Cardiomiopatiile la copii

M.Rudi, prof.universitar Departamentul Pediatrie

DEFINII

CARDIOMIOPATIE

DEFINIII

CMP- grup heterogen de afectare a miocardului, de etiologie variat (cauze genetice/non-genetice) Caracterizat prin prezena disfunciei cardiace (sistola/diastola)

DEFINII
Afectarea miocardului
Anatomie

hipertrofie

dilatare
Histologie : inflamaie, dezorganizarea/hipertrofia fibrelor, fibroz, necroz, diverse infiltrate - depinde de etiologie

Fiziopatologie
Disfuncia cardiac Funcia de contracie Funcia sistolic Funcia de relaxare Funcia diastolic

CLASIFICARE

Veche, OMS,1996 CMP dilatativ CMP hipertrofic CMP restrictiv CMP specifice...MIOCARDITA CMP neclasate

CLASIFICARE Consensus Panel, 2006

CARDIOMIOPATIILE

PRIMARE
Genetice Mixte (genetice; nongenetice) Acute

II

SECUNDARE
1.Infiltrative 2. Endocrine 3.Autoimune 4.Boli de stomac 5.Consecina tratamentului anticanceros 6. Alte cauze

Cardiomiopatiile primare GENETICE

Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) CMP aritmogen a ventriculului drept (DAVD) Ventriculul stng non-compatibil (VSNC) Defectele de conducere Miopatiile mitocondriale Dereglri ale canalelor de ioni (Sm QT lung, Sm QT scurt, Sm Brugada, FiV idiopatic)

Cardiomiopatiile primare MIXTE

Cardiomiopatia dilatativ (CMD) Cardiomiopatia restrictiv

CARDIOMIOPATIILE PRIMARE

50%- CMD 40% - CMH 10% - alte forme nozologice

EPIDEMIOLOGIE
Incidena anual ? (medie pediatric)
America de Nord, Australia, Finlanda

0,74-1,24 /100 000 copii

0,76 pentru CMD

INCIDENA

1 peak de vrst (circa 60%) < 1 an 2,2-8,34 /100 000/ 2 peak pre/adolescen 3,8/100 000/

La aduli

5,5/100 000 ...

Manifestri clinice
Depind de:

Vrst Gradul afectrii performanei cardiace Ventriculul afectat primar

Diagnostic etiologic Marker (standardul de aur)

imunologic histochimic morfologic ultrastructural,imagistic microbiologic genetic

DIAGNOSTIC INVAZIV

BEM Cateterismul cardiac

Tratamentul medicamentos

Convenional, axat pe cuparea semnelor sindromului de insuficien cardiac, a disfunciei miocardice, Complicaiilor (de exemplu: aritmii, oc cardiogen). Cardiomiopatia dilatativ oxigenoterapie, Insuficiena cardiac preparatele inotrope (digoxina), la necesitate dopamina, dobutamina

TRATAMENT CHIRURGICAL

Implantare de stimulatoare&defibrilatoare Protezare valvular Ablaii prin cateterism Miotomii (CMH) TRANSPLANT CARDIAC /ultima alternativ

Cauzele transplantului cardiac la copii

Cardiomiopatia hipertrofic
caracterizat prin HVS inexplicabil, adesea asimetric, cu implicarea SIV (SEC,2006)

Cardiomiopatia hipertrofic

Cea mai frecvent afeciune genetic cardiac Incidena 1:500 populaie Heterogenitate genetic i fenotipic 50%-forme familiale cu transmitere autosomal dominant, cu penetrare incomplet, dependent de GEN,VRST

Cardiomiopatia hipertrofic

Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici n primele 2 decade ale vieii Debut brusc sincopa/ dispnee, ICC, moarte subit, Este prima cauz de deces la sportivi tineri!

25% - obstrucia n calea de ieire a VS

Diagnostic diferenial

Stenoz aortic, Glicogenoza (Tip II) CMR Hipertensiune arteriala la nou-nscui NN de la mame cu DZ insulinodependent

TRATAMENT ?????
-drenoblocantele in formele simptomatice (aritmii, sincope)

Propronalol 2 mg/kg/zi (max 1,5-2 mg/kg/doz) Atenolol 1-2 mg/kg/zi Verapamil 2-4(5) mg/kg/zi Nifedipina 0,6-0,9 mg/kg/zi Amiodarona n fibrilaie atrial 5-10 mg/kg/zi

!!!

CMH este contraindicaie absolut pentru administrarea de digoxin, nitrai (nitroglicerin) Atent diuretice Profilaxia EI pe via Prognosticul rezervat

!!!

SUPRAVEGHERE

Pe via

Cardiomiopatie dilatativ

CMP primar, genez mixt, caracterizat prin dilatarea cavitii/lor ventriculare/VS i scderea funciei/sistolice

Cardiomiopatie dilatativ
Cea mai frecvent cauz de ICC la copii i tineri prima cauz de transplant cardiac Forme familiale 20-36%, Cu transmitere AD, AR, X-linkate... Majoritatea - IDIOPATICE

Cardiomiopatia dilatativ

Incidena anual 0,57/100 000 B/F 0,66 vs 0,46/100 000, p<0,01 N/A 0,98 vs 0,46/100 000, p<0,01 <1 an/alte vrste 4,44/100 000, p<0,01

Ecocardiografia - pattern-ul diagnostic

M,2D i Doppler DSVS FE FS VTSVS VTDVS IVTSi MAPSE

Cardiomiopatia dilatativ
Diagnostic diferenial Origine anormal art.coronare stngi Miocardita Coarctaie de aort Infarctul miocardic Deficiena de carnitin

Tratamente dovedite n IC secundar CMD (principii MBD)

Restricii activitate, regim alimentar IECA Diuretice, spironolactona -adrenoblocante n doze mici Digitalice n FA, Anticoagulate (n FA, i la cei cu FE<40%) Antiaritmice (amiodarana)

Maisch B et al,2006, Herz,31(9)

Tratamente dovedite n IC secundar CMD (principii MBD)

Transplant de inim Sistem mecanic de susinere n ateptarea transplantului Cardiomioplastie Celule stem (tratament experimental)

Maisch B et al,2006, Herz,31(9)

SUPRAVEGHERE

Pe via... In lipsa posibilitii de transplant... Durata este foarte limitat

MIOCARDITELE

Definiia

Miocarditele reprezint inflamaia miocardului; histopatologic se caracterizeaz prin prezena de inifiltrat inflamator n interstiiu, asociat cu necoz i/sau degenerescena fibrelor miocardice adiacente. (O.M.S. 1996) Miocardita este o inflamaie difuz sau focal a muchiului cardiac; Miocardita este o cardiomiopatie inflamatorie; Este o afeciune primar i nu este o faz de trecere a cardiomiopatiei dilatative. (Societatea american a cardiologilor, 2006)

MIOCARDITE
Mortalitate/morbiditate/pronostic

Prin virus Coxsackie B mortalitatea constituie 75% la nou nscui 10-25% copii de alte vrste circa 50% recuperare complet 10-15% evaluare n forma cronic 20-25% recderi (cazuri netratate ?) 20% CMD la un grup de populaie imunocompetent pe fundalul predispoziiei genetice

0,3% din internrile n cardiologie pediatric

(Towbin JA, Bowles NE et al, 2002)

Etiologia

VIRAL AND AUTOIMMUNOLOGIC CONCEPT OF MYOCARDITIS

viral infection autoreactive mecanismes

acute
Treatment

chronic

antiviral/ immunomodulating/ immunosupressive

B. Maisch et al, EHJ (1995), 16 (supp 0), p.154

Etiologia
Virali:
Adenovirus, Coxsackievirus, Citomegalovirus, virusul

Bacterieni:
Mycobactera, Streptococcus, Mycoplasma

HIV, Virusul hepatitei, Parvovirus, virusuri gripale, rubeola etc.

pneumoniae, Treponema pallidum, Staphylococcus, Difteria, Meningococci

Etiologia
Fungi: Aspergillus, Candida, Coccidiodes, Cryptococcus, Histoplasma Protozoare: Trypanosoma crusi

Parazii: Schistosomiasis, Larva migranae

Neinfecioi: Toxine: Antraciclina, Cocaina, IL-2 Hipersensitivitate: Sulfonamidele, Cephalosporinele, Diureticile, Digoxina, Antidepesante trigliceridice, Dobutamina Sindroame imunologice: Churg-Strauss, miocardite prin celule gigantice, diabetul zaharat, sarcoidoza, lupus eritematos sistemic, tiriotoxicoza, arteriita Takayasu, granulomatoza Wegener Din spectrul foarte larg de factori etiologici al miocarditelor la copii, o cardiovirulen marcat au Adenovirusurile (tipurile 1 i 5) i virusul Coxsackie B (serotipurile1-6).

Etiologia

Patogeneza MAV
Persistare Replicare

Infecie viral
Eliminare Leziune: - anterioar - autoimun - remodelare

Genom viral

Leziune continu

ICC
Liu and Mason, 2001

Miocarditele active
Eviden
Virus Inflamie

Virus Inflamaie +

Virus+ Inflamaie -/+

Vindecare /CMD
Fr terapie specific

CMP Inflamatorie (autoimun)

Afectarea viral a inimii

Imunosupresie

Terapia Antiviral

Patogenia

Infecia viral direct

Moartea celulelor miocardice Raspunsul (auto) imun Inflamaia i disuncia celular

Imunitatea celular

Imunitatea umoral

Imunomudulatoare

Persistena

T-limfocite Macrofagii Celulele NK viral Imunosupresia

Anticorpii anticor reactivi

citokinele TNF-, IFN, IL-1, IL-6 Imunoadsobia

Coxackievirus Adenovirus Replicarea

Terapia imunomodulatoare

Tratament antiviral

Frecvena miocarditelor acute la copii n dependen de factorul etiologic

Cauze Prevalena estimat

Adenovirus Coxackivirus Parvovirus B19

H. influentzea A/B Herpes simplex Epstein Barr Citomegalovirus

55-60% 30-35% 1-2% < 15%

Tipul
Miocardita fulminant

Semnele i prezentrile clinice

Prodrom viral scurt oc cardiogen Bloc cardiac sau aritmie ventricular Moarte subit Dimensiuni normale ale cordului la radiografia toracic funciei VS

Semne histologice
Infiltratre limfocitar Necroza miocitar degenerarea miocitelor

Evoluie
Deces sau supraveuire cu funcie miocardic normal Poate necesita suport mecanic

Miocardita subacut Prodrom viral Insuficiena cardiac sau cronic

Cardiomegalie la radiografia toracic Pot fi semne subclinice funciei VS

Insufcien cardiac congestiv istoric de infecie viral Cardiomegalie Disfuncia VS Poate fi istoric familial

Infiltraie limfocitar necroz miocitar Delimitarea formei cronice active cnd nu este prezent necroza miocitar

Poate evalua n cardiomiopatie dilatativ

Cardiomiopatia dilatativ

Hipertrofia miocitar, pierderea miofibrileleor Fibroza inerstiial, fr sau cu inflamaie minimal

Insuficien cardiac cronic transplant 60% de supraveuire peste 5 ani

Shekerdemian L et al,Pediatr Crit Care Med, 2006, vol 7, No 6 (suppl): S1-S3)

Tabloul clinic
Exist forme: Asimptomatice, - ce se pot recupera integral sau pot evalua spre cardiomiopatie dilatativ dup o evoluie subacut ndelungat. Simptomatice - uoare sau de gravitate medie pot fi prezente doar cteva semne. Severe fulminante - pacientul poate prezenta semne de decompensare cardiac acut cu progresare rapid pn la deces.

Cele mai comune prezentri clinice

Insuficiena cardiac Dureri toracice Aritmia Cardiomiopatia dilatativa

Semnele clinice generale

iritabilitate somnolen (letargie n unele cazuri) epizoade de paloare tegumentar manifest febr/ subfebrilitate / hipotermie tahipnee anorexie / diaree tranzitorie IRVA

La nou-nscui, sugari !!!!

Agitaie Detres respiratorie Somnolen Hipotonie generalizat Semne de sepsis generalizat Oligurie Semne de insuficien organelor int n urma afectrii directe a virusului (hepatit, meningit, gastroenterit, limfadenopatie, otit etc)

Semnele clinice iniiale la copii pre-, colari i adolesceni

infecii generalizate/sau epizoade recente de infecie acut (dereglri gastrointestinale, mialgii, cefalee, rinoree Palpitaii (asocierea aritmiilor) Fatigabilitate extrem la eforturi mici Dispnee inspiratorie Durere precordial (la asocierea pericarditei)

Semnele clinice iniiale la copii pre-, colari i adolesceni

Sincope (rar, asociere de bloc atrioventricular) Semne de disfuncie cardiac: intoleran la efort abitual, discomfort / dureri retrosternale, aritmie, edeme.

NB!

n primele zile ale infectiei virale, afectarea miocardului nu poate fi explicat cert prin mecanisme imunopatogenice; dar n formele, care se dezvolta mai tardiv (peste 2-4 saptamni), miocardita nu trebuie sa fie subapreciat.

NB!!!

Malnutriia, stresul, oboseala cronic favorizeaz declanarea formelor grave de miocardite.

Confirmarea diagnosticului

Obligatorii: ECG, EcoCG, Rx, marcherii serici de leziune miocitar Preferabile : BEM, scintigrafia miocardului, RMN

Semnele ECG

ECG normal Tahicardie sinusal Voltaj mic al complexului QRS mic n derivaiile standard (< 5 mm) Modificri nespecifice ale segmentului ST Modificri ale undei T (aplatizare sau inversare) n derivaiile standard i precordiale stngi Tuburri de ritm i conducere: tahicardie supraventricular, tahicardie atrial, extrasistolie supra/ventricular, tahicardie/fibrilaie ventricular, mult mai rar blocul atrioventricular

Ecocardiografia

Ecocardiografia trebuie refcut la 1-2 zile, pentru a obine informaii n dinamic legate de evoluia miocarditei!!!

Ecocardiografie

M,2D Doppler DimensVS FE, FS Motilitate SIV Pericard Trombi IVM, IVT Index Tei MCC???

Standardul de aur (Criteriile Dallas, modificarea 2005)

1. 2.

Miocardita activ Bordeline de limit 3. Nonmiocardita

Standarul de aur
Criteriile Dallas

Dezavantaje Rezultatele nu sunt certe bordeline Virus ????? / + efectuarea PCR

TEHNICA (rep, 8-10 fragm, VD, anestezie general, 1/3 complicaii grave sub tratament inotrop) Rezultate fals negative circa 60-75% Cost/beneficiu????

Radiografia toracic
Semnele nu sunt specifice, dar pot fi prezente:

R-grafia normal

65% sens 67% spec

Cardiomegalia, care se apreciaz prin calcularea indicelui cardio-toracic (ICT); Congestia pulmonar (edem, staz venoas) Pleurezie, infiltraie pulmonar

Metode:
- ECG standard, Holter - EcoCG standard (ASE, 1978), DV - Rx-cutiei toracice - Teste laborator: * hemoleucograma * Imunologia Umoral, celular

* lactat dehidrogenaza (LDH) * creatinin kinase (CK, CK-MB * status interferonic (IFN, i) Troponinele I i T - Teste virusologice standard (OMS, 1998) * izolarea i identificarea * teste serologice de aprecierea anticorpilor virusspecifici * PCR ????

Markerii serici de leziune miocardic

Creatin kinaza, izoenzima muscular miocardic (CK-MB); Troponinele cardiace: troponina T i troponina I, valoarea apropiat de 0,052ng/mL

Verificarea etiologiei virale:

Vizualizare direct: ELISA, RIA, PCR, hibridare ADN Izolare i identificare Diagnostic serologic:EIA, SN, HAI etc

NB!!

Mai muli autori pledeaz pentru o sensitivitate i specificitate a troponinelor cardiace T i I (n mod egal pentru ambele), nominaliznd aceste teste ca echivalentul noninvaziv al standardului de aur (biopsiei endomiocardice) n diagnosticul miocarditelor i cardiomiopatiilor la copii(Soongswang et al, 2002, B).

Biopsia endomiocardic (BEM)

Preferabil

miocarditele nonvirale cu evoluie cronic transplant

Cardiologie nuclear
Permite aprecierea ariei i funciei lezate mai exacte dect prin Eco CG standard

(Dr. Sabine Pankuweit, Marburg, Germany, 03 sept 2006)

Diagnostic diferenial n miocardita viral

Miocardita de alte etiologii Cardiomiopatia dilatativ Strile postinfecioase modificarile ECG minime nespecifice SAo, CoA (nn, sugari)!!! Deficien congenital de carnitin Anomalii de origine al arterelor coronariene

Diagnostic diferenial n miocardita viral

Pericarditele virale Fibroelastoza endocardic Glicogenozele (tipurile I, II) ocul cardiogen de alt origine

Tratament

Principiile de baz: n faza acut spitalizarea este oblizatorie, preferabil n secie specializat de reanimare/terapie intensiv. La aceast etap scopul tratamentului este de a menine la nivel optimal toate funciile vitale ale organismului (S02, debit cardiac, metabolism, IR)

Tratament specific

Nu sunt date suficiente bazate pe dovezi n sprijinul tratamentului standard al miocarditelor. Studii de nivelul de eviden A ce vizeaz tratamentul disfunciei cardiace n miocarditele acute la copii nu sunt, la fel ca i date suficiente ale studiilor cu nivelul de eviden B i C.

Tratament specific

Tratamentul imunosupresiv: Imunoglobulina (Drucker NA, 1994, nivelul de eviden B) n unele studii se vizeaz eficacitatea corticoterapiei (inclusiv combinat) n asociere cu tratament convenional ???

Tratamentul

Antibioticoterapia ???... AINS ???... Preparatele antivirale (interferon, ribaverin, etc.) ???...

Ct timp i n care situaii ?

Supravegherea

Supravegherea de durat include

monitorizarea strict n primele 6 luni (faza acut) cu efectuarea: ECG standard i ECG metoda Holter (aritmii), Ecocardiografia, marcherii serici ai fazei acute (CFK-MB, Tnt, TnI), Rx cardiopulmonar(indicaii)

Supravegerea formelor subacute, cronice vizeaz aprecierea funciei cardiace la medicul cardiolog odat la 3-6 luni: ECG standard i ECG metoda Holter, Ecocardiografia, marcherii serici ai fazei acute (selectiv), Suplimentar: alte teste ce vizeaz etiopatogenia maladiei (examinri imunologice, scintigrafia , teste cu efort fizic dozat EcoCG de stress, BEM etc). Not:vrstele de risc crescut de moarte subit (nounscut, sugar, adolescent), post MAV necesit supraveghere obligatorie al cardiologului pediatru pe o durat de cel puin 3/5 ani (formele fr complicaii majore) Imunizarea ??...

AVANTE!!!!!