PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.

5 Keterangan Lembar kwitansi pembayaran FC Ijazah SLTA di legalisir FC Daftar NEM atau UAN Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri Pas foto ukuran 2 x 3 Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6 FC akte kelahiran Surat keterangan Bebas Narkoba dari sekolah atau dokter Materai tempel @ 6000 Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44 Jumlah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Re-Cek

6. 7. 8. 9. 10 11

Bandung, .2013 Petugas penerima

()

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) :

1. 2. 3. 4. 5. 6. Logistik Bisnis (DIII / DIV) Teknik Informatika (DIII / DIV) Manajemen Informatika (DIII / DIV) Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) Manajemen Pemasaran (DIII ) Manajemen Bisnis (DIV) : : : : : : Warna Orange Warna Merah Warna Biru Warna Kuning Warna Hijau Warna Hijau 1

FORMULIR
PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014

NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SLTA TAHUN LULUS ALAMAT SURAT

: . : . : . : . : . . .TLP KODE POS.

POLITEKNIK POS INDONESIA

KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151, Telp. (022)2009562, 61693672, 93250092, Fax (022)2009568, 2011089 Website http://www.poltekpos.ac.id & pmb.poltekpos.ac.id 2

POLITEKNIK POS INDONESIA

IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA
I. DATA CALON MAHASISWA 1. Nama lengkap 2. Tempat / Tngl lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Perkawinan : . : : : :

6. Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung) a. Jalan b. RT/RW/Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kodya 7. Keterangan badan a. Tinggi (cm) b. Berat badan c. Rambut (tipe warna) d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 8. Hobby (kegemaran) II. PENDIDIKAN Tingkat No : : : : : : : : Nama Pendidikan Jurusan/ Program Studi STTB/ Tahun Tempat : : : :

1 2 3

SD SLTP SLTA (SMU/ SMK/ MA)*)

*) Coret yang tidak perlu

III. NO 1 2 3 4 5 IV. NO 1 2 3 4 5 V.

PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA) JENIS PRESTASI PERINGKAT

PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA) JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT

ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) : Kedudukan Dari Tahun s.d No Nama Organisasi Tempat Dalam Organisasi Tahun 1 2 3 4 5

VI

DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA 1. Data Ayah 1. Nama Lengkap Ayah 2. Tempat/ Tanggal lahir 3. Agama 4. Pekerjaan 5. Alamat Rumah a. Jalan : : : : :

b. RT/RW Keluarhan/ Desa : c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kodya e. Propinsi : : : 4

2. Data Ibu Kandung 1. Nama Lengkap 2. Tempat/ Tanggal lahir 3. Agama 4. Pekerjaan 5. Alamat Rumah a. Jalan : : : : :

b. RT/RW Keluarhan/ Desa : c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kodya e. Propinsi : : :

3. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali) 1. Nama Lengkap Wali 2. Tempat/ Tanggal lahir 3. Agama 4. Pekerjaan 5. Alamat Rumah a. Jalan : : : : :

b. RT/RW Keluarhan/ Desa : c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kodya e. Propinsi : : :

Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia. Bandung, .2013 Calon Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor USM/ Pendaftaran PMDK Alamat Calon Mahasiswa di Bandung Alamat orang tua : . : . : . . : . Telp.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK, USM GEL1, USM GEL III,) *)jurusan : D3 : .. D4 : .. Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012, untuk itu saya menyatakan sanggup. 1. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia, antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam, rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan, bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa, dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos, Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok. 2. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA. 3. Apabila setelah her-registrasi, saya mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau saya dikeluarkan oleh Poltekpos, maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga, serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya.

Bandung, 2013 Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang tua/ wali calon mahasiswa Calon Mahasiswa Baru Politeknik Pos Indonesia

... MATERAI TEMPEL 6000 6