Testul de efort

Bucuresti, 2013

Testarea la efort este una dintre cele mai utilizate metode complementare pentru: diagnostice, de evaluare a severitii afectrii cardiovasculare, de evideniere a evolutivitii bolii, de cuantificare a beneficiului diferitelor intervenii terapeutice. Scopul diagnostic i prognostic este folosit n principiu n evaluarea bolnavilor cardiaci. Studiul organismului n timpul efortului ofer informaii mai complete comparativ cu starea de repaus, permind o mai bun apreciere funcional a aparatului cardiovascular. Performana la efort trebuie s fie prezentat global, ca rezultanta funcionarii interdependente a patru mari sisteme: cardiovascular, pulmonar, muscular i sanguin. Astfel testarea la efort reprezint verig de legtur dintre patologia cardiac, respiratorie i capacitatea funcional, reprezentnd o metod esenial pentru evaluarea cardiovascular comprehensiva. Pe durata testului fluxul sangvin coronarian crete (FSC) pentru a rspunde cererilor metabolice crescute ale miocardului, iar limitarea FSC poate aprea pe ECG. Testul de efort are o sensibilitate de 78% i nu poate fi folosit ca test de diagnostic sigur pozitiv sau negativ; totui reprezint o pondere n stabilirea diagnosticului. Testul de efort reprezint o metod de investigare larg utilizat, putnd fi efectuat n ambulator (72% din teste n SUA, n 1998), care nu necesit neaprat prezena unui cardiolog, ieftin comparativ cu alte metode (ecografia de stress este de 2,1 ori mai scump, SPECT de stress de 5,7 ori iar coronarografia de 21,7 ori mai scump, la nivelul SUA, anul 2000) i relativ sigur (mortalitate < 1 la 50.000 de teste). Efectuate la cicloergometru sau covor rulant, testele de efort sunt bine standardizate, conform unor protocoale ce permit obinerea unor parametrii obiectivi i reproductibili utilizai pentru incadrarea pacienilor n categorii de risc sau pentru individualizarea prescrierii terapiei medicamentoase. Cel mai des folosit este protocolul Bruce, care are apte trepte progresive. Din 3 n 3 minute se trece la urmtoarea treapt, crescnd nclinarea i viteza covorului rulant. De exemplu n treapta nti se alearg la o vitez de 2,7 km/h la o nclinaie de 10. Astfel, testul de efort ne ofer n principal date clinice (apariia anginei, timpul de apariie, simptome care limiteaz efortul, intensitatea anginei fiind apreciat pe o scal de 4

grade), hemodinamice (frecvena cardiac, tensiunea arterial, dublul produs= FcxTA care reprezint consumul miocardic de oxigen) i electrografice (apariia modificrilor de segment ST, subdenivelare sau supradenivelare, panta subdenivelarii, numrul de derivaii n care apare, persistenta modificrilor n faza de recuperare, momentul apariiei lor, aritmii ventriculare). Unul dintre cei mai importani i consisteni markeri de prognostic l reprezint capacitatea maxim de efort, influenat de cel puin n parte de disfuncia ventricular de repaus i accentuarea ei prin exerciiu i exprimat n METS, ca i consum maxim de oxigen (METS= multipli ai consumului bazal de oxigen; 1 MET= este consumul de oxigen al organismului n repaus i este echivalent cu 3.5 mlO2/kg/min). Consumul maxim de oxigen, apreciat astfel n practic (prin translatarea duratei efortului n METS) reprezint predictorul cel mai puternic al mortalitii de orice cauz. Creterea cu 1 MET nsemnnd o cretere cu 12% a ratei de supravieuire sau o scdere cu 7.9% a riscului de mortalitate pentru fiecare minut obinut n plus la testul de efort. Indicaiile testului de efort sunt: evaluare boli coronariene, diagnosticul pozitiv al cardiopatiei ischemice, evaluarea tratamentului CI, evaluarea tratamentului aritmiilor, evaluarea bolnavilor cu simptome caracteristice pentru aritmii induse de efort, evaluarea unor simptome ca i sincopa aprut n timpul efortului sau dup, aprecierea riscurilor dup infarct miocardic, evaluarea funcional a pacienilor cu alte cardiopatii (congenitale, valvulopatii, HTA), diagnosticul diferenial ntre dispneea de origine cardiac i cea de origine respiratorie, evaluarea pacienilor dup intervenii chirurgicale de revascularizare. Contraindicaiile testului de efort sunt: infarct miocardic recent (3-5 zile), angina pectoral de repaus i instabil, insuficienta cardiac decompensata, stenoza aortic sever, HTA sever, aritmii severe, pericardita, miocardita, endocardita, embolii pulmonare, afeciuni neuro-musculare, boli acute sau de sistem, intervenie chirurgical aortica recent i refuzul pacientului. Pentru realizarea testului trebuiesc ndeplinite anumite cerine. n cazul pacientului, acesta nu are voie s mnnce, astfel testul se realizeaz de preferat dimineaa, nu are voie s fumeze, s consume cafea i alcool cu cel puin 3 ore nainte de test. De asemenea trebuie oprit medicaia cu blocante cu o zi nainte, iar digoxina cu o sptmn, deoarece pot duce la rezultate fals pozitive. Pacientului i se ia tensiunea arterial nainte de test, i se conecteaz ECG-ul fiind nregistrat nainte de efort ata n ortostatism ct i n clinostatism i frecvena

cardiac. Se instruiete pacientul s descrie senzaiile subiective aprute i s aprecieze gradul efortului (scala Borg) n timpul desfurrii probei.

n timpul testului se msoar frecventa cardiac n timp real dac se poate, tensiunea arterial la fiecare treapt a protocolului Bruce i ECG-ul n timp real. Foarte important msurtorile se continu i dup terminarea testului cu 15 min pn la revenirea la normal a frecvenei cardiace i dup. n timpul testului este necesar prezena unui medic cu cunotine de resuscitare cardiopulmonara. ncetarea testului se face atunci cnd s-a atins frecventa maxim corespunztoare vrstei pacientului (FC max= 220 - vrsta pacientului) sau din cauza unuia dintre motive: Cderea TA cu peste 10mm fa de valoare iniial sau creterea TA diastolice peste 250 mm Hg i sistolice peste 115 mm Hg Angina sever sau dispnee Semne de insuficienta circulatorie ca i paloare cianoza, transpiraii reci, puls slab. Simptome nervoase c i ataxia, ameeli, sincope Oboseala sever sau dorina pacientului de a se opri Apariia unui nivel de ischemie suficient pentru a pune diagnosticul (denivelare segment ST: subdenivelare ST cu peste 3 mm sau supradenivelare ST cu peste 1 mm Apariia aritmiilor atriale (fibrilaie atrial, tahicardie supraventriculara) sau ventriculare (ESV, tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular). Apariia tulburrilor de conducere (bloc atrio-ventricular de gradul 2 i 3).

Parametrii urmrii n timpul testului de efort sunt parametrii hemodinamici (FC, TA i consumul maxim de oxigen al miocardului) i ECG-ul. Rspunsul TA la efort. Normal TA sistolica (TAS) crete progresiv n efort cu 8-10 mm HG pe treapta de efort, prezentnd variaii ntre 165-220 mm HG. TA diastolic rmne nemodificata, scade n cazul unei bune adaptri la efort sau crete cu 10 mm HG fa de valorile iniiale. Creterea exagerat a TAS la efort poate apare la persoanele care vor dezvolta HTA i hipertensivi (indic o scdere a pragului de efort prin creterea marcat a consumului miocardic de oxigen). Creterea acestui din urm parametru reprezint un risc crescut pentru producerea unui accident coronarian acut sau apariia de aritmii. Creterea TAS cu peste 214 mm HG n cursul efortului, dar i creterea TA la 3 min dup ncetarea efortului se asociaz cu creterea semnificativ pe termen lung a riscului hipertensiv. HTA sever poate determina subdenivelarea segmentului ST pe ECG, n absena modificrilor aterosclerotice. Pe de alt parte, absenta creterii sau scderea TAS pe parcursul efortului cu peste 10 mm HG, la un bolnav coronarian, indica n majoritatea cazurilor, o insuficient ventricular stnga latent sau evidenta clinic (trebuie excluse stenoza aortic i cardiomiopatia dilatativa). La un coronarian cunoscut, cu ct scderea TAS este mai precoce i mai important, cu att ischemia este mai sever, afectarea fiind plurivasculara. Dup un infarct miocardic, lipsa creterii TA la testul de efort i imposibilitatea meninerii inei TA de 110 mm HG indic un prognostic rezervat. Un rspuns tensional anormal poate fi prezent i la pacienii cu cardiomiopatii, aritmii cardiace, tratament hipotensor sau hipovolemie. Dup terminarea efortului TAS i TAD scad progresiv. O cretere paradoxal a TAS la cteva minute de la ncetarea efortului poate fi ntlnit la pacienii cu ischemie extins sau insuficienta ventricular stnga. Frecvena cardiac n timpul efortului. n general FC crete proporional cu intensitatea efortului. Creterea subit a FC are ca i cauze n principal insuficienta ventricular stnga, stri hiperkinetice cardiovasculare sau lips de antrenament. Astfel FC ajunge la maxim destul de repede i reduce capacitatea maxim de efort. ns atunci cnd FC este extrem de atenuat n timpul efortului (i n absena unor medicamente care au acest efect), aceast condiie este numit incompetenta cronotrop (incapacitatea inimii de a crete

ritmul btilor dei cererea de oxigen este mai mare; reacia inimii nu este fiziologic). Pacienii cu aceast condiie de obicei au o boal de inim organic, iar la pacienii suspectai sau diagnosticai cu boli coronariene riscul de mortalitate este mai crescut. Aceast condiie mpiedica pacienii s duc testul la sfrit ntruct ei nu pot ajunge la 85% din FC maxim, unii nici mcar la 100 de bti pe minut. Rata n care FC scade n perioada de refacere poate oferi informaii despre funcionarea ventriculelor i acordarea unui pronostic. Un studiu recent a demonstrat faptul ca scderea FC cu 12 bti pe minut sau mai puin, la un minut dup atingerea maximului de efort, n perioada de refacere, este un pronostic slab. Aceti subieci sunt predispui n urmtorii ani la o rat de mortalitate mai mare dect cei care au o scdere a FC mai rapid. Scderea subit a FC n timpul refacerii semnaleaz o reducere a tonului (rspunsului) vagal, care adesea este asociat cu funcia miocardic sczut. O astfel de cdere a FC sugereaz i stabilirea unui pronostic care nu are n vedere doar factorii cardiaci i de efort.

ECG-ul este o alt surs important de date n cursul testului de efort. ECG-ul convenional cu 12 electrozi este cel mai rspndit n testarea cardiac n efort. Aproape toate modificrile segmentului ST pot fi demonstrate n D1 i V3 cu ajutorul lui V6 i V5 care conine aproximativ 90% din informaii. Unele investigaii sugereaz c prin adugarea informaiilor din electrozii precordiali V1 i V4 pot mbunti acurateea diagnosticului de ischemie n general, n special n distribuia arterelor la dreapta i la stnga circumflex coronariene. La un individ normal, n timpul efortului, ECG-ul prezint urmtoarele modificri: scurtarea intervalului PR i QT; scderea amplitudinii undelor R i T; crestera amplitudinii undei P; Deviaie axial progresiv la dreapta; subdenivelarea punctului j, cu segment ST rapid ascendent (punctul j atinge o denivelare maxim la punctul culminant al efortului). Modificrile patologice (n cardiopatie ischemic sau alte cardiopatii) ale ECG-ului sunt: 1. Subdenivelarea segmentului ST, orizontal sau n pant, este cel mai fiabil indicator la ischemiei induse de efort. Pentru c testul de efort s fie pozitiv pentru ischemie miocardic,

subdenivelarea segmentului ST trebuie s fie cel puin peste 1 mm n primele 0.08 s de la punctul j, de tip descendent, orizontal sau lent ascendent. 2. Supradenivelarea segmentului ST cel puin peste 1 mm, mai ales n absena undelor Q patologice, sugereaz o afeciune arterial coronariana sever, avnd prognostic rezervat. De asemenea supradenivelarea segmentului ST poate aprea la cei cu antecedente cu infarct miocardic (incidenta fiind de 14-28%), n derivaiile care vd zona de infarct vechi. Aceasta supradenivelare este frecvent moderat, fr nglobarea undei T i nsoit de Q patologic. n plus supradenivelarea ST poate aprea i subiecii cu boli coronariene cu ischemie transmurala sever de efort, supradenivelarea fiind mare n aceste condiii, la care se adaug i nglobarea undei T, ceea ce sugereaz un debut de infarct miocardic. Alte studii arata ca ntre 10 i 30% din subiecii cu diferite angine pot avea segmentul ST supradenivelat n efort.

A. segment ST normal in effort. B. subdenivelare jonctionala care revine la normal in intervalul 0.08 s C. subdenivelare jonctionala care ramane si in cadrul celor 0.08 s. D. subdenivelare ST orizontala. E. Subdenivelare descendenta a segmentului ST. F. supradenivelare a segmentului ST. Repaus

Efort

Subdenivelare ST orizontala (aici) sau descendenta, minimum 1 mm fata de situatia de repaus

3. Negativarea undei U este un semn foarte specific de ischemie, indicnd stenoze severe coronariene. Inversia tranzitorie a undei U chiar i n absena unui segment ST anormal este vzut ca un semn de ischemie extins n miocardul anterior sau altundeva. Detecia schimbrilor undei U este foarte greu de fcut n prezena tahicardiei, deoarece este un factor ce reduce posibilitatea de a lua n calcul i acest indice. 4. n mod normal, unda Q n V5 n timpul efortului are o adncire, probabil din cauza ngrorii septale ca rspuns la stimularea inotropic. O scdere a amplitudinii undei sau nici o schimbare (unda ramnd ca i n repaus) s-a observat c cei mai muli pacieni sufer de stenoza la artera coronarian stnga descendent, de obicei asociat cu boli vasculare. 5. Unda P n timpul efortului n mod normal se scurteaz cu aproximativ 0.02 s, ns n prezena ischemiei aceasta se alungete puin sau nu se scurteaz de deloc. Cauza este presiunea tranzitorie din atriul i ventriculul stng indus de ischemie. 6. Dac axul electric al complexului QRS n timpul efortului este normal s fie spre dreapta, atunci cnd aceasta nu se modifica de deloc sau se schimb spre stnga se crede c este foarte specific ngustrii arterei coronariene descendente stngi, aceasta ngustare fiind probabil cauzat de o ischemie n fasciculul anterior stng. Totui orientarea axului nspre dreapta peste 90 este rar, fiind specific bolilor coronariene ca i consecin a unei ischemii septale. Complexul QRS n timpul efortului, n mod normal, nu se schimb, eventual se scurteaz puin ca efect al efortului. n prezena ischemiei complexul QRS se poate lungi puin (>3 pn la 5 ms). Modificri ale undei T (aplatizate, negative, pozitive simple sau ample, simetrice) au valoare diagnostical doar mpreun cu modificri ale segmentului ST sau ale undei U. Apariia tulburrilor de ritm i de conducere induse de efort. Apariia tulburrilor de ritm supra-ventriculare nu este specific numai bolnavilor cu cardiopatie ischemic. Aceasta poate s apar i la persoane normale. Are semnificaie net ischemica la apariia lor doar n asociere cu modificri ale segmentului ST. Ele nu au semnificaie prognostic negativ, dar prin FC ridicat (tahicardie paroxistic supraventriculara, fibrilaie atrial) obliga la oprirea testului de efort. Apariia tulburrilor de ritm ventriculare de tipul extrasistolelor ventriculare n salve sau politrope, a tahicardiei sau fibrilaie ventriculare prezint o semnificaie prognostic

negativ, prin creterea incidentei morii subite. Semnificaie este cu att mai sever cu ct ele apar la nivele mici de efort i FC reduse.

Bibliografie:

1. Avram C. Antrenament fizic in recuperarea cardiovasculara ed. Brumar, Timisoara 2007 2. Articol stiintific: Morton E., Tavel, MD, FCCP, Stress Testing in Cardiac Evaluation 3. http://emedicine.medscape.com/article/1827089-overview