FORM INDIVIDUAL

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

FORMULIR NOMINASI
PII ENGINEERING AWARD 2009

*)

KATEGORI
ADHIDHARMA PROFESI
ADHIKARA REKAYASA
ADHICIPTA REKAYASA
ADHICIPTA PRATAMA

Dikirim selambat-lambatnya tanggal 15 Mei 2009

(lewat fax atau email dan yang asli dikirim lewat pos)
Ditujukan kepada :

PANITIA PII ENGINEERING AWARD 2009

PERSATUAN INSINYUR INDONESIA (PII)
Jl. Halimun No. 39, Jakarta 12980
Telp : 021-8352180/81, Fax : 021-83700663
Http : www.pii.or.id, E-mail : info@pii.or.id
 FORM INDIVIDUAL

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

*) Pilih/ Contreng Sesuai Pilihan

 FORM INDIVIDUAL

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

Data Pribadi Nominator

A. Data Pribadi Calon
1. Nama :
__________________________________________________
2. Tempat / Tgl. Lahir :
__________________________________________________
3. Jenis Kelamin :
__________________________________________________
4. Status Kawin :
__________________________________________________
5. Alamat :
__________________________________________________
__________________________________________________
Kota:______________________,Telepon:
________________
6. Data Keluarga :
No. Nama Umur Hubungan Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
7. Pendidikan :
Universitas Fakultas Lulus Tahun
Strata 1
Strata 2
Strata 3
Lain-lain

Pengalaman
B. Penemuan / Inovasi / Karya Teknologi **)
1.
2.
3.
4.

C. Pengalaman di Bidang Riset / Penelitian **)

1.
2.
3.
4.
 FORM INDIVIDUAL

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

D. Pengalaman di Bidang Pendidikan **)

1.
2.
3.
4.

E. Pengalaman Kemasyarakatan **)

1.
2
3.

F. Pengalaman Internasional **)

1.
2
3.

G. Penghargaan yang pernah diterima **)

1.
2
3.

H. Pengalaman lain-lain yang bermanfaat bagi peningkatan keselamatan, lingkungan,

kesejahteraan, keadilan, dan perdamaian. **)
1.
2
3.

I. Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) dan lain-lain yang dianggap perlu *)

1.
2
3.

Lembaga Yang Mencalonkan

1. Nama Lembaga : __________________________________________________

2. Bidang Kegiatan/Usaha : __________________________________________________
3. Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
4. Tempat / Tahun Berdiri : __________________________________________________

____________________ 2009
Pimpinan Lembaga

( )
 FORM INDIVIDUAL

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

Nama Lengkap :
Jabatan :

*) Jika diperlukan dapat dilengkapi dalam lembar tersendiri

**) Agar dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung
Pertimbangan Mengapa Calon ini Dinominasi
Untuk Mendapatkan PII Engineering Award

Keterangan :
1. Diisi oleh lembaga yang mencalonkan
2. Sebanyak-banyaknya 2 halaman
3. Keterangan pendamping dapat dilampirkan

Jelaskan deskripsi calon yang diusulkan dan bagaimana perannya dalam kaitannya dengan
penemuan, pengembangan, dan penyebarluasan berbagai kegiatan IPTEK yang baru
(innovative) serta bermanfaat secara berarti (significant) bagi peningkatan keselamatan,
kesejahteraan, keadilan dan perdamaian.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
 FORM INDIVIDUAL

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Pertimbangan Mengapa Layak Dinominasikan

Untuk Mendapatkan PII Engineering Award 2009

Keterangan :
1. Diisi oleh calon yang bersangkutan
2. Sebanyak-banyaknya 2 halaman
3. Keterangan pendamping dapat dilampirkan

Jelaskan deskripsi anda bisa dinominasikan dan bagaimana peran dalam kaitannya dengan
penemuan, pengembangan, dan penyebarluasan berbagai kegiatan IPTEK yang baru
(innovative) serta bermanfaat secara berarti (significant) bagi peningkatan keselamatan,
kesejahteraan, keadilan dan perdamaian.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
 FORM INDIVIDUAL

PII Engineering Award 2009

Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________