PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI ANESTESI LOKAL

Dr. Widya Istanto Nurcahyo, SpAn BAGIAN ANESTESIOLOGI FK. UNDIP SEMARANG Pendahuluan. Beberapa tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan fasilitas anestesi lokal dengan pertimbangan tehniknya sederhana dan dari segi biaya relatif murah. Pemilihan tehnik dan obat anestesi lokal ditentukan oleh jenis tindakan pembedahan, indikasi dan indikasi kontra , kondisi pasien dan yang paling utama adalah keinginan atau pilihan pasien. Bagi pasien dengan psikis tak stabil yang akan menjalani pembedahan, tehnik anestesi lokal cukup menakutkan dan mengganggu kenyamanan. Dari segi keamanan, tehnik ini tidak kalah bahayanya dengan anestesi umum, berbagai komplikasi dari yang ringan dan bersifat lokal hingga komplikasi sistemik yang fatal dapat terjadi. Pengetahuan tentang farmakologi obat anestesi local dan patofisiologi terjadinya komplikasi serta resusitasi mutlak diperlukan agar dapat meminimalisasi atau mengelola komplikasi anestesi lokal, bila itu terjadi. Farmakologi. Secara kimiawi obat anestesi lokal dibagi dalam dua golongan besar, yaitu golongan ester dan golongan amide ( table 1 ). Perbedaan kimia ini direfleksikan dalam perbedaan tempat metabolisme, dimana golongan ester terutama dimetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase di plasma sedangkan golongan amide terutama melalui degradasi enzimatis di hati.1,2,3,4 Perbedaan ini juga berkaitan dengan besarnya kemungkinan terjadinya alergi, dimana golongan ester turunan dari p-amino-benzoic acid memiliki frekwensi kecenderungan alergi lebih besar.1 Untuk kepentingan klinis, anestesi lokal dibedakan berdasarkan potensi dan lama kerjanya menjadi 3 group. Group I meliputi prokain dan kloroprokain yang memiliki potensi lemah dengan lama kerja singkat. Group II meliputi lidokain, mepivakain dan prilokain yang memiliki potensi dan lama kerja sedang. Group III

meliputi tetrakain, bupivakain dan etidokain yang memiliki potensi kuat dengan lama kerja panjang.1,2 Anestesi lokal juga dibedakan berdasar pada mula kerjanya. Kloroprokain, lidokain, mepevakain, prilokain dan etidokain memiliki mula kerja yang relatif cepat. Bupivakain memiliki mula kerja sedang, sedangkan prokain dan tetrakain bermula kerja lambat.1 Tabel 1. Suitable Local Anesthetics and Their Primary Clinical Uses1 Maximum single dose, mg Without With Epinephrine Epinephrine Clinical use 150 unknown 800 100 800 400 500 300 175 250 300 50 Topical Topical Infiltration, spinal Topical, spinal Infiltation, block All Infil, block, epid Infil, block, epid Infil,block, epid, Block, epidural Infil, block, epid Spinal Infil, epidural

Agent Ester-linked Cocaine Benzocaine Procaine Tetracaine Choroprocaine Amide-linked Lidocaine Prilocaine Mepivacaine Bupivacaine Ropivacaine Etidocaine Miscellaneous Dibucaine Articaine

1000 1000 500 600 500 250 400

Obat anestesi lokal yang lazim dipakai di negara kita untuk golongan ester adalah prokain, sedangkan golongan amide adalah lidokain dan bupivakain. Secara garis besar ketiga obat ini dapat dibedakan sebagai berikut : Prokain - Golongan - Mula kerja - Lama kerja - Metabolisme - Dosis maksimal - Potensi - Toksisitas ester 2 menit 30-45 menit plasma 12 mg/kg 1 1 Lidokain amide 5 menit 45-90 menit hepar 6 mg/kg 3 2 Bupivakain amide 15 menit 2-4 jam hepar 2 mg/kg 15 10 -

Indikasi kontra Anestesi Lokal. Indikasi kontra absolut : 1. Pasien menolak 2. Ada riwayat alergi terhadap obat anestesi lokal 3. Infeksi ditempat suntikan 4. Pasien dengan terapi antikoagulan 5. Pasien dengan gangguan perdarahan 6. Pemakaian adrenalin pada pembedahan daerah end organ ( jari, penis), atau pasien dengan terapi MAO inhibitor. Indikasi kontra relatif : 1. Pasien tidak kooperatif 2. pasien dengan kelainan neurologis Komplikasi Anestesi Lokal. Penyulit anestesi lokal maupun anestesi umum dapat terjadi tanpa diduga sebelumnya, untuk itu kita harus melakukan persiapan yang matang guna menghadapi kemungkinan terjelek serta bertindak secara hati-hati untuk meminimalisasi kemungkinan timbulnya komplikasi. Resusotasi set, obat-obat emergensi, obat anestesi umum dan perlengkapan gawat darurat lain harus selalu tersedia serta mudah dijangkau. Pada dasarnya obat anestesi lokal relatif aman bila diberikan dalam dosis yang sesuai dan pada tempat yangtepat . Meski demikian , reaksi toksik baik yang bersifat lokal maupun sistemik dapat terjadi.2,4,5 1. Komplikasi local. Komplikasi ini dapat terjadi bila saat penyuntikan tertusuk pembuluh darah yang cukup besar atau pada pasien dengan kelainan perdarahan atau yang mendapat terapi antikoagulan sehingga membentuk hematom, infiltrasi dan abses.. Untuk mencegah komplikasi ini kita harus selalu menanyakan riwayat penyakit dan riwayat pengobatan pada setiap pasien, menghindari daerah yang kaya pembuluh darah serta melakukan aspirasi pada saat menyuntikan obat. Tindakan yang perlu dilakukan adalah kompres hangat, atau insisi disertai pemberian antibiotika apabila telah terjadi abses. Nekrose jaringan dapat terjadi apabila suatu end artery organ dilakukan anestesi lokal

dengan agent yang mengandung adrenalin, dalam hal ini kadang diperlukan nekrotomi disertai pemberian antibiotika yang sesuai 4,5. 2. Komplikasi sistemik : Pencegahan dan pengelolaannya Penyulit ini biasanya terjadi akibat keteledoran saat menyuntikan obat anestesi lokal sehingga masuk kedalam sirkulasi sistemik atau intratekhal 2. Secara garis besar hal ini dapat terjadi oleh karena 4 hal, yaitu 1,3,4 : - Hipersensitif. Dengan dosis yang masih jauh dari dosis maksimal sudah timbul tanda-tanda komplikasi sistemik. Hal ini dapat dihindari dengan anamnesa yang teliti serta tes sensitifivas. - Over dosis. Penyuntikan yang berulang tanpa memperhatikan volume dan konsentrasi obat yang dipakai merupakan salah satu penyebab tersering terjadinya over dosis. Hal ini sering terjadi pada pasien yang menjalani operasi yang cukup luas dan tidak kooperatif, dimana operator tanpa disadari sering menambah suntikan anestesi lokal. - Intravasasi. Obat anestesi lokal dapat langsung masuk kedalam pembuluh darah sehingga disamping tujuan anestesi tidak tercapai, juga dapat timbul penyulit sistemik dengan segera. Hal ini dapat dicegah dengan cara melakukan aspirasi sebelum kita memasukan obat. - Hiperabsorbsi. Absorbsi obat yang berlebihan dapat terjadi pada penyuntikan obat di daerah wajah, leher, aksila dan inguinal serta daerah yang mengalami peradangan yang merupakan daerah kaya pembuluh darah. Pencampuran epinefrin dapat mengurangi bsorbsi obat anestesi lokal, disamping juga akan memperpanjang aksinya. Gejala komplikasi sistemik. Terutama melibatkan susunan saraf pusat dan system kardiovaskuler. Secara umum SSP lebih rentan terhadap anestesi lokal dibandingkan dengan sistema kardiovaskuler, sehingga oleh karenanya dosis dan kadar plasma anestesi lokal yang diperlukan untuk menimbulkan gejala toksisitas SSP lebih kecil daripada yang diperlukan untuk membuat kolaps sirkulasi 2.

1.Susunan Saraf Pusat. Manifestasi sentral dari obat anestesi lokal dapat berbeda-beda tergantung dari kadar obat dalam plasma, bila kadar obat dalam plasma hanya sedikit diatas dosis toksis maka akan timbul gejala stimulasi, sedang bila jauh melampaui dosis toksis akan terjadi depresi SSP
1,3,5

. Gejala awalnya berupa perasaan kepala terasa ringan, dizziness,

kemudian diikuti dengan gangguan visus dan pendengaran berupa penglihatan kabur dan telinga berdenging 2. Stimulasi SSP pada tingkat kortek serebri dapat berupa gelisah, agitasi hingga kejang. Tindakan untuk mengatasi penyulit ini adalah dengan memberikan obat anti konvulsi, misalnya diazepam 0,2 mg/kg.bb atau tiopental 2 mg/kg.bb, secara intravena. Depresi pada tingkat ini bermanifestasi sebagai kantuk, lemah hingga kesadaran menurun. Berikan Oksigen 100% dan segera pasang infus cairan kritaloid dan tindakan lain yang perlu dilakukan. Pada tingkat medula, stimulasi pusat kardiovaskuler bermanifestasi sebagai hipertensi dan takikardi. Gejala ini dapat diatasi dengan pemberian Oksigen dan obat penghambat beta, seperti propanolol. Depresi pada tingkat ini menimbulkan gejala hipotensi dan bradikardi. Untuk mengatasi hal ini segera rubah posisi pasien jadi Trendelenburg, pasang infus cairan kristaloid, berikan oksigen dan bila perlu obat vasopresor. Pada pusat respirasi, stimulasi dapat menimbulkan takipnu yang dapat diatasi dengan pemberian opiat, seperti petidin atau morpin. Depresi pada pusat ini dapat menimbulkan hipoventilasi yang harus diatasi segera dengan nafas bantuan dan Oksigen. Stimulasi pada pusat muntah akan menimbulkan muntah yang potensial menyebabkan aspirasi paru. 2.Efek kardiovaskuler. Anestesi lokal dapat beraksi langsung pada serabut purkinje otot ventrikel jantung sehingga dapat menimbulkan bradikardi, sedangkan aksi langsung pada pembuluh darah akan menyebabkan vasodilatasi dan akhirnya hipotensi. Efek ini dapat diatasi dengan pemberian sulfas atropin, pemberian infus cairan dan atau obat vasopresor.2,3.4 3. Reaksi alergi. Dapat hanya berupa kemerahan pada kulit, urtikaria hingga syok anafilaktik yang fatal. Tindakan yang diambil disesuaikan dengan tanda dan gejala yang timbul,

mulai dari pemberian obat anti histamin, kortikosteroid hingga terapi definitif untuk syok anafilaktik. 4. Lain-lain. Komplikasi lain yang kadang dapat terjadi adalah menggigil yang harus diatasi dengan selimut hangat, pemberian oksigen dan bila perlu dengan pemberian klorpromazin 10-25 mg atau petidin 10 mg.

Daftar Pustaka : 1. Brown DL, Factor DA. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia : WB Saunders, 1996 : 188 205 2. Miller RD. Anesthesia. 5th edition . Philadelphia : Churchill & Livingstone , 2000 : 491 515 3. Longnecker DE , Murphy FL . Introduction to anesthesia . 9th edition . Philadelphia : WB Saunders , 1997 : 201 14 4. Morgan GE, Mkhail MS. Clinical Anesthesiology. 2nd edition. Connecticut : Applenton & Lange , 1996 : 174 80 5. Vandam DL, Complication of Local & Regional anesthesia. In: Orkin KF, Cooperman, eds. London : Lippincott, 1984 : 314 - 21