DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGLI

Kecamatan Desa/Kelurahan Banjar : : : No. Nama pewawancara Tanggal IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT
Jenis Kela min 3 Hub. Dengan Umur Kepala Tahun/Bulan Rumah Tangga 4 5 Indikator Perilaku Sehat Apakah Bekerja 6 Tingkat Penghasilan Pendidikan Sebulan (Rp.) 7 8 Persalinan 9 ASI Ekslusif 10 Tidak Merokok 11 Aktifitas Fisik 12 Diet Sayur dan Buah 13 Jentik 14 Jamban 15 Air Bersih 16 Cuci Tangan 17 Timbang Balita 18 Klasifikasi PHBS 19

: ................................................................ : :

No

Nama

1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Skor Rumah Tangga

DEFINISI OPERASIONAL KUESIONER PHBS 1. Persalinan di tolong oleh tenaga kesehatan adalah pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah tangga dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan dan paramedis lainnya) Memberi bayi ASI Ekslusif adalah bayi termuda usia 0-6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan Menimbang balita setiap bulan adalah balita (umur 0-60 bulan) ditimbang setiap bulan dan berat badan balita tercatat di KMS atau buku KIA Menggunakan air bersih adalah rumah tangga yang memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari : air dalam kemasan, air ledeng, air pompa, sumur terlindung, mata air terlindung dan penampungan air hujan Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun adalah anggota rumah tangga selalu mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun. Menggunakan jamban sehat adalah rumah tangga yang memiliki atau menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir. Memberantas jentik di rumah adalah rumah tangga yang melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah satu kali dalam seminggu agar rumah bebas jentik. Makan sayur dan buah setiap hari adalah anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 2 porsi sayuran dan 3 porsi buah atau sebaliknya setiap hari dalam 1 minggu terakhir Melakukan aktivitas fisik setiap hari adalah penduduk/anggota keluarga umur 10 tahun keatas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktivitas fisik (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari. Tidak merokok di dalam rumah adalah penduduk/anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak merokok di dalam rumah selama ketika berada bersama anggota keluarga lainnya selama 1 bulan terakhir

2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

9.

10.

CARA PENGISIAN KUESIONER a. KOLOM 1 : Menunjukkan nomor urut anggota rumah tangga Kalau anggota rumah tangga lebih dari sembilan orang dapat menggunakan b. c. d. KOLOM 2 KOLOM 3 KOLOM 4 lembar tambahan : Untuk nama anggota rumah tangga Penulisan dimulai dari Kepala Keluarga : Untuk laki laki kode : 1 Untuk perempuan kode : 2 : Untuk kolom tahun dan bulan isi sesuai usia responden Untuk bayi dibawah 1 tahun isi pada kolom bulan saja e. KOLOM 5 Kalau ada anggota rumah tangga berusia diatas 100 tahun isi 99 saja : Isi sesuai kode - 1 jika KK - 2 jika Istri/suami - 3 jika Anak - 4 jika Cucu - 5 jika Menantu - 6 jika Ortu/Mertua f. KOLOM 6 - 7 jika Famili lain, Pembantu RT dan lain-lainnya : Isi sesuai kode - 1 jika tidak bekerja - 2 jika buruh/kuli bangunan/tukang becak/penghasilan tidak tetap - 3 jika nelayan - 4 jika petani pemilik - 5 jika pedagang/wiraswasta - 6 jika PNS/TNI/POLRI/BUMN/Pensiunan g. KOLOM 7 - 7 jika Karyawan Swasta : Isi sesuai kode - 1 jika tidak sekolah - 2 jika tidak/blm tamat SD - 3 jika tamat SD/MI - 4 jika tamat SMP/MTs - 5 jika tamat SMA/MA h. i. KOLOM 8 KOLOM 9 - 6 jika tamat Perguruan Tinggi : Isikan besarnya penghasilan dalam sebulan : Tanyakan pada wanita yang pernah menikah Isikan pada kolom persalinan baris anak yang dilahirkan dengan kode : - 1 jika persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan j. KOLOM 10 - 2 jika persalinan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan : Tanyakan pada wanita yang pernah menikah Isikan pada kolom ASI Eksklusif baris anak yang diberi ASI dengan kode : - 1 jika memberi ASI Eksklusif

k.

KOLOM 11

- 2 jika tidak memberi ASI Eksklusif : Ditanyakan pada anggota rumah tangga di atas 10 tahun, apakah tidak merokok ? Isikan pada kolom tidak merokok dengan kode : - 1 jika tidak merokok atau tidak merokok di dalam rumah - 2 jika merokok di dalam rumah ketika berada bersama anggota keluarga lainnya : Tanyakan kepada seluruh anggota rumah tangga, isikan dengan kode : - 1 jika melakukan aktifitas fisik - 2 jika tidak melakukan aktifitas fisik : Tanyakan kepada seluruh anggota rumah tangga, isikan dengan kode : - 1 jika diit sayur dan buah - 2 jika tidak diit sayur dan buah : Tanyakan kepada kepala keluarga, lakukan observasi, isikan dengan kode : - 1 jika tidak ada jentik - 2 jika ada jentik : Tanyakan kepada kepala keluarga dan lakukan observasi, isikan dengan kode : - 1 jika ada jamban sehat - 2 jika tidak ada jamban sehat : Tanyakan kepada kepala keluarga dan lakukan observasi, isikan dengan kode : - 1 jika ada air bersih - 2 jika tidak ada air bersih : Tanyakan kepada anggota rumah tangga diatas 5 tahun, isikan dengan kode : - 1 jika mencuci tangan dengan air bersih - 2 jika tidak mencuci tangan dengan air bersih : Ditanyakan kepada ibu yang mempunyai balita, isikan pada baris balita yang ditimbang dengan kode : - 1 jika ibu menimbang balita setiap bulan - 2 jika ibu tidak ibu menimbang balita setiap bulan : Tidak perlu diisi

l.

KOLOM 12

m. KOLOM 13

n.

KOLOM 14

o.

KOLOM 15

p.

KOLOM 16

q.

KOLOM 17

r.

KOLOM 18

s.

KOLOM 19