Dr. Eduardo Javier Rey Etto.

Cncer Gstrico
En el Per, como en muchos pases, el Cncer Gstrico contina siendo la causa ms frecuente de muerte por cncer del tubo digestivo. En nuestro medio es la principal causa de muerte en varones.

La sintomatologa que presenta esta enfermedad es muy amplia: Anorexia, disfagia, nuseas, vmito, dolor abdominal, distensin abdominal, diarrea, estreimiento, tenesmos, ictericia, baja de peso, hematemesis, melena, etc.
Es muy importante la deteccin temprana del Cncer Gstrico, no slo para un adecuado diagnstico sino para un oportuno y eficaz tratamiento quirrgico.

Se considera Cncer Precoz, inicial o incipiente del estmago, a aquella lesin maligna que compromete la mucosa y/o submucosa y que puede tener metstasis en ganglios regionales. Los pacientes portadores de esta lesin son tributarios a Ciruga Curativa.
Cuando el Cncer abandona estas capas y se infiltra a la capa muscular o serosa

gstrica, se considera que el Cncer es avanzado. Intentar un tratamiento quirrgico curativo es mucho ms limitado.

1. Clasificacin del Cncer Gstrico

Se clasifican por: Su estirpe histolgica, Su apariencia macroscpica, Su localizacin, Su estado.

a.- Por su estirpe histolgica

El 87,9% de las neoplasias son ade-nocarcinomas, tambin denominados Carcinomas Gstricos. En el 12,1% restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma Epidermoide, el Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc.

b.- Por su apariencia macroscpica

El Cncer Gstrico puede ser incipiente o avanzado. El cncer incipiente, temprano o early cancer, se caracteriza por ser una

lesin in situ, es superficial y se muestra como una placa irregular, indurada, elevada o deprimida, slo est confinada en la capa mucosa y/o submucosa. Se aprecia mejor cuando el cirujano la palpa. Puede existir o no invasin ganglionar regional. La Sociedad Japonesa de Investigacin para Cncer Gstrico, creada en 1962, estandariz las normas diagnsticas, teraputicas y patolgicas mediante la publicacin de The General Rules for the Gastric Cancer

Study in Surgery and Pathology.

 El early cancer es clasificado como T1, donde la lesin invade mucosa y submucosa. A medida que el cncer se profundiza e invade estructuras como la capa muscular o sub-serosa, estamos refirindonos al cncer avanzado , T2, o

T3 si invade la capa serosa. La invasin a estructuras adyacentes se clasifica como T4.

Histopatolgicamente, segn Jarvi y Lauren, hay dos grandes tipos de carcinoma gstrico.

El difuso o indiferenciado, ms frecuente en el sexo femenino y jvenes. Tiene mal pronstico.

El diferenciado o intestinal. Se presenta en la edad media de la vida o en la edad avanzada, ms frecuente en el sexo masculino y tiene mejor pronstico.

c.- Por su localizacin

Del tercio superior (C) Fondo Del tercio medio (M) Cuerpo Del tercio inferior (A) Antro Si a partir de alguna de estas regiones el cncer invade otra de las regiones, para expresarlo se seala primero la regin primaria con la letra respectiva y en

segundo lugar se seala la regin invadida. Tambin puede sealarse su localizacin en algunas de las regiones superficiales: Cara anterior del estmago, Cara posterior del estmago, Curvatura menor, y Curvatura mayor.

d.- Por Estadios

Desde 1970 se usa la clasificacin por el Comit de los Estados Unidos,

llamada TNM. T indica penetracin del tumor a la pared gstrica T 1 mucosa T 2 submucosa T 3 serosa y estructuras adyacentes T 4 todas las capas gstricas (linitis plstica) N indica invasin ganglionar N 0 negativa N 1 invasin a ganglios satlites al cncer N 2 invasin a ganglios distantes M indica metstasis M 0 negativa M 1 con metstasis

 Los ganglios linfticos regionales se dividen en cuatro grupos llamados N 1 Estn en el tejido que rodea al estmago, en las curvaturas mayor y

menor y muy cerca de la lesin primaria. N 2 Se encuentran alrededor de los vasos que llevan sangre al estmago, provenientes del tronco celiaco, arterias coronaria estomquica, heptica y esplnica. N 3 Se encuentran en el ligamento hepatoduodenal, la regin retropancretica y el plexo celiaco. N 4 Se encuentran situados en la regin paraartica. No confundir este sistema Japons con el N o N 2 del Sistema TNM de los pases occidentales. A = Antro de estmago M = Cuerpo de estmago C = Fondo de estmago N 1 = cadena ganglionar primaria N 2 = cadena ganglionar secundaria N 3 = cadena ganglionar terciaria 1a16 = grupos ganglionares

1 = paracardial derecho 2 = paracardial izquierdo 3 = de la curvatura menor 4 = de la curvatura mayor 5 = suprapilricos 6 = infrapilricos 7 = de la coronaria estomquica 8 = del hilio heptico 9 = del tronco celiaco 10 = del hilio esplnico 11 = de la esplnica 12 = del hilio heptico 13 = retropancreticos 14 = de la raz del mesenterio 15 = de la clica media 16 = paraarticos

2. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Una reseccin gstrica adecuada, de acuerdo a la localizacin del tumor, a la que se asocia una diseccin ganglionar correcta es la base para alcanzar un xito bueno en la intencin curativa del cncer gstrico. Frente a un early cancer, localizado en cualquiera de las tres regiones del estmago, lo correcto es, luego de la ablacin del tumor, practicar una diseccin ganglionar del primero (nl) y segundo (n2) nivel ganglionar. Si se

trata de un cncer avanzado el cirujano est en la obligacin de avanzar en su diseccin hasta un tercer nivel (n3). Para las neoplasias localizadas en el antro gstrico, si se trata de un cncer incipiente o cncer temprano, el cirujano tiene que remover la primera barrera ganglionar (R 1) donde estn consideradas las cadenas gan-glionares 3, 4, 5, 6, agregando luego la segunda barrera ganglionar (R 2) con las cadenas ganglionares 7, 8, 9, y 1. Si el paciente es portador de un cncer avanzado, la conducta quirrgica es avanzar la diseccin hasta la tercera barrera ganglionar (R 3) comprometiendo las cadenas ganglionares 2, 10, 11, 12, 13, y 14. Los grupos ganglionares 2 y 10 pueden considerarse opcionales

 Para el cncer de localizacin en el tercio medio (cuerpo del estmago), si es un

cncer temprano debe removerse la primera cadena ganglionar 3, 4, 5, 6, y 1, ms la segunda barrera ganglionar 2, 7, 8, 9, 10, y 11 (R 2). Si se trata de un cncer avanzado debe disecarse la tercera barrera ganglionar 12, 13, y 14 (R 3) Para los cnceres del tercio superior (fondo del estmago) (Lmina 10:2), deben removerse la primera y segunda barrera ganglionar (R 1 y R 2) 1, 2, 3, 4, y 5, 6, 7, 8, 9, 10, y 11 si se trata de un cncer temprano o incipiente. De no ser as, porque se trata de una neoplasia avanzada, la diseccin ganglionar debe completarse con la remocin de la tercera barrera (R 3), que comprende los grupos ganglionares 12, 13, y 14

3. ESTADIAJE DEL CNCER GSTRICO Y FACTORES PRONSTICOS

En general la Estadificacin del Cncer Gstrico es de utilidad solamente si tiene impacto sobre el tratamiento. La aplicacin de terapias multimodales, es decir el tratamiento neoadyuvante, coadyuvante o aditivo, requiere una meticulosa estadificacin. La Estadificacin, para ser correcta y til, debe incluir la totalidad de los factores de pronstico. Utilizando modernas tcnicas tales como el ultrasonido endoluminal o la

videolaparoscopa se puede lograr una certeza diagnstica y Estadiaje preoperatorio del orden del 85%, lo cual aporta un slido fundamento para la toma de decisiones teraputicas. Es crucial la ptima valoracin del Estadio T.N.M. (U.I.C.C.) y lograr la reseccin quirrgica libre de tumor residual (U.I.C.C./R.O). La evolucin y estadificacin preoperatoria consiste fundamentalmente en la exacta evaluacin histopatolgica del espcimen quirrgico. Esta es la base definir la terapia postoperatoria coadyuvante o aditiva. En todo paciente con sospecha de cncer gstrico debe practicarse endoscopa y biopsia para confirmar la presuncin diagnstica ms an el sitio del tumor y en aspecto microscpico (clasificacin de Bonmann)

4. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Hasta el da de hoy no existe ningn otro tratamiento que haya demostrado

efectividad en el tratamiento de Cncer Gs-trico. Segn Yamada y colaboradores, se considera curativo un tratamiento quirrgico que sea lo suficientemente amplio como para que no quede remanente de cncer en los tejidos (RO). La resectabilidad total del tejido comprometido requiere que se realice en casos precoces y que la tcnica quirrgica se la correcta. En todas las series publicadas, 85% a 95% de los cnceres gstricos precoces sobreviven ms de 5 aos a la operacin. En los casos de cncer gstrico avanzado slo el 5% de pacientes tratados sobrevive ms de 5 aos. Tomando como parmetro el compromiso ganglionar, en aquellos casos que fueron ganglios negativos (N0), la sobrevida mayor a 5 aos fue 90%, mientras que aquellos que tenan ganglios positivos slo sobreviven 35%.

1.- TRATAMIENTO QUIRRGICO

1.1 Reseccin Gstricas Gastrectoma total Gastrectoma subtotal - Proximal Distal Segmentaria 1.2 Resecciones endoscpicas mucosa, submucosas 1.3 Paliativas. Gastroyeyunoanastomosis. Segn la diseccin de cadenas ganglionares la operacin puede ser: D.0 Diseccin incompleta o no diseccin, D.1 Cadenas primaria y ganglios aledaos, D.2 Cadena secundaria y ganglios aledaos, D.3 Cadena terciaria y ganglios aledaos, D.4 Todas. Hay Escuelas que propugnan la gastrectoma total basndose en: - Cncer de Mun por gastristis Atrpica del Estmago - Cncer Gstrico es multicntrico

 En todas las estadsticas del mundo el tratamiento quirrgico del

cncer gstrico tiene xito y se consigue un 95% de curacin cuando se realiza en casos de Cncer Temprano (Estado 0 o Estado 1); en los casos de Cncer Intermedio escasamente llega a 15% la sobrevida de 5 aos. En los casos de Estado Avanzado no llega al ao.
No olvidar que el Cncer Gstrico comienza como una pequea lesin

curable. Es responsabilidad del clnico no dejar de explorar para poder detectarlo tempranamente.