, flaconului, eticheta acestuia in ceea ce privete numele medicamentului, calea de administrare, data expirrii. 6. In cazul expunerii accidentale la chimioterapic, se spla tegumentele contaminate cu apa si spun; in condiiile afectrii accidentale a ochilor, acetia se spla bine cu apa sau soluie izotonica pentru ochi, timp de cel puin 5 minute. 7. Dup expunerea accidentala la un citostatic, trebuie realizata cat mai curnd o evaluare medicala, iar tratamentul reaciilor post-chimioterapice trebuie instituit de urgenta. Agenii citostatici din grupa alcaloizilor de Vinca (vincristin, vinblastin, navelbine). In cazul acestei grupe, extravazarea accidentala a chimioterapicului poate determina celulita, flebita sau necroza tisulara; In acest caz, este necesara ntreruperea administrrii citostaticului si aplicarea de comprese calde pentru dispersarea citostaticului si diminuarea disconfortului local. Contactul cu acest medicament in timpul pregtirii sau administrrii lui impune instituirea spalarii locale imediate cu soluie de bicarbonat de sodiu, urmata de aplicaii repetate de tiosulfat de sodiu. 135

Farmorubicina (antracicline) determina si ea, prin extravazare, eritem si durere, ulceraii si chiar necroza tisulara. In caz de extravazare, se oprete administrarea, se aplica comprese cu apa rece si se unge zona cu hidrocortizon. Dacarbazina (agent alchilant) necesita pentru administrare protejarea flaconului de lumina printr-un material de culoare neagra, pentru a evita fotodegradarea si pentru a reduce iritaia venoasa. pentru prevenirea iritaiei la locul injectrii se prefera diluarea citostaticului cu ser fiziologic 100-200 ml, iar daca aceasta apare, se aplica local gheata. Taxanii (taxol, taxotere) necesita o premedicaie speciala pentru administrare datorita reaciilor de hipersensibilitate manifestate, de exemplu la taxol prin hipotensiune arteriala, bronhospasm, dispnee, dureri abdominale, care sunt determinate de eliberarea nemediata imunologic de histamina indusa de acesta. Premedicaia consta in administrarea de dexametazona, antihistaminic H1 (romergan) si antihistaminic H2 (ranitidina). Complexele de platina (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin) necesita hidratare speciala, antiemetice speciale de tip antagoniti ai receptorilor 5-HT3 (ondasetron, tropisetron, granisetron), precum si administrarea pentru anumite complexe de platina a unui diuretic de tipul manitolului pentru prevenirea afectrii renale. Acele intravenoase care conin pari de aluminiu, care pot veni in contact cu sarea de platina trebuie evitate, deoarece aluminiul acioneaz cu citostaticul, inactivndu-l prin precipitare.

136

CAP. II.PRINCIPALELE LOCALIZARI ALE CANCERULUI

2.1. Cancerul glandei mamare Acest cancer se caracterizeaz prin: - frecventa in continua cretere; - evoluie imprevizibila si grava; - incidenta femei/barbati 99/1; - cel mai frecvent diagnosticat in stadiul III. Factori de risc: factori exogeni (din mediul extern) si endogeni (care in de gazda). Factorii exogeni: 1. Factori alimentari: exces de grsimi si dulciuri 2. Traumatisme mamare, in special mici si repetate 3. Expunere repetata la ultraviolete 4. Tratament hormonal intempestiv dezordonat Factorii endogeni: 1. Vrsta 45-50 sau 55-65 ani (imediat postmenopauza), dar poate apare la orice vrsta; 2. Menstruaie precoce sau menopauza tardiva; 3. Lipsa sarcinilor si lipsa alptrii la sn; 4. Antecedente maritale (femei necstorite sau cstorite tardiv), dar si la femei cstorite devreme; 5. Antecedente ereditare oncologice: rude directe cu cancer mamar, femei cu mame cu cancer de sn (risc dublu), cancere de tub digestiv; 6. Stres de orice natura; 7. Leziuni de grania: displazii in placard si nodulare Simptome: - in 0,3-0,5% din cazuri este asimptomatic; - cel mai frecvent simptom - tumora, descoperita adesea de bolnava; - durerea (mastodinia), intre 8-10%, poate sa fie continua sau intermitenta, poate sa fie localizata, difuza sau iradiata, poate sa fie simita sub forma de intepatura sau arsura. Nu este caracteristica pentru cancer, dar atrage atenia. - scurgeri mamelonare, intre 4-10% din cancerele nepalpabile. Caracterul macroscopic al scurgerii nu ne ajuta dect foarte puin in diagnostic. Poate fi lactescenta (cnd este bilaterala si se asociaz cu cefalee, sugereaz o tumora hipofizara denumita prolactinom), hematica sau seroasa; - eczematizare, eroziuni mamelonare; - retracia tegumentelor si mamelonului; - irosirea tegumentului snului, cu edem si coaja de portocala; Diagnosticul se face prin examenul clinic, care este realizat de ctre medic, si prin metode paraclinice (ecografia mamara, mamografia, examenul citologic - fie al secreiei mamelonare, cnd exista, fie puncie aspirativa cu ac fin pentru tumorile ce nu au iniial indicaie chirurgicala; examenul histopatologic). 137

Stadializare: T - Tx = tumora primara nu poate fi apreciata To = nu se evideniaz tumora primara Tis = carcinom in situ: carcinomul intraductal, carcinomul lobular in situ sau boala Paget a mamelonului fara tumora T1 = tumora < sau = cu 2 cm in dimensiunea cea mai mare T1a = 0,5 cm sau < T1b = > 0,5 cm; < sau = 1 cm T1c = > 1 cm; < sau = 2 cm T2 = > 2 cm; < sau = 5 cm T3 > 5 cm T4 = orice dimensiune a tumorii, dar cu extensie directa la peretele toracic sau piele T4a = extensie la peretele toracic T4b = edem (include pielea in "coaja de portocala", ulceraia pielii snului sau noduli satelii limitai la acelai sn) T4c = T4a + T4b T4d = mastita carcinomatoasa N - Nx = nu poate fi apreciata No = fara metastaze ganglionare N1 = metastaze in ganglionii axilari ipsilaterali N2 = metastaze in ganglionii laterali ipsilaterali fixai unul la altul sau la structurile adiacente N3 = metastaze in ganglionii mamari interni ipsilaterali M - Mx = nu pot fi apreciate Mo = fara metastaze la distanta M1 = metastaze la distanta (sunt incluse metastazele in ganglionul supraclavicular ipsilateral) Stadiul 0 = Tis No Mo Stadiul I = T1 No Mo Stadiul II A = To N1 Mo T1 N1 Mo T2 No Mo Stadiul II B = T2 N1 Mo T3 No Mo Stadiul III A = To N2 Mo T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3 N1 Mo T3 N2 Mo Stadiul III B = T4 orice N Mo orice T N3 Mo Stadiul IV = orice T orice N M1 Diagnosticul diferenial se face cu abcese, mastita difuza, tbc mamar, displazii, chisturi, fibroadenoame, lipoame. Tratamentul poate fi, in funcie de stadiu, chirurgical, citostatic, radioterapic, hormonal. 2.2. Cancerul bronhopulmonar

138

Este cancerul care se dezvolta din si in epiteliul bronsic, invadnd ulterior parenchimul pulmonar; reprezint principala cauza de deces prin cancer la barbati. Factori de risc: - Vrsta: 70% dintre cancerele pulmonare apar intre 50 si 60 ani, 20% intre 40 si 50 ani, 5% intre 30 si 40 ani, 1,7% sub 30 ani. Apare mai ales peste 50 ani pentru ca iniierea celulei necesita un minim de 20 ani. - Sexul: frecventa este mai mare la barbati; raportul este de 3 barbati la o femeie. - Predispoziia genetica: apare mai frecvent la persoanele cu antecedente familiale de cancer, mai ales vezicale sau pulmonare. Apare mai frecvent la fumtorii cu antecedente de cancer in familie fata de fumtorii ce nu au antecedente in familie, frecventa fiind mai mare de 14 ori. - Factori imuni: persoanele cu imunodeficit, fie congenital, fie capatat, fac mai frecvent acest tip de cancer; - Factori endocrini: insuficienta gonadica; - Factori fizici, in special radiaiile ionizante; - Factori chimici: hidrocarburi aromatice, gudroane, unele pesticide, produse petroliere, antracen, huila, etc. - Factori nutriionali: carenta de vitamina si cupru; supraponderea; - Factori virali: adenovirusuri, retrovirusuri; - Cicatrici postinflamatorii; - Fumatul: riscul cancerului pulmonar la fumtorii de igarete este de 30 ori mai mare dect la nefumtori; riscul cancerului pulmonar este legat de o doza cumulativa care, pentru igarete este cuantificata in pachete ani. Una din 7 persoane care fumeaz mai mult de 2 pachete pe zi va muri de cancer pulmonar. Incidenta morii prin cancer pulmonar ncepe sa fie deasupra celei a fumtorilor la 10 pachete pe an. Dup ncetarea fumatului, riscul descrete regulat, apropiindu-se, dar niciodat atingndu-l pe cel al nefumtorilor, dup 15 ani de abstinenta, pentru pacienii care au fumat mai mult de 20 ani. Simptome: - Tusea, cel mai frecvent, are o valoare orientativa, este tenace, iritativa si, de la nceput rezistenta la sedativele tusei; este progresiva, avnd alte caractere dect la tabagicii cronici sau broniticii cronici. Se intalneste cu o frecventa de 50%. - Durerea toracica, in 15-20% din cazuri, este, de obicei, discreta. - Hemoptizia apare in 7% din cazuri ca debut, este la nceput mica si repetata; - Dispneea, ca semn de debut este foarte rara, dar odat apruta este progresiva; - Semne de compresiune: disfagia, disfonia; -Debut pleuretic: se caracterizeaz prin apariia unui exudat serocitrin sau hemoragic - Pneumonia acuta a fost remarcata in 15-20% din cazuri; - Debut gripal este de asemenea ntlnit; - Atelectazii fugace, date de unele tumori pulmonare ce se suprainfecteaza si retrocedeaz dup tratament minor; se interpreteaz drept congestii pulmonare sau stri virotice; - Abcesul pulmonar poate fi de fapt semnul unui cancer; - Debut pseudotuberculos; 139

-Astenia, se intalneste cu o frecventa de 10%; astenia precoce sugereaz o metastaza in glanda suprarenala; - Ca paraneoplazie, cel mai frecvent hipocratism digital, ginecomastie, sindrom pseudoreumatismal - Debut cu metastaza, cel mai frecvent cerebrala (3% din cazuri) Cancerul pulmonar este cel mai frecvent asociat cu un sindrom paraneoplazic: - Hipocratismul digital = incurbare longitudinala, transversala sau mixta a unghiilor minilor si, uneori, a picioarelor; hipertrofia pulpei ultimei falange, ferma si elastica, cu un burelet rozat in jurul unghiei; se poate asocia si o hipersudoratie discreta a fetei palmare a degetelor si, inconstant, cianoza locala; aceste anomalii intereseaz toate unghiile minilor, dar predomina, de obicei, la degetul mare, mediu si index - Neuropatia senzitiva Denny-Brown ncepe adesea la membrele inferioare si apoi se extinde la cele superioare si consta intr-o amoreala, o ngreunare a membrelor si, uneori, a fetei, nsoita de parestezii si dureri fulgurante; se poate asocia cu hipotensiune ortostatica; obiectiv apar tulburri senzitive in maneta si oseta, cu pierderea sensibilitii profunde, a sensului poziiilor, a sensibilitii vibratorii, apoi a celei dureroase si termice si, in sfrit, tactila. Este aproape patognomonica pentru cancerul cu celule mici; - Tromboflebitele, care au doua caracteristici: tendina migratorie si ineficacitatea anticoagulantelor; - Acanthosis nigricans este un sindrom paraneoplazic cutanat, care se caracterizeaz prin hipercheratoza papilomatoasa si pigmentarea tegumentelor. Leziunile au o topografie variabila, cu predilecie pentru axile, regiunea anogenitala, ceafa, coate, fata interna a coapselor, mameloane, spate si fata. leziunile sunt simetrice, de culoare neagra-murdara si o piele rugoasa att datorita exagerrii plicilor si santurilor, cat si existentei de vegetaii papilomatoase brune. Limba este viloasa, parul este uscat si cade uor, unghiile sunt opace, friabile si ngroate. Se poate suspecta existenta unui neoplasm daca diagnosticul de acantozis nigricans se face la un bolnav peste 40 ani, daca leziunile sunt pruriginoase si daca dermatoza este progresiva; Mecanismul este disendocrin, declanndu-se un dublu proces proliferativ, benign la nivelul pielii si malign cu localizare viscerala. - Osteoartropatia hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger cuprinde: degete hipocratice la mini si picioare, hipertrofie pseudoacromegalica limitata la extremitile superioara si inferioara, sindrom articular cu interesarea articulaiilor distale ale membrelor, cu interesarea simetrica a pumnilor, gleznei si genunchilor, cu dureri intermitente si rebele la tratamentul obinuit; un sindrom scheletic care consta dintr-o proliferare periostala bilaterala diafizara a oaselor lungi, de aspectul unui manon subire, si un sindrom vasomotor si vagosimpatic de importanta variabila, cu cianoza, parestezii. Diagnosticul se pune radiologic, CT (computer tomografic), bronhoscopic cu examen histopatologic Formele de cancer bronhopulmonar sunt difuze, centrale si periferice; Histopatologic pot fi: carcinoame epidermoide, carcinoame cu celule mici, adenocarcinoame, carcinoame cu celule mari, tumori carcinoide, tumori mixte (carcinosarcoame) si sarcoame Tratamentul este: chirurgical, citostatic si radioterapic.

140

2.3. Cancerele tractului digestiv 2.3.1. Cancerul gastric: Se caracterizeaz prin: - are o frecventa mare, reprezentnd 1/4 din toate neoplaziile; - are frecventa mai mare la barbati fata de femei; - are o evoluie nefavorabila; - ocupa primul loc ca incidenta in Japonia. Factori de risc: 1. Ageni carcinogeni alimentari si un anumit mod de conservare (fum, foc, sare); mecanismul implicat consta in nitrozarea in vivo a alimentelor bogate in nitrii, cu apariia de nitrozamine implicate in cancerul gastric. Vitamina C inhiba producerea de nitrozamine. 2. Afeciuni frecvent asociate cu cancerul gastric: - inflamaia cronica determina displazia epiteliului de acoperire a criptelor; - metaplazia intestinala in mucoasa gastrica; - ulcerul gastric - 9% din ulcerele gastrice se asociaz cu cancerul gastric; - polipii adenomatosi; - gastrita atrofica - 10% in 10-15 ani determina cancer gastric; - vrsta - cu frecventa intre 50-60 ani; de exemplu, la 65 ani, riscul de a face cancer gastric este de 10 ori mai mare dect la 45 ani; - stomacul operat la minimum 10 ani de la gastrectomie (iritarea gurii de anastomoza) ; - sexul - frecventa mai mare la barbati dect la femei; - frecventa mai mare la grupul sanguin A2; - anemia Biermer, mai ales cnd se asociaz cu polipi gastrici (malignizare 15-35%) sau cu gastrita atrofica (risc de malignizare de 20 ori mai mare); - gastrita hipertrofica; - hernia hiatala (prin esofagita de reflux cu iritaia mucoasei); - in Europa de Vest, frecventa este crescuta la cei cu nivel socioeconomic sczut; - consumul excesiv de alcool si fumatul au fost incriminai, dar nu au un rol important. Clasificarea Borman: 1. Forma polipoida; 2. Forma ulcerativa; 3. Forma infiltrativ-schiroasa; 4. Forma ulcerativ-infiltrativa; 5. Cancerul incipient limitat la mucoasa sau submucoasa, cu evoluie ndelungata; cnd a depit submucoasa, evoluia devine rapida. Extensia tumorii: - de-a lungul tubului digestiv; - prin contact direct cu organele vecine; - pe cale limfatica (supraclavicular stng, ganglionul Virchow - Troisier); - pe cale vasculara (hepatice, pulmonare, osoase si cerebrale); - peritoneala (prin descuamare celulara, apare diseminare in peritoneul parietal si visceral si determina carcinomatoza peritoneala, ascita, mase tumorale in fundul de sac Douglas, ocluzie si metastaze ovariene - tumori Kruckenberg); 141

Diagnosticul paraclinic: - Examenul radiologic baritat (defect de umplere, imagine tigrata in formele vegetante; zona rigida lipsita de unde peristaltice in forma infiltrativa; nisa canceroasa in forma ulceroasa); - Gastroscopie cu biopsie; - Ecografie si CT - de mica importanta pentru diagnostic, dar importante pentru extensia extragastrica, metastaze la distanta si aprecierea preoperatorie a operabilitii. - Laparotomie diagnostica Cele zece reguli pentru diagnosticul cancerului gastric (Hafter): 1. La orice suferina epigastrica ce nu dispare in cteva sptamani, sa ne gndim la posibilitatea cancerului gastric; 2. Se recomanda tranzitul baritat eso-gastro-duodenal sau endoscopie chiar pentru acuze minore, dar persistente 3. Sa nu ne ncredem in diagnosticul radiologic de gastrita sau ulcer sigur benign ; 4.Pentru orice ulcer gastric si pentru orice modificare a imaginii radiologice a stomacului se indica endoscopie 5. Poate exista cancer si in prezenta hiperaciditii gastrice 6. In situaia in care se efectueaz examenul citologic din coninutul gastric, acesta se va face numai de un citolog experimentat 7. Ulcerul gastric care nu se vindeca in patru sptamani are indicaie de gastroscopie cu biopsie 8. Un ulcer gastric fara tendina de vindecare dup sase sptamani sau nevindecat dup trei luni, chiar cu biopsie negativa, are indicaie de intervenie chirurgicala cu rezecia ulcerului 9. Absenta simptomelor nu exclude un carcinom 10. Se urmresc strile precanceroase: polipii si anemia pernicioasa. Tratamentul este: chirurgical, radioterapic, chimioterapic Chirurgia este, in cancerul gastric, singura metoda cu intenie curativa; chiar in afara inteniei curative, indicaia chirurgicala este pe primul plan, fie pentru rezolvarea unor urgente (perforaie, hemoragie, stenoza), fie paliativa pentru imbunatatirea calitii vieii. 2.3.2. Cancerul de colon Cancerul de colon are urtmatoarele caracteristici: - reprezint 80% din totalitatea deceselor; - reprezint 4% din decesele prin tumori maligne; - are tendine de cretere mai accentuate in mediul urban; - frecventa uor mai ridicata la barbati dect la femei; - la femei ocupa locul III dup cancerul mamar si cancerul de col uterin, iar la barbati tot locul III dup cancerul pulmonar si cancerul gastric. Factori de risc: Exogeni: - alimente cu aflatoxine sau alte micotoxine; - compui nitrozaminici si hidrocarburi aromatice policiclice (reprezint factori cancerigeni pentru mucoasa bronsica, gastrica si colica); - dezechilibrul dietetic (cel mai important): consum crescut de carne, grsimi, dulciuri rafinate in dauna alimentelor bogate in celuloza; Endogeni: - vrsta (frecvent 60 ani); 142

- predispoziia genetica (cancerele mamare si ovariene la rude directe, se asociaz cu cancer de colon si invers); - polipoza familiala (sindromul Gardner) se malignizeaz in 70% din cazuri; chiar daca nu se malignizeaz, datorita recidivei are evoluie maligna; - leziuni de grania - adenoame polipoide si viloase; se trateaza ca un carcinom in situ; - displazia mucoasei colice; - hipercolesterolemia; 1.Cancerul de colon drept are: - frecventa 40%; - prognostic ceva mai favorabil fata de cel stng, cu supravieuire la cinci ani dup hemicolectomie dreapta de 60%. Simptome: 1. Pierdere de snge sau hemoragie intestinala, de regula oculta, care duce la anemie cronica; 2. Disconfort digestiv; 3. Anorexie; 4. Tulburri de tranzit, in special constipaie, alteori constipaia alterneaz cu scaune diareice, in unele cazuri, dizenteriforme; 5. Durere, de regula in fosa iliaca dreapta, hipocondrul drept, surda, adesea intermitenta; sindrom Knig reprezentnd criza dureroasa urmata de balonare, greuri si vrsturi, cedeaz brusc dup cteva garguimente, ulterior apare debaclul diareic; 6. Scdere in greutate inexplicabila (cancerul de colon drept si cancerul gastric pe fata posterioara); 7. Asimptomatic, uneori; 8. Descoperirea tumorii de ctre bolnav sau medic; 9. Debut printr-o complicaie: peritonita, pseudoapendicita, abcese perineoplazice, ocluzie (mai rara in cancerul drept, cnd tumora este in apropierea valvulei ileocecale, ntruct apare distensie, perforaie spontana si peritonita generalizata); 10. Debut ca o paraneoplazie: acanthosis nigricans, osteoartropatie hipertrofica. Durata de la debutul clinic la diagnostic este de aproximativ zece luni. Investigaii paraclinice: - irigoscopia si irigografia (sugestive: imagine in pantalon de golf, imagine lacunara, imagine de nisa); - colonoscopia (vizualizeaz leziunile si permite, in plus, recoltarea unor biopsii); - arteriografia selectiva de artera mezenterica superioara pune in evidenta hipervascularizatia la nivelul tumorii; - ecografia; - CT - tomografia computerizata; -examenul de laborator: hemoragii oculte, VSH crescut, leucocitoza, anemie ; Diagnosticul diferenial se face cu boli ca : - gastroenterite - colite; - tuberculoza colonica hipertrofica; - tumorile anexiale de partea dreapta; 143

- rinichiul tumoral sau hidronefrotic; - adenopatii gigante in limfoame; - apendicita si plastron apendicular. Clasificarea cancerului de colon drept in funcie de topografie: - Cancere cecale, cu evoluie lenta si manifestri latente, datorita faptului ca cecul reprezint un fund de sac in afara tranzitului; - Cancere localizate in apropierea valvulei lui Bauhin, care dau manifestri precoce in sensul tulburrilor de tranzit; adesea se intalneste sindromul Knig; - Cancerul apendicular; - Cancerul de colon ascendent; - Cancerul unghiului hepatic al colonului - din punct de vedere clinic, mimeaz colecistita si gastroduodenita - Cancerele multiple, cnd se dezvolta din leziuni polipoide 2. Cancerul de colon stng Este mai frecvent la brbat dect la femei, mai frecvent fata de cancerul de colon drept (60%/40%); se considera ca poate fi situat in jumtatea stnga a colonului transvers pana la jonciunea rectosigmoidiana. Factorii de risc sunt aceiai ca pentru colonul drept. Simptome: - 50% din cazuri debuteaz cu subocluzie sau chiar ocluzie (cancerul de colon stng este stenozant si ocluziv); - constipaia, urmata de diaree persistenta; - astenie, anemie, scdere ponderala (mai ales in cancerele flexurilor sau in jumtatea stnga a colonului transvers); - hemoragia intestinala cu snge rou; - tumora - se descoper rar, pentru ca nainte de a ajunge sa se palpeze produce ocluzie; - tendina la fistulizare duce la aglutinarea anselor si apariia unui plastron in fosa iliaca stnga; - debut prin fistula colo-vezicala - complicaie tipica pentru cancerul de colon sigmoid: pneumaturie si fecalurie; - debut prin peritonita generalizata in perforaie. Examenele paraclinice sunt aceleai ca in cancerul de colon drept. Clasificare topografica: - cancerul de unghi stng are evoluie grava, pentru ca la acest nivel colonul are conexiuni limfatice multiple; - cancerul de colon descendent; - cancere multiple sau etajate; Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele boli: - colite; - hemoroizi; - tumori anexiale; - hidronefroza; - splenomegalia; - tumorile de coada de pancreas; - tumorile gastrice de pe marea curbura. Tratamentul iniial este chirurgical. Din punct de vedere chirurgical, fie este diagnosticat in urgenta si intervenia este in regim de urgenta, fie bolnavul este diagnosticat in cursul evoluiei bolii si se stabilete dinainte tipul interveniei chirurgicale. Tipul de intervenie este in funcie de sediul si de stadiul tumorii: - rezecie segmentar; 144

- hemicolectomii; - simple derivaii interne pentru a scoate bolnavul din complicaie. Chiar in stadiul IV cu metastaze hepatice, se scoate tumora, pentru ca metastazele regreseaz dup ablaia tumorii primare. Post-chirurgical se folosesc celelalte doua modalitati terapeutice, in funcie de stadiul bolii: radioterapia (numai pe poriunile fixe ale colonului) si chimioterapia. 3. Cancerul de rect Este reprezentat de tumorile situate de la jonciunea recto-sigmoidiana la orificiul anal; reprezint 20% din tumorile tubului digestiv. Factorii de risc sunt asemntori cu ai cancerului de colon, la care se adaug polipoza rectala, rectite hemoragice si igiena locala deficitara pentru cancerele jos situate. Simptomatologie: - debut 75% hemoragic: snge rou, puin abundent, precede sau insoteste scaunul; - tenesme rectale; - constipaie ce alterneaz cu diareea; - sindromul rectal cu senzaie de defecaie permanenta si senzaie de plenitudine rectala permanenta; - scaune mucopurulente sau mucosanguinolente. 2.4. Cancerul de pancreas Se caracterizeaz prin urmtoarele trasaturi: - dificultate deosebita de diagnostic; - posibilitati terapeutice reduse; - e mai frecvent la barbati dect la femei. Factori de risc: - tutunul - pana la 10 igarete/zi incidenta este de doua ori mai mare dect la nefumtori; peste 40 igarete/zi - de 5 ori mai mare; - dieta - exces de grsimi, carne si oua; - diabetul zaharat - risc de 3-10 ori mai mare de a face cancer pancreatic, mai mult la femei dect la barbati; - pancreatita cronica asociata cu leziuni de carcinom in situ.

Simptome: -durerea = este sindromul pancreatico-solar, sediul in epigastru sau hipocondrul stng, iradiere in spate, intensitate foarte mare, apare sub forma unor crize paroxistice brutale, se agraveaz in decubit, in special noaptea, trdeaz invazia peritoneului posterior; - scderea ponderala cu caracter rapid si intens; este cea mai rapida scdere ponderala ntlnita in oncologie; - icterul este progresiv, afebril, nsoit de prurit si fara splenomegalie; intervine ca simptom de debut in 25% din cazuri. Raportul icter/durere este folositor pentru localizarea tumorii: icterul precede durerea in cancerul de cap de pancreas, iar durerea precede icterul in cancerul de corp de pancreas; - anorexia; - tromboflebita migratorie, in special tromboza venoasa profunda a gambelor, in special pentru cancerul de coada de pancreas; 145

- sindromul de anxietate pancreatica: astenie, depresie, anxietate si agitaie; - hipertermia (creterea temperaturii); - tumora palpabila in regiunea epigastrica pentru cancerul de corp si coada; - HDS (hemoragia digestiva superioara) prin varice datorita venei porte; - ascita in stadii terminale. Investigaii paraclinice: 1. Tranzitul baritat ofer informaii doar in stadiile avansate, prin mpingerea organelor din jur sau prin modificri ale motilitii tractului digestiv; traduc invazia cancerului dincolo de posibilitile chirurgicale; 2. Colecistografia; colangiografia duodenoscopica retrograda arata gradul de afectare biliara; 3. Arteriografia (nu face diagnostic diferenial intre leziuni inflamatorii si maligne); 4. Ecografia; 5. Tomografia computerizata (CT); 6. Scintigrafia cu Seleniu-metionina - imagine lacunara care apare tardiv, dar este sugestiva (totui, poate fi semn si de pancreatita cronica ); 7. Citologia si biopsia pancreatica - citologia exfoliativa din lichidul de tubaj duodenal, cu probabilitate mica de depistare a celulelor neoplazice, din cauza enzimelor proteolitice din sucul gastric, care le distrug; 8. Biopsia pancreatica = transcutana, cu ac subire, pentru aspiraie (sub ecran in timpul CT-ului) sau prin laparatomie. Risc de hemoragie si pancreatita acuta; 9. Explorrile de laborator: markerii tumorali (CA 19-9, izoenzima galactoziltransferaza - deosebit de specifica pentru pancreas, elastaza I). Datorita complicaiilor biopsiei, ca si a abordului dificil, se admite ca diagnosticul de cancer de pancreas sa se pun pe urmtoarele elemente: izoenzima galactozil-transferaza + elastaza I + antigen CA-19-9 + CT pozitiv. Tratamentul consta din triada: chirurgie + radioterapie + chimioterapie. In boala localizata rezecabila, prima secvena este chirurgia, urmata de chimioterapie de consolidare. In cea localizata nerezecabila, se fac bypass-uri gastro-intestinale, radioterapie si chimioterapie. In boala avansata, doar chimioterapie paliativa. 90% dintre pacienii cu cancer pancreatic mor la un an de la prezentare, supravieuirea medie fiind de sase luni.

2.5.Cancerul hepatic Se caracterizeaz prin urmtoarele trasaturi: - reprezint aproximativ 5% din cazurile noi de cancer; - frecventa maxima la vrsta peste 60 ani; - raportul barbati/femei = 3/1; - frecventa foarte mare in Africa si Asia (unde incidenta maxima este in jurul vrstei de 30 ani, iar raportul barbati/femei este de 6/1). Factorii de risc recunoscui sunt: 1. Hepatocarcinogenii din mediul ambiant: nitrozamine, hidrocarburi aromatice policiclice, pesticide, torotrast, arsen, clorura de vinil; 2. Factori alimentari: capicaina (condiment folosit in America de Sud), alcaloizii de pirolizina (in decocturi - Africa de Sud), acidul tanic (in vinul negru), 146

deficiente nutriionale, micotoxine (cea mai cunoscuta este aflatoxina B1, produsa de ciuperci ce paraziteaz cerealele depozitate in condiii neigienice) 3. Hormonii androgeni si steroizii anabolizanti; 4. Ciroza hepatica, in special cea macronodulara; 5. Hepatita cronica persistenta virala B (cu antigen HBs pozitiv). Tablou clinic: - hepatomegalie lobara sau globala; - durere in hipocondrul drept, nespecifica, iradiata in epigastru, surda, permanenta; - scdere ponderala cu astenie marcata; - anorexie rebela; - tulburri dispeptice: vrsturi, constipaie, flatulenta; - icter; - febra (40-80%) ondulanta sau continua; - ascita, recidivanta si rezistenta la diuretice; - splenomegalie. Clasificare macroscopica: Se descriu urmtoarele forme: - forma solitara sau masiva: localizata frecvent pe suprafaa anterosuperioara, in jurul ei pot fi mici tumori satelite; se asociaz rar cu ciroze; - forma nodulara: numeroi noduli cu consistenta elastica, neombilicati, care ocupa tot ficatul; frecvent asociata cu ciroza si care disemineaz precoce intrahepatic; - forma difuza: ficat neuniform mrit de volum, fara o formaiune tumorala evidenta, seamn cu un limfom; - forma ncapsulata, cu evoluie foarte rapida; - ficatul mic sau carcinoza hepatica miliara acuta, in care ficatul este dur, iar pe seciune apar mici pete galben-verzui. Complicaiile cele mai importante sunt: 1.Hemoragia peritoneala prin ruptura tumorii; 2.Hemoragia digestiva superioara prin tromboza portala sau a venelor suprahepatice; 3. Hemoragia digestiva inferioara prin invadarea colonului; 4. Coma hepatica. Sindroame paraneoplazice asociate cu acest cancer sunt: - hipoglicemia, care apare prin lipsa enzimelor implicare in glicogenoliza; poate evolua pana la coma; - hipocalcemia cu hiperfosfatemie, cnd tumora secreta o substana asemntoare parathormonului; - hipercolesterolemie cu hipertrigliceridemie, prin producie de si pre- lipoproteine anormale. Investigaii paraclinice: - ecografia deceleaz tumori mai mari de 2 cm; - CT; - scintigrafia hepatica; - arteriografia (trunchi celiac sau artera mezenterica superioara); - puncia biopsie oarba, recomandata in afeciunile difuze ale ficatului; - laparoscopie cu biopsie dirijata, cea mai buna metoda de diagnostic; Diagnosticul diferenial se face cu : - ciroza avansata; - tumorile rinichiului drept; 147

- cancerul de unghi hepatic al colonului; - cancerul gastric care invadeaz ficatul; - abcesul hepatic; - tumori benigne; - metastaze hepatice. Tratamentul este: 1. chirurgical: - rezecia este singura posibilitate de vindecare, unul din cinci bolnavi se preteaz la rezecabilitate in condiiile stabilirii arteriografice a indicaiei; se excizeaz maximum 80% din parenchim pe ficat necirotic, cu o mortalitate intraoperatorie de 40%; -transplantul de ficat. 2. iradierea; 3. chimioterapia nu prelungete viata, dar imbunatateste starea generala. 2.6.Boala Hodgkin (limfogranulomatoza maligna) Are urmtoarele trasaturi: - poate apare la toate vrstele; incidenta crescuta intre 20-30 ani si la vrstnici; - celula marker este celula Sternberg, care este un element principal de diagnostic ; - leziunea este polimorfa (situatie unica in cazul limfoamelor maligne), ceea ce nseamn ca, alturi de celula Sternberg apar celule reactive normale; - apartenena celulei Sternberg nu se cunoate; s-au emis doua ipoteze (celula limfoida transformata sau celula ce aparine liniei monocitomacrofagice).

Tipurile histologice sunt: - predominenta limfocitara - este sensibila la tratament si arte un prognostic bun, dar este forma cea mai labila, putndu-se transforma intr-o forma mai grava; frecventa 15%; - celularitate mixta - are un prognostic intermediar, frecventa de 30%; - depletie limfocitara - prognosticul cel mai grav, frecventa 15%, este diseminata in momentul diagnosticului, apare la bolnavii mai in vrsta si se asociaz cu un sindrom metabolic consumptiv si sindrom febril; - scleroza nodulara - predomina la tineri, mai mult femei, frecventa 40%, se asociaz cu masa tumorala mediastinala, la momentul diagnosticului este inca localizata si poate ramne ani de zile nemodificata. Evoluie. Boala este monoclonala si unicentrica (apare intr-un singur loc). Din focarul unic, diseminarea se face iniial pe cai limfatice, de la o staie ganglionara la alta, prin contiguitate. La un moment dat, boala disemineaz si hematogen, momentul crucial fiind afectarea splinei. Diseminarea viscerala poate izbucni in diverse teritorii, dar doua sunt de elecie: ficatul si mduva osoasa. Manifestri clinice: - adenopatia nedureroasa (in cazuri rare, adenopatiile hodgkiniene devin dureroase dup ingestia de buturi alcoolice), izolata sau asociata cu unul sau mai multe dintre urmtoarele semne generale: 148

- febra; - prurit; - scdere ponderala; - astenie; - transpiraii nocturne; - splenomegalia se constata intr-un stadiu mai avansat de evoluie; - hepatomegalia; - paloare, caexie, tendina la infecii recidivante in fazele avansate. Paraclinic Nici una dintre investigaiile curente nu are valoare diagnostica: hemograma poate fi normala, ecografia abdominala poate decela prezenta adenopatiilor abdominale. Diagnosticul de certitudine este examenul histopatologic al unui ganglion hipertrofiat care arata: 1. diagnosticul de boala Hodgkin (prezenta celulelor Reed-Sternberg tipice); 2. tipul histologic care are valoare de prognostic. Pentru stadializare se mai practica puncia-biopsie osoasa si puncia-biopsie hepatica. Diagnosticul diferenial se face cu: - adenite inflamatorii, in special tuberculoase si in sifilis; - unele boli sistemice, de exemplu sarcoidoza ; - celelalte limfoame maligne. Complicaii: - infecii severe; - fenomene compresive; - insuficienta respiratorie si hepatica; - diverse grade de anemie, leucopenie, trombopenie. Factori de prognostic: - vrsta sub 40 ani: prognostic favorabil: - tipul histologic; - stadiul clinic; - prezenta sau absenta semnelor generale; - afectarea splinei. Tratament: 1. Radioterapia: in stadiile I si II; 2. Chimioterapia: in stadiile III si IV. In stadiile I si II tratamentul determina remisiune completa de foarte lunga durata, considerate adevrate vindecri ale bolii, ceea ce nu se realizeaz pentru celelalte doua stadii. 2.6. Alte localizri ale cancerului Alte localizri mai frecvente ale cancerului sunt: - Cancerele sferei O. R. L.; - Melanomul malign; - Sarcoamele de pari moi si osoase; - Cancerele genitale: corp si col uterin, ovar, prostatic, testicular; - Leucemiile si limfoamele non-Hodgkiniene; - Tumorile sistemului nervos central (SNC); - Cancerul renal.

149

150

BIBLIOGRAFIE
1. Andronescu D. - Bolile aparatului respirator, Editura Universitarii Carol Davila, Bucureti, 2000. 2. Beers M. H., Berkow R. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 17th Edition, 1999. 3. Bruckner I. Medicina interna, vol. I II, Editura Medicala, 1980. 4. Buligescu L. Bolile ficatului, cailor biliare si pancreasului, Editura Medicala, 1981. 5. Dutu A., Bolosiu H. P. Reumatologie clinica, Editura Dacia Cluj Napoca, 1978. 6. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Fauci, Kasper Harrisons Principle of Internal Medicine, Mc Graw Hill, 15th Edition. 7. Gherasim L. (sub redacia) Medicina interna Bolile aparatului respirator si aparatului locomotor, Editura Medicala, 1995. 8. Gherasim L. (sub redacia) Medicina interna Bolile digestive, hepatice si pancreatice, Editura medicala, Bucureti, 1988. 9. Gherasim L. (sub redacia) Medicina interna Bolile aparatului cardiovascular, Editura Medicala, 1999. 10. Gherasim L, Dorobantu M, Tratamentul hipertensiunii arteriale, principii si practica, Editura Infomedica, Bucureti, 2004 11. MacNee W, ZuWallack R, Keenan J, Clinical Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Professional Communications Inc, second edition, 2007 12. Mogos Gh. Mica enciclopedie de medicina interna, Editura tiinifica si Enciclopedica, 1988. 13. Pun R. (sub redacia) Tratat de medicina interna Boli de metabolism si de nutriie, Editura Medicala, 1986. 14. Pun R. (sub redacia) Tratat de medicina interna Bolile cardiovasculare, Editura Medicala, Bucureti, 1988. 15. Popescu Mut D. Hematologie clinica, Editura Medicala, 1994. 16. Popescu E., Ionescu R. Compendiu de reumatologie, Editura Tehnica, Bucureti, 1993. 17. Sherlock , Dooley Diseases of the Liver and Biliary System, 11th Edition, Blackwell Publishing. 18. Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a VIIa, Editura Medicala, 1999 19. Ursea N. Actualitati in nefrologie, Editura Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2000 20. Badulescu F, Voicu V, Pop L, Badulescu A. Vademecum de chimioterapie antineoplazica, Editura Medicala, 1999. 21. Cavalli F, Hansen H.H, Kaye S.B. Textbook of medical oncology, third edition, Taylor & Francis, 2004. 151

22. De Vita V.T. jr., Hellman S, Rosenberg S.A. Cancer - Principles & Practice of Oncology, 5th edition, Lippincott Raven, 1997. 23. Miron L, Miron I. Oncologie clinica, Editura Egal, 2001. 24. Tase A.G, Tase A, - Farmacologie, Editura Universitarii din Piteti, 2003.

152